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Atención  de  pacientes  con  enfermedad  hepática  durante  la  pandemia  
de  COVID­19:  documento  de  posición  EASL­ESCMID
Tobias  Boettler,1  Philip  N.  Newsome,2,3  Mario  U.  Mondelli,4  Mojca  Maticic,5,6  Elisa  Cordero,7  Markus  Cornberg,8,9  
Thomas  Berg10,  *

Resumen  La  
pandemia  de  la  enfermedad  por  coronavirus  2019  (COVID­19)  plantea  un  enorme  desafío  para  los  sistemas  de  atención   Recibido  el  25  de  marzo  de  2020;  
médica  en  las  comunidades  afectadas.  Los  pacientes  mayores  y  aquellos  con  condiciones  médicas  preexistentes  han   recibido  en  forma  revisada  31

sido  identificados  como  poblaciones  en  riesgo  de  un  curso  de  enfermedad  grave.  No  está  claro  en  este  momento  hasta   marzo  de  2020;  aceptado  31
marzo  de  2020;  disponible  en  linea
qué  punto  las  enfermedades  hepáticas  crónicas  deben  considerarse  como  factores  de  riesgo,  debido  a  la  escasez  de  
2  abril  2020
estudios  apropiados.  Sin  embargo,  los  pacientes  con  enfermedad  hepática  avanzada  y  aquellos  después  de  un  
1
trasplante  de  hígado  representan  cohortes  de  pacientes  vulnerables  con  un  mayor  riesgo  de  infección  y/o  un  curso  grave   Departamento  de  Medicina  II,
Centro  Médico  –  Universidad  de
de  COVID­19.  Además,  la  pandemia  actual  requiere  una  asignación  inusual  de  recursos  de  atención  médica  que  puede  
Friburgo,  Facultad  de  Medicina,
afectar  negativamente  la  atención  de  pacientes  con  enfermedad  hepática  crónica  que  continúan  requiriendo  atención   Universidad  de  Friburgo,  Friburgo,
médica.  Por  lo  tanto,  el  desafío  al  que  se  enfrentan  los  hepatólogos  es  promover  la  telemedicina  en  el  ámbito   Alemania;
2
Instituto  Nacional  de

ambulatorio,  priorizar  los  contactos  ambulatorios,  evitar  la  diseminación  nosocomial  del  virus  a  pacientes  y  proveedores   Investigación  en  Salud,  Birmingham
Centro  de  Investigaciones  Biomédicas  en
de  atención  médica  y,  al  mismo  tiempo,  mantener  la  atención  estándar  para  los  pacientes  que  requieren  atención  médica  
Hospitales  universitarios  de  Birmingham
inmediata.  ©  2020  Los  autores.  Publicado  por   Fideicomiso  de  la  Fundación  NHS,
3
Elsevier  BV  en  nombre  de  la  Asociación  Europea  para  el  Estudio  del  Hígado  (EASL).  Este  es  un  artículo  de  acceso   Birmingham,  Reino  Unido; centro  de
Hígado  y  Gastrointestinal
abierto  bajo  la  licencia  CC  BY­NC­ND  (http://creativecommons.org/licenses/by­nc­nd/4.0/ ).
Investigación,  Instituto  de
Inmunología  y
Inmunoterapia,  Universidad  de
Birmingham,  Birmingham,  Reino  Unido;
Introducción  La   coagulación  intravascular  diseminada  (trombocitopenia).   4
División  de  Enfermedades  Infecciosas  e  

enfermedad  por  coronavirus  2019  (COVID­19)  es  causada   Posiblemente,  los  pacientes  con  enfermedad  hepática   Inmunología,  Fondazione

Policlínico  IRCCS  San  Mateo,
por  el  coronavirus  recientemente  identificado,  el  síndrome   crónica  avanzada  tienen  un  mayor  riesgo  de  infección. Universidad  de  Pavía,  Pavía,  Italia;
respiratorio  agudo  severo  coronavirus  2  (SARS­CoV­2). ción  debido  a  la  disfunción  inmune  asociada  a  la  cirrosis.4   5
Clínica  de  Enfermedades  Infecciosas  y

