Envejecimiento Y Asistencia Geriátrica: Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility

Pontificia
Universidad Católica del Ecuador PUCE
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Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e
CAPÍTULO 477: Problemas clínicos relacionados con el proceso de envejecimiento
Joseph G. Ouslander; Bernardo Reyes
ENVEJECIMIENTO Y ASISTENCIA GERIÁTRICA
CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DEL ENVEJECIMIENTO Y SUS IMPLICACIONES PARA LA ASISTENCIA GERIÁTRICA
Estados Unidos y otros países continuarán experimentando un rápido incremento en el número de adultos de edad avanzada que necesiten atención
médica. El segmento de la población de crecimiento más rápido en Estados Unidos y en muchos otros países desarrollados es el de personas > 80 años
(fig. 477–1). Según el United Nations 2019 Aging Report, una de cada seis personas en el mundo tendrá 65 años de edad o más en el año 2050.
Asimismo, cabe esperar que cambie la composición de género de la población que envejece en todo el mundo. Aunque las mujeres viven más que los
varones, un mejoramiento en la sobrevida de los varones más ancianos podría resultar en una distribución por género más equilibrada en la
población geriátrica en el futuro.
FIGURA 477–1
Porcentaje de la población > 80 años de edad de 1950 a 2050 en países representativos. (Datos actualizados disponibles en
http://esa.un.org/unpd/wpp/Graphs/DemographicProfiles/. Acceso el 30 de diciembre de 2016.)
Con base en el informe de las Naciones Undas, en países con altos ingresos, el consumo de recursos destinados a la atención médica resultará más
afectado por el cambio en la distribución por edades de la población en las próximas décadas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) trabaja de
forma activa para concientizar sobre los cambios necesarios en los sistemas de la atención médica actuales más allá de los incrementos en sus
presupuestos. La planeación se basa cada vez más en los niveles esperados de discapacidad y comorbilidad. A medida que aumenta la longevidad,
han de continuar los esfuerzos por enfocarse en promover el envejecimiento saludable a fin de reducir la carga de discapacidad en los sistemas de
atención médica de todo el mundo.
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IMPLICACIONES DE LA POBLACIÓN DE EDAD AVANZADA PARA LOS SISTEMAS DE ASISTENCIA MÉDICA Y LA PRÁCTICA
CAPÍTULO 477: Problemas clínicos relacionados con el proceso de envejecimiento, Joseph G. Ouslander; Bernardo Reyes Page 1 / 46
BASADA EN EL SISTEMA
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La población geriátrica requiere diferentes estrategias para la atención por diversos motivos. Todas las variables que pueden medirse en el humano
afectado por el cambio en la distribución por edades de la población en las próximas décadas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) trabaja de
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forma activa para concientizar sobre los cambios necesarios en los sistemas de la atención médica actuales más allá de los incrementos en sus
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presupuestos. La planeación se basa cada vez más en los niveles esperados de discapacidad y comorbilidad. A medida que aumenta la longevidad,
han de continuar los esfuerzos por enfocarse en promover el envejecimiento saludable a fin de reducir la carga de discapacidad en los sistemas de
atención médica de todo el mundo.
IMPLICACIONES DE LA POBLACIÓN DE EDAD AVANZADA PARA LOS SISTEMAS DE ASISTENCIA MÉDICA Y LA PRÁCTICA
BASADA EN EL SISTEMA
La población geriátrica requiere diferentes estrategias para la atención por diversos motivos. Todas las variables que pueden medirse en el humano
tienen un rango de variación que incrementa con la edad. Las amplias diferencias que se observan con el envejecimiento dificultan el desarrollo de
guías relacionadas con la edad para establecer diagnósticos y tratamientos. Por ejemplo, las enfermedades agudas con mucha frecuencia no se tratan
de forma aislada, sino en el contexto de múltiples comorbilidades. Casi la mitad de las personas > 80 años tiene tres enfermedades crónicas y casi 33%
tiene cuatro o más (fig. 477–2). Las discapacidades funcionales son frecuentes (fig. 477–3), lo cual exige atención detallada a la valoración del
paciente de edad avanzada, junto con la evaluación de los apoyos sociales disponibles para la asistencia cuando son necesarios para una vida
independiente y sin riesgos.
FIGURA 477–2
Prevalencia de comorbilidad según grupo de edad en personas ≥ 65 años que viven en Estados Unidos e inscritos en las listas A y B
de Medicare en 1999. (De JL Wolff et al.: Arch Intern Med 162:2269, 2002.)
FIGURA 477–3
Porcentaje de personas > 65 de edad con diversas discapacidades. (Fuente: US Census Bureau, American Community Survey, 2013.
Disponible en https://aoa.acl.gov/Aging_Statistics/Profile/2014/index.aspx. Acceso el 30 de diciembre de 2016.)
La atención eficaz a la población geriátrica exige considerar varios principios fundamentales:
1. El envejecimiento no es una enfermedad; por lo general, los cambios del envejecimiento normal no producen síntomas, pero aumentan la
susceptibilidad a muchas enfermedades y trastornos a consecuencia de la disminución en la reserva fisiológica (denominado como
homeoestenosis).
2. Los problemas médicos suelen ser múltiples (“multimorbilidad”) y de origen multifactorial, lo cual requiere un enfoque integral para su valoración
y tratamiento.
3. Muchos trastornos potencialmente reversibles y tratables son objeto de infradiagnóstico e infraevaluación en esta población, por ejemplo, el
riesgo de caídas, incontinencia urinaria y maltrato del anciano y descuido hacia él; algunas simples herramientas de detección ayudarán a detectar
La atención eficaz a la población geriátrica exige considerar varios principios fundamentales:
1. El envejecimiento no es una enfermedad; por lo general, los cambios del envejecimiento normal no producen síntomas, pero aumentan la
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susceptibilidad a muchas enfermedades y trastornos a consecuencia de la disminución en la reserva fisiológica (denominado como
homeoestenosis).
2. Los problemas médicos suelen ser múltiples (“multimorbilidad”) y de origen multifactorial, lo cual requiere un enfoque integral para su valoración
y tratamiento.
3. Muchos trastornos potencialmente reversibles y tratables son objeto de infradiagnóstico e infraevaluación en esta población, por ejemplo, el
riesgo de caídas, incontinencia urinaria y maltrato del anciano y descuido hacia él; algunas simples herramientas de detección ayudarán a detectar
estos casos.
4. Asimismo, los trastornos cognitivos y afectivos (p. ej., trastorno cognitivo leve, demencia, depresión, ansiedad) son comunes y pueden ser objeto
de infradiagnóstico en las etapas iniciales. Algunas herramientas simples de detección ayudarán a detectar estos casos.
5. Son comunes las enfermedades yatrógenas, sobre todo las relacionadas con reacciones adversas a los medicamentos y la inmovilidad y pérdida de
la condición física relacionada, así como otras complicaciones.
6. La capacidad funcional y la calidad de vida, por contraposición a la curación, son los objetivos clave de la atención.
7. Los antecedentes sociales, asistencia social y preferencias del paciente son fundamentales para tratar a personas de edad avanzada de una
manera segura y centrada en la persona.
8. La atención geriátrica eficaz requiere colaboración interprofesional entre muchas disciplinas diferentes.
9. La atención geriátrica es proporcionada en gran parte en el ámbito extrahospitalario (en el domicilio, en contextos de enfermería especializada y
de vida asistida) y la atención a las transiciones en el tratamiento entre los contextos es esencial para la atención eficaz.
10. Aspectos éticos, cuidados paliativos y el tratamiento al final de la vida son aspectos críticos para atender a la población geriátrica.
Otra forma de resumir conceptos fundamentales es a través de las “cinco letras M de la geriatría” (5M) (actividad mental, medicamentos, movilidad,
múltiple complejidad y mayor importancia) (fig. 477–4). Este esquema organiza el cuidado de los adultos mayores centrándose en el individuo, en vez
de en un paradigma regido por la enfermedad. La intención de las 5M es optimizar el uso de recursos existentes durante la hospitalización de
personas de la tercera edad y el enfoque en problemas geriátricos clave en todos los escenarios de atención a la salud. Las 5M incluyen el concepto
“mayor importancia”, el cual se refiere a considerar lo que es más importante para el paciente cuando se contempla hacer pruebas diagnósticas,
ejecutar intervenciones terapéuticas y planear el futuro de la atención a la salud. La “movilidad” es fundamental para el funcionamiento, la calidad
de vida y los riesgos de sufrir caídas de un individuo; oscila entre la habilidad de movimiento en la comunidad y la capacidad de caminar y transferirse
de una silla. Debido a que el deterioro cognitivo leve, la demencia, el delirio y la depresión son comunes en adultos mayores, la “actividad mental”
es un área cardinal de la evaluación de los pacientes geriátricos. La polifarmacia y la prescripción de medicamentos potencialmente inapropiados y
dañinos siguen siendo prácticas comunes; por lo tanto, la reconsideración cuidadosa de los “medicamentos” y la interrupción de fármacos
específicos son aspectos fundamentales para el cuidado de todos los ancianos. Muchos adultos mayores presentan problemas clínicos complejos que
coinciden con más de una de las cuatro letras M antes descritas, por lo que es importante enfocarse en las diversas comorbilidades y su “múltiple
complejidad”.
FIGURA 477–4
Las 5 M de la geriatría.
complejidad”.
FIGURA 477–4
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Las 5 M de la geriatría.
En este capítulo, se resaltan esos principios clave como fundamento de las recomendaciones clínicas para el manejo de los adultos mayores. Se remite
al lector a los libros de texto de medicina geriátrica en los que encontrará más detalles sobre cada uno de los principios, así como del manejo de
enfermedades y trastornos comunes en esta población.
MODELOS DE ASISTENCIA GERIÁTRICA
Se han desarrollado varios modelos innovadores en las últimas tres décadas; su objetivo es proporcionar atención médica eficaz y de gran calidad
para la creciente población geriátrica con multimorbilidad, alteración funcional y cognitiva, además de dificultades con la asistencia social. Estos
modelos comprenden los programas de valoración geriátrica integral para pacientes ambulatorios, las unidades de atención aguda a los ancianos
(ACE, acute care for the elderly) para pacientes hospitalizados y servicios de consulta, así como programas domiciliarios. Estos modelos de atención
cada vez son más importantes en la novedosa área de la compra basada en el valor de los servicios de la atención médica. Aunque puede ser difícil e
ineficiente implementarlos en el sistema de tarifa por servicio, también pueden mejorar la atención y reducir los costos en general a medida que dicho
sistema cambia de un modelo de tarifa por servicio a otros modelos de reembolso, como las organizaciones de atención responsable, programas de
pago en paquete y aumento del número de ancianos enlistados.
Mejorar las transiciones de la atención entre los contextos se ha convertido en un interés importante del gobierno federal, los sistemas de salud,
hospitales, organizaciones y programas de atención posaguda (PAC, postacute care) y a largo plazo (LTC, longterm care), médicos y otros
profesionales de la atención sanitaria. Los pacientes geriátricos son muy vulnerables a las complicaciones en el periodo del alta hospitalaria médica o
de una institución psiquiátrica, y también en el periodo de alta de un centro PAC (centro de enfermería especializada [SNF, skilled nursing facility];
rehabilitación aguda o internamiento a largo plazo) o programa de atención domiciliario. A medida que ha aumentado la función de los especialistas
en medicina hospitalaria y de los médicos especializados en la administración de un SNF, la atención médica de pacientes geriátricos se ha complicado
al momento de transferencia, lo cual puede causar problemas de comunicación y errores médicos. Los cambios en el reembolso y las sanciones
económicas por las altas tasas de reingresos hospitalarios han impulsado el desarrollo de muchas intervenciones de transición en la atención
(cuadro 477–1). Estas intervenciones implican colaboración interprofesional y diversas estrategias orientadas a lograr que las transiciones en el
tratamiento sean más seguras y reduzcan los reingresos innecesarios a consulta en los servicios de urgencia, los reingresos hospitalarios y las
complicaciones y costos relacionados.
CUADRO 477–1
Ejemplos de intervenciones de transición asistencial
INTERVENCIÓN SITIO WEB INTERVENCIONES CENTRALES
Alta reestructurada (Proyecto https://www.bu.edu/fammed/projectred/ “Promotor de alta” realiza lo siguiente:

RED)
Downloaded 2023225 5:33 A Your IP is 44.233.31.51 Facilita el entrenamiento del paciente y su
CAPÍTULO 477: Problemas clínicos relacionados con el proceso de envejecimiento, Joseph G. Ouslander; Bernardo Reyes
(Jack et al.: 2009) comprensión Page 4 / 46
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • AccessibilityRealiza la conciliación de la medicación
Coordina las consultas posteriores al alta
hospitalaria y facilita la comunicación con el médico
tratamiento sean más seguras y reduzcan los reingresos innecesarios a consulta en los servicios de urgencia, los reingresos hospitalarios y las
complicaciones y costos relacionados. Pontificia Universidad Católica del Ecuador PUCE
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CUADRO 477–1
Ejemplos de intervenciones de transición asistencial
INTERVENCIÓN SITIO WEB INTERVENCIONES CENTRALES
Alta reestructurada (Proyecto https://www.bu.edu/fammed/projectred/ “Promotor de alta” realiza lo siguiente:

RED) Facilita el entrenamiento del paciente y su
(Jack et al.: 2009) comprensión
Realiza la conciliación de la medicación
Coordina las consultas posteriores al alta
hospitalaria y facilita la comunicación con el médico
de atención primaria (PCP, primary care provider)
Llama al paciente 2–3 días después del alta
Modelo de asistencia transicional https://www.nursing.upenn.edu/ncth/transitional Enfermera de práctica avanzada realiza lo siguiente:

(Naylor et al.: 2004; Naylor et al.: 1999) caremodel/ Coordina la asistencia al paciente antes y después
del alta hospitalaria
Valora las necesidades de cada paciente; participa y
activa al paciente y la familia
Facilita la comunicación entre paciente, familia y
personal de asistencia sanitaria
Realiza visitas al domicilio con regularidad, además
de apoyo telefónico después del alta hospitalaria
Care Transitions Program® http://www.caretransitions.org El “tutor de transición” realiza lo siguiente:

(Coleman et al.: 2004) Facilita mejores habilidades de automanejo
incluyendo manejo de la medicación y cómo
responde a signos y síntomas de advertencia
Hace visitas al domicilio después del alta
hospitalaria, además de llamadas telefónicas
Better Outcomes for Older Adults http://www.hospitalmedicine.org/clinical Incluye herramientas que facilitan lo siguiente:

through Safe Transitions (BOOST) topics/caretransitions/ Identificación exhaustiva y valoración de pacientes
(Hansen et al.: 2013) de alto riesgo
Entrenamiento de paciente/cuidador
Mejor comunicación con el personal asistencial
después de hospitalización
Llamada telefónica de seguimiento al paciente
después del alta hospitalaria
Interventions to Reduce Acute https://www.interact.pathway.com Incluye herramientas para asistencia calificada, vida

Care Transfers (INTERACT) asistida y atención a la salud en el domicilio que incluye:
(Ouslander et al.: 2003) Mejora de la calidad
Comunicación
Apoyo a las decisiones
Planificación de asistencia por anticipado
EQUIPOS INTERPROFESIONALES Y ASISTENCIA MÉDICA ADMINISTRADA EN COLABORACIÓN
La complejidad de la atención a la población geriátrica es más evidente durante una hospitalización a consecuencia de una nueva enfermedad aguda o
exacerbación de trastornos crónicos preexistentes. Equipos interprofesionales integran diferentes áreas de conocimiento con el propósito de
proporcionar atención centrada en el paciente. Los médicos han de comprender y respetar las funciones de enfermeras, fisioterapeutas,
Apoyo a las decisiones
Planificación de asistencia por anticipado
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EQUIPOS INTERPROFESIONALES Y ASISTENCIA MÉDICA ADMINISTRADA EN COLABORACIÓN
La complejidad de la atención a la población geriátrica es más evidente durante una hospitalización a consecuencia de una nueva enfermedad aguda o
exacerbación de trastornos crónicos preexistentes. Equipos interprofesionales integran diferentes áreas de conocimiento con el propósito de
proporcionar atención centrada en el paciente. Los médicos han de comprender y respetar las funciones de enfermeras, fisioterapeutas,
ergoterapeutas y logoterapeutas, nutriólogos, farmacéuticos, psicólogos, trabajadoras sociales, clero y otro personal de atención directa. La
evolución de equipos interprofesionales ha originado un enfoque integral en la atención al abrir los canales de comunicación entre estos
profesionales sanitarios de diferentes disciplinas.
Las reuniones de grupo son un mecanismo para mejorar la comunicación de los equipos interprofesionales. La implementación de reuniones de
grupo eficientes se ha relacionado con una mejor seguridad y utilización de los recursos al predecir las necesidades del paciente e implementar los
cambios adecuados en la dotación de personal y en los planes de tratamiento. Las reuniones de grupo también ayudan a identificar posibles desafíos
a la atención de los pacientes, tales como las dificultades socioeconómicas que pueden volver ineficaces o incluso perjudiciales los planes de
atención.
Otra estrategia para mejorar la comunicación y la colaboración en la atención de casos complejos de pacientes geriátricos es la “asistencia médica
administrada en colaboración”. En este modelo, internistas forman parte de un equipo multiespecialista de médicos (que a menudo incluye cirujanos)
que proporcionan valoraciones diarias, abordan comorbilidades médicas y facilitan las transiciones en el tratamiento; lo anterior mejora el modelo
típico del especialista. La asistencia médica administrada en colaboración es otro ejemplo de cómo las mejoras en la comunicación entre los
diferentes profesionales sanitarios mejoran los resultados, evitan complicaciones comunes y ahorran recursos. En la era de la atención centrada en el
paciente y la medicina basada en el valor, este tipo de asistencia es eficaz pues al parecer permite implementar atención de alta calidad uniforme a un
costo más bajo. Desde el auge de la atención basada en la medicina hospitalaria, el uso de la asistencia médica administrada en colaboración ha
aumentado de forma significativa. Colaboraciones entre internistas y geriatras son ejemplos de esta estrategia. Se han desarrollado programas para el
manejo colaborativo de fracturas de cadera y traumatismos en muchos hospitales académicos y comunitarios, los cuales han demostrado reducir con
cierto éxito las complicaciones y los periodos de internamiento en pacientes de edad avanzada traumatizados.
SISTEMAS DE SALUD ADAPTADOS A LA EDAD
Se ha desarrollado un nuevo marco para proporcionar una atención integral y centrada en el paciente en todos los entornos de atención, denominado
“sistemas de salud amigables con la edad.” Los sistemas de salud que participan en el desarrollo de programas amigables con la edad se enfocan en
las 5 M ya revisadas (fig. 477–4) como una estrategia para lograr una atención de alta calidad en todo el sistema. Se implementan estrategias para
educar y facilitar que todos los proveedores de atención sanitaria del sistema se centren en las 5M de la geriatría bajo el liderazgo y la tutela de
profesionales sanitarios especializados en la geriatría.
FUNDAMENTOS DE LA ASISTENCIA GERIÁTRICA
ASISTENCIA CENTRADA EN EL PACIENTE
Este es un concepto decisivo en la atención a las personas mayores debido a la complejidad de sus problemas médicos, funcionales y psicosociales y,
en muchos casos, la falta de datos rigurosos sobre las estrategias más eficaces para la atención de trastornos específicos en pacientes con
multimorbilidad. Por consiguiente, la toma de decisiones sobre metas y estrategias para la atención debe considerar las preferencias y objetivos del
paciente y la familia, sus valores, percepción del riesgo, pronóstico, recursos financieros y otros factores individuales. Casi para cualquier trastorno,
desde los problemas comunes como hipertensión y diabetes, hasta los síndromes geriátricos, como el riesgo de caídas e incontinencia urinaria, la
respuesta a cómo tratar mejor los trastornos médicos en un paciente de edad avanzada con multimorbilidad, no solo depende de la medicina basada
en evidencia, sino de ponderar con cuidado los factores antes señalados. En la consulta médica cotidiana de casos complejos de pacientes de edad
avanzada, centrarse en mejorar o mantener la función y la independencia, calidad de vida, comodidad y dignidad será congruente con los objetivos
del paciente y su familia.
La American Geriatrics Society (AGS) identifica los siguientes elementos clave para la atención centrada en la persona: 1) un plan de atención
individualizado, orientado a metas y basado en las preferencias de la persona; 2) un análisis constante de los objetivos de la persona y el plan de
atención; 3) compartir de manera continua la información y la comunicación integral; 4) educación y capacitación al personal sanitario y, cuando sea
adecuado, a la persona y quienes son importantes para ella, y 5) medición del desempeño y mejora de la calidad a partir de las opiniones de la persona
y sus cuidadores. Se dispone de varias herramientas que ayudan a implementar la atención centrada en la persona, tales como cálculo del pronóstico
(p. ej., “ePrognosis”) y las recomendaciones de “opción prudente” de la AGS y la AMDA – la Society for PostAcute and LongTerm Care Medicine. En el
cuadro 477–2 se presentan ejemplos de estas recomendaciones que son relevantes para la práctica de la medicina interna.
del paciente y su familia.
La American Geriatrics Society (AGS) identifica los siguientes elementos clave para la atención centrada en la persona: 1) un plan de atención
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individualizado, orientado a metas y basado en las preferencias de la persona; 2) un análisis constante de los objetivos de la persona y el plan de
atención; 3) compartir de manera continua la información y la comunicación integral; 4) educación y capacitación al personal sanitario y, cuando sea
adecuado, a la persona y quienes son importantes para ella, y 5) medición del desempeño y mejora de la calidad a partir de las opiniones de la persona
y sus cuidadores. Se dispone de varias herramientas que ayudan a implementar la atención centrada en la persona, tales como cálculo del pronóstico
(p. ej., “ePrognosis”) y las recomendaciones de “opción prudente” de la AGS y la AMDA – la Society for PostAcute and LongTerm Care Medicine. En el
cuadro 477–2 se presentan ejemplos de estas recomendaciones que son relevantes para la práctica de la medicina interna.
CUADRO 477–2
Ejemplos de las recomendaciones de opción prudente, útiles en la implementación de la asistencia centrada en pacientes geriátricos
complejos
No recomendar sondas de alimentación percutánea en pacientes con demencia avanzada; más bien, ofrecer alimentación oral asistida.
No utilizar antipsicóticos como primera opción para tratar síntomas conductuales y psicológicos de demencia.
Evitar utilizar medicamentos diferentes a la metformina para lograr una hemoglobina A1c < 7.5% en la mayoría de los adultos mayores; el control
moderado por lo general es mejor.
No utilizar benzodiacepinas u otros somníferos en adultos mayores como primera opción para el insomnio, agitación o delirio.
No utilizar antimicrobianos para tratar la bacteriuria en ancianos a menos que haya síntomas específicos de vías urinarias.
No prescribir antimicrobianos para tratar bacteriuria en ancianos a menos que haya síntomas específicos de vías urinarias.
No prescribir inhibidores de colinesterasa para demencia sin valoración periódica por beneficios cognitivos percibidos y efectos adversos digestivos.
No recomendar detección sistemática para cáncer de mama, colorrectal, de próstata o pulmonar sin considerar la esperanza de vida y los riesgos de
pruebas, sobrediagnóstico y sobretratamiento.
No prescribir de forma sistemática medicamentos hipolipemiantes en individuos con esperanza de vida limitada.
No obtener prueba de toxina de Clostridioides difficile para confirmar “curación” si los síntomas han desaparecido.
No recomendar atención intensiva o a nivel hospitalario para el anciano frágil sin una comprensión clara de los objetivos del tratamiento del
individuo y los posibles beneficios y obstáculos.
Adaptado de http://www.choosingwisely.org/societies/americangeriatricssociety/ y http://www.choosingwisely.org/societies/amdathesocietyforpostacuteand
longtermcaremedicine/amdachoosingwiselylist/. Acceso el 1 de junio de 2021.
VALORACIÓN DEL PACIENTE GERIÁTRICO
Cuidados geriátricos
Una serie de preguntas de valoración pueden ser útiles como una “anamnesis de sistemas geriátrica” en la práctica clínica con pacientes de edad
avanzada dada la importancia y alta prevalencia de alteraciones y discapacidades funcionales, asistencia social limitada que ayude para las
limitaciones funcionales, trastornos cognitivos y afectivos, y trastornos geriátricos que pueden pasar inadvertidos y causar problemas de seguridad
para el paciente y complicaciones (cuadro 477–3). Las respuestas positivas a una o más de las preguntas de la valoración para cada apartado será
motivo para considerar valoraciones adicionales, muchas de las cuales pueden realizarse con herramientas estándar y validadas disponibles en
Internet, como las escalas de actividades de la vida cotidiana, las escalas de depresión, los cuestionarios sobre los patrones del sueño y las
evaluaciones del estado mental.
CUADRO 477–3
Ejemplos de preguntas de la valoración y herramientas y estrategias para evaluación adicional de la asistencia social, estado funcional,
síndromes geriátricos, y cognición y afecto
DOMINIOS DE VALORACIÓN VALORACIÓN ADICIONAL PARA DETECCIÓN
VALORACIONES RECOMENDADAS
GERIÁTRICA POSITIVA*
SOCIAL Asistencia social ¿Vive solo? Considérese la remisión a una trabajadora social

