HOSPITAL ADOLFO GUEVARA VELASCO - ESSALUD - CUSCO

SERVICIO DE EMERGENCIA
HISTORIA CLÍNICA

I.- FILIACIÓN:
Apellidos y Nombres: SANCHEZ ESQUIVEL DORA Atención: Essalud
Edad: 89 años Sexo: F Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento: CUSCO Procedencia: (CUSCO)
Estado civil: VIUDA Ocupación: AMA DE CASA
Grado de Instrucción: (Educación) Raza: MESTIZA
Dominancia: DIESTRA Religión: CATÓLICA
Domicilio: pueblo libre cusco DNI: 23805683
Fecha de ingreso al hospital: 10/04/2023 Fecha de ingreso al servicio: 17/04/2023
Tipo de anamnesis: INDIRECTA Teléfono:
Persona responsable: (HIJA) Fecha de H.C: 17/ 04/ 2023

II.- ENFERMEDAD ACTUAL

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 2 días FORMA DE INICIO: Brusco CURSO: Progresivo
SINTOMAS PRINCIPALES: Cefalea frontal, náuseas, pérdida de conciencia
MECANISMO DE LESION: isquémico

RELATO: familiar refiere que su mama un día antes presenta dolor de cabeza intensa por lo cual no le dio la debida importancia
toma un analgésico lo cual no le pasa a la mañana siguiente la hija entra a la habitación de su mama pero ella no la reconocia y
hablaba incoherencias lo cual quiso a trasladarla al hospital pero como se encontraba sola espero unas horas hasta que pidió
ayuda a los vecinos para que a ayuden con su mama , motivo por el cual acude al hospital por el servicio de emergencia y es
recibida por el servicio al día siguiente.

III.- FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito: Disminuida Sed: Incrementada Sueño: Aumentado Orina: Conservada Deposiciones: Nulas desde el ingreso

IV.- ANTECEDENTES:
Fisiológicos: Desconoce
Patológicos: HTA ( +), DM ( - ), IRC ( - ), ASMA ( - ), TBC ( - ), EPILEPSIA( - ), HEPATITIS ( - ), OTROS:

Antecedentes Quirúrgicos: apendicectomia

Alergias: Niega
Medicinas de uso frecuente: antihipertensivos
Transfusiones sanguíneas: Niega GS: 0 FRH: +
Antecedentes patológicos Familiares: Niega/desconoce
Antecedentes epidemiológicos: No relevante
Hábitos nocivos: Café (-), Tabaco (-), Alcohol (-), Drogas (-), Otros: Niega

V.- EXAMEN FÍSICO: PA: 120/70 mmHg FC: 70 lat./min FR: 16 resp/min
Peso: ±60 (Kg.) Talla: ±160 cm IMC: 22 kg/m2
 Ectoscopia: Despierta, decúbito dorsal activo, ventilando espontáneamente, con leve disartria habla con palabras
incomprensivas
 Piel y anexos: I: Color trigueño en cara, tronco y extremidades, no cianosis ni equimosis, sin lesiones evidentes.
 P: Tibia, hidratada, turgente, no dolorosa. Uñas simétricas y convexas en manos en buen estado de
higiene, llenado capilar < 2 segundos, sin alteraciones. Cabello con buen implante, de cantidad regular
y buen estado de higiene.
 Sistema Linfático: No adenopatías palpables
 Sistema Muscular: Conservado, no atrofia, no tumoraciones, distribución normal.
 Sistema Osteoarticular: Rangos articulares conservados, no deformaciones.

VI.- EXAMEN REGIONAL:

 Cabeza: Normocéfala no evidencias traumas ni heridas.
 Cuello: Cilíndrico, central, simétrico, no IY, móvil, pulso carotideo presente, sin masas ni adenopatías palpables,
movimientos de flexión, extensión, lateral y rotación conservados, sin dolor ni rigidez.
 Tórax: Aparato Respiratorio: I: Simétrico, normolíneo, esténico. Respiración regular espontanea, con movimientos
ventilatorios sin esfuerzo. FR: 16 resp/min.
P: Patrón respiratorio normal. Vibraciones vocales normales.
P: timpánica
A: MV audible en ACP, no RSA.
 Aparato Cardiovascular: I: No edemas ni coloraciones cianóticas.
P: Pulso radial, braquial y carotideo conservados.
A: Rítmico, regular, normofonéticos, no soplos, no IY.
 Abdomen: I: Simétrico, no distendido, no pigmentaciones ni red venosa colateral.
A: RHA disminuidos, no ruido metálico.
P: matidez en hipocondrio derecho y epigastrio
P: B/D, no masas, no doloroso a la palpación superficial ni profunda.
 Genitourinario: PPL (-), PRU (-),

VII.- EXAMEN NEUROLÓGICO: ECG ACTUAL: AO: 4 RV: 5 RM: 6 : 15 Ptos.