Los  síntomas  asociados  con  el  COVID­19  son  principalmente  Lo  mismo  podría  ser  cierto  para  los  pacientes  después  de   Enfermedades  Febriles,  Universidad
centro  medico  liubliana,
fiebre,  cansancio  y  tos  seca.  Algunos  pacientes  también   un  trasplante  de  hígado  y  posiblemente  aquellos  con   6
Eslovenia; Facultad  de  Medicina,
desarrollan  síntomas  que  incluyen  dificultad  para  respirar,   enfermedades  hepáticas  autoinmunes  que  reciben   Universidad  de  Ljubljana,  Eslovenia;
dolores,  congestión  nasal,  dolor  de  garganta,  anosmia  y   terapias  inmunosupresoras. 7
Departamento  de  Medicina,

ageusia.  Las  náuseas,  los  vómitos  y  la  diarrea  ocurren  con   Sin  embargo,  actualmente,  solo  hay  datos  limitados   Universidad  de  Sevilla,  Unidad  Clínica  de  

Enfermedades  Infecciosas  Universidad
menos  frecuencia.1  Si  bien  los  síntomas  siguen  siendo   disponibles  que  vinculan  las  enfermedades  hepáticas  
Hospital  Virgen  del  Rocio,  
leves  durante  el  curso  de  la  infección  en  la  mayoría  de  los   subyacentes  con  el  curso  de  la  infección  por  SARS­CoV­2   Instituto  de  Biomedicina,  Sevilla,
8
pacientes,  se  identificó  que  los  pacientes  mayores  tenían   y  hay  muchas  preguntas  abiertas  (Cuadro  1).  La  infección   CSIC,  España; Departamento  de
Gastroenterología,  Hepatología  y  
un  mayor  riesgo  de  un  curso  de  la  enfermedad  fatal,  con   crónica  por  el  virus  de  la  hepatitis  B,  por  ejemplo,  que  es  
Endocrinología,  Hannover
hipertensión,  diabetes  y  enfermedad  coronaria.  las   más  frecuente  en  China  que  en  Europa,  no  parece  afectar   Facultad  de  Medicina,  Hannover,
comorbilidades  más  frecuentes  en  estas  cohortes.2,3 el  resultado  de  la  COVID­19.1  Además,  aunque  no  hay   9  Alemania;   centro  de

pruebas  para  esta  suposición,  la  inmunosupresión  puede   Medicina  Infecciosa  Individualizada  (CIIM),  
Hannover,  Alemania;  10División  de  
incluso  brindar  cierta  protección  contra  la  inmunopatología,  
COVID­19  y  el  hígado  Si  bien   Hepatología,  Clínica  y  Policlínica  de  
lo  que  parece  contribuir  al  daño  pulmonar  en  casos  con   Gastroenterología,  
la  enfermedad  hepática  preexistente  no  se  menciona   manifestaciones  más  severas  de  la  enfermedad.5,6  Estos   Hepatología,  Enfermedades  Infecciosas  
específicamente  en  los  estudios  de  cohortes  publicados,   pueden  estar  asociados  con  un  síndrome  de  activación  de   y  Neumología,  Hospital  

los  niveles  elevados  de  alanina  aminotransferasa  (ALT),   macrófagos  en  el  contexto  de  un  síndrome  hiperinflamatorio  
Universitario  de  Leipzig,  Leipzig,  Alemania.

los  recuentos  reducidos  de  plaquetas  y  los  niveles   caracterizado  por  una  tormenta  de  citocinas  con  falla  
reducidos  de  albúmina  en  el  momento  del  ingreso  se  han   *  Autor  de  correspondencia.
multiorgánica.  7  Por  otro  lado,  las  infecciones  virales  
asociado  con  una  mayor  mortalidad,2  aunque  no  todas   sistémicas
Dirección:  Hospital  Universitario  de  
Leipzig,  Departamento  de  
estas  alteraciones  son  factores  de  riesgo  independientes.   a  menudo  se  asocian  con  elevaciones  transitorias  de Medicina  Interna,  
No  está  claro  en  este  momento  si  estas  alteraciones  en  las   transaminasas  que  pueden  reflejar  la  activación  inmunitaria   Liebigstraße  18,  D­04103  Leipzig,  