¿Tiene un cuidador? Consúltese la agencia geriátrica del área
¿Es usted un cuidador?
Descuido/maltrato ¿Alguna vez se siente inseguro donde vive? Considérese remisión a una trabajadora social o a
del anciano ¿Alguna vez alguien lo ha amenazado o servicios de protección del adulto
lastimado?
DOMINIOS DE VALORACIÓN VALORACIÓN ADICIONAL PARA DETECCIÓN
VALORACIONES RECOMENDADAS Pontificia Universidad Católica del Ecuador PUCE
GERIÁTRICA POSITIVA*
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SOCIAL Asistencia social ¿Vive solo? Considérese la remisión a una trabajadora social

¿Tiene un cuidador? Consúltese la agencia geriátrica del área
¿Es usted un cuidador?
Descuido/maltrato ¿Alguna vez se siente inseguro donde vive? Considérese remisión a una trabajadora social o a

del anciano ¿Alguna vez alguien lo ha amenazado o servicios de protección del adulto
lastimado?
¿Ha estado alguien tomando su dinero sin su
permiso?
Instrucciones por ¿Le gustaría información o formularios para un Platicar sobre instrucciones por anticipado

anticipado poder legal para asistencia médica? Órdenes del médico para tratamiento de
¿Le gustaría recibir información sobre un mantenimiento vital (POLST) (o MOLST o POST)
testamento en vida?
FUNCIONAL Estado funcional ¿Necesita asistencia con las compras o finanzas? Escala de actividades instrumentales de la vida

¿Necesita ayuda para asearse o bañarse? cotidiana (ADL, activities of daily living)
Escala de ADL básica
Conducción ¿Todavía conduce? En caso afirmativo: Examen oftalmológico

Mientras conduce, ¿ha tenido un accidente en Considérese ergoterapia o evaluación formal para
los últimos 6 meses? conducir
¿Tiene alguna preocupación respecto a la
conducción automovilística de un miembro de
la familia?
Vista ¿Tiene problemas para ver, leer o mirar TV? (con Exámenes oftalmológicos

lentes, si utiliza) Considérese remitir para un examen de la vista
Audición ¿Tiene dificultad para escuchar una Revisar cerumen en los conductos auditivos y

conversación en una habitación tranquila? retirarlo si está retenido
¿No puede escuchar la prueba del susurro a 15 Inventario de discapacidad auditiva
cm de distancia? Considérese remisión a audiología
SÍNDROMES Medicación ¿Toma 5 o más medicamentos de forma Equiparar medicamentos con el diagnóstico

GERIÁTRICOS habitual? Considerar reducir dosis, suspender medicamentos,
¿Conoce para qué sirve toma cada uno de sus asistencia para cumplimiento o consulta a un
medicamentos? farmacéutico
Riesgo de caídas ¿Se ha caído en el último año? Prueba de "levantarse y caminar"

¿Tiene temor de caerse? Considérese valoración completa de caídas
¿Tiene problemas para subir escaleras o para Considérese valoración de fisioterapia
levantarse de sillas? Considérese valoración de seguridad en el domicilio
Continencia ¿Tiene problemas con su vejiga? Considérese valoración completa de continencia

¿Se le sale la orina o las heces cuando no Cuestionario 3 IQ (mujeres)
quiere? Inventario de síntomas de la American Urological
¿Utiliza apósitos o pañales para adulto? Association (AUA) 7 (varones)
Pérdida de peso Peso de menos de 45 kg o pérdida de peso no Valorar factores de riesgo comunes para

intencional >4.5 kg en 6 meses desnutrición
Considerar remisión a dietista para valoración
nutricional
Continencia ¿Tiene problemas con su vejiga? Considérese valoración completa de continencia
¿Se le sale la orina o las heces cuando no Cuestionario 3 IQ (mujeres)
quiere? Inventario de síntomas de la American Urological
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¿Utiliza apósitos o pañales para adulto? Association (AUA) 7 (varones)
Pérdida de peso Peso de menos de 45 kg o pérdida de peso no Valorar factores de riesgo comunes para

intencional >4.5 kg en 6 meses desnutrición
Considerar remisión a dietista para valoración
nutricional
Sueño ¿Se suele sentir adormilado en el día? Escala de somnolencia de Epworth o Pittsburgh

¿Tiene dificultad para dormir por la noche? Sleep Index
Considérese remisión para evaluación del sueño
Dolor ¿Tiene dolor o malestar? Valoración del dolor
Alcoholismo ¿Bebe >2 bebidas/día? AUDITC
COGNICIÓN Y Depresión ¿Se siente triste o deprimido a menudo? PHQ9 o Geriatric Depression Scale

AFECTO ¿Ha perdido placer al hacer las cosas en los Valoración del riesgo de suicidio
últimos meses?
Cognición ¿Pérdida de memoria autonotificada? Montreal Cognitive Assessment o Mini Mental State

¿Detección cognitiva positiva? (recuerdo de tres Examination
objetos y prueba de dibujo de reloj "MiniCog") Si no está claro el diagnóstico, considérense pruebas
Valoración de la confusión (CAM, confusión neuropsicológicas
assessment) para el delirio
3IQ, Three Incontinence Questions; AUA, American Urological Association; AUDITC, Alcohol Use Disorders Identification Test; MOLST, Medical Orders for Life
Sustaining Treatment; PHQ, Patient Health Questionnaire; POST, Physician Orders for Scope of Treatment.
Fuente: Adaptado de RL Kane et al. (eds): Essentials of Clinical Geriatrics, 8th ed. New York, McGrawHill, 2017.
Valoración de la capacidad para la toma de decisiones médicas
En la figura 477–5 se ilustran aspectos clave de la toma de decisiones en adultos de edad avanzada. Incluir al paciente en el proceso de
consentimiento de cualquier tratamiento es el fundamento de la autonomía del paciente y de la atención centrada en la persona. Dado que el
envejecimiento se vincula con un mayor potencial de desarrollar trastornos cognitivos, es importante determinar la capacidad de toma de decisiones
no solo para proteger a los pacientes contra el maltrato potencial, sino también conservar la autonomía cuando sea posible y cuando no lo sea, que se
siga un proceso de toma de decisiones por un responsable legal adecuado. La valoración de la capacidad suele ser desencadenada por circunstancias
específicas (p. ej., la necesidad de pruebas diagnósticas invasivas o cirugía). La determinación de la capacidad de toma de decisiones limitada a
circunstancias médicas se ha de diferenciar de declarar a un paciente “incompetente” para tomar todas las decisiones. Declarar a una persona
incompetente es una definición legal y suele reservarse para los contextos judiciales. Otra advertencia en torno a la valoración de la capacidad de toma
de decisiones es distinguir la falta de capacidad por información mal presentada, alteraciones sensitivas, barreras del leguaje o grado de
alfabetización bajo. El médico ha de corroborar que el paciente haya recibido toda la información necesaria, que comprenda la información
proporcionada y que no tenga trastornos auditivos o visuales importantes. En los pacientes geriátricos, es importante determinar si el paciente utiliza
prótesis auditivas o lentes graduados y si están disponibles y los utiliza.
FIGURA 477–5
Aspectos clave en la toma de decisiones en adultos de edad avanzada. (Reproducida con autorización de SM Dy, TS Purnell: Key concepts
relevant to quality of complex and shared decisionmaking in health care: A literature review. Soc Sci Med 74:582, 2012.)
FIGURA 477–5 Pontificia Universidad Católica del Ecuador PUCE
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Aspectos clave en la toma de decisiones en adultos de edad avanzada. (Reproducida con autorización de SM Dy, TS Purnell: Key concepts
relevant to quality of complex and shared decisionmaking in health care: A literature review. Soc Sci Med 74:582, 2012.)
Las pruebas estándar de la función cognitiva no se correlacionan bien con la capacidad para el consentimiento de intervenciones específicas. Se han
validado varias herramientas estandarizadas para determinar la capacidad de toma de decisiones. La MacArthur Competence Assessment Tool
Treatment (MacCATT) es una herramienta estructurada que se ha validado, pero es larga y puede ser difícil de aplicar en algunos casos. El Capacity to
Consent to Treatment Instrument (CCTI) es otra herramienta que se ha validado en pacientes con enfermedad de Alzheimer leve a moderada. Está
estructurada en dos viñetas diferentes y se le pide al paciente que responda a una serie de preguntas. La prueba tiene fiabilidad y validez considerable
entre evaluadores.
Valoración del conductor de edad avanzada
Para muchos adultos de edad avanzada en Estados Unidos, conducir un automóvil es esencial para mantener la independencia, por lo que dejar de
conducir conlleva desenlaces negativos que incluyen aislamiento social y depresión. Por otra parte, los adultos de edad avanzada tienen el máximo
riesgo de sufrir colisiones mortales; las personas de ≥ 85 años tienen un riesgo nueve veces mayor que las personas más jóvenes. Los individuos de
edad avanzada deben valorarse de forma sistemática para determinar su capacidad de conducción y si han sufrido antes colisiones automovilísticas,
así como alteraciones funcionales, sensoriales y cognitivas que puedan conferir riesgos para la conducción de automóviles (cuadro 477–3). Al igual
que muchos trastornos geriátricos, muchos tipos de fármacos diferentes pueden alterar varios aspectos del desempeño y la conducción y se han de
valorar con detalle en personas de edad avanzada que continúan conduciendo, incluyendo agentes para controlar la ansiedad, analgésicos
narcóticos, antisicóticos, anticonvulsivos y fármacos con propiedades anticolinérgicas contundentes.
Las alteraciones en la conducción sospechadas pueden ser fuente de conflicto entre el paciente (que desea mantener la independencia), la familia
(que puede desear que el individuo continúe conduciendo debido a la falta de otro tipo de transporte; o les puede preocupar su seguridad, o ambos
factores) y el médico (a quien le interesa la seguridad del paciente, los pasajeros y otros conductores). En estas decisiones hay implícita una
responsabilidad, ya que muchos estados no exigen volver a realizar pruebas de conducción a todos los conductores de edad avanzada, pero sí exigen
que los médicos notifiquen a la autoridad a quienes consideren como conductores no confiables. La valoración de la conducción debe ser entre varios
profesionales y tiene como propósito primero tratar de corregir cualquier causa reversible de pérdida de las capacidades para conducir, como
alteraciones de la vista y la audición. Aunque las pruebas de función ejecutiva como los Trazos en B se han relacionado con un desempeño deficiente
en la conducción, no hay una sola prueba de evaluación que permita predecir una conducción sin riesgo. Una combinación de pruebas
neuropsicológicas por un psicólogo y pruebas en el camino por un ergoterapeuta capacitado proporcionan al médico la información esencial para
tomar la difícil decisión sobre la suspensión de la conducción. La AGS y la U.S. Department of Transportation’s National Highway Traffic Safety
Administration han actualizado una “Physician’s Guide to Assessing and Counseling Older Drivers”, que puede ser útil para los médicos clínicos y está
disponible en el sitio web de la AGS.
factores) y el médico (a quien le interesa la seguridad del paciente, los pasajeros y otros conductores). En estas decisiones hay implícita una
responsabilidad, ya que muchos estados no exigen volver a realizar pruebas de conducción a todos los conductores de edad avanzada, pero sí exigen
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que los médicos notifiquen a la autoridad a quienes consideren como conductores no confiables. La valoración de la conducción debe ser entre varios
profesionales y tiene como propósito primero tratar de corregir cualquier causa reversible de pérdida de las capacidades para conducir, como
alteraciones de la vista y la audición. Aunque las pruebas de función ejecutiva como los Trazos en B se han relacionado con un desempeño deficiente
en la conducción, no hay una sola prueba de evaluación que permita predecir una conducción sin riesgo. Una combinación de pruebas
neuropsicológicas por un psicólogo y pruebas en el camino por un ergoterapeuta capacitado proporcionan al médico la información esencial para
tomar la difícil decisión sobre la suspensión de la conducción. La AGS y la U.S. Department of Transportation’s National Highway Traffic Safety
Administration han actualizado una “Physician’s Guide to Assessing and Counseling Older Drivers”, que puede ser útil para los médicos clínicos y está
disponible en el sitio web de la AGS.
Interpretación de pruebas diagnósticas
Las presentaciones atípicas de trastornos médicos son una manifestación común de la medicina geriátrica. Los cambios fisiológicos vinculados al
envejecimiento pueden afectar los resultados de pruebas diagnósticas comunes también. La gran variación de muchas medidas fisiológicas que se
vinculan con el envejecimiento normal dificulta establecer lo que es “normal” en muchas pruebas. Por este motivo, los resultados de varias pruebas
diagnósticas se deben interpretar con cautela. La monitorización cardiaca ambulatoria puede identificar diversas arritmias. Estas se deben vincular a
los síntomas o resultados adversos antes de considerar un tratamiento potencialmente tóxico o invasivo. Estudios de imagen avanzados también
podrían demostrar anormalidades incidentales. Aunque una porción significativa de estos hallazgos es benigna, la tasa de malignidad entre hallazgos
incidentales en el colon y estructuras extracolónicas, así como en los ovarios y la glándula tiroides, es de alrededor del 20%. Los estudios
musculoesqueléticos de imagen, como la MRI de la columna vertebral, son capaces de revelar múltiples anormalidades que pueden, o no, estar
relacionadas con los síntomas.
Por ejemplo, en su mayor parte, las pruebas diagnósticas anómalas requieren valoración adicional en pacientes de edad avanzada, a menos que la
valoración adicional conduzca a un cambio en los objetivos de la atención y el plan de tratamiento. Son ejemplos las bajas cifras de hemoglobina, las
pruebas funcionales tiroideas anómalas, la depuración de creatinina ajustada a edad/género/peso corporal, e incremento de las cifras en las pruebas
funcionales hepáticas. Estos ejemplos no son resultado del envejecimiento normal y por lo general indican una anomalía fisiológica a consecuencia de
una enfermedad o trastorno que puede o no ser reversible.
PREVENCIÓN EN ADULTOS MAYORES
Valoración apropiada según la edad
Las pruebas de detección para enfermedades específicas, por contraposición a la valoración por trastornos geriátricos, precisa un enfoque detallado
centrado en la persona. El interés de la medicina preventiva depende mucho de la capacidad para identificar a personas con riesgo de trastornos
específicos (cap. 6). Varias asociaciones profesionales han proporcionado guías en torno a pruebas específicas para adultos mayores (cuadro 477–
4). Una advertencia importante acerca de la detección para prevenir enfermedades en pacientes mayores (p. ej., colonoscopia para cáncer de colon;
frotis de PAP; pruebas de antígeno prostático específico) es que los resultados anómalos pueden derivar en pruebas y tratamientos subsiguientes
entre individuos que no tendrán morbilidad o mortalidad a causa de la enfermedad por la limitada esperanza de vida. En consecuencia, los pacientes
geriátricos plantean un reto importante para decidir cuáles pruebas de detección podrían ofrecer un cociente de beneficio y riesgo aceptable y a la vez
ser rentable. Como ejemplo, la U.S. Preventive Services Task Force recomienda que se monitorice el cáncer colorrectal hasta los 75 años de edad. Para
los individuos de 76 a 85 años, la recomendación es solo considerar hacer colonoscopias de vigilancia si los pacientes nunca se han realizado estudios
y cuentan con la salud suficiente para someterse a tratamiento si se detecta cáncer de colon.
CUADRO 477–4
Recomendaciones de diferentes asociaciones profesionales para la detección de enfermedades específicas para la prevención primaria en
adultos de edad avanzada
ASOCIACIÓN PROFESIONAL QUE EMITE LAS RECOMENDACIONES
TIPO DE
PRUEBA FRECUENCIA
DETECCIÓN
USPSTFa A C Sb A C Pc
Colorrectal Prueba de Anual Valoración de todos los adultos de 50– Valoración de Valoración de todos los adultos

sangre oculta Cada 5 años 75 años; el pronóstico puede apoyar la todos los de 50–75 años
en heces o Cada 10 años valoración de individuos de 76 a 85 años adultos >50 Personas con esperanza de vida
prueba si no han tenido ninguna prueba de años; <10 años no se deben valorar
inmunoquímica detección; no se recomienda para suspender la
fecal (FIT) o adultos mayores de 85 años valoración es Page 11 / 46
sigmoidoscopia aceptable en
o colonoscopia personas con
DETECCIÓN
USPSTFa A C Sb A C Pc
Colorrectal Prueba de Anual Valoración de todos los adultos de 50– Valoración de
Access Provided by: Valoración de todos los adultos
sangre oculta Cada 5 años 75 años; el pronóstico puede apoyar la todos los de 50–75 años
en heces o Cada 10 años valoración de individuos de 76 a 85 años adultos >50 Personas con esperanza de vida
prueba si no han tenido ninguna prueba de años; <10 años no se deben valorar
inmunoquímica detección; no se recomienda para suspender la
fecal (FIT) o adultos mayores de 85 años valoración es
sigmoidoscopia aceptable en
o colonoscopia personas con
comorbilidad
grave que
impediría el
tratamiento
Mama Mamografía Cada 1–2 Valoración bianual en todas las mujeres Valoración ECOG4

años de 50–74 años; la evidencia de beneficios anual que
y daños es insuficiente para mujeres > 75 comienza a los Valoración anual que comienza a
años 40 años de los 40 años
edad;
continuar
mientras está
en buen
estado de
salud
Cervicouterina Frotis de Solo Pap cada Selección de mujeres de 21–65 años; Selección de La detección se suspenderá a los