1.- Nivel de conciencia:
Orientación: no Conservada en tiempo, espacio y persona. Colabora con evaluación e interrogatorio.
Pero hablacon un leguaje no entendible.
2.- Actitud: Colaborador,
3.- Fascies: normales.
4.- Funciones superiores:
a. LENGUAJE: no Conservado
Comprensión, Nominación, Repetición y Mímica: no Conservado AFASIAS: si
b. PRAXIAS: Ideomotora (-) Ideatoria (+) Constructiva (-) Vestido (.) Marcha (no evaluable) Buco-Linguo-Facial
(+) . . . . APRAXIAS: si
c. GNOSIA: Visual (+) Táctil (+)
.
d. MNESIA: no Conservado
- Memoria inmediata: no Conservada
- Memoria Reciente: no Conservada
- Memoria Remota: no Conservada
5.- Nervios Craneanos:
I.- OLFATORIO: Reconoce olores, no híper/hipoanosmia.
II.- OPTICO: no evaluadado

Visión de colores no evaluado

Fondo de ojo: No realizado
 III, IV, VI.-
Ducciones: Conservadas OD OI

100% 100% 100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

Versiones: Conservadas Supraversión

RS OI RS+OI RS+OI OI RS
100% 100% 100%
Dextroversión Levoversión

RL RM
100% RM 100% RL

Infraversión

RI 100% OS RI+OS 100% RI+OS OS 100% RI

Vergencias: OI convergente

Pupilas: Isocóricas: OD: 4.5 mm OI: 4.5 mm

Fotoreactivas: Directo/Consensuado OD: 3/3 mm OI: 4/4 mm
Parpados: Normales.
V.-TRIGEMINO
Función Motora: Abre y cierra la boca, masticación asimétrica (Temporal izquierdo no contrae, masetero izquierdo débil).
Sensitiva: Rama oftálmica, maxilar y mandibular conservada, simétrica.
Refleja: Conservado, simétrico.
VII.- FACIAL:
Función Motora: simétrica; Levanta cejas simétrico; Frunce ceño simétrico; Cierra ojos contra oposición; Muestra dientes:
VIII.-VESTÍBULO COCLEAR
Función vestibular: no evaluado
Función coclear: no evaluado
IX, X.- GLOSOFARINGEO Y NEUMOGASTRICO: Conservado
XI.- ACCESORIO: Conservado, simétrico.
XII. HIPOGLOSO: no evaluado.
6.-Bipedestación y marcha: No evaluable
7.-Motilidad activa y fuerza muscular:
a. Movimientos activos: Presentes
b. Maniobras de oposición: Presentes
c. Maniobras especiales:
Miembros superiores DERECHO IZQUIERDO 5/5 5/5
Pinzamiento Normal Normal 5/5 5/5
Prensión Normal Normal
Juramento de Barré Normal Normal
Miembros inferiores
Mingazzini Normal Normal 5/5 5/5
Sto Toribio Normal Normal
Barré Normal Normal
Conclusión: Motricidad y fuerza conservada 5/5 5/5
8.- Tono muscular y motilidad pasiva: Conservado
9.- Examen de los Reflejos: no evaluado

10.- Sensibilidad: no evaluado

11.- Equilibrio y Coordinación: no evaluado

12.- Signos meningorradiculares:

Rigidez cervical (-) Brudzinski (-) Kerning (-)
Lassegue Dº (-) Lassegue Iº (-) Gowers (-)

13.- Esfínteres: Vesical: no evaluable Anal: no evaluable

14.- Movimientos involuntarios: Ausentes

VIII.- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

DIAGNÓSTICO POR SÍNDROMES:

- Síndrome de hipertensión endocraneana
- Síndrome doloroso (síndrome cefalálgico)
- Síndrome afásico área de wernique

DIAGNOSTICO NOSOLÓGICO:
- Accidente cerebro vascular

DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:
- Obstructivo