pruebas  de  laboratorio  son  un  signo  de  enfermedades   general  o  la  inflamación  causada  por  las  citocinas  
Alemania;  Tel.:  +49  341/97­12200,  fax:  
+49  341/  97­12209.
hepáticas  preexistentes  en  pacientes  con  un  curso  de   circulantes  sin  comprometer  la  función  hepática,  un  
infección  más  grave,  si  reflejan  más  bien  el  daño  hepático   fenómeno  denominado  “hepatitis  espectadora”.  Este   Dirección  de  correo  electrónico:  
causado  por  el  virus  en  sí  mismo  o  si  reflejan  una   también  puede  ser  el  caso  en  pacientes  con  COVID­19 Thomas.Berg@medizin.uni­

enfermedad  inflamatoria  grave.  respuesta  (hipoalbuminemia)  con leipzig.de  (T.Berg)
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Cuadro  1.  Preguntas  abiertas  para  la  investigación  básica/traslacional  relacionada  con  el  hígado   Cuarentena  de  COVID­19.  Por  lo  tanto,  los  hepatólogos  que  atienden  a  estos  
con  respecto  a  COVID­19.
pacientes  vulnerables  deben  considerar  varios  factores.  Claramente,  los  criterios  
de  priorización  deben  definirse  para  los  contactos  ambulatorios.  Las  
•  Tractos  hepatobiliar  y  gastrointestinal  como  un  centro  para  el  tráfico  viral  a  través  
recomendaciones  generales  y  específicas  proporcionadas  aquí  (Fig.  1)  no  pueden  
del  hígado  y  la  excreción  biliar  en  el  tracto  gastrointestinal
cubrir  de  manera  integral  todas  las  cohortes  de  pacientes  y  no  están  respaldadas  
•  Influencia  de  la  inmunosupresión  en  el  curso  de  COVID­19
por  conjuntos  de  datos.  Además,  el  manejo  preciso  de  estos  pacientes  depende  en  
•  Disfunción  inmunitaria  asociada  a  la  cirrosis  y  aparición  de  mecanismos  protectores
inmunidad
gran  medida  de  la  carga  local  de  COVID­19.  En  caso  de  COVID­19  en  pacientes  
con  enfermedad  hepática  crónica  más  avanzada,  recomendamos  la  admisión  para  
•  Activación  o  agotamiento  inmunitario  innato  y  adaptativo  en  COVID­19  y  su  impacto  
en  la  enfermedad  hepática  crónica atención  hospitalaria  dependiendo  de  la  presencia  de  ciertos  factores  de  riesgo,  
•  Riesgo  de  descompensación  hepática  inducida  por  SARS­CoV­2/ACLF  o  injerto que  se  analiza  con  más  detalle  en  una  sección  separada.
rechazo

ACLF,  insuficiencia  hepática  aguda  sobre  crónica;  COVID­19,  enfermedad  por  coronavirus  
2019;  SARS­CoV­2,  síndrome  respiratorio  agudo  severo  coronavirus  2. Reducción  de  la  exposición  directa  Se  ha  
sugerido  y/o  implementado  oficialmente  el  distanciamiento  físico  en  varios  países  
de  todo  el  mundo  para  evitar  la  diseminación  del  SARS­CoV­2.  Esta  medida  tiene  
como  objetivo  evitar  un  rápido  aumento  de  las  infecciones  por  SARS­CoV­2  en  la  
donde  no  se  ha  informado  específicamente  insuficiencia  hepática,  incluso  en  los   población  general  con  el  objetivo  general  de  minimizar  la  cantidad  de  pacientes  
cursos  más  graves  y  fatales  de  la  enfermedad.1,2  Sin  embargo,  los  signos  de   con  un  curso  grave  de  COVID­19  en  cualquier  momento,  lo  que  permite  a  los  
disfunción  hepática  pueden  ocurrir  en  pacientes  críticamente  enfermos  con  COVID   proveedores  de  atención  médica  mantener  servicios  médicos/  cuidados  intensivos  
19,8  como  se  revisó  en.9,10  Si  los  pacientes  con  la  cirrosis  y  la  COVID­19  tienen   de  estos  pacientes.  Al  mismo  tiempo,  las  cohortes  de  pacientes  vulnerables  deben  
un  mayor  riesgo  de  descompensación  o  desarrollo  de  insuficiencia  hepática  aguda   protegerse  de  las  personas  con  posible  exposición  o  infección  por  SARS­CoV­2.  
sobre  crónica  (ACLF,  por  sus  siglas  en  inglés),  como  se  ha  demostrado  para  la   Por  lo  tanto,  en  estos  pacientes,  los  beneficios  de  mantener  la  atención  del  paciente  
infección  por  influenza,11  queda  por  determinar .  El  SARS­CoV­2  también  puede   deben  sopesarse  frente  al  riesgo  de  infección.
infectar  directamente  las  células  hepáticas,  ya  que  se  ha  demostrado  que  el  
receptor  del  virus,  la  enzima  convertidora  de  angiotensina  2  (ACE2),12,  se  expresa   Estas  consideraciones  requieren  la  adaptación  de  los  procedimientos  operativos  
en  los  colangiocitos,13,14 ,  lo  que  puede  explicar  los  casos  de  excreción  viral  en   estándar  para  la  atención  ambulatoria,  incluida  la  remodelación  de  las  áreas  de  
las  heces.  .15,16  Queda  por  determinar  hasta  qué  punto  las  observaciones  de  las   espera  para  permitir  una  distancia  suficiente  entre  los  pacientes,  la  reducción  de  
cohortes  asiáticas  se  pueden  transferir  a  las  poblaciones  europeas,  pero  parece   los  tiempos  de  espera  y  alentar  a  los  pacientes  a  esperar  afuera  siempre  que  sea  
poco  probable  que  la  infección  por  SARS­CoV­2  cause  daño  hepático  en  una   posible  y  eventualmente  ser  contactados  por  teléfono.  Además,  la  exposición  del  
cantidad  que  contribuya  sustancialmente  a  la  carga  general  de  la  enfermedad. personal  médico  debe  minimizarse  siempre  que  sea  posible.