Papanicolaou 3 años suspender a los 65 años si es adecuada mujeres de 21– 65 años si hay datos negativos
Prueba de HPV HPV+Pap cada la valoración previa 65 años; adecuados antes de la detección
5 años suspender a
los 65 años; si
la detección
regular es
normal
Pulmón CT en dosis Anual Valoración a los 55–80 años en Valoración a A C C Pe

bajas fumadores activos y exfumadores con los 55–74 años
antecedente de >30 añoscajetilla de en fumadores En contextos en que se puede
tabaquismo; suspender la valoración activos y implementar atención integral
una vez que la persona no haya fumado exfumadores proporcionada a los
en 15 años o desarrolla un problema de con buen participantes del National Lung
salud que limita su capacidad o estado de Screening Trial participants,
disponibilidad a someterse a cirugía salud con un ofrecer detección sistemática a
curativa antecedente personas de 55–74 años
de tabaquismo fumadores activos y
de +30 años exfumadores con un
cajetilla antecedente de tabaquismo de
30+ añoscajetilla
Próstata Antígeno 1–2 años No valorar a varones de 70 años o Valorar a A U Af

prostático mayores por cáncer de próstata con varones ≥50
específico (PSA, prueba de PSA años con Detección de PSA bianual en
prostatespecific esperanza de varones de 55–69 años con
antigen) vida >10 años esperanza de vida > 10–15 años,
después de después de pláticas para la toma
Downloaded 2023225 5:33 A Your IP is 44.233.31.51 comentar los de decisiones compartida en que

riesgos, se expliquen valores y Page 12 / 46
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibilitybeneficios y preferencias
dudas sobre la
detección con
prostático mayores por cáncer de próstata con varones ≥50
específico (PSA, prueba de PSA Pontificia Universidad Católica del Ecuador PUCE
años con Detección de PSA bianual en
Access Provided by:
prostatespecific esperanza de varones de 55–69 años con
antigen) vida >10 años esperanza de vida > 10–15 años,
después de después de pláticas para la toma
comentar los de decisiones compartida en que
riesgos, se expliquen valores y
beneficios y preferencias
dudas sobre la
detección con
PSA
Valoración de
seguimiento
debe ser cada
año si el PSA es
>2.5 ng/mL o
cada 2 años si
el PSA es <2.5
ng/mL
Osteoporosis Absorciometría Realizar USPSTFa NOFg

de rayos X de pruebas de
energía dual BMD 1–2 años Detectar a mujeres de 65; las evidencias Detectar a mujeres de 65 años de edad o varones de
(DEXA, Dual después de actuales no son suficientes para valorar 70 años; mujeres posmenopáusicas y varones de
energy xray iniciar el balance entre los beneficios y los 50–69 años, con base en su perfil de factor de
absorptiometry) tratamiento daños de la monitorización de riesgo; mujeres posmenopáusicas y varones de 50
Medir estatura, farmacológico osteoporosis para prevenir fracturas años y más de edad que han tenido fractura a una
de preferencia para osteoporóticas en varones. edad adulta
con un osteoporosis
estadiómetro y cada 2 años
de pared a partir de
entonces
Enfermedad Ecografía Una vez Society of vascular surgery

carotídea carotídea
Edad > 65 años, cardiopatía isquémica, necesidad de derivación coronaria, arteriopatía
obstructiva de la extremidad inferior sintomática, antecedente de tabaquismo e
hipercolesterolemia serían factores de riesgo adecuados para realizar una ecografía en pacientes
con un soplo
Cardiopatía Puntuación de Una vez SCCTh AHA/ACCi

isquémica calcio en
coronarias (CCS, No utilizar CCS en pacientes con CAD La CCS de 0 puede tener un valor predictivo
coronary documentada negativo potente para los eventos coronarios en
calcium score) adultos de edad avanzada
Aneurisma de Ecografía Una vez USPSTFa A A F Pj

la aorta abdominal
abdominal El cuerpo especial USPSTF recomienda Recomendado para varones de 65–75 años que
hacer una valoración ecográfica única alguna vez han fumado
para descartar la presencia de
aneurismas aórticos abdominales en
varones de 65–75 años de edad que
hayan fumado en cualquier momento
de su vida; no hay evidencias suficientes
Downloaded 2023225 5:33 A Your IP is 44.233.31.51 para recomendar la detección
preventiva en mujeres, incluso aunque Page 13 / 46
hayan sido fumadoras.
Diabetes Glucemia en Cada año a k

para descartar la presencia de
aneurismas aórticos abdominales en
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varones de 65–75 años de edad que
hayan fumado en cualquier momento
de su vida; no hay evidencias suficientes
para recomendar la detección
preventiva en mujeres, incluso aunque
hayan sido fumadoras.
Diabetes Glucemia en Cada año USPSTFa A D Ak

ayunas, prueba
de tolerancia a No hay evidencias que sustenten la Detección sistemática de personas >45 años de
la glucosa, o necesidad de monitorizar diabetes edad
HbA1c después de los 70 años; dicha
recomendación se evalúa en el
momento de la publicación de este
texto.
aU.S. Prevention Service Task Force; b American Cancer Society; cAmerican College of Physicians; dEastern Cooperative Oncology Group; eAmerican College of Chest
Physicians; f American Urology Association; gNational Osteoporosis Foundation; h Society of Computed Tomography; iAmerican Heart Association/American College

of Cardiology; jAmerican Academy of Family Physicians; kAmerican Diabetes Association.
Inmunizaciones
La utilización de vacunas en adultos mayores tiene como propósito crear inmunidad contra infecciones frecuentes que pueden originar
complicaciones graves, y también para reconstruir la inmunidad antes obtenida. En la actualidad, los CDC en Estados Unidos recomiendan la
vacunación sistemática contra influenza, neumococo y herpes zóster, ya que son frecuentes en este grupo de edad. Otros países de Europa y Asia
tienen tendencias similares en las vacunaciones con pequeñas variaciones.
Enfermedades de transmisión sexual (STD)
Aunque la mayor parte de las enfermedades de transmisión sexual ocurre en personas más jóvenes (cap. 136), un grupo de adultos mayores tiene
una conducta sexual de alto riesgo. La mayoría de los estadounidenses continúa sexualmente activa a los 60 y 70 años; hasta una cuarta parte de los
individuos todavía se considera activa en términos sexuales a la edad de 80 años. Los adultos mayores con actividad sexual pueden no percatarse muy
bien de la necesidad de prácticas sexuales seguras, como los riesgos de múltiples parejas sexuales y el uso de preservativo. La frecuencia de STD en
personas mayores todavía es relativamente baja. Los individuos nacidos en Estados Unidos entre 1945 y 1965 tienen más riesgo de presentar hepatitis
C, debido a la falta de concientización de la enfermedad y la falta de implementación de las precauciones universales antes de la década de 1980 en el
caso de las transfusiones de sangre. Otros factores que podrían afectar tal riesgo son el uso de drogas intravenosas y de relaciones sexuales sin
protección con múltiples parejas. La prevalencia de sífilis terciaria es mayor que la sífilis recién contraída en adultos mayores. La frecuencia de
infecciones gonocócicas disminuye con la edad. No obstante, los pacientes que acuden con síntomas compatibles con sífilis o infección gonocócica
(cervicitis, uretritis, proctitis, epididimitis) deben ser examinados para conductas sexuales de alto riesgo e instruirse si es necesario. Los síntomas
clínicos de infección por herpes simple y la posibilidad de volverse contagiosa también disminuyen con la edad. Dado que las lesiones ulcerosas son
menos frecuentes, las pruebas serológicas específicas de HSV2 se han de considerar para los pacientes con síntomas genitales no específicos
recidivantes. No se debe iniciar el tratamiento a menos que los pacientes ya muestren los síntomas.
Solo en Estados Unidos, 2 600 de cada 100 000 personas mayores de 50 años de edad padecen infección por VIH. Desde el advenimiento del
tratamiento antirretroviral de alta actividad (HAART, highly active antiretroviral therapy), la esperanza de vida de pacientes con infección por VIH ha
aumentado, lo que ha originado un incremento significativo en el número de adultos mayores que viven con la enfermedad. Las infecciones de nueva
aparición también han contribuido al número creciente de casos de VIH en adultos mayores. La baja frecuencia de uso del preservativo y la falta de
conocimiento de la enfermedad es clave en la tasa de transmisión. La edad es un factor predictor independiente de progresión de VIH y de mortalidad
vinculada. No hay guías específicas de edad para el tratamiento de la infección por VIH. Al igual que todos los demás trastornos, hay una mayor
incidencia de efectos secundarios relacionados con la medicación en pacientes mayores, sobre todo en los que tienen comorbilidades o que reciben
múltiples medicamentos, y esto se ha de considerar en las decisiones terapéuticas.
TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES COMUNES EN LA POBLACIÓN GERIÁTRICA
HIPERTENSIÓN
aparición también han contribuido al número creciente de casos de VIH en adultos mayores. La baja frecuencia de uso del preservativo y la falta de
conocimiento de la enfermedad es clave en la tasa de transmisión. La edad es un factor predictor independiente de progresión de VIH y de mortalidad
vinculada. No hay guías específicas de edad para el tratamiento de la infección por VIH. Al igual que todos los demás trastornos, hay una mayor
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incidencia de efectos secundarios relacionados con la medicación en pacientes mayores, sobre todo en los que tienen comorbilidades o que reciben
múltiples medicamentos, y esto se ha de considerar en las decisiones terapéuticas.
TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES COMUNES EN LA POBLACIÓN GERIÁTRICA
HIPERTENSIÓN
En Estados Unidos, 70% de los adultos mayores tiene hipertensión arterial. Se han realizado varios estudios clínicos que demuestran los beneficios
del tratamiento de la hipertensión en la reducción del riesgo de complicaciones cardiovasculares en personas mayores. No obstante, las cifras de
presión arterial idóneas siguen siendo controversiales. Se debe tomar en cuenta el equilibrio entre los beneficios protectores cardiovasculares por
contraposición al riesgo de efectos adversos relacionados con el tratamiento en pacientes individuales basándose en sus comorbilidades y su nivel de
funcionalidad. Por ejemplo, la hipotensión y la hipotensión postural relacionadas con el tratamiento antihipertensivo son causas comunes de síncope
inminente y caída, además de lesiones relacionadas en la población geriátrica, sobre todo en individuos con múltiples morbilidades. Por otra parte, el
control de la presión arterial sistólica (SBP, systolic blood pressure), además de evitar complicaciones cardiovasculares, puede reducir la carga de
cambios en la sustancia blanca del cerebro, los cuales se relacionan con anomalías de la marcha, así como deterioro cognitivo. Sin embargo, hasta la
fecha en ningún estudio de pacientes de edad avanzada con múltiple morbilidad se ha documentado algún efecto beneficioso del control estricto de la
hipertensión sobre la incidencia de caídas y deterioro cognitivo. Las guías de la European Society of Cardiology/European Society of Hypertension
recomiendan el tratamiento farmacológico a individuos ≥ 80 años de edad si la SBP es ≥ 160 mm Hg. En cambio, el American College of Physicians
sugiere comenzar unrégimen farmacológico si la SBP es ≥ 150 mm Hg.
Dos estudios a gran escala (HYVET y SPRINT) han esclarecido algunos de estos aspectos. HYVET fue un estudio multicéntrico realizado en varios países
en que participaron cerca de 3 800 pacientes ≥ 80 años de edad. El estudio demostró que el tratamiento activo de la hipertensión con una cifra ≤ 150
mm Hg elegida como objetivo, no solo redujo de forma significativa el riesgo de apoplejía (ictus) e insuficiencia cardiaca, sino también el riesgo de
mortalidad. Al igual que con otros estudios sobre hipertensión a gran escala como ALLHAT, hubo una relación lineal entre la presión arterial y la
reducción de la apoplejía. No obstante, en el estudio HYVET esta relación fue menos prominente a medida que aumentó la edad. SPRINT fue otro
estudio aleatorizado a gran escala enfocado en reducir la presión arterial sistólica a cifras < 140 frente a 120 mm Hg (medidas con un dispositivo
automático) elegida como objetivo con un análisis de subgrupos en personas ≥ 75 años de edad. Se observaron reducciones significativas en el
criterio principal de valoración, la cual fue una combinación de eventos de enfermedad cardiovascular (como infarto de miocardio, síndrome
coronario agudo, insuficiencia cardiaca, apoplejía o muerte por causas cardiovasculares). Sin embargo, es decisivo reconocer que los pacientes con
diabetes, antecedente de apoplejía o insuficiencia cardiaca y presión arterial sistólica < 110 mm Hg después de 1 min de estar en bipedestación, así
como sujetos con muchas otras comorbilidades, fueron excluidos del estudio SPRINT, y el tratamiento enérgico en presencia de estas comorbilidades
puede incrementar el riesgo de experimentar efectos adversos.
En general, estos datos representan un fuerte respaldo para una estrategia centrada en la persona en el tratamiento de hipertensión en la población
de edad avanzada heterogénea. Para ancianos con comorbilidad mínima, sin hipotensión postural y escaso riesgo de caídas e hipovolemia, el cociente
beneficio/riesgo favorece cifras más bajas como objetivo para la presión arterial sistólica (< 130 mm Hg medidas con esfigmomanómetro manual). Los
objetivos agresivos también pueden ser más benéficos para pacientes con fibrilación auricular no valvular concomitante o arteriopatía coronaria. Sin
embargo, en personas con diabetes, insuficiencia cardiaca o hipotensión postural, el tratamiento cuidadoso de la presión arterial con cifras de
presión sistólica más altas como objetivo (< 150 mm Hg) quizá es un enfoque más seguro.
DIABETES
La prevalencia de la diabetes en la ancianos es ahora > 25% y se espera que aumente debido a los cambios adversos en el estilo de vida e incremento
en la frecuencia de la obesidad. Las personas de 65 a 74 años de edad tienen las tasas más altas de complicaciones vinculadas con diabetes. No
obstante, debido a la falta de datos de pacientes con morbilidad múltiple y en personas ≥ 80 años de edad, así como la alta incidencia de hipoglucemia
en esta población cuando se trata con múltiples hipoglucemiantes, la estrategia para el tratamiento de la diabetes requiere un método centrado en la
persona como el descrito para la hipertensión. Los individuos de edad avanzada con diabetes tienen un riesgo importante de hipoglucemia debido a
posibles errores de medicación, deterioro progresivo de la función renal y un consumo oral variable, entre otros motivos. Los pacientes diabéticos de
≥ 75 años tienen dos veces más riesgo de acudir a los servicios de urgencias por hipoglucemia. Los episodios de hipoglucemia se vinculan con un
deterioro cognitivo progresivo en adultos mayores, sobre todo en aquellos con trastorno cognitivo existente. Por otra parte, la diabetes no controlada
conlleva más riesgo de demencia por todas las causas.
Algunos datos derivados de estudios clínicos aleatorizados indican que el control intensivo de la glucemia no reduce las complicaciones
macrovasculares importantes en adultos mayores durante, por lo menos, 10 años y producen mejores resultados microvasculares por lo menos en
ocho años, y al mismo tiempo aumentan el riesgo de hipoglucemia grave 1.5 a tres veces más. En consecuencia, la guía de la AGS sobre la diabetes en
adultos mayores (véase “Lecturas adicionales”) y las recomendaciones de la Choosing Wisely (cuadro 477–2) indican que en la mayoría de los
adultos > 65 años, los daños vinculados con una hemoglobina A1c (HbA1c) elegida como objetivo < 7.5 podrían superan los beneficios. Estas
recomendaciones son congruentes con las de la American Diabetes Association de 2020, las cuales sugieren logar concentraciones de HbA1C < 7.5%
≥ 75 años tienen dos veces más riesgo de acudir a los servicios de urgencias por hipoglucemia. Los episodios de hipoglucemia se vinculan con un
deterioro cognitivo progresivo en adultos mayores, sobre todo en aquellos con trastorno cognitivo existente. Por otra parte, la diabetes no controlada
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conlleva más riesgo de demencia por todas las causas.
Algunos datos derivados de estudios clínicos aleatorizados indican que el control intensivo de la glucemia no reduce las complicaciones
macrovasculares importantes en adultos mayores durante, por lo menos, 10 años y producen mejores resultados microvasculares por lo menos en
ocho años, y al mismo tiempo aumentan el riesgo de hipoglucemia grave 1.5 a tres veces más. En consecuencia, la guía de la AGS sobre la diabetes en
adultos mayores (véase “Lecturas adicionales”) y las recomendaciones de la Choosing Wisely (cuadro 477–2) indican que en la mayoría de los
adultos > 65 años, los daños vinculados con una hemoglobina A1c (HbA1c) elegida como objetivo < 7.5 podrían superan los beneficios. Estas
recomendaciones son congruentes con las de la American Diabetes Association de 2020, las cuales sugieren logar concentraciones de HbA1C < 7.5%
entre adultos mayores con función cognitiva intacta, capacidad funcional y pocas comorbilidades. Por consiguiente, los objetivos en el tratamiento de
la diabetes en la población geriátrica se han de adaptar al estado funcional del paciente, los síndromes geriátricos coexistentes, el apoyo social, las
metas personales, la percepción del riesgo y la esperanza de vida. Para las especificaciones de las opciones de tratamiento, consúltese el cuadro
477–5. Sin importar los objetivos del tratamiento para la HbA1c, a los individuos con diabetes de edad avanzada se les ha de examinar con regularidad
por si presentan neuropatía, la cual puede desencadenar la aparición de lesiones en los pies que pudieran infectarse, así como retinopatía y pérdida
de la vista que pueden requerir intervención oftalmológica. Además, el manejo del estilo de vida es un componente importante del plan de cuidado. Si
es posible, los adultos diabéticos de edad avanzada tienen que ejercitarse de manera regular y consumir proteínas de forma adecuada para intentar
mantener la masa muscular. Los pacientes que viven en instalaciones de LTC se ven beneficiados si se educa al personal sobre diabetes y se revisan
con periodicidad los objetivos de glucosa individual; esto podría reducir complicaciones innecesarias vinculadas con el tratamiento de la diabetes.
CUADRO 477–5
Recomendaciones y consideraciones de tratamiento farmacológico para diabetes en adultos de edad avanzada
MEDICACIÓN RECOMENDACIONES Y CONSIDERACIONES
Metformina La metformina es el fármaco de primera elección para adultos mayores con diabetes tipo 2
Tiene bajo riesgo de provocar hipoglucemia
Estudios recientes indican que puede utilizarse sin riesgo en pacientes con tasa de filtrado glomerular
calculada ≥ 30 mL/min/1.73 m2
Está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal avanzada o insuficiencia cardiaca importante
Puede causar síntomas gastrointestinales y reducir del apetito
Inhibidores de Se administran por VO, que puede ser cómoda para adultos de edad avanzada
cotransportador de sodio y Tienen bajo riesgo de provocar hipoglucemia
glucosa 2 (SGLT2) Hay evidencias contundentes sobre su capacidad de protección renal y su potencial para mejorar de los
resultados cardiovasculares
Debe tenerse precaución al combinarlos con otros fármacos, como los diuréticos
Tiazolidinedionas Si se utilizan, se deberían emplear con gran cautela en personas con, o en riesgo de, insuficiencia cardiaca
congestiva y en aquellos con riesgo de caídas o fracturas
Sulfonilureas Vinculados con hipoglucemia; utilizar con precaución
Se prefieren las sulfonilureas de duración más corta como glipizida
La gliburida es de larga duración y está contraindicada en adultos mayores
Inhibidores de la dipeptidil Menos efectos secundarios e hipoglucemia mínima, pero los costos pueden ser un obstáculo
peptidasa 4 (DPP4) Sin datos de aumento en eventos cardiovasculares adversos graves
Agonistas del péptido similar Los agonistas del receptor GLP1 son inyectables, lo cual requiere tener habilidades visuales, motoras y
a l glucagón tipo 1 (GLP1) cognitivas
Pueden causar con náusea, vómito, diarrea y pérdida de peso, lo cual puede no ser deseable en algunos
pacientes de edad avanzada, en particular en aquellos con caquexia
Tratamiento con insulina Exige que los pacientes o sus cuidadores tengan buenas habilidades visuales, motoras y cognitivas
Las dosis de insulina deben ajustarse para cumplir los objetivos glucémicos individualizados y para evitar
hipoglucemia
de la vista que pueden requerir intervención oftalmológica. Además, el manejo del estilo de vida es un componente importante del plan de cuidado. Si
es posible, los adultos diabéticos de edad avanzada tienen que ejercitarse de manera regular y consumir proteínas de forma adecuada para intentar
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mantener la masa muscular. Los pacientes que viven en instalaciones de LTC se ven beneficiados si se educa al personal sobre diabetes y se revisan
con periodicidad los objetivos de glucosa individual; esto podría reducir complicaciones innecesarias vinculadas con el tratamiento de la diabetes.
CUADRO 477–5
Recomendaciones y consideraciones de tratamiento farmacológico para diabetes en adultos de edad avanzada
MEDICACIÓN RECOMENDACIONES Y CONSIDERACIONES
Metformina La metformina es el fármaco de primera elección para adultos mayores con diabetes tipo 2
Tiene bajo riesgo de provocar hipoglucemia
Estudios recientes indican que puede utilizarse sin riesgo en pacientes con tasa de filtrado glomerular
calculada ≥ 30 mL/min/1.73 m2
Está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal avanzada o insuficiencia cardiaca importante
Puede causar síntomas gastrointestinales y reducir del apetito
Inhibidores de Se administran por VO, que puede ser cómoda para adultos de edad avanzada
cotransportador de sodio y Tienen bajo riesgo de provocar hipoglucemia
glucosa 2 (SGLT2) Hay evidencias contundentes sobre su capacidad de protección renal y su potencial para mejorar de los
resultados cardiovasculares
Debe tenerse precaución al combinarlos con otros fármacos, como los diuréticos
Tiazolidinedionas Si se utilizan, se deberían emplear con gran cautela en personas con, o en riesgo de, insuficiencia cardiaca
congestiva y en aquellos con riesgo de caídas o fracturas
Sulfonilureas Vinculados con hipoglucemia; utilizar con precaución
Se prefieren las sulfonilureas de duración más corta como glipizida
La gliburida es de larga duración y está contraindicada en adultos mayores
Inhibidores de la dipeptidil Menos efectos secundarios e hipoglucemia mínima, pero los costos pueden ser un obstáculo
peptidasa 4 (DPP4) Sin datos de aumento en eventos cardiovasculares adversos graves
Agonistas del péptido similar Los agonistas del receptor GLP1 son inyectables, lo cual requiere tener habilidades visuales, motoras y
a l glucagón tipo 1 (GLP1) cognitivas
Pueden causar con náusea, vómito, diarrea y pérdida de peso, lo cual puede no ser deseable en algunos
pacientes de edad avanzada, en particular en aquellos con caquexia
Tratamiento con insulina Exige que los pacientes o sus cuidadores tengan buenas habilidades visuales, motoras y cognitivas
Las dosis de insulina deben ajustarse para cumplir los objetivos glucémicos individualizados y para evitar
hipoglucemia
La terapia de inyección de insulina basal una vez al día se vincula con mínimos efectos secundarios y puede ser
una opción aceptable en muchos pacientes de edad avanzada
Múltiples inyecciones diarias de insulina pueden ser demasiado complejas para el paciente mayor con
complicaciones de la diabetes avanzada, enfermedades concomitantes que limitan la vida o estado funcional
limitado
Fuente: Cuadro basado en recomendaciones de la American Diabetes Association 2020 y JS Custódio Jr et al: Drugs Aging 37:399, 2020.
HIPERLIPIDEMIA
Aunque se dispone de buena evidencia en relación con los beneficios de las estatinas sobre la prevención primaria del riesgo cardiovascular en
pacientes ≤ 75 años de edad, son muy limitados los datos para los que tienen > 75 años. El uso de estatinas en las personas > 75 u 80 años para la
prevención de complicaciones cardiovasculares y la mortalidad es el tema de un debate constante en la literatura geriátrica. En un seguimiento 3.2
Access Provided by:
Fuente: Cuadro basado en recomendaciones de la American Diabetes Association 2020 y JS Custódio Jr et al: Drugs Aging 37:399, 2020.
HIPERLIPIDEMIA
Aunque se dispone de buena evidencia en relación con los beneficios de las estatinas sobre la prevención primaria del riesgo cardiovascular en
pacientes ≤ 75 años de edad, son muy limitados los datos para los que tienen > 75 años. El uso de estatinas en las personas > 75 u 80 años para la
prevención de complicaciones cardiovasculares y la mortalidad es el tema de un debate constante en la literatura geriátrica. En un seguimiento 3.2
años, el estudio Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER) demostró una reducción significativa de eventos cardiovasculares
entre adultos mayores que consumían estatinas en comparación con los que no lo hacían. No obstante, el estudio no logró demostrar beneficios
sobre la mortalidad. En cuanto a la prevención secundaria, un estudio observacional a gran escala, realizado en Europa, demostró que después de
excluir a los pacientes que murieron en el primer año por infarto del miocardio, los individuos que tomaron estatinas mostraron una reducción de
37% en la mortalidad por causas cardiovasculares. En cambio, una revisión publicada en 2014 concluyó que no se dispone de evidencia derivada de
estudios aleatorizados controlados que sirvan de guía para iniciar la estatina después de los 80 años de edad y que el tratamiento de la
hipercolesterolemia en pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica se ha de iniciar antes de los 80 años de edad. Existen otros
dos factores que vuelven controversial el empleo de estatinas en adultos mayores. En primer lugar, los principales beneficios de las estatinas se han
demostrado con el uso a largo plazo; en consecuencia, la esperanza de vida es un factor limitante para observar cualquier cambio significativo en los
resultados. Una proporción sustancial de pacientes se mantiene con estatinas en las últimas etapas de su vida, pero se pueden suspender sin riesgo.
Por lo tanto, continuar la administración de estatinas en pacientes de edad avanzada con enfermedades en etapa terminal no tiene ningún sentido en
términos clínicos. Por otra parte, las estatinas son bien toleradas en adultos mayores, sobre todo en dosis moderadas a bajas. Aunque muchos
adultos mayores que toman estatinas presentan dolores musculares, el riesgo de miositis y rabdomiólisis aumenta principalmente si coexistem
sarcopenia, polifarmacia y el uso de dosis elevadas de estatinas. Los efectos adversos de las estatinas sobre la función cognitiva al parecer son
infrecuentes. Por consiguiente, algunos adultos relativamente sanos > 75 años de edad con una esperanza de vida de más de 10 años pueden
beneficiarse; la estrategia para la hiperlipidemia se ha de centrar en la persona en esta población, según se describió tanto para la hipertensión como
para la diabetes.
ARTROSIS (OA)
La estrategia para el manejo de la artrosis sintomática en la población geriátrica difiere de la aplicada en pacientes más jóvenes (caps. 370 y 371)
debido a los riesgos de toxicidad de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drugs) en pacientes mayores.
Las intervenciones no farmacológicas, que se revisan en forma breve, serán la primera opción de tratamiento. Aunque algunos pacientes > 65 años de
edad pueden tolerar el uso de NSAID con protección concomitante de la hemorragia digestiva (GI) con un inhibidor de la bomba de protones (PPI,
proton pump inhibitor), este esquema expone a los pacientes a dos fármacos con numerosos efectos adversos potenciales. Es bien sabido que los
NSAID no solo están vinculados con hemorragia del tracto intestinal; también conllevan empeoramiento de la función renal con base en múltiples
mecanismos potenciales, así como retención de sodio y líquido, además de exacerbación de la hipertensión e insuficiencia cardiaca congestiva.
Asimismo, un número considerable de pacientes mayores recibe anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios, lo cual podría incrementar más el
riesgo de hemorragia por los NSAID. Los PPI se relacionan con una mayor frecuencia de neumonía, osteoporosis y diarrea relacionada con Clostridium
difficile y quizá con un mayor riesgo de demencia.
En consecuencia, en los pacientes de la tercera edad que tengan múltiples morbilidades y osteoartritis dolorosa, es muy frecuente que los riesgos que
conllevan los NSAID superen los beneficios. Es necesario desincentivar que este grupo etario consuma NSAID que no requieren receta, sin consultar a
su médico de atención primaria. Los NSAID tópicos son mejor tolerados; los parches y las cremas de lidocaína de venta sin receta también son
eficaces. La guía de la AGS sobre el tratamiento del dolor crónico recomienda que el paracetamol (acetaminofén) sistemático en dosis de hasta 1 g
cuatro veces al día sea la base del tratamiento farmacológico. La falta de respuesta podría seguirse con pruebas cuidadosas de tramadol o un
narcótico (iniciado en una preparación de acción corta) con atención adecuada para evitar el estreñimiento provocado por el narcótico. Aunque la
prescripción de narcóticos se está volviendo cada vez más problemática debido a las altas tasas de abuso, esto no debe impedir la prescripción de
estos compuestos para aliviar el dolor y la discapacidad en pacientes de edad avanzada. A pesar de las guías recientes emitidas por agencias
gubernamentales, las sociedades profesionales respaldan el uso de opioides para tratar dolor crónico, en particular entre adultos mayores que viven
en instalaciones de LTC.
Muchos pacientes de edad avanzada responden bien a diversas intervenciones no farmacológicas, como estiramientos, fortalecimiento, uso oportuno
y adecuado de calor y hielo, masaje, natación y tratamiento de hidromasaje, aplicación de dispositivos ortopédicos, acupuntura y estimulación
eléctrica terapéutica. Es mejor que estas intervenciones se realicen bajo la supervisión de fisioterapeutas u otros profesionales con el conocimiento
adecuado para evitar lesiones. Las intervenciones quirúrgicas, incluido el reemplazo de articulaciones mayores, han mejorado en los últimos años, e
incluso ancianos con morbilidades múltiples pueden presentar una mejor función y calidad de vida. La artroplastia total de la rodilla, por ejemplo, ha
demostrado eficacia en pacientes mayores por lo demás sanos; se ha de considerar para algunos pacientes con riesgo más elevado. La
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“prerrehabilitación” con ejercicios de fortalecimiento y resistencia dirigidos, y la disponibilidad de recibir varias semanas de fisioterapia
posoperatoria han de ser requisitos previos para remitir a los pacientes de edad avanzada para que se les realice artroplastia.
en instalaciones de LTC.
Muchos pacientes de edad avanzada responden bien a diversas intervenciones no farmacológicas, como estiramientos, fortalecimiento, uso oportuno
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y adecuado de calor y hielo, masaje, natación y tratamiento de hidromasaje, aplicación de dispositivos ortopédicos, acupuntura y estimulación
eléctrica terapéutica. Es mejor que estas intervenciones se realicen bajo la supervisión de fisioterapeutas u otros profesionales con el conocimiento
adecuado para evitar lesiones. Las intervenciones quirúrgicas, incluido el reemplazo de articulaciones mayores, han mejorado en los últimos años, e
incluso ancianos con morbilidades múltiples pueden presentar una mejor función y calidad de vida. La artroplastia total de la rodilla, por ejemplo, ha
demostrado eficacia en pacientes mayores por lo demás sanos; se ha de considerar para algunos pacientes con riesgo más elevado. La
“prerrehabilitación” con ejercicios de fortalecimiento y resistencia dirigidos, y la disponibilidad de recibir varias semanas de fisioterapia
posoperatoria han de ser requisitos previos para remitir a los pacientes de edad avanzada para que se les realice artroplastia.
CÁNCER
Más de la mitad de nuevos casos de cáncer y la mortalidad relacionada con este trastorno ocurre después de los 65 años. Hay datos escasos respecto a
ancianos con múltiples trastornos comórbidos y su respuesta al tratamiento del cáncer. Aunque solo cerca de 10% de los estudios clínicos ha tenido
análisis de estratificación de edad, la evidencia disponible indica que la edad, por sí sola, no es un factor predictor de daño. No obstante, es difícil
tomar decisiones de tratamiento debido a la esperanza de vida más corta en adultos de edad avanzada y el efecto acumulado de múltiples
comorbilidades. En consecuencia, es esencial una estrategia centrada en la persona.
Los ancianos por lo general presentan reducciones del estado funcional después de recibir quimioterapia. La mayor parte de este efecto negativo al
parecer está relacionada con comorbilidad y el estado funcional inicial, más que deberse solo a la edad. Por este motivo, especialistas en oncología
geriátrica han propuesto utilizar la valoración geriátrica exhaustiva, que incluye muchos de los problemas abordados en el cuadro 477–3 como una
estrategia para predecir mejor cuáles adultos mayores tolerarán y se beneficiarán más del tratamiento del cáncer. Otras consideraciones antes de
tomar decisiones sobre los planes de tratamiento han de incluir factores socioeconómicos. La falta de asistencia social se ha relacionado con peores
desenlaces después de radiación y quimioterapia, sobre todo en mujeres de edad avanzada. Otros aspectos importantes en la planificación del
tratamiento que hay que tomar en cuenta son los factores socioeconómicos. La falta de asistencia social se ha relacionado con resultados deficientes
tras la radiación y la quimioterapia, sobre todo en mujeres de edad avanzada. Otros aspectos importantes en la planeación del tratamiento del cáncer
comprenden disponibilidad de transporte para recibirlo, posición económica y póliza de seguro, la capacidad del paciente para seguir los planes del
mismo y el apoyo familiar y social disponible durante el tratamiento, cuando pueden presentarse efectos adversos y deterioro funcional.
ANEMIA
En los adultos mayores, las concentraciones bajas de hemoglobina o hematocrito no es un cambio normal relacionado con la edad. Todos los
ancianos con anemia deben someterse a valoración básica para establecer las causas; debe incluir recuentos completos, estudio de un frotis
periférico para valorar los eritrocitos, recuento de reticulocitos y medición del hierro, la capacidad de fijación del hierro y la saturación de transferrina.
Un nivel de ferritina sérica puede ayudar a distinguir la deficiencia de hierro de la anemia por enfermedad crónica; los dos tipos de anemia se dan con
frecuencia en los adultos mayores. La prevalencia de la anemia en los adultos mayores varía entre el 7% y el 47%, siendo la más alta entre los
residentes de residencias de ancianos. Incluso la anemia leve se asocia con peores resultados generales en adultos mayores, lo que incluye deterioro
funcional y cognitivo, caídas, hospitalización, fragilidad y mortalidad. Los índices microcíticos sugieren una pérdida de sangre oculta. La deficiencia de
hierro es la causa más común, mientras que otras anemias nutricionales (p. ej., la deficiencia de vitamina B12) y la mielodisplasia representan un
pequeño porcentaje. La anemia por enfermedad crónica es frecuente en personas mayores que padecen varias enfermedades crónicas. La causa de la
anemia en adultos mayores no puede explicarse específicamente en más de 30% de los casos, y esta anemia inexplicable suele ser normocítica, de
grado leve, con un recuento bajo de reticulocitos, y relacionada con concentraciones normales o bajas de eritropoyetina ante una producción
inadecuada de nuevos eritrocitos. La vida de los eritrocitos no está disminuida, pero la producción de eritropoyetina está comprometida incluso en
ausencia de enfermedad renal manifiesta. La anemia suele ser asintomática, pero los casos graves pueden presentar síntomas como debilidad
generalizada y deterioro funcional, dificultad respiratoria, dolor torácico o síncope. La anemia inexplicable del envejecimiento parece responder a la
eritropoyetina, pero no está claro si la corrección de la anemia mejora los resultados. Los umbrales para la transfusión de concentrados de eritrocitos
entre los adultos mayores deben basarse en los síntomas y las condiciones asociadas. Por ejemplo, en pacientes geriátricos que sufren anemia por
hemorragia aguda después de un procedimiento ortopédico, el factor desencadenante de la transfusión debería ser una hemoglobina <b8 mg/100 mL
en lugar de 7 mg/100 mL para los pacientes con anemia asociada a una enfermedad crónica o a un síndrome mielodisplásico. Del mismo modo, los
pacientes de edad avanzada con enfermedades cardiovasculares activas, como la angina de pecho o la insuficiencia cardiaca, pueden necesitar una
transfusión a niveles < 8 o 9 mg/100 mL. Para más detalles sobre la valoración general y el manejo de la anemia, véase el capítulo 63
sobre anemia.
SÍNDROMES Y TRASTORNOS GERIÁTRICOS
En esta sección se describen algunos síndromes geriátricos y trastornos que posiblemente atenderán internistas en el hospital, clínica, consultorio,
PAC y LTC. Para una revisión más profunda sobre estos y otros síndromes y condiciones, consúltese la bibliografía enfocada en geriatría y
gerontología (véase “Lecturas adicionales”).
pacientes de edad avanzada con enfermedades cardiovasculares activas, como la angina de pecho o la insuficiencia cardiaca, pueden necesitar una
transfusión a niveles < 8 o 9 mg/100 mL. Para más detalles sobre la valoración general y el manejo de la anemia, véase el capítulo 63
sobre anemia. Access Provided by:
SÍNDROMES Y TRASTORNOS GERIÁTRICOS
En esta sección se describen algunos síndromes geriátricos y trastornos que posiblemente atenderán internistas en el hospital, clínica, consultorio,
PAC y LTC. Para una revisión más profunda sobre estos y otros síndromes y condiciones, consúltese la bibliografía enfocada en geriatría y
gerontología (véase “Lecturas adicionales”).
CAÍDAS
Epidemiología y repercusión
Entre todos los síndromes geriátricos, las caídas probablemente son las que con mayor frecuencia atenderán los internistas. Las caídas son causa de
consecuencias quizá devastadoras en la función y calidad de vida, lo mismo que de mortalidad en la población geriátrica. Cerca de uno de cada tres
ancianos que viven en la comunidad, y una de cada dos personas de edad avanzada residentes en un LTC presentan caídas cada año; un número
mucho mayor tiene riesgo de caídas. Las repercusiones de las caídas comprenden temor a caerse con efectos adversos sobre la calidad de vida,
lesiones dolorosas, como fracturas de cadera y articulación de la muñeca, hematomas subdurales y muerte. Las caídas se relacionan con pérdida de la
función y muerte en el primer año después de una caída. Por estos motivos, los internistas con regularidad deben valorar a los ancianos para observar
si presentan riesgo de caídas utilizando preguntas como: “¿Se ha caído en el último año?” “¿Tiene temor a caerse?” “¿Tiene problemas para subir
escaleras o levantarse de las sillas?” (cuadro 477–3).
Valoración
Los riesgos y causas de caídas son multifactoriales. La mayoría de las personas de edad avanzada con riesgo de una caída o que han sufrido un evento
de ese tipo tiene más de un factor de riesgo subyacente potencial o causa. Muchas caídas se etiquetan como “mecánicas” y se atribuyen a simples
tropezones o resbalones. No obstante, es esencial reconocer que las personas de edad avanzada que se tropiezan o resbalan pueden tener diversos
trastornos reversibles subyacentes que pudieran haber contribuido al incidente. En consecuencia, está justificado un análisis detallado de todas las
caídas. Además de realizar exploración física al paciente que se ha caído para determinar la presencia de lesiones, es decisivo determinar, en la
medida de lo posible, si el paciente tuvo un episodio de síncope o una convulsión, lo cual determina un enfoque muy diferente para la valoración y el
tratamiento. Hasta la mitad de las “caídas inexplicables” en personas de edad avanzada con demencia (p. ej., encontradas en el suelo) pueden deberse
a síncope inminente o síncope relacionado con hipotensión postural.
La figura 477–6 ilustra un panorama general de la estrategia para una persona mayor que señala antecedentes de una o más caídas en los últimos
seis meses, y en el cuadro 477–6 se proporcionan más detalles sobre la valoración inmediata de una persona de edad avanzada que se ha caído. E n
el capítulo 26 se proporcionan más detalles sobre la valoración de los trastornos de la marcha y el equilibrio.
FIGURA 477–6
Algoritmo que ilustra la valoración y tratamiento de las caídas en pacientes de edad avanzada. HR, frecuencia cardiaca. (Reproduced
with permission of American Geriatrics Society. American Geriatrics Society and British Geriatrics Society: Clinical Practice Guideline for the Prevention
of Falls in Older Persons. New York, American Geriatrics Society, 2010.)
FIGURA 477–6
Algoritmo que ilustra la valoración y tratamiento de las caídas en pacientes de edad avanzada. HR, frecuencia cardiaca. (Reproduced
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with permission of American Geriatrics Society. American Geriatrics Society and British Geriatrics Society: Clinical Practice Guideline for the Prevention
of Falls in Older Persons. New York, American Geriatrics Society, 2010.)
CUADRO 477–6
Valoración de la persona mayor que se cae, valoración inmediata después de la caída
Anamnesis
Circunstancias en torno a la caída
Relaciones con cambios en postura, giro de la cabeza, después de una comida o ingesta de un medicamento, al apresurarse para ir al retrete,
nicturia, pujo para orinar o defecar
Tropiezo o resbalón accidental (obsérvese que muchos factores corregibles pueden contribuir a las caídas “mecánicas” notificadas, véase texto)
Riesgos en el entorno de vida (tapetes sueltos, cables, escalones inseguros; piso resbaloso; etc.)
Síntomas premonitorios o relacionados
Mareos (mareo frente a vértigo); cardiovascular (mareo postural, palpitaciones, dolor torácico, disnea); síntomas neurológicos focales sugestivos
de apoplejía o ataque isquémico transitorio (debilidad, alteración sensorial, disartria, ataxia, afasia); síntomas de una convulsión (movimientos
atestiguados en la práctica clínica, incontinencia urinaria o fecal; mordedura de lengua)
Síntomas respecto a los días previos que pueden haber desencadenado hipovolemia (ingesta escasa de alimento/líquido; náusea/vómito;
diarrea; polaquiuria/poliuria)
Descartar pérdida del conocimiento o convulsiones (puede ser difícil sin un testigo)
Medicamentos crónicos, y algunas horas antes de la caída
Diuréticos y otros antihipertensivos
Nitratos
Fármacos que producen bradicardia: βbloqueadores; inhibidores de colinesterasa
Psicofármacos: antipsicóticos; hipnóticos; sedantes; antidepresivos
Antiparkinsonianos
Hipoglucemiantes
Alcoholismo
Exploración física
Descartar lesiones físicas
Traumatismo craneal; arco de movilidad de la cadera; hipersensibilidad de huesos púbicos; dolor en la articulación de la muñeca; otros signos
Psicofármacos: antipsicóticos; hipnóticos; sedantes; antidepresivos
Antiparkinsonianos Pontificia Universidad Católica del Ecuador PUCE
Hipoglucemiantes Access Provided by:
Alcoholismo
Descartar lesiones físicas
Traumatismo craneal; arco de movilidad de la cadera; hipersensibilidad de huesos púbicos; dolor en la articulación de la muñeca; otros signos
de traumatismos
Equimosis en pacientes con anticoagulantes/inhibidores de la agregación plaquetaria
Descartar enfermedades agudas
Signos vitales
Signos vitales posturales (si es factible/seguro)
Glucemia con punción digital en individuos con diabetes
Deficiente turgencia de la piel indicativa de hipovolemia (sobre tórax; otras zonas no fiables)
Signos de trastornos respiratorios, cardiovasculares o abdominales agudos
Signos neurológicos focales sugestivos de apoplejía
Signos de trastornos que aumentan el riesgo de caídas
Agudeza visual deficiente; uso de lentes bifocales
Arco de movilidad limitado del cuello (para detectar posible artritis cervical/discopatías)
Cardiovascular: arritmias; soplos carotídeos; estenosis aórtica; insuficiencia mitral; insuficiencia cardiaca
Artropatía degenerativa de extremidades inferiores que produce dolor, limitación del arco de movilidad o deformidad
Trastornos podiátricos (callos; juanetes; ulceraciones; calzado mal ajustado inadecuado o inseguro)
Signos neurológicos: debilidad de músculos de las extremidades inferiores; neuropatía periférica; temblores, rigidez o bradicinesia sugestivos de
enfermedad de Parkinson no diagnosticada; signos cerebelosos (talón a espinilla o percusión con el talón anómalos); reflejos alterados que
pudieran reflejar trastorno de motoneurona superior, como compresión de la médula espinal o hematoma subdural; disfunciones cognitivas
que pueden originar juicio deficiente
Observación de marcha y equilibrio: prueba simple de levantarse y caminar (véase texto) con observación de pasos leves, elevación deficiente
del pie, marcha de base amplia, múltiples pasos para girar 180°; otras anomalías que pudieran sugerir hidrocefalia de presión normal (sobre
todo en combinación con síntomas de incontinencia o trastorno cognitivo)
Pruebas de laboratorio o estudios de imágenes
Dependerá de la anamnesis y la exploración física, ejemplos comunes son:
Hemograma completo, panel metabólico básico para descartar o confirmar enfermedades agudas
Análisis de orina (solo cuando hay síntomas adicionales de infección de vías urinarias)
Electrocardiograma (en pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo o con enfermedad cardiovascular documentada importante)
Radiografías para descartar fracturas
Imágenes del cerebro cuando hay signos para descartar hematoma subdural, apoplejía
Monitorización cardiaca en pacientes con antecedente sugestivo de síncope o síncope inminente
Electroencefalografía en pacientes con antecedente sugestivo de convulsiones
Fuente: adaptado de RL Kane et al (eds): Essentials of Clinical Geriatrics, 8th ed. New York, McGrawHill, 2017.
TRATAMIENTO
En el cuadro 477–7 se enlistan las estrategias para el manejo de las caídas. Justo después de una caída se han de identificar y tratar las lesiones de
los trastornos agudos subyacentes. Es una práctica común en pacientes de edad avanzada que acuden al servicio de urgencias con antecedente de
una caída, obtener imágenes del cerebro. Aunque esto es comprensible desde el punto de vista de responsabilidad potencial, también es aceptable
evitar estos estudios cuando no hay un antecedente o signos de traumatismo craneal, síntomas o signos neurológicos o tratamiento anticoagulante y
vigilar al paciente con cuidado durante las siguientes 48 a 72 h por si presenta indicaciones específicas para un estudio de imagen cerebral.
CUADRO 477–7
Ejemplos de tratamiento de causas subyacentes de caídas en pacientes de edad avanzada
CAUSAS EJEMPLOS DE TRATAMIENTO
En el cuadro 477–7 se enlistan las estrategias para el manejo de las caídas. Justo después de una caída se han de identificar y tratar las lesiones de
los trastornos agudos subyacentes. Es una práctica común en pacientes de edad avanzada que acuden al servicio de urgencias con antecedente de
una caída, obtener imágenes del cerebro. Aunque esto es comprensible desde el punto de vista de responsabilidad potencial, también es aceptable
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evitar estos estudios cuando no hay un antecedente o signos de traumatismo craneal, síntomas o signos neurológicos o tratamiento anticoagulante y
vigilar al paciente con cuidado durante las siguientes 48 a 72 h por si presenta indicaciones específicas para un estudio de imagen cerebral.
CUADRO 477–7
Ejemplos de tratamiento de causas subyacentes de caídas en pacientes de edad avanzada
CAUSAS EJEMPLOS DE TRATAMIENTO
Cardiovascular
Arritmias Medicación antiarrítmica, ablación, marcapasos (dependiendo de las características de la arritmia)
Estenosis aórtica con síncope o síncope Valvuloplastia (procedimiento transcatéter, si es adecuado)
inminente
Hipotensión postural Reducir o descartar fármacos hipotensivos
Hidratación, medias de soporte
Medicación (Proamatine [midodrina], fludrocortisona, droxidopa)
Conductas adaptativas (p. ej., descansar y levantarse con lentitud)
Hipertensión Tratamiento cuidadoso para evitar hipotensión y síncope inminente; el control puede ser importante en
pacientes con cambios en la sustancia blanca periventricular para la prevención del trastorno adicional de
la marcha
Neurológicas
Disfunción autonómica con hipotensión Igual que antes
postural
Espondilosis cervical (con compresión de Dispositivo ortopédico para el cuello; fisioterapia; considérese tratamiento quirúrgico
la médula espinal)
Enfermedad de Parkinson Antiparkinsonianos
Alteraciones visuales Valoración oftalmológica/optométrica y tratamiento específico
Trastorno anticonvulsivo Anticonvulsivos
Hidrocefalia normotensa Tratamiento quirúrgico (derivación ventricularperitoneal)
Demencia Actividades supervisadas
Entorno exento de riesgos
Vértigo postural benigno Ejercicios de habituación
Medicación antivertiginosa
Otras
Trastornos de los pies Valoración y tratamiento podiátrico
Trastornos de marcha y equilibrio Calzado bien adaptado
Fisioterapia
Ejercicio con entrenamiento de equilibrio (incluyendo taichí cuando sea posible)
Debilidad muscular, pérdida de la Ejercicios de fuerza de la extremidad inferior
condición
Uso excesivo de fármacos (p. ej., sedantes, Eliminación de fármaco(s) cuando es factible
Trastornos de los pies Valoración y tratamiento podiátrico
Trastornos de marcha y equilibrio Calzado bien adaptado Access Provided by:
Fisioterapia
Ejercicio con entrenamiento de equilibrio (incluyendo taichí cuando sea posible)
Debilidad muscular, pérdida de la Ejercicios de fuerza de la extremidad inferior
condición
Uso excesivo de fármacos (p. ej., sedantes, Eliminación de fármaco(s) cuando es factible
alcohol, otros psicofármacos,
antihipertensivos)
Deficiencia de vitamina D Suplementación de vitamina D
Caídas recurrentes Sistema de alerta para caídas en quienes viven solos; protectores de cadera en algunos pacientes
Fuente: reproducido con autorización de RL Kane et al (eds): Essentials of Clinical Geriatrics, 8th ed. New York, McGrawHill, 2017.
Dado que las causas y factores de riesgo de las caídas suelen ser multifactoriales, el tratamiento suele requerir múltiples intervenciones en el mismo
paciente. Entre las intervenciones más frecuentes y eficaces están la fisioterapia para el fortalecimiento y el equilibrio; también se ha demostrado que
el taichí es eficaz en múltiples estudios. Aunque muchas personas mayores que se caen tienen deficiencia de vitamina D, no está clara la función de la
reposición de la vitamina D para prevenir las caídas o evitar las lesiones por caídas cuando se combinan con intervenciones como ejercicios de fuerza y
equilibrio. Es probable que el cociente riesgo/beneficio favorezca el reemplazo de vitamina D con un mínimo de 800 IU por día, pero la dosis alta de
vitamina D (60 000 IU en una dosis oral cada mes) se ha relacionado con aumento en el riesgo de caídas. Los pacientes que sufren una fractura
después de una caída se han de examinar y tratar de osteoporosis. Los pacientes con alto riesgo de caídas y lesiones recurrentes, se han de alentar a
utilizar un sistema de alerta de caídas; algunos pacientes pueden beneficiarse de protectores de cadera.
POLIFARMACIA
Se ha definido la polifarmacia como la prescripción de múltiples medicamentos utilizando varios umbrales (que por lo general fluctúan entre cinco a
nueve fármacos simultáneos); lo anterior se ha identificado durante décadas como un reto importante en la población geriátrica. Alrededor del 40%
de la población estadounidense ≥ 65 años de edad, toma cinco a nueve medicamentos, y cerca de 20% toma 10 o más. La polifarmacia es un problema
cada vez más complejo a causa de la prevalencia creciente de multimorbilidad, las abundantes guías de práctica clínica, proliferación de
medicamentos que pueden tratar de manera eficaz los trastornos geriátricos comunes y aumentar las demandas de medicamentos por parte del
paciente y la familia debido en parte a la publicidad en televisión y la información disponible en Internet. Por ejemplo, con base en varias guías de
práctica clínica específicas de trastorno (que no toman en cuenta la multimorbilidad), a una persona de 80 años con multimorbilidad, incluida
diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), hipertensión, osteoporosis y artropatía degenerativa, podría prescribírsele un régimen
no farmacológico demasiado complicado y más de una docena de medicamentos con el potencial de múltiples interacciones farmacológicas, al igual
de interacciones entre los fármacos y la enfermedad.
La polifarmacia aumenta los riesgos vinculados a los cambios que se relacionan con la edad en la farmacología de muchos medicamentos, y el riesgo
de efectos farmacológicos adversos (ADE, adverse drug events). Los efectos adversos producen más de 100 000 hospitalizaciones por año; los
principales causantes son warfarina y otros inhibidores de la función plaquetaria, además de insulina y otros hipoglucemiantes. Otras categorías de
fármacos también intervienen, por ejemplo, fármacos cardiovasculares que pueden ocasionar alteraciones electrolíticas y de volumen e hipotensión,
caídas y síncope; los fármacos usados para el sistema nervioso central vinculados con alteraciones del estado mental y caídas; y antimicrobianos que
producen reacciones alérgicas, diarrea y otros efectos adversos.
Valoración
En todos los pacientes mayores se debe efectuar una revisión minuciosa de la medicación en cada visita al consultorio o la clínica, sobre todo cuando
se realizan transiciones en el tratamiento, lo que incluye hospitalización aguda, altas hospitalarias, ingreso a un centro de PAC o un programa de salud
a domicilio, y alta de un centro de PAC al domicilio. En cada transición, se deben revisar todos los medicamentos respecto a un diagnóstico o
indicación no claros, incertidumbre en la dosis o vía de administración, fecha de suspensión, parámetros para detener la medicación, pruebas de
laboratorio necesarias para la vigilancia, dosis diferentes a la del último contexto de atención, duplicación de medicación, medicamentos que se han
de reiniciar y el potencial de interacciones farmacológicas y de fármacos y la enfermedad. En cada visita a la clínica o consultorio, para ancianos en
contextos extrahospitalarios se han de valorar posibles efectos adversos, eficacia de la farmacoterapia y cumplimiento de la medicación.
Tratamiento
En todos los pacientes mayores se debe efectuar una revisión minuciosa de la medicación en cada visita al consultorio o la clínica, sobre todo cuando
se realizan transiciones en el tratamiento, lo que incluye hospitalización aguda, altas hospitalarias, ingreso a un centro de PAC o un programa de salud
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a domicilio, y alta de un centro de PAC al domicilio. En cada transición, se deben revisar todos los medicamentos respecto a un diagnóstico o
indicación no claros, incertidumbre en la dosis o vía de administración, fecha de suspensión, parámetros para detener la medicación, pruebas de
laboratorio necesarias para la vigilancia, dosis diferentes a la del último contexto de atención, duplicación de medicación, medicamentos que se han
de reiniciar y el potencial de interacciones farmacológicas y de fármacos y la enfermedad. En cada visita a la clínica o consultorio, para ancianos en
contextos extrahospitalarios se han de valorar posibles efectos adversos, eficacia de la farmacoterapia y cumplimiento de la medicación.
Tratamiento
En el cuadro 477–8 se enumeran varias recomendaciones generales para prescripción geriátrica que ayudarán a que la farmacoterapia sea más
eficaz y menos riesgosa en pacientes de edad avanzada, sobre todo los que tienen multimorbilidad. En el capítulo 67 se proporciona también
información sobre principios generales de farmacología clínica. Dado que estos pacientes a menudo consultan a múltiples especialistas, el
internista ha de servir como el “mariscal de campo” para toda la prescripción a fin de ayudar a garantizar el cumplimiento de la medicación y
minimizar el potencial de efectos adversos. En el hospital, en contextos de PAC y LTC, los farmacéuticos clínicos pueden ser de gran utilidad para
lograr estas recomendaciones y metas.
CUADRO 477–8
Recomendaciones generales para la prescripción geriátrica
1. Valorar de manera minuciosa a pacientes geriátricos para identificar todos los trastornos que podrían a) beneficiarse del tratamiento farmacológico; b)
ser afectados de manera adversa por el tratamiento farmacológico, y c) influir en la eficacia del tratamiento farmacológico
2. Tratar trastornos médicos sin fármacos con la frecuencia que sea posible
3. Conocer las características farmacológicas de los fármacos prescritos
4. Considerar cómo el estado clínico (p. ej., la función renal, hidratación) de cada paciente podría influir en la farmacología de los medicamentos
5. Evitar interacciones farmacológicas adversas potencialmente graves
6. Para los fármacos o sus metabolitos activos eliminados predominantemente por el riñón, utilizar una fórmula para calcular cambios relacionados con
la edad en la función renal y ajustar la dosis en forma correspondiente: la fórmula de CockcroftGault (abajo) quizá es más segura porque tiende a
subestimar la depuración de creatinina
7. Si hay duda sobre la dosis del fármaco, comenzar con la dosis más pequeña y aumentarla de forma gradual hasta que el fármaco sea eficaz o se
observen efectos secundarios intolerables
8. Las concentraciones sanguíneas de fármacos pueden ser útiles para la vigilancia de varios fármacos potencialmente tóxicos utilizados en la población
geriátrica
9. Ayuda para garantizar el cumplimiento mediante:
a. Redactar de la manera más sencilla posible los esquemas de fármacos y las instrucciones
b. Utilizar el mismo esquema de dosificación para todos los fármacos cuando sea factible (p. ej., una o dos veces al día)
c. Sincronización de las dosis con una rutina cotidiana
d. Prestar atención a las alteraciones de la función cognitiva, disminución de la audición y deficiencias de la vista cuando se dan instrucciones a los
pacientes y se etiquetan las prescripciones
e. Dar instrucciones a familiares y cuidadores sobre el esquema farmacológico
f. Lograr la participación de otros profesionales de la salud (p. ej., auxiliares de salud en el domicilio, farmacéuticos) para que ayuden a asegurar el
cumplimiento
g. Asegurarse de que el paciente de edad avanzada puede llegar a un farmacéutico (o viceversa), pueda proporcionar las prescripciones y pueda abrir
los frascos
h. Utilizar ayuda (como cajas de pastillas especiales y calendario de fármacos) cuando sea apropiado
i. Realizar adjudicación cuidadosa de la medicación y aleccionamiento al paciente y la familia en la fecha de toda alta hospitalaria
j. Mantener los registros de medicación actualizados y revisarlos en cada consulta
k. Analizar el conocimiento y cumplimiento de los esquemas de los medicamentos con regularidad
10. Vigilar a pacientes de edad avanzada para asegurar su cumplimiento, eficacia de los fármacos y efectos adversos, y ajustar en forma correspondiente el
tratamiento farmacológico
Fuente: reproducido con autorización de RL Kane et al. (eds): Essentials of Clinical Geriatrics, 8th ed. New York, McGrawHill, 2017.
Aunque puede haber subtratamiento de determinados trastornos en ancianos (p. ej., osteoporosis, depresión y vejiga hiperactiva), ahora se presta
más atención a la “desprescripción”. Esto último se debe realizar con cuidado, sobre todo al momento de las transiciones en la atención, cuando
información sobre principios generales de farmacología clínica. Dado que estos pacientes a menudo consultan a múltiples especialistas, el
internista ha de servir como el “mariscal de campo” para toda la prescripción a fin de ayudar a garantizar el cumplimiento de la medicación y
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minimizar el potencial de efectos adversos. En el hospital, en contextos de PAC y LTC, los farmacéuticos clínicos pueden ser de gran utilidad para
lograr estas recomendaciones y metas.
CUADRO 477–8
Recomendaciones generales para la prescripción geriátrica
1. Valorar de manera minuciosa a pacientes geriátricos para identificar todos los trastornos que podrían a) beneficiarse del tratamiento farmacológico; b)
ser afectados de manera adversa por el tratamiento farmacológico, y c) influir en la eficacia del tratamiento farmacológico
2. Tratar trastornos médicos sin fármacos con la frecuencia que sea posible
3. Conocer las características farmacológicas de los fármacos prescritos
4. Considerar cómo el estado clínico (p. ej., la función renal, hidratación) de cada paciente podría influir en la farmacología de los medicamentos
5. Evitar interacciones farmacológicas adversas potencialmente graves
6. Para los fármacos o sus metabolitos activos eliminados predominantemente por el riñón, utilizar una fórmula para calcular cambios relacionados con
la edad en la función renal y ajustar la dosis en forma correspondiente: la fórmula de CockcroftGault (abajo) quizá es más segura porque tiende a
subestimar la depuración de creatinina
7. Si hay duda sobre la dosis del fármaco, comenzar con la dosis más pequeña y aumentarla de forma gradual hasta que el fármaco sea eficaz o se
observen efectos secundarios intolerables
8. Las concentraciones sanguíneas de fármacos pueden ser útiles para la vigilancia de varios fármacos potencialmente tóxicos utilizados en la población
geriátrica
9. Ayuda para garantizar el cumplimiento mediante:
a. Redactar de la manera más sencilla posible los esquemas de fármacos y las instrucciones
b. Utilizar el mismo esquema de dosificación para todos los fármacos cuando sea factible (p. ej., una o dos veces al día)
c. Sincronización de las dosis con una rutina cotidiana
d. Prestar atención a las alteraciones de la función cognitiva, disminución de la audición y deficiencias de la vista cuando se dan instrucciones a los
pacientes y se etiquetan las prescripciones
e. Dar instrucciones a familiares y cuidadores sobre el esquema farmacológico
f. Lograr la participación de otros profesionales de la salud (p. ej., auxiliares de salud en el domicilio, farmacéuticos) para que ayuden a asegurar el
cumplimiento
g. Asegurarse de que el paciente de edad avanzada puede llegar a un farmacéutico (o viceversa), pueda proporcionar las prescripciones y pueda abrir
los frascos
h. Utilizar ayuda (como cajas de pastillas especiales y calendario de fármacos) cuando sea apropiado
i. Realizar adjudicación cuidadosa de la medicación y aleccionamiento al paciente y la familia en la fecha de toda alta hospitalaria
j. Mantener los registros de medicación actualizados y revisarlos en cada consulta
k. Analizar el conocimiento y cumplimiento de los esquemas de los medicamentos con regularidad