Además  de  las  implicaciones  directas  de  la  enfermedad  hepática  en  el  curso   El  contacto  cara  a  cara  es  la  base  de  las  relaciones  médico­paciente  y  permite  
de  la  COVID­19  o  viceversa,  existen  varios  aspectos  adicionales  que  requieren   a  los  médicos  evaluar  rápidamente  el  estado  general  del  paciente.  Sin  embargo,  
atención.  La  pandemia  actual  y  la  cantidad  de  información  disponible,  incluida  la   debido  a  la  cantidad  de  contactos  individuales,  los  médicos  corren  el  riesgo  de  
información  errónea  y  los  rumores,  generan  incertidumbres  y  preocupaciones  entre   infección  y,  en  consecuencia,  también  de  diseminación  del  virus.  Por  lo  tanto,  
los  pacientes,  pero  también  entre  los  proveedores  de  atención  médica.  Si  bien  no   parece  apropiado  limitar  también  la  cantidad  de  contactos  cara  a  cara  para  
se  debe  subestimar  la  amenaza  que  plantea  la  COVID­19,  sigue  siendo  importante   pacientes  con  riesgo  de  un  curso  de  infección  más  grave.  Hay  soluciones  técnicas  
mantener  la  atención  de  los  pacientes  con  enfermedad  hepática  crónica  e  identificar   disponibles  para  permitir  interacciones  remotas  entre  médico  y  paciente  y  sus  
formas  potenciales  de  priorizar  la  atención  de  estos  pacientes  en  tiempos  de   beneficios  ya  se  han  discutido  en  el  contexto  de  la  pandemia  de  COVID­19.17  Se  
recursos  de  atención  médica  limitados. debe  instar  a  las  autoridades  de  salud  a  equipar  los  hospitales  con  dichos  sistemas  
no  solo  para  atender  a  pacientes  con  COVID­19.  que  permanecen  en  cuarentena  
en  el  hogar,  sino  también  para  cuidar  a  los  pacientes  que  necesitan  ser  protegidos  
de  una  infección  potencialmente  dañina  y  guiarlos  a  través  de  la  pandemia,  
Consideraciones  para  pacientes  con  enfermedad  hepática  crónica  y  pacientes  
explicando  el  futuro  tratamiento/estrategias/plan  de  manejo  y  brindando  
después  de  un  trasplante  de  hígado  Las  recomendaciones  
asesoramiento  sobre  las  medidas  generales  de  prevención.
proporcionadas  aquí  abordan  las  características  específicas  de  los  pacientes  con  
enfermedad  hepática  y  pretenden  brindar  orientación  adicional  para  el  cuidado  de  
estos  pacientes.  Se  deben  cumplir  las  recomendaciones  y  pautas  generales  con  
La  pandemia  actual  subraya  claramente  la  importancia  de  poner  estas  soluciones  
respecto  a  la  prevención,  el  diagnóstico  y  el  tratamiento  de  COVID­19  de  las  
técnicas  a  disposición  de  los  proveedores  de  atención  médica  para  estar  mejor  
autoridades  locales.
preparados  para  situaciones  como  estas  en  el  futuro.