10. Vigilar a pacientes de edad avanzada para asegurar su cumplimiento, eficacia de los fármacos y efectos adversos, y ajustar en forma correspondiente el
tratamiento farmacológico
Aunque puede haber subtratamiento de determinados trastornos en ancianos (p. ej., osteoporosis, depresión y vejiga hiperactiva), ahora se presta
más atención a la “desprescripción”. Esto último se debe realizar con cuidado, sobre todo al momento de las transiciones en la atención, cuando
pueden no estar claras las indicaciones para fármacos específicos y preferencias del paciente. Los Beers Criteria actualizados de la American Geriatrics
Society, incluyen una lista completa de fármacos que pueden ser inadecuados para ancianos y su justificación para su valoración. The Screening Tool
of Older Persons’ Prescriptions (STOPP) criteria también son útiles para identificar fármacos que se han de reconsiderar en personas de edad
avanzada.
Se han de valorar varios fármacos de prescripción frecuente para esfuerzos de “desprescripción”, incluidos los siguientes: 1) diuréticos y
antihipertensivos cuando los pacientes tienen hipotensión sistólica o hipotensión postural que puede desencadenar síncope inminente y caídas; 2)
demasiada confianza en ansiolíticos e hipnóticos, sobre todo benzodiacepinas; 3) psicofármacos y otros con actividad anticolinérgica que pueden
ocasionar xerostomía, estreñimiento y aumento en el riesgo de trastorno cognitivo a largo plazo; 4) PPI con indicaciones no claras debido a los
múltiples efectos adversos potenciales notificados, entre ellos, aumento en el riesgo de neumonía, osteoporosis y demencia; 5) inhibidores de
colinesterasa y memantina en pacientes con trastorno cognitivo grave que los han estado recibiendo durante años; 6) hipoglucemiantes en pacientes
con multimorbilidad que no deben tener un control muy estricto de la glucemia con aumento del riesgo de hipoglucemia; y 7) estatinas y ácido
acetilsalicílico profilácticos en pacientes con enfermedades crónicas graves que están cerca del término de la vida.
avanzada.
Se han de valorar varios fármacos de prescripción frecuente para esfuerzos de “desprescripción”, incluidos los siguientes: 1) diuréticos y
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antihipertensivos cuando los pacientes tienen hipotensión sistólica o hipotensión postural que puede desencadenar síncope inminente y caídas; 2)
demasiada confianza en ansiolíticos e hipnóticos, sobre todo benzodiacepinas; 3) psicofármacos y otros con actividad anticolinérgica que pueden
ocasionar xerostomía, estreñimiento y aumento en el riesgo de trastorno cognitivo a largo plazo; 4) PPI con indicaciones no claras debido a los
múltiples efectos adversos potenciales notificados, entre ellos, aumento en el riesgo de neumonía, osteoporosis y demencia; 5) inhibidores de
colinesterasa y memantina en pacientes con trastorno cognitivo grave que los han estado recibiendo durante años; 6) hipoglucemiantes en pacientes
con multimorbilidad que no deben tener un control muy estricto de la glucemia con aumento del riesgo de hipoglucemia; y 7) estatinas y ácido
acetilsalicílico profilácticos en pacientes con enfermedades crónicas graves que están cerca del término de la vida.
La desprescripción cuidadosa es un aspecto decisivo de la atención centrada en la persona en la población geriátrica. Varios principios generales,
incluidos algunos del cuadro 477–8, pueden ayudar en los esfuerzos de desprescripción, tales como: 1) verificación de todos los fármacos que el
paciente está tomando en la actualidad y las razones de administración de cada uno de ellos; 2) considerar el riesgo global del daño provocado por
fármacos en pacientes individuales para determinar la intensidad necesaria de la intervención de desprescripción; 3) valorar cada fármaco en cuanto a
su posible beneficio actual o futuro en comparación con su posible daño o carga actual o futura; 4) priorizar fármacos para la suspensión que tienen
cociente beneficiodaño más bajo y la menor probabilidad de reacciones adversas tras la retirada o síndromes de rebote de la enfermedad, y 5)
implementar un régimen de suspensión con base en las características farmacológicas del medicamento que se va a suspender, además de vigilar de
cerca a los pacientes para ver si presentan mejora en los desenlaces o inicio de efectos adversos.
TRASTORNO COGNITIVO: DELIRIO Y DEMENCIA
Véanse los capítulos 431, 432, 433 y 434, sobre disfunción cognitiva. Debido a que estas condiciones son tan prevalentes en la población de edad
avanzada, aquí se discuten de forma breve aspectos seleccionados muy relevantes para la geriatría.
El delirio se presenta en hasta 40% de los ancianos hospitalizados; conlleva un aumento de la morbilidad, la necesidad de atención institucional, y la
mortalidad en esta población. Aunque casi todos los episodios de delirio desaparecen al cabo de algunos días si se identifica y trata la causa
fundamental, el delirio puede persistir por semanas y en algunos casos durante meses, después de una hospitalización aguda.
El envejecimiento normal no causa alteración de la función cognitiva de gravedad suficiente para hacer que un individuo sea disfuncional, que es el
rasgo distintivo de un síndrome de demencia. La ralentización de pensamiento y tiempo de reacción, pérdida leve de la memoria reciente y alteración
de la función ejecutiva pueden ocurrir conforme aumenta la edad y no siempre avanzan a la demencia. En la figura 477–7 se ilustra la prevalencia de
alteración de la memoria a mayor edad. Poco más de 20% de personas de más de 70 años en Estados Unidos tienen alteración cognitiva sin demencia,
por lo general designado como trastorno cognitivo leve [MCI, mild cognitive impairment]. Hasta 15 a 20% de las personas con diagnóstico de trastorno
cognitivo leve avanzará a la demencia en el curso de un año; por consiguiente, la mayoría de las personas con MCI evolucionarán a la demencia en un
lapso no mayor de cinco años. Las implicaciones terapéuticas del MCI son temas de investigación intensa. Se ha demostrado que ninguna intervención
no farmacológica o farmacológica evita el avance a la demencia.
FIGURA 477–7
Prevalencia de afectación cognitiva leve por edad y género en el Condado de Olmsted, MN. (Reproducida con autorización de RC Petersen
et al: Prevalence of mild cognitive impairment is higher in men. The Mayo Clinic Study of Aging. Neurology 75:889, 2010.)
FIGURA 477–7
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Prevalencia de afectación cognitiva leve por edad y género en el Condado de Olmsted, MN. (Reproducida con autorización de RC Petersen
et al: Prevalence of mild cognitive impairment is higher in men. The Mayo Clinic Study of Aging. Neurology 75:889, 2010.)
Las definiciones de la enfermedad de Alzheimer y las relacionadas con demencias fueron actualizadas por la American Psychiatric Association. La
prevalencia de demencia aumenta con la edad; hacia los 85 años, entre 30% y 40% de las personas tiene síndrome de demencia. La enfermedad de
Alzheimer y demencia vascular, que a menudo se presentan de forma conjunta con base en estudios histopatológicos, representan la mayor parte de
las demencias en personas de edad avanzada. La demencia con cuerpos de Lewy constituye hasta 25% de los casos de demencia; se caracteriza por
manifestaciones parkinsonianas en una etapa temprana de la enfermedad (por contraposición a la demencia en la enfermedad de Parkinson que, por
lo general, ocurre años después del inicio de la enfermedad de Parkinson), cambios en la personalidad, alteraciones en el estado de alerta y atención,
y alucinaciones visuales que pueden causar paranoia. La mayor parte de los síndromes de demencia progresan de forma lenta en el curso de varios
años; sin embargo, la demencia es una enfermedad terminal entre los pacientes que no sucumben a otros trastornos concomitantes, y resulta en la
pérdida devastadora de la cognición y función en etapas más avanzadas.
Valoración
Sin importar el contexto, el nuevo inicio de delirio se ha de tratar como una urgencia médica, pues puede ser la manifestación de una enfermedad
crítica subyacente. La figura 477–8 ilustra un panorama general de la valoración y tratamiento de la alteración del estado mental y delirio en
pacientes de edad avanzada hospitalizados. El primer paso en la valoración es identificar factores predisponentes y precipitantes, como disfunción
auditiva, deterioro visual, síntomas de depresión, anormalidades en estudios de laboratorio, dolor no controlado, infecciones, exacerbación de
enfermedades crónicas y antecedentes de consumo de alcohol u otras sustancias. La valoración más validada para el delirio es el Confusion
Assessment Method, que precisa un inicio agudo y evolución fluctuante y desatención y pensamiento desorganizado o alteración del nivel de
conciencia. Dado que los factores de riesgo para el delirio son multifactoriales, la valoración exige una anamnesis cuidadosa, exploración física y
estudios de laboratorio selectos con base en los signos.
FIGURA 477–8
Algoritmo que ilustra la valoración y tratamientoclínico del delirio en pacientes ancianos hospitalizados. (De SK Inouye: Delirium in
older persons. N Engl J Med 354:1157, 2006. Derechos de autor © 2006 Massachusetts Medical Society. Imagen reproducida con autorización de la
Massachusetts Medical Society)
FIGURA 477–8
Algoritmo que ilustra la valoración y tratamientoclínico del delirio en pacientes ancianos hospitalizados. (De SK Inouye: Delirium in
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older persons. N Engl J Med 354:1157, 2006. Derechos de autor © 2006 Massachusetts Medical Society. Imagen reproducida con autorización de la
Massachusetts Medical Society)
Los beneficios de la detección de alteración cognitiva en adultos de edad avanzada que viven en la comunidad son controversiales, aunque se dispone
de muchas intervenciones que pueden beneficiar a pacientes y familias en una etapa temprana del curso de la enfermedad (véase adelante). Los
pacientes mayores en contextos extrahospitalarios con manifestaciones (o informes de la familia) de signos tempranos de alteración cognitiva se
benefician de las pruebas neuropsicológicas, que pueden ayudar a distinguir el trastorno cognitivo leve y la demencia, e identificar factores
concomitantes como depresión y ansiedad. El “MiniCog” es un instrumento de detección sensible del trastorno cognitivo y consiste en una prueba de
recuerdo de tres objetos y dibujo de un reloj. La valoración adicional de la demencia comprende anamnesis exhaustiva y exploración física, valoración
del estado funcional (ya que el diagnóstico depende de la alteración de la función), estudio de imágenes del cerebro y algunas pruebas de laboratorio,
incluidos hemograma completo, panel metabólico complejo, pruebas funcionales tiroideas, concentraciones de vitamina B12 y, si se sospecha,
pruebas de anticuerpos para sífilis y del virus de la inmunodeficiencia humana.
TRATAMIENTO
En el cuadro 477–9 se enumeran estrategias de manejo farmacológico y no farmacológico para diversos factores de riesgo subyacente y causas del
delirio. Se ha de hacer todo lo posible por evitar o suspender cualquier medicamento que pueda agravar la función cognitiva en un paciente geriátrico
delirante. Esto puede no ser factible; algunos pacientes pueden necesitar psicofármacos contra el delirio, si el paciente representa un peligro para sí
mismo o para otros. Por lo general se recomiendan dosis bajas de haloperidol (0.25–0.5 mg); evitar más sedantes antipsicóticos y benzodiacepinas, a
menos que el objetivo sea dormir al paciente por un periodo corto. Si se necesita una benzodiacepina, debe ser de acción corta y de dosis baja. En
general, las intervenciones multifactoriales proactivas y las consultas geriátricas se han vinculado con disminución de la incidencia y la duración del
delirio en ambientes nosocomiales.
CUADRO 477–9
Valoración y tratamiento del delirio
FACTORES
ESTRATEGIAS PARA LA VALORACIÓN Y TRATAMIENTO
CONTRIBUYENTES
Fármacos Considerar la participación causal de los fármacos recién iniciados, el aumento en las dosis, interacciones, fármacos de venta libre
y alcohol. Considerar en especial la función de los fármacos de alto riesgo: reducir la dosis, suspender el fármaco o sustituirlo por
uno menos psicoactivo.
delirio en ambientes nosocomiales.
CUADRO 477–9
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Valoración y tratamiento del delirio
FACTORES
ESTRATEGIAS PARA LA VALORACIÓN Y TRATAMIENTO
CONTRIBUYENTES
Fármacos Considerar la participación causal de los fármacos recién iniciados, el aumento en las dosis, interacciones, fármacos de venta libre
y alcohol. Considerar en especial la función de los fármacos de alto riesgo: reducir la dosis, suspender el fármaco o sustituirlo por
uno menos psicoactivo.
Considerar el retiro de fármacos crónicos. Poner atención especial en los psicotrópicos.
Trastornos Valorar y tratar, en especial la deshidratación, hiponatremia e hipernatremia, hipotiroidismo
electrolíticos
Infección Infecciones urinarias, neumonía, infección de tejido blando
Alteración Alentar el uso de anteojos y auxiliares auditivos, si se tienen disponibles.
visual/auditiva
Trastornos urinarios Tratar la retención urinaria y la retención fecal
y fecales
Trastornos Corregir la hipoxemia
pulmonares
Prevenir o tratar complicaciones
Incontinencia urinaria Micción programada
Inmovilidad y caídas Alentar la movilización temprana para mantener la movilidad basal
Úlceras por presión Movilidad y cambio de posición, nutrición
Trastornos del sueño Higiene del sueño, evitar los sedantes, evitar despertares innecesarios
Trastornos de la Asistencia para la alimentación, de ser precisa, precauciones contra la aspiración, liberalizar la dieta, si es posible.
alimentación
Mantener la comodidad y seguridad del paciente
Intervenciones Educación del personal respecto a técnicas decrecientes para el tratamiento del delirio hiperactivo, facilitar las visitas de la
conductuales familia, si es prudente.
Intervenciones Solo si el paciente se convierte en un peligro para sí mismo u otros y si fallaron otras intervenciones
farmacológicas
Restaurar la función
Ambiente Iluminación adecuada, reducir el ruido
hospitalario
Reacondicionamiento Reorientar al paciente con frecuencia
cognitivo
Reacondicionamiento Terapia física y ocupacional
físico
Planeación del Valorar nuevas necesidades con base en el estado funcional anterior al egreso, valorar el apoyo social, coordinar las transiciones
egreso de atención, revisión detallada de los fármacos prescritos.
Reacondicionamiento Reorientar al paciente con frecuencia
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cognitivo
Reacondicionamiento Terapia física y ocupacional
físico
Planeación del Valorar nuevas necesidades con base en el estado funcional anterior al egreso, valorar el apoyo social, coordinar las transiciones
egreso de atención, revisión detallada de los fármacos prescritos.
Fuente: adaptado de ER Marcantonio: Delirium in hospitalized older adults. N Engl J Med 378:96, 2018.
Aunque los beneficios de la detección sistemática del trastorno cognitivo en personas de edad avanzada que viven en la comunidad son
controvertidos, se dispone de múltiples intervenciones no farmacológicas para pacientes de edad avanzada, sus familias y otros cuidadores, que
pueden ser útiles (cuadro 477–10). Existen cuatro métodos básicos para el tratamiento farmacológico de la demencia: 1) evitar fármacos que
puedan agravar la función cognitiva, sobre todo los que tienen una fuerte actividad anticolinérgica; 2) compuestos que mejoran la cognición y la
función; 3) tratamiento farmacológico de la depresión concomitante, que es común durante toda la evolución de la demencia, y 4) tratamiento
farmacológico de complicaciones como paranoia, delirios, psicosis y síntomas conductuales como agitación (verbal y física). El uso de antipsicóticos
para tratar los síntomas neuropsiquiátricos de la demencia es muy polémico. La mayor parte de los expertos y las guías recomiendan evitar estos
fármacos y utilizar estrategias no farmacológicas, a menos que los pacientes representen un peligro para sí mismos y otros, o que hayan fracasado las
intervenciones no farmacológicas. Los pacientes con síntomas conductuales nuevos o agravados relacionados con la demencia, deben someterse a
valoración médica para identificar trastornos desencadenantes potencialmente tratables. El dolor puede ser muy difícil de detectar y, si se sospecha,
se realizará una prueba terapéutica con acetaminofén.
CUADRO 477–10
Principios clave en el tratamiento clínico de la demencia
Optimizar la función física y mental del paciente mediante actividad física y principios y actividades para la rigidez plástica de la mente
Tratamiento de trastornos médicos y otros más (p. ej., hipertensión, enfermedad de Parkinson, depresión)
Evitar uso de fármacos con efectos secundarios sobre el sistema nervioso central (a menos que sean necesarios para el manejo de alteraciones
psicológicas o conductuales —véase el cap. 14)
Valorar el entorno y recomendar modificaciones, si es necesario
Fomentar actividad física y mental
Evitar situaciones que representan estrés para las capacidades intelectuales; utilizar auxiliares de memoria cuando sea posible
Preparar al paciente para cambios en la ubicación
Ser enfático en mantener una buena nutrición
Identificar y tratar síntomas y complicaciones conductuales
Conducir (considérese una valoración formal para conducir)
Vagancia
Conducción peligrosa
Trastornos conductuales
Depresión
Agitación o agresividad
Psicosis (delirio, alucinaciones)
Desnutrición
Incontinencia
Proporcionar atención constante
Reevaluación de la función cognitiva y física
Tratamiento de trastornos médicos
Proporcionar información al paciente y la familia
Naturaleza de la enfermedad
Grado de alteración
Pronóstico
Proporcionar información de servicios sociales al paciente y familia
Asociación de Alzheimer local
Recursos asistenciales en la comunidad (centros diurnos, amas de casa, asistentes de salud en el hogar)
Page 31 / 46
Asesoramiento legal y financiero
Expresar instrucciones por anticipado
fármacos y utilizar estrategias no farmacológicas, a menos que los pacientes representen un peligro para sí mismos y otros, o que hayan fracasado las
intervenciones no farmacológicas. Los pacientes con síntomas conductuales nuevos o agravados relacionados con la demencia, deben someterse a
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valoración médica para identificar trastornos desencadenantes potencialmente tratables. El dolor puede ser muy difícil de detectar y, si se sospecha,
se realizará una prueba terapéutica con acetaminofén.
CUADRO 477–10
Principios clave en el tratamiento clínico de la demencia
Optimizar la función física y mental del paciente mediante actividad física y principios y actividades para la rigidez plástica de la mente
Tratamiento de trastornos médicos y otros más (p. ej., hipertensión, enfermedad de Parkinson, depresión)
Evitar uso de fármacos con efectos secundarios sobre el sistema nervioso central (a menos que sean necesarios para el manejo de alteraciones
psicológicas o conductuales —véase el cap. 14)
Valorar el entorno y recomendar modificaciones, si es necesario
Fomentar actividad física y mental
Evitar situaciones que representan estrés para las capacidades intelectuales; utilizar auxiliares de memoria cuando sea posible
Preparar al paciente para cambios en la ubicación
Ser enfático en mantener una buena nutrición
Identificar y tratar síntomas y complicaciones conductuales
Conducir (considérese una valoración formal para conducir)
Vagancia
Conducción peligrosa
Trastornos conductuales
Depresión
Agitación o agresividad
Psicosis (delirio, alucinaciones)
Desnutrición
Incontinencia
Proporcionar atención constante
Reevaluación de la función cognitiva y física
Tratamiento de trastornos médicos
Proporcionar información al paciente y la familia
Naturaleza de la enfermedad
Grado de alteración
Pronóstico
Proporcionar información de servicios sociales al paciente y familia
Asociación de Alzheimer local
Recursos asistenciales en la comunidad (centros diurnos, amas de casa, asistentes de salud en el hogar)
Asesoramiento legal y financiero
Expresar instrucciones por anticipado
Proporcionar asesoría a la familia para:
Establecer metas y expectativas realistas
Identificación y resolución de conflictos familiares
Manejo de la ira y la culpa
Decisiones sobre descanso o cuidado institucional
Problemas legales
Problemas éticos
Consideración de cuidados paliativos y de hospicio
Proteger al cuidador de los efectos del estrés del cuidador
Fuente: Reproduced with permission from RL Kane et al.: Essentials of Clinical Geriatrics, 8th ed. New York, McGrawHill, 2017.
La eficacia de los inhibidores de colinesterasa y memantina para mejorar la función y calidad de vida en pacientes con diversos tipos de demencia es
controversial; los beneficios potenciales de estos fármacos en contraposición a sus riesgos y costos se han de ponderar de forma cuidadosa para
proporcionar una atención óptima centrada en la persona. La mejor evidencia de la eficacia de los inhibidores de colinesterasa es retrasar la
progresión de la enfermedad de Alzheimer y aumentar el tiempo transcurrido antes de que sea necesario internar al paciente. Los efectos secundarios
digestivos pueden ser problemáticos e incluyen náusea, vómito y diarrea; las pesadillas pueden representar un desafío también. Además de estos
efectos secundarios molestos, los inhibidores de colinesterasa pueden causar bradicardia y se han vinculado con síncope, caídas con lesiones y
colocación de marcapasos. La memantina puede causar mareos, cefalea, confusión y estreñimiento. En un estudio, la vitamina E fue más eficaz que la
Fuente: Reproduced with permission from RL Kane et al.: Essentials of Clinical Geriatrics, 8th ed. New York, McGrawHill, 2017.
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La eficacia de los inhibidores de colinesterasa y memantina para mejorar la función y calidad de vida en pacientes con diversos tipos de demencia es
controversial; los beneficios potenciales de estos fármacos en contraposición a sus riesgos y costos se han de ponderar de forma cuidadosa para
proporcionar una atención óptima centrada en la persona. La mejor evidencia de la eficacia de los inhibidores de colinesterasa es retrasar la
progresión de la enfermedad de Alzheimer y aumentar el tiempo transcurrido antes de que sea necesario internar al paciente. Los efectos secundarios
digestivos pueden ser problemáticos e incluyen náusea, vómito y diarrea; las pesadillas pueden representar un desafío también. Además de estos
efectos secundarios molestos, los inhibidores de colinesterasa pueden causar bradicardia y se han vinculado con síncope, caídas con lesiones y
colocación de marcapasos. La memantina puede causar mareos, cefalea, confusión y estreñimiento. En un estudio, la vitamina E fue más eficaz que la
memantina para prevenir el deterioro funcional en pacientes con enfermedad de Alzheimer.
INCONTINENCIA URINARIA Y VEJIGA HIPERACTIVA
La incontinencia urinaria es curable o controlable en muchos pacientes geriátricos, sobre todo los que tienen movilidad y funcionamiento mental
adecuados. Aun cuando no sea curable, la incontinencia puede controlarse de manera que mantenga a las personas cómodas, facilite la vida a los
cuidadores y minimice los costos de la atención al trastorno y sus complicaciones. Alrededor de una de cada tres mujeres y 15% a 20% de los varones >
65 años tienen algún grado de incontinencia urinaria. Entre 5% y 10% de adultos mayores que viven en la comunidad tiene incontinencia con una
frecuencia mayor que cada semana y/o utiliza un apósito para protección de accidentes urinarios. La frecuencia llega hasta 60% a 80% en muchas
residencias para ancianos, donde los residentes a menudo tienen incontinencia urinaria y fecal por igual. Muchas personas mayores (cerca de 40%)
padecen “vejiga hiperactiva”, lo cual no siempre incluye síntomas de incontinencia. Los síntomas de vejiga hiperactiva consisten en sensación de
urgencia para orinar (con o sin incontinencia), polaquiuria (micción cada 2 h o con más frecuencia) y nicturia (despertarse por la noche para orinar). Si
esta última condición es el único síntoma predominante, se le preguntará al paciente sobre trastornos del sueño (véase la siguiente sección). La
fisiopatología, la valoración y el tratamiento de la vejiga hiperactiva son básicamente los mismos que para la incontinencia urinaria de urgencia.
La incontinencia se vincula al aislamiento social y la depresión; puede ser un factor desencadenante en la decisión de buscar una residencia de
cuidados para ancianos cuando no se puede tratar de manera que se mantenga la higiene y seguridad. Además de predisponer a irritación de la piel y
úlceras por presión, la complicación potencial más importante de la incontinencia urinaria y la vejiga hiperactiva son las caídas y lesiones resultantes
relacionadas con el apresuramiento para ir al retrete. Los ancianos con trastorno de la marcha, sobre todo quienes tienen múltiples episodios de
nicturia o incontinencia nocturna, tienen un riesgo muy alto de lesiones. Además de la molestia del trastorno para la persona mayor o un cuidador, el
riesgo de caídas es un motivo apremiante para realizar una valoración diagnóstica y tratamiento específico de la incontinencia y vejiga hiperactiva en
la población geriátrica.
Valoración
Los internistas deben preguntar a las personas de edad avanzada sobre los síntomas de incontinencia urinaria debido a que estos se ocultan por
vergüenza o temor. Preguntas simples pueden ayudar a identificar a pacientes incontinentes, como: “¿Tiene problemas con su vejiga?” “¿Alguna vez
se le sale la orina cuando no quiere?” “¿Alguna vez utiliza apósitos para protegerse en caso de que se le salga la orina?” (cuadro 477–3). Un número
sustancial de ancianos responderá “no” a las primeras dos preguntas, pero “sí”, a la tercera.
Hay muchos puntos que vale la pena destacar para los médicos internistas practicantes. La anamnesis y la exploración física se han de enfocar en
identificar causas potencialmente reversibles y factores contribuyentes (cuadro 477–11) e identificar los síntomas específicos de las vías urinarias
bajas. Un cuestionario simple de tres apartados, validado, puede ayudar a distinguir entre los tipos más frecuentes de incontinencia (fig. 477–9). Los
aspectos clave de la historia clínica y la exploración física se ilustran en el cuadro 477–12. Entre las mujeres mayores, los síntomas más comunes son
una mezcla de sensación de urgencia en la incontinencia de esfuerzo (fig. 477–10); la sensación de urgencia suele ser la más problemática. La
incontinencia de esfuerzo a menudo se observa de manera objetiva durante una exploración física con una vejiga cómodamente llena haciendo que el
paciente tosa en posición de bipedestación; la filtración de orina junto con la tos indica que hay incontinencia de esfuerzo. Los varones de edad
avanzada suelen tener síntomas relacionados con la vejiga hiperactiva y/o síntomas de dificultad para orinar (vacilación, chorro urinario débil o
intermitente, goteo posmicción); los síntomas de vejiga hiperactiva por lo general son más problemáticos. Estos síntomas se superponen a los de
trastornos de la próstata, tanto benignos como malignos; muchos internistas pueden optar por la interconsulta con un urólogo para el tratamiento
adicional (cap. 87) pues una determinación de la tasa de flujo urinario y del volumen residual posmicción (PVR, postvoid residual) y valoración
adicional si se sospecha cáncer, son útiles para determinar el tratamiento.
FIGURA 477–9
Herramienta de evaluación mediante tres preguntas sobre incontinencia (3IQ). (De JS Brown et al.: The sensitivity and specificity of a simple
test to distinguish between urge and stress urinary incontinence. Ann Intern Med 144:715, 2006. Copyright © 2006 American College of Physicians. All
Rights Reserved. Reprinted with the permission of American College of Physicians, Inc.)
trastornos de la próstata, tanto benignos como malignos; muchos internistas pueden optar por la interconsulta con un urólogo para el tratamiento
adicional (cap. 87) pues una determinación de la tasa de flujo urinario y del volumen residual posmicción (PVR, postvoid residual) y valoración
adicional si se sospecha cáncer, son útiles para determinar el tratamiento. Access Provided by:
FIGURA 477–9
Herramienta de evaluación mediante tres preguntas sobre incontinencia (3IQ). (De JS Brown et al.: The sensitivity and specificity of a simple
test to distinguish between urge and stress urinary incontinence. Ann Intern Med 144:715, 2006. Copyright © 2006 American College of Physicians. All
Rights Reserved. Reprinted with the permission of American College of Physicians, Inc.)
FIGURA 477–10
Tasas de incontinencia de urgencia, de esfuerzo y mixta, según el grupo de edad, en una muestra de 3 552 mujeres. *Basada en una
muestra de 3 553 participantes. (De JL Melville, W Katon, K Delaney, K Newton: Urinary incontinence in US women: A populationbased study. Arch
Intern Med 165:537, 2005.)
CUADRO 477–11
Trastornos reversibles que producen o contribuyen a la incontinencia urinaria y síntomas de vejiga hiperactiva en personas de edad
avanzada
TRASTORNO TRATAMIENTO
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CUADRO 477–11
Trastornos reversibles que producen o contribuyen a la incontinencia urinaria y síntomas de vejiga hiperactiva en personas de edad
avanzada
TRASTORNO TRATAMIENTO
Trastornos de las vías urinarias bajas
Infección de vías urinarias (sintomática con Tratamiento antimicrobiano
polaquiuria, sensación de urgencia, disuria, etc.)
Vaginitis/uretritis atrófica Estrógeno tópico (no es un tratamiento primario para incontinencia, pero puede ayudar a evitar
infecciones recurrentes y mitiga los síntomas de vejiga hiperactiva; los estrógenos orales pueden causar
o agravar la incontinencia)
Retención fecal con irritación de la Desimpactación; uso adecuado de reblandecedores fecales, agentes formadores de masa y laxantes si
vejiga/inervación uretral y/u obstrucción parcial es necesario; implementar régimen intestinal
del cuello de la vejiga
Aumento de la producción de orina
Metabólicos (hiperglucemia, hipercalcemia) Mejor control de la diabetes mellitus
El tratamiento para la hipercalcemia depende de la causa fundamental
Exceso de cafeína o ingesta de líquido Reducción en la ingesta de bebidas con cafeína; reducción en la ingesta de líquidos (la mayoría de los
ancianos con incontinencia o vejiga hiperactiva autorrestringen su ingesta de líquido)
Hipervolemia con aumento de la producción Medias compresivas
de orina por la noche
Insuficiencia venosa con edema Elevación de la pierna
Restricción de sodio
Tratamiento con diuréticos (la dosis vespertina tardía puede ser eficaz)
Insuficiencia cardiaca congestiva Tratamiento médico
Alteración de la capacidad o disposición
para llegar al retrete
Delirio Diagnóstico y tratamiento de las causas subyacentes
Enfermedades crónicas, lesiones o restricción Uso del retrete con regularidad
que interfiere en la movilidad Uso de sustitutos de retrete
Alteraciones del entorno (p. ej., cómodo o urinal al lado de la cama)
Eliminar las restricciones de ser posible
Psicológica (depresión, ansiedad) Tratamiento apropiado no farmacológico y/o farmacológico
Efectos secundarios de fármacos Descartar el fármaco causal de ser posible; modificación de dosis, frecuencia u horario también pueden
reducir los síntomas de algunos fármacos:
Diuréticos (poliuria, frecuencia, urgencia)
Anticolinérgicos (estreñimiento, vaciado incompleto de la vejiga)
Psicofármacos
Antidepresivos tricíclicos (efectos anticolinérgicos) Page 35 / 46
Antipsicóticos (inmovilidad, sedación)
Sedanteshipnóticos (inmovilidad, sedación)
Analgésicos narcóticos (estreñimiento, vaciado incompleto de la vejiga)
Efectos secundarios de fármacos Pontificia Universidad Católica del Ecuador PUCE
Descartar el fármaco causal de ser posible; modificación de dosis, frecuencia u horario también pueden
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reducir los síntomas de algunos fármacos:
Diuréticos (poliuria, frecuencia, urgencia)
Anticolinérgicos (estreñimiento, vaciado incompleto de la vejiga)
Psicofármacos
Antidepresivos tricíclicos (efectos anticolinérgicos)
Antipsicóticos (inmovilidad, sedación)
Sedanteshipnóticos (inmovilidad, sedación)
Analgésicos narcóticos (estreñimiento, vaciado incompleto de la vejiga)
αbloqueadoresadrenérgicos (relajación uretral)
Agonistas αadrenérgicos (contracción uretral y posible vaciado incompleto de la vejiga)
Inhibidores de colinesterasa (polaquiuria, tenesmo vesical)
Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (tos que desencadena incontinencia de esfuerzo)
Bloqueantes de los conductos del calcio, gabapentina, pregabalina, glitazonas (edema con nicturia)
Alcohol (poliuria, polaquiuria, tenesmo vesical, sedación, delirio, inmovilidad)
Cafeína (poliuria, irritación de la vejiga)
Fuente: Reproduced with permission from RL Kane et al (eds): Essentials of Clinical Geriatrics, 8th ed. New York, McGraw Hill, 2017.
Cuadro 477–12
Aspectos clave de la anamnesis y la exploración física de un paciente de edad avanzada con síntomas de incontinencia urinaria y vejiga
hiperactiva
Anamnesis
Condiciones médicas activas, en particular trastornos neurológicos, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca congestiva e insuficiencia venosa
Revisión de los medicamentos, para descartar que alguno sea capaz de contribuir con el padecimiento (véase el cuadro 477–11)
Patrón de consumo de fluidos
Tipo y cantidad de líquido (en especial cafeína y fluidos antes de dormir)
Antecedentes genitourinarios, especialmente partos, cirugías, dilataciones, retención urinaria e infecciones recurrentes de las vías urinarias
Síntomas de incontinencia
Inicio y duración
Tipo estrés frente a urgencia frente a mixta frente a otros (véase la fig. 477–10)
Frecuencia, horarios y cantidad de episodios de incontinencia y de evacuaciones continentes (un diario de vaciamiento puede ser útil)
Otros síntomas de las vías urinarias inferiores
Irritativos: disuria, frecuencia, urgencia y nicturia
Dificultad para evacuar la vejiga: vacilación para iniciar la micción, chorro lento o interrumpido, pujo y vaciado incompleto
Otros: hematuria, incomodidad suprapúbica
Otros síntomas
Neurológicos (indicativos de apoplejía, demencia, parkinsonismo, hidrocefalia de presión normal, compresión de la médula espinal y esclerosis múltiple)
Psicológicos (depresión)
Intestinales (constipación e incontinencia fecal)
Síntomas que sugieren un estado de volumen expandido (p. ej., edema de extremidades inferiores, disnea en decúbito o al realizar ejercicio)
Factores ambientales
Ubicación de los baños
Disponibilidad de sustitutos de retretes (p. ej., orinal o bacinilla)
Percepciones de incontinencia
Ideas o preocupaciones de los pacientes, con respeto a las causas subyacentes
Síntomas más molestos
Interferencia con la vida diaria
Gravedad (e. g., “¿considera que el problema es tan grave como para requerir cirugía?”)
Movilidad y destreza Page 36 / 46
Estado funcional compatible con la capacidad de acudir al baño sin ayuda
Trastornos de la marcha (p. ej., que sugieran parkinsonismo o hidrocefalia de presión normal)
Estado mental
Síntomas más molestos
Interferencia con la vida diaria
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Gravedad (e. g., “¿considera que el problema es tan grave como para requerir cirugía?”)
Movilidad y destreza
Estado funcional compatible con la capacidad de acudir al baño sin ayuda
Trastornos de la marcha (p. ej., que sugieran parkinsonismo o hidrocefalia de presión normal)
Estado mental
Función cognitiva compatible con la capacidad de acudir al baño sin ayuda
Motivación
Estado de humor y sus efectos
Neurológica
Signos focales (en especial en las extremidades inferiores) que puedan sugerir una condición del sistema nervioso central
Signos de parkinsonismo
Reflejos sacros (e. g., pérdida de sensación perianal o una contracción anal en respuesta a estimulación perianal)
Abdominal
Distensión de la vejigaa
Hipersensibilidad suprapúbica
Masas en la región inferior del abdomen
Rectal
Sensación perianal
Tono del esfínter (en reposo y en actividad)
Impactación
Masas
Tamaño y contorno de la próstata (ninguno establece el diagnóstico de obstrucción uretral)
Pélvica
Condición de la piel perineal
Sensación perineal
Vaginitis atrófica (fragilidad, inflamación y sangrado)
Prolapso pélvico o masas
Otros
Edema de extremidades inferiores o signos de insuficiencia cardiaca congestiva (si la nicturia es una dolencia prominente)
aPuede ser difícil detectar grados clínicamente significativos de retención urinaria en la exploración física; muchos pacientes incontinentes deben contar con una
determinación de volumen residual posterior al vaciamiento, mediante ecografía (véase el texto).
La mayoría de los pacientes de edad avanzada con síntomas de incontinencia deben someterse a un PVR, sobre todo los varones, individuos con
diabetes, los que tienen trastornos neurológicos y los que presentan síntomas de dificultad para la micción, pues el vaciamiento incompleto de la
vejiga es frecuente en pacientes mayores y es difícil detectarlo solo mediante anamnesis y exploración física. No hay un umbral específico para un PVR
alterado; la prueba se debe realizar con una vejiga llena y el pujo durante la prueba puede alterar los resultados. En pacientes de edad avanzada, un
PVR de entre 0 mL y 100 mL es normal, entre 100 mL y 200 mL se debe interpretar con base en los síntomas, y un PVR superior a 200 es irregular y por lo
general influye en el tratamiento.
Tratamiento
Los pacientes que cumplen determinados criterios se han de remitir para valoración urológica, ginecológica o urodinámica adicional antes de iniciar
el tratamiento específico. Los ejemplos incluyen un antecedente de cirugía de vías urinarias bajas o radiación o infecciones sintomáticas recurrentes
de las vías urinarias, prolapso pélvico notable en la exploración física de una mujer, cáncer prostático sospechado y hematuria estéril.
Deben analizarse los factores potencialmente reversibles, incluidos los múltiples tipos de medicamentos que pueden afectar la función vesical, los
cuales se han de eliminar de ser posible (cuadro 477–11). En el cuadro 477–13 se enumeran tratamientos para diferentes tipos de incontinencia.
Muchos pacientes responden bien a las intervenciones conductuales enseñadas y con cumplimiento adecuado. Los fisioterapeutas y las enfermeras
especializadas en el tratamiento de síntomas urinarios bajos pueden ser de utilidad y se han de consultar de ser posible. El tratamiento farmacológico
de la incontinencia y vejiga hiperactiva está determinado por la inervación de las vías urinarias bajas. La estimulación αadrenérgica aumenta el tono
del músculo liso de la uretra, por consiguiente, se han utilizado αagonistas para tratar la incontinencia de esfuerzo en mujeres (aunque ninguno ha
Los pacientes que cumplen determinados criterios se han de remitir para valoración urológica, ginecológica o urodinámica adicional antes de iniciar
el tratamiento específico. Los ejemplos incluyen un antecedente de cirugía de vías urinarias bajas o radiación o infecciones sintomáticas recurrentes
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de las vías urinarias, prolapso pélvico notable en la exploración física de una mujer, cáncer prostático sospechado y hematuria estéril.
Deben analizarse los factores potencialmente reversibles, incluidos los múltiples tipos de medicamentos que pueden afectar la función vesical, los
cuales se han de eliminar de ser posible (cuadro 477–11). En el cuadro 477–13 se enumeran tratamientos para diferentes tipos de incontinencia.
Muchos pacientes responden bien a las intervenciones conductuales enseñadas y con cumplimiento adecuado. Los fisioterapeutas y las enfermeras
especializadas en el tratamiento de síntomas urinarios bajos pueden ser de utilidad y se han de consultar de ser posible. El tratamiento farmacológico
de la incontinencia y vejiga hiperactiva está determinado por la inervación de las vías urinarias bajas. La estimulación αadrenérgica aumenta el tono
del músculo liso de la uretra, por consiguiente, se han utilizado αagonistas para tratar la incontinencia de esfuerzo en mujeres (aunque ninguno ha
sido aprobado por la Food and Drug Administration de Estados Unidos para esta indicación) y se utilizan αbloqueadores para disminuir el tono
uretral en varones con vejiga hiperactiva vinculada con crecimiento de la próstata. Los anticolinérgicos/antimuscarínicos y estimulación β3 inhiben la
contracción de la vejiga y se utilizan para la vejiga hiperactiva e incontinencia de urgencia. En varones con vejiga hiperactiva y volumen residual normal
después de vaciar la vejiga, que no responden a un bloqueador α (con o sin un inhibidor de la reductasa 5α), agregar un antimuscarínico o un agente
adrenérgicoβ3 puede mejorar los síntomas con un riesgo muy bajo de causar retención urinaria. Los pacientes con trastorno cognitivo grave o
inmovilidad, por lo general pueden tratarse de forma eficaz mediante la inhibición inducida /o prendas para la incontinencia, siempre y cuando se
mantenga la comodidad, dignidad y seguridad.
CUADRO 477–13
Tratamiento primario de diferentes tipos de incontinencia urinaria geriátrica
TIPO DE INCONTINENCIA TRATAMIENTOS PRIMARIOS
Esfuerzo Ejercicios de músculos pélvicos (Kegel)
Otras intervenciones de la conducta incluyen micción por horario y micción doble para evitar orina residual
Agonistaadrenérgico (ninguno está aprobado por la FDA para este fin)
Estrógeno tópico para fortalecer el tejido periuretral (no es eficaz solo; están contraindicados los estrógenos
orales)
Inyecciones periuretrales para proporcionar masa y apoyo
Suspensión quirúrgica del cuello de la vejiga o cabestrillo para incontinencia grave, con base en la preferencia
del paciente
Síntomas de tenesmo vesical y Ejercicios de músculos pélvicos (Kegel)
vejiga hiperactiva
Otras intervenciones conductualesmicción programada y doble micción para evitar orina residual
Antimuscarínicos y β3 adrenérgicos
Incontinencia con vaciado Antagonistasadrenérgicos (varones) con un inhibidor de la 5α reductasa si el volumen de la próstata está
incompleto de la vejiga aumentado); es posible agregar un antimuscarínico o un β3 adrenérgico si no hay respuesta al agonista α
adrenérgico.
Entrenamiento vesical, doble micción
Sondaje intermitente
Sondaje permanente en algunos pacientes en quienes los riesgos y molestias de retención urinaria superan los
riesgos de la sonda permanente crónica
Incontinencia con alteración de Intervenciones conductuales (micción inducida, entrenamiento de hábitos)
la función física o cognitiva, o
ambas. Manipulación del entorno que incluye uso de orinal y cómodo para la cabecera de la cama, trayecto iluminado
seguro hacia el baño
Ropa interior y apósitos para incontinencia
después de vaciar la vejiga, que no responden a un bloqueador α (con o sin un inhibidor de la reductasa 5α), agregar un antimuscarínico o un agente
adrenérgicoβ3 puede mejorar los síntomas con un riesgo muy bajo de causar retención urinaria. Los pacientes con trastorno cognitivo grave o
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inmovilidad, por lo general pueden tratarse de forma eficaz mediante la inhibición inducida /o prendas para la incontinencia, siempre y cuando se
mantenga la comodidad, dignidad y seguridad.
CUADRO 477–13
Tratamiento primario de diferentes tipos de incontinencia urinaria geriátrica
TIPO DE INCONTINENCIA TRATAMIENTOS PRIMARIOS
Esfuerzo Ejercicios de músculos pélvicos (Kegel)
Otras intervenciones de la conducta incluyen micción por horario y micción doble para evitar orina residual
Agonistaadrenérgico (ninguno está aprobado por la FDA para este fin)
Estrógeno tópico para fortalecer el tejido periuretral (no es eficaz solo; están contraindicados los estrógenos
orales)
Inyecciones periuretrales para proporcionar masa y apoyo
Suspensión quirúrgica del cuello de la vejiga o cabestrillo para incontinencia grave, con base en la preferencia
del paciente
Síntomas de tenesmo vesical y Ejercicios de músculos pélvicos (Kegel)
vejiga hiperactiva
Otras intervenciones conductualesmicción programada y doble micción para evitar orina residual
Antimuscarínicos y β3 adrenérgicos
Incontinencia con vaciado Antagonistasadrenérgicos (varones) con un inhibidor de la 5α reductasa si el volumen de la próstata está
incompleto de la vejiga aumentado); es posible agregar un antimuscarínico o un β3 adrenérgico si no hay respuesta al agonista α
adrenérgico.
Entrenamiento vesical, doble micción
Sondaje intermitente
Sondaje permanente en algunos pacientes en quienes los riesgos y molestias de retención urinaria superan los
riesgos de la sonda permanente crónica
Incontinencia con alteración de Intervenciones conductuales (micción inducida, entrenamiento de hábitos)
la función física o cognitiva, o
ambas. Manipulación del entorno que incluye uso de orinal y cómodo para la cabecera de la cama, trayecto iluminado
seguro hacia el baño
Ropa interior y apósitos para incontinencia
TRASTORNOS DEL SUEÑO
Estos se describen con más detalle para la población adulta general en el capítulo 31. Dado que son muy frecuentes y tienen algunas características
singulares en los pacientes de edad avanzada, se describen aquí de forma breve.
El envejecimiento se relaciona con múltiples cambios en la estructura del sueño, así como múltiples enfermedades y trastornos que pueden alterarlo.
Por consiguiente, las manifestaciones de dificultad del sueño son comunes en adultos mayores. Las consecuencias de la dificultad en el sueño
incluyen menor calidad de vida relacionada con la salud, más uso de medicación, más deterioro cognitivo y mayor utilización de asistencia médica.
TRASTORNOS DEL SUEÑO Pontificia Universidad Católica del Ecuador PUCE
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Estos se describen con más detalle para la población adulta general en el capítulo 31. Dado que son muy frecuentes y tienen algunas características
singulares en los pacientes de edad avanzada, se describen aquí de forma breve.
El envejecimiento se relaciona con múltiples cambios en la estructura del sueño, así como múltiples enfermedades y trastornos que pueden alterarlo.
Por consiguiente, las manifestaciones de dificultad del sueño son comunes en adultos mayores. Las consecuencias de la dificultad en el sueño
incluyen menor calidad de vida relacionada con la salud, más uso de medicación, más deterioro cognitivo y mayor utilización de asistencia médica.
Son comunes cuatro tipos de trastornos primarios del sueño en la población geriátrica: insomnio, trastorno de la respiración durante el sueño a
consecuencia de apnea obstructiva del sueño (OSA, obstructive sleep apnea), síndrome de piernas inquietas (RLS, restless legs syndrome) y
movimientos periódicos de la pierna durante el sueño (PLMS, periodic leg movements of sleep). Las manifestaciones de insomnio problemático, la
incapacidad para dormir o permanecer dormido pese a un entorno propicio, aumenta con la edad y ocurre en cerca de 30% de personas > 65 años. El
insomnio suele relacionarse con depresión, ansiedad, consumo de alcohol e ingestión de bebidas cafeinadas en las últimas horas del día. La OSA
ocurre en cerca de 10% de adultos de edad avanzada, pero quizá es objeto de infranotificación e infradiagnóstico. Se relaciona con comorbilidades
médicas, como obesidad e insuficiencia cardiaca congestiva. El RLS ocurre en 5% a 10% de los adultos, y su prevalencia aumenta en los individuos > 70
años. Tiene casi el doble de frecuencia en mujeres que en varones; son factores de riesgo antecedentes familiares, deficiencia de hierro e ingesta de
antihistamínicos y la mayor parte de los antidepresivos. Los PLMS pueden identificarse en hasta 45% de las personas de edad avanzada, pero no
suelen tener consecuencias clínicas y permanecen sin diagnosticar.
Valoración
En las personas de edad avanzada se ha de efectuar detección sistemática de dificultad para dormir con preguntas como: “¿Se suele sentir adormilado
durante el día?” “¿Tiene dificultad para dormirse por la noche?” La valoración adicional de la naturaleza y la repercusión de las molestias se puede
lograr con preguntas estandarizadas (cuadro 477–3). A los pacientes con molestias importantes para dormir se les ha de preguntar sobre trastornos
que puedan interrumpir el sueño, como nicturia, reflujo gastroesofágico, dolor crónico e ingesta de cafeína y alcohol. Las cuestiones específicas que
caracterizan las molestias han de comprender preguntar sobre ronquidos intensos (por OSA), la necesidad urgente de mover las piernas que se
acompaña de sensaciones incómodas (RLS) y los movimientos de las piernas durante el sueño (PLMS; lo que puede dar lugar a patadas al compañero
de cama).
Tratamiento
Los pacientes con sospecha de OSA, RLS o PLMS se han de remitir para valoración formal del sueño. Aunque los somníferos figuran entre los
fármacos prescritos con más frecuencia en la población geriátrica, el tratamiento no farmacológico del sueño será la estrategia inicial y primaria, pues
muchos pacientes pueden beneficiarse de las intervenciones enseñadas de forma adecuada y cumplidas (cuadro 477–14). Se evitan las
benzodiacepinas cuando sea factible, pues se acompañan de efectos de resaca al día siguiente, lo que puede manifestarse como alteración cognitiva y
pueden provocar caídas y choques automovilísticos, además de insomnio de rebote. Los pacientes con insomnio de inicio del sueño pueden
responder a la melatonina o a dosis bajas de trazodona, las cuales son más seguras de usar que una benzodiacepina de forma crónica.
CUADRO 477–14
Tratamiento no farmacológico del insomnio en adultos mayores
Reglas de higiene del sueño
Revisar el efecto de la medicación sobre el sueño y estado de alerta
Evitar la cafeína, alcohol y cigarrillos después del almuerzo
Limitar líquidos por la noche
Mantener un horario regular para dormir y despertar
Evitar siestas o limitar a una siesta al día, de no más de 30 min
Pasar tiempo en exteriores (sin lentes de sol), particularmente en horas avanzadas de la tarde o antes del anochecer
Ejercicio, pero limitarlo justo antes de acostarse Page 40 / 46
Instrucciones para terapia de control de estímulos
muchos pacientes pueden beneficiarse de las intervenciones enseñadas de forma adecuada y cumplidas (cuadro 477–14). Se evitan las
benzodiacepinas cuando sea factible, pues se acompañan de efectos de resaca al día siguiente, lo que puede manifestarse como alteración cognitiva y
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pueden provocar caídas y choques automovilísticos, además de insomnio de rebote. Los pacientes con insomnio de inicio del sueño pueden
responder a la melatonina o a dosis bajas de trazodona, las cuales son más seguras de usar que una benzodiacepina de forma crónica.
CUADRO 477–14
Tratamiento no farmacológico del insomnio en adultos mayores
Reglas de higiene del sueño
Revisar el efecto de la medicación sobre el sueño y estado de alerta
Evitar la cafeína, alcohol y cigarrillos después del almuerzo
Limitar líquidos por la noche
Mantener un horario regular para dormir y despertar
Evitar siestas o limitar a una siesta al día, de no más de 30 min
Pasar tiempo en exteriores (sin lentes de sol), particularmente en horas avanzadas de la tarde o antes del anochecer
Ejercicio, pero limitarlo justo antes de acostarse
Instrucciones para terapia de control de estímulos
Solo ir a la cama cuando se está cansado o somnoliento
Si no se puede dormir en los primeros 20 min, levantarse (salir de la recámara de ser posible); mientras está fuera de la cama, hacer algo tranquilo y
relajante
Solo regresar a la cama cuando se tenga sueño
Si no se puede quedar dormido en 20 min, salirse de nuevo de la cama
Repetir estas conductas hasta que pueda quedarse dormido en pocos minutos
Levantarse a la misma hora cada mañana (aun cuando solo sean pocas horas de sueño)
Evitar siestas
Fuente: adaptado de JB Halter et al. (eds): Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 7th ed. New York, McGrawHill, 2016.
FRAGILIDAD
Definición, epidemiología e impacto
El término frágil se usa a menudo para describir a adultos mayores. Sin embargo, en los últimos años, la fragilidad se ha definido como un síndrome
específico y la palabra frágil se usa de forma más apropiada para describir personas que cumplen con los criterios de fragilidad. Este concepto es un
estado de vulnerabilidad incrementada caracterizado por declinación de la reserva y la función fisiológicas en múltiples sistemas. Existen muchas
definiciones y herramientas diferentes para definir la fragilidad. Los criterios de Fried basados en el Cardiovascular Health Study (véase más adelante)
y el Frailty Index (una lista de numerosos diagnósticos específicos desarrollada por Rockwood y sus colaboradores) se han usado para detectar casos
de fragilidad en escenarios clínicos. La importancia de monitorizar la fragilidad radica en la mitigación de las discapacidades y los resultados de salud
adversos. Asimismo, permite evaluar los beneficios y los riesgos de las decisiones terapéuticas. La prevalencia de la fragilidad es más alta en mujeres e
incrementa con la edad. La prevalencia global de la fragilidad en adultos ≥ 65 años de edad que residen en la comunidad varía de manera
considerable; en promedio, es de 10% a 14%, dependiendo de la definición. La prevalencia de la fragilidad incrementa con la edad; es cercana a 16%
en los individuos de 80 a 84 años y es de 26% en sujetos ≥ 85 años. En pacientes acianos hospitalizados y en personas de la tercera edad que viven en
residencias de cuidado, la prevalencia de fragilidad oscila entre 27% y 80%. Sin importar la definición, la prevalencia de la fragilidad muestra una
relación en forma de U con el índice de masa corporal (BMI, body mass index); en personas con BMI alto o bajo se observan niveles mayores de
definiciones y herramientas diferentes para definir la fragilidad. Los criterios de Fried basados en el Cardiovascular Health Study (véase más adelante)
y el Frailty Index (una lista de numerosos diagnósticos específicos desarrollada por Rockwood y sus colaboradores) se han usado para detectar casos
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de fragilidad en escenarios clínicos. La importancia de monitorizar la fragilidad radica en la mitigación de las discapacidades y los resultados de salud
adversos. Asimismo, permite evaluar los beneficios y los riesgos de las decisiones terapéuticas. La prevalencia de la fragilidad es más alta en mujeres e
incrementa con la edad. La prevalencia global de la fragilidad en adultos ≥ 65 años de edad que residen en la comunidad varía de manera
considerable; en promedio, es de 10% a 14%, dependiendo de la definición. La prevalencia de la fragilidad incrementa con la edad; es cercana a 16%
en los individuos de 80 a 84 años y es de 26% en sujetos ≥ 85 años. En pacientes acianos hospitalizados y en personas de la tercera edad que viven en
residencias de cuidado, la prevalencia de fragilidad oscila entre 27% y 80%. Sin importar la definición, la prevalencia de la fragilidad muestra una
relación en forma de U con el índice de masa corporal (BMI, body mass index); en personas con BMI alto o bajo se observan niveles mayores de
fragilidad.
Fisiopatología
La fragilidad es un proceso tridimensional que involucra cambios en los niveles celular, fisiológico y fenotípico. En el nivel celular, la fragilidad se
manifiesta en forma de cambios de la función mitocondrial, desarrollo de estrés oxidativo, daño del DNA, acortamiento de los telómeros y
agotamiento de las células madre. Estos cambios provocan alteraciones fisiológicas que incluyen inflamación, disfunción de mediadores celulares, así
como producción endotelial de óxido nítrico disminuida, sarcopenia y desbalance energético. Fried et al., conceptualizan la fragilidad como un círculo
vicioso caracterizado por declinación de la energía y sus reservas, cuyos elementos representan los criterios diagnósticos para identificar el síndrome
y los elementos fundamentales de su fisiopatología. El proceso se manifiesta en términos fenotípicos a través de declinación global de la función física
y disfunción cognitiva. En particular, Fired et al. definieron el fenotipo de la fragilidad a través de las cinco características siguientes: pérdida no
intencional de peso, debilidad, agotamiento, lentitud y actividad disminuida (e incluyeron definiciones operativas específicas de cada una).
Manejo
Aunque hay evidencias en conflicto con respecto a la efectividad de intervenciones específicas para tratar o prevenir la fragilidad, los programas de
actividad física centrados en el individuo y la suplementación nutricional parecen mejorar los componentes de la fragilidad, como la fuerza muscular,
la velocidad de la marcha y la movilidad general. Además, optimizar el abordaje de las condiciones crónicas y el manejo de los medicamentos
(incluyendo mitigación de la polifarmacia), e identificar las prioridades de cada persona podrían revertir o lentificar la progresión de la fragilidad.
MALTRATO Y DESCUIDO EN ANCIANOS
Se desconoce la incidencia de maltrato y descuido de ancianos, así como el descuido del propio paciente, pues a menudo no se pregunta al respecto o
no se informa. Los mejores datos parecen indicar que la incidencia en el curso de 12 meses es de un mínimo de 8% a 10%. El maltrato y descuido
pueden producir lesiones físicas y dolor relacionado, agravamiento de trastornos médicos crónicos, deshidratación y úlceras por presión, ansiedad
emocional y pérdida de ingresos y ahorros.
Valoración
Dado que el maltrato y el descuido son objeto de infranotificación, estos pueden no sospecharse y tener consecuencias muy devastadoras. A los
ancianos se les ha de valorar (ante la ausencia de cuidadores) con preguntas como: “¿Alguna vez se siente inseguro donde vive?” “¿Alguna vez alguien
lo ha amenazado o lastimado?” “¿Alguien ha estado tomando su dinero sin su permiso?” (cuadro 477–3). En el cuadro 477–15 se bosquejan las
definiciones, síntomas y signos, además de los aspectos clave de la valoración sobre el maltrato y descuido sospechados.
CUADRO 477–15
Maltrato y descuido de ancianos
CATEGORÍA DEFINICIÓN Y EJEMPLOS SÍNTOMAS Y SIGNOS ASPECTOS CLAVE DE LA VALORACIÓN
Maltrato físico Actos de violencia que pueden Abrasiones La entrevista debe realizarse solo con el paciente; puede revelar

originar dolor, lesión o alteración Laceraciones antecedentes discordantes o datos incongruentes con el
Empujar, abofetear, Equimosis antecedente que proporciona el cuidador.
golpear, alimentación Fracturas Se examinan tobillos y muñecas para buscar abrasiones que
forzada Uso de sujeciones indiquen el uso de sujeciones.
Posición inadecuada o uso Quemaduras Datos que no concuerdan con el mecanismo de la lesión
de restricciones
Downloaded 2023225 5:33 A Your IP is 44.233.31.51 Dolor informada o lesiones múltiples en diversas etapas de curación
Uso inadecuado de Depresión aumentarán la sospecha de maltrato. Page 42 / 46
medicamentos Delirio o inicio o Lesiones en la cabeza, cuello y brazos ocurren en ancianos
empeoramiento de víctimas de abuso físico, pero deben distinguirse de lesiones
síntomas conductuales accidentales.
originar dolor, lesión o alteración Laceraciones antecedentes discordantes o datos incongruentes con el
Empujar, abofetear, Equimosis antecedente que proporciona el cuidador.
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golpear, alimentación Fracturas Se examinan tobillos y muñecas para buscar abrasiones que
forzada Uso de sujeciones indiquen el uso de sujeciones.
Posición inadecuada o uso Quemaduras Datos que no concuerdan con el mecanismo de la lesión
de restricciones Dolor informada o lesiones múltiples en diversas etapas de curación
Uso inadecuado de Depresión aumentarán la sospecha de maltrato.
medicamentos Delirio o inicio o Lesiones en la cabeza, cuello y brazos ocurren en ancianos
empeoramiento de víctimas de abuso físico, pero deben distinguirse de lesiones
síntomas conductuales accidentales.
relacionados con la Fracturas de mandíbula y cigomáticas es más probable que se
demencia deban a un golpe que a una caída, las cuales es más típico que
produzcan fracturas en huesos orbitarios y nasales.
Maltrato Conducta que produce estrés Observación directa de Valorar el número y la calidad de los contactos sociales del

psicológico o mental o emocional abuso verbal paciente (más allá del posible abusador).
verbal Acoso verbal o intimidación Signos sutiles de Realizar valoraciones estandarizadas de depresión, ansiedad o
Amenazas de castigo o intimidación, como cognición, directamente o a través de remisión.
privación postergar preguntas a un Preguntar de forma específica sobre maltrato verbal o
Aislamiento cuidador o abusador psicológico con preguntas como “¿Alguna vez le grita o lo
potencial maldice su familiar/cuidador?” “¿Alguna vez lo han amenazado
Evidencia de aislamiento con ponerle en un asilo?” “¿Se le impide ver a amigos o
Depresión, ansiedad o miembros de la familia a quienes desea ver?”
ambas
Abuso Mal uso de los ingresos o Incapacidad para pagar por Preguntar sobre la explotación económica con preguntas como

económico recursos de la persona para medicamentos, cuidados “¿Se le ha tomado dinero o propiedades sin su consentimiento?”;
ganancia económica o personal médicos, alimentos u otras “¿Se han utilizado sus tarjetas de crédito o débito sin su
de un cuidador o consejero necesidades consentimiento?”; y, “¿A final de mes tiene dinero para alimentos
Robar dinero o posesiones Imposibilidad para renovar y otras necesidades?”.
Negar un hogar prescripciones, apegarse a Cambios bruscos en las circunstancias económicas del cuidador
Coerción para firmar regímenes de medicación u en cualquier sentido pueden predecir un mayor riesgo de
contratos o gastar dinero otros tratamientos o explotación económica o que ya está ocurriendo alguna
cumplir con las citas explotación.
médicas Abuso del poder legal; si se sospecha que la persona con poder
Desnutrición, pérdida de legal o representación en atención médica no actúa en el mejor
peso, o ambas, sin causa interés del paciente, son necesarios documentos para garantizar
médica evidente que está autorizada la adopción de responsabilidades fiduciarias.
Evidencia de toma de
deficientes decisiones
financieras
Despido de proveedores de
cuidados a domicilio u otros
servicios por el abusador
Cuentas de gastos no
pagadas
Inicio de procedimientos de
embargo
Abuso sexual Coerción o agresión sexual Equimosis, abrasiones, Preguntar de manera directa sobre agresión sexual o coerción.

laceraciones en la zona En pacientes con demencia, preguntas directas a los cuidadores
genital o anal o el abdomen sobre conducta hipersexual como parte de un antecedente más
Enfermedades de prolongado relacionado con conductas relativas a demencia y
transmisión sexual recién valorar la capacidad del paciente para la toma de decisiones en
adquiridas, sobre todo en torno a la actividad sexual.
Downloaded 2023225 5:33 A Your IP is 44.233.31.51asilos Si hay indicaciones, remitir a un servicio de urgencias para
Infección de vías urinarias
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valoración de agresión sexual y obtención de especímenes (se ha
de obtener evidencia forense por profesionales con experiencia,
como enfermeras que se han sometido a la capacitación de
Abuso sexual Coerción o agresión sexual Equimosis, abrasiones, Preguntar de manera directa sobre agresión sexual o coerción.
laceraciones en la zona Pontificia Universidad Católica del Ecuador PUCE
En pacientes con demencia, preguntas directas a los cuidadores
genital o anal o el abdomen sobre conducta hipersexual como parte de un antecedente más
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Enfermedades de prolongado relacionado con conductas relativas a demencia y
transmisión sexual recién valorar la capacidad del paciente para la toma de decisiones en
adquiridas, sobre todo en torno a la actividad sexual.
asilos Si hay indicaciones, remitir a un servicio de urgencias para
Infección de vías urinarias valoración de agresión sexual y obtención de especímenes (se ha
de obtener evidencia forense por profesionales con experiencia,
como enfermeras que se han sometido a la capacitación de
Sexual Assault Nurse Examiners (SANE).
Descuido (por Imposibilidad para proporcionar Desnutrición Entrevista al cuidador primario sobre su comprensión de la

cuidador o los materiales, suministros, Deshidratación índole de las necesidades de atención del paciente y qué tan bien
autodescuido) alimentos y bebidas o servicios Higiene deficiente se está proporcionando la asistencia.
necesarios para el Úlceras de decúbito Descuido por parte de un cuidador, puede ser intencional o no
funcionamiento óptimo o para Incumplimiento del intencional.
evitar daño esquema de medicación u Valorar higiene, limpieza y adecuación de vestimenta.
otros tratamientos Examinar la piel en busca de úlceras de decúbito, infecciones e
Agravamiento de síntomas infestaciones.
conductuales relacionados Valorar la nutrición e hidratación e incluir la medición del índice
con demencia de masa corporal y nitrógeno ureico sanguíneo y creatinina para
valorar la hidratación.
Tratamiento
Además de tratar las consecuencias físicas, médicas y emocionales, los ancianos en quienes se sospeche maltrato o descuido se han de notificar a la
agencia local o estatal adecuada para investigar y garantizar su seguridad. Se remite al lector a dos análisis de este tema para más información sobre
aspectos específicos del manejo clínico.
INFECCIÓN POR EL CORONAVIRUS TIPO 2 VINCULADO AL SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE (SARSCOV2) Y
COVID19
(Véanse los capítulos 122 y 199) La pandemia de la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID19, coronavirus disease 2019) ha afectado de manera
desproporcionada a la población de edad avanzada, en particular a las personas que viven en residencias de cuidado e instalaciones de vivienda
asistida. En comparación con los sujetos de 18 a 29 años de edad, los adultos mayores tienen un riego mucho mayor de mostrar resultados adversos
después de padecer infecciones por el coronavirus tipo 2 vinculado al síndrome respiratorio agudo grave (SARSCoV2, severe acute respiratory
syndromeassociated coronavirustype 2), en especial los que tienen múltiples comorbilidades. Las tasas de mortalidad son 200 y 600 veces más altas
en personas de 75 a 84 y > 85 años de edad, y tienen ocho y 13 veces más riesgo de ser hospitalizados. Aunque algunos adultos mayores sobreviven
con síntomas y efectos residuales mínimos, otros se deterioran de forma rápida y desarrollan insuficiencia respiratoria y, si sobreviven, pueden tener
efectos prolongados en múltiples sistemas. En consecuencia, es necesario revisar con antelación la planeación y los objetivos de la atención a la salud
de los pacientes de este grupo de edad, en caso de que se enfermen por el SARSCoV2 o padezcan infecciones similares que causen diseminación de
patologías capaces de poner en riesgo la vida. Es desafiante monitorizar la presencia de SARSCoV2 en adultos mayores, puesto que a menudo no se
presentan algunos de los síntomas cardinales, en especial entre ancianos frágiles que viven en instituciones de LTC. Por ejemplo, en una porción
significativa de personas de la tercera edad con COVID19, los aumentos de temperatura no alcanzan el umbral de 38°C para establecer la presencia de
fiebre.
La pandemia ha tenido consecuencias devastadoras en residencias para ancianos e instalaciones de vivienda asistida. Se documentaron muchos
brotes trágicos que provocaron docenas de hospitalizaciones y muertes en una sola institución en periodos cortos, incluso en las instalaciones con los
mejores estándares de calidad. El personal y los médicos que trabajan en residencias de ancianos y de vivienda asistida en muchas áreas, han
enfrentado escases de pruebas diagnósticas precisas y equipo de protección personal, lo cual ha puesto en riesgo su propia salud y la de sus familias,
en particular en lugares que atienden poblaciones más diversas y con desventajas socioeconómicas. Gracias a las restricciones para visitar a los
ancianos y a las normas de distanciamiento social, la pandemia ha tenido un gran efecto psicológico negativo sobre los residentes y sus seres
queridos. Los dueños y los operadores de estas instituciones han enfrentado consecuencias financieras graves y muchos de ellos pueden no ser
capaces de continuar operando sin apoyo federal o del estado.
La COVID19 ha enseñado a la humanidad muchas lecciones para el cuidado futuro de la creciente población geriátrica. Estas enseñanzas van mucho
más allá de la necesidad de una educación exhaustiva sobre las normas, la implementación y los procedimientos para el control intensivo de
infecciones. La forma en la que la sociedad estadounidense organiza y financia la atención sanitaria de los adultos mayores vulnerables que no
mejores estándares de calidad. El personal y los médicos que trabajan en residencias de ancianos y de vivienda asistida en muchas áreas, han
enfrentado escases de pruebas diagnósticas precisas y equipo de protección personal, lo cual ha puesto en riesgo su propia salud y la de sus familias,
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en particular en lugares que atienden poblaciones más diversas y con desventajas socioeconómicas. Gracias a las restricciones para visitar a los
ancianos y a las normas de distanciamiento social, la pandemia ha tenido un gran efecto psicológico negativo sobre los residentes y sus seres
queridos. Los dueños y los operadores de estas instituciones han enfrentado consecuencias financieras graves y muchos de ellos pueden no ser
capaces de continuar operando sin apoyo federal o del estado.
La COVID19 ha enseñado a la humanidad muchas lecciones para el cuidado futuro de la creciente población geriátrica. Estas enseñanzas van mucho
más allá de la necesidad de una educación exhaustiva sobre las normas, la implementación y los procedimientos para el control intensivo de
infecciones. La forma en la que la sociedad estadounidense organiza y financia la atención sanitaria de los adultos mayores vulnerables que no
pueden vivir de manera independiente, entrena a los profesionales de la salud para cuidar a su población, y mide la calidad de los servicios, requiere
una reevaluación cuidadosa para cubrir las necesidades de las personas de la tercera edad en las siguientes décadas.
CUIDADOS AL FINAL DE LA VIDA Y PALIATIVOS
Como se señaló antes, los cuidados al final de la vida y paliativos son aspectos decisivos para atender a la población geriátrica y requieren una
estrategia exhaustiva centrada en la persona. Los cuidados al final de la vida y paliativos se analizan con detalle en el capítulo 12 y el tratamiento del
dolor se describe en el capítulo 13. En pacientes geriátricos, la esperanza de vida limitada es un factor decisivo a considerar al tomar decisiones de
atención al final de la vida. Los principios generales de la toma de decisiones son muy relevantes cuando se toma en cuenta la atención paliativa o al
final de la vida de pacientes mayores (fig. 477–5). Sin embargo, la toma de decisiones se vuelve complicada entre ancianos con multimorbilidad. Sin un
diagnóstico terminal claro, podría ser difícil decidir cuándo iniciar los cuidados paliativos o cuidados al final de la vida. Aunque a veces resulta
evidente cuándo un paciente de edad avanzada tiene un trastorno terminal, por ejemplo, insuficiencia cardiaca congestiva en etapa terminal o EPOC,
muchos pacientes mayores con multimorbilidad tienen combinaciones de trastornos de gravedad variable. Además, trastornos neurodegenerativos,
como casi todas las formas de demencia, enfermedad de Parkinson y múltiples apoplejías, suelen tener una evolución gradualmente progresiva, y
puede ser difícil determinar cuándo se han de iniciar las conversaciones en torno a los cuidados paliativos y de final de la vida. No obstante, se ha de
considerar a la demencia como enfermedad terminal en las etapas avanzadas.
Los internistas desempeñarán una función crucial para tomar la decisión de cuándo iniciar estas conversaciones, y se ha de tomar la iniciativa en
alentar a los pacientes y sus familias para que ejecuten las instrucciones por anticipado, antes de que ocurra una crisis de atención a la salud. Hay
buenos datas que avalan algunas decisiones. La posibilidad de supervivencia tras la reanimación cardiopulmonar (CPR, cardiopulmonary
resuscitation) en pacientes hospitalizados ≥ 65 años de edad es < 20%; en los individuos muy ancianos con multimorbilidad esa probabilidad es
mucho más baja. La probabilidad de sobrevida tras la CPR entre sujetos que viven en una residencia de ancianos es casi de cero, por lo que es una
intervención inútil en la mayoría de las personas en este ámbito. Los datos y las recomendaciones de organizaciones importantes sugieren que no se
deben colocar sondas para nutrición enteral en pacientes con demencia en etapa terminal (cuadro 477–2). Herramientas para calcular pronósticos
(como ePrognosis), para establecer conversaciones con personas de la tercera edad y sus familiares sobre la planeación prospectiva de la atención
sanitaria y para documentar disposiciones adelantadas (p. ej., documentos de voluntades anticipadas, poderes notariales para el cuidado de la salud,
Physician Orders for LifeSustaining Treatments [POLST] y documentos de otro tipo) ayudarán a los internistas a poner atención cuidadosa a los
factores que contribuyen con el cuidado centrado en el individuo y a lidiar con estos desafiantes problemas en la atención geriátrica de la etapa final
de la vida.
LECTURAS ADICIONALES
AMDA—THE SOCIETY FOR POSTACUTE AND LONGTERM CARE MEDICINE: Ten things clinicians and patients should question.
http://www.choosingwisely.org/societies/amdathesocietyforpostacuteandlongtermcaremedicine/ . Accessed September 20, 2020.
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION: Older adults: Standards of medical care in diabetes—2020. Diabetes Care 43(Suppl 1):S152, 2020. [PubMed: 31862755]
AMERICAN GERIATRICS SOCIETY: Choosing Wisely: Ten things clinicians and patients should question. http://www.choosingwisely.org/societies/american
geriatricssociety/ . Accessed September 20, 2020.
AMERICAN GERIATRICS SOCIETY PANEL ON PHARMACOLOGIC MANAGEMENT OF PERSISTENT PAIN IN OLDER PERSONS: Pharmacologic management of persistent pain in
older persons. J Am Geriatr Soc 46:1331, 2009.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION: CDC Immunization Schedules–Feb, 2020. https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/adult.html?
CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fvaccines%2Fschedules%2Fhcp%2Fadult.html#tableage . Accessed September 21, 2020.
CLINICIAN’s GUIDE TO ASSESSING AND COUNSELING OLDER DRIVERS. Page 45 / 46
http://www.michigan.gov/documents/sos/Clinicians_Guide_To_OlderDrivers_3rd_edition_523147_7.pdf . Accessed September 20, 2020.
HALTER JB et al (eds): Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology , 7th ed. New York, McGrawHill, 2018.
AMERICAN GERIATRICS SOCIETY PANEL ON PHARMACOLOGIC MANAGEMENT OF PERSISTENT PAIN IN OLDER PERSONS: Pharmacologic management of persistent pain in
Access Provided by:
older persons. J Am Geriatr Soc 46:1331, 2009.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION: CDC Immunization Schedules–Feb, 2020. https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/adult.html?
CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fvaccines%2Fschedules%2Fhcp%2Fadult.html#tableage . Accessed September 21, 2020.
CLINICIAN’s GUIDE TO ASSESSING AND COUNSELING OLDER DRIVERS.
http://www.michigan.gov/documents/sos/Clinicians_Guide_To_OlderDrivers_3rd_edition_523147_7.pdf . Accessed September 20, 2020.
HALTER JB et al (eds): Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology , 7th ed. New York, McGrawHill, 2018.
INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT: Agefriendly health systems. http://www.ihi.org/Engage/Initiatives/AgeFriendlyHealth
Systems/Pages/default.aspx . Accessed September 20, 2020.
KANE RL et al (eds): Essentials of Clinical Geriatrics , 8th ed. New York, McGrawHill, 2017.
THE 2019 AMERICAN GERIATRICS SOCIETY BEERS CRITERIA® UPDATE EXPERT PANEL: American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for potentially
inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 67:674, 2019. [PubMed: 30693946]

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Alta reestructurada (Proyecto https://www.bu.edu/fammed/projectred/ “Promotor de alta” realiza lo siguiente:

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