Atención  ambulatoria  
El  manejo  y  vigilancia  de  los  pacientes  con  enfermedad  hepática  avanzada  y  los   Pacientes  con  enfermedad  hepática  compensada
que  reciben  tratamiento  inmunosupresor  se  suele  realizar  en  unidades  o  centros   Consideraciones  Generales
más  grandes.  Estas  instituciones,  sin  embargo,  actualmente  también  son  puntos   Las  visitas  a  centros  especializados  pueden  posponerse.
críticos  de  COVID­19,  lo  que  podría  poner  a  los  pacientes  ambulatorios  con   Utilice  la  telemedicina  o  las  visitas  por  teléfono  siempre  que  sea  posible.
enfermedades  hepáticas  crónicas  en  riesgo  de  infecciones  nosocomiales.  Además,   Las  pruebas  de  laboratorio  de  rutina  se  pueden  realizar  localmente,  por  
el  personal  de  los  hospitales  se  enfrenta  a  desafíos  como  horarios  de  trabajo   ejemplo,  a  través  de  un  médico  de  atención  primaria,  y  su  frecuencia  necesita  
prolongados  e  incluso  una  dotación  de  personal  reducida  debido  a consideraciones  cuidadosas  de  riesgo­beneficio  individual.

Informes  JHEP  2020  vol.  2  horas  100113 2
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Todos  los  pacientes  con  enfermedad  hepática  crónica  deben  cumplir  con  las  reglas  comunes  de  distanciamiento  físico

Pacientes  con  enfermedad  hepática  crónica   Pacientes  con  enfermedad  hepática  descompensada  (incluyendo   Pacientes  con  carcinoma  hepatocelular

(incluyendo  cirrosis  compensada) carcinoma  hepatocelular)

•  Las  visitas  a  centros  especializados  se  pueden  posponer  •  Las   •  El  cuidado  debe  mantenerse  de  acuerdo  con  las  pautas  •  Exposición   •  La  atención  debe  mantenerse  de  acuerdo  con  las  pautas,  

pruebas  de  laboratorio  de  rutina  se  pueden  realizar  localmente   mínima  para  el  personal  médico,  mediante  el  uso incluidos  los  tratamientos  sistémicos  continuos  y  la  

evaluación  para  el  trasplante  de  hígado.
o  fuera  del  sitio telemedicina/visitas  por  teléfono  siempre  que  sea  posible/necesario  

•  Use  telemedicina/visitas  por  teléfono  siempre  que  sea  posible para  evitar  el  ingreso

•  La  inclusión  en  la  lista  de  trasplantes  debe  restringirse  a  los  pacientes   •  Exposición  mínima  del  personal  médico,  mediante  el  uso  de  

con  un  mal  pronóstico  a  corto  plazo,  ya  que  es  probable   telemedicina/visitas  por  teléfono  siempre  que  sea  

que  las  actividades  de  trasplante/donación  de  órganos  se  reduzcan  en   posible/necesario  para  evitar  el  ingreso  •  En  caso  

muchos  países  y  áreas. de  COVID­19,  se  recomienda  el  ingreso  temprano.  
Consideraciones  específicas  para
Consulte  también  la  sección  sobre  "Atención  de  
•  Se  recomienda  reducir  el  programa  de  evaluación  de  trasplante  hepático  
Pacientes  con  hepatitis  viral:  •  Sin  
intrahospitalario  a  lo  estrictamente  necesario  para  acortar  las  estancias   pacientes  hospitalizados"
aumento  del  riesgo  de  un  curso  grave  de
COVID­19 hospitalarias

•  Enviar  recetas  de  seguimiento  para  pacientes  en •  Énfasis  en  la  importancia  de  la  vacunación  para
Streptococcus  pneumoniae  e  influenza  •  Directrices  sobre   Pacientes  después  de  un  trasplante  de  hígado
terapia  antiviral  por  correo
la  profilaxis  de  la
Los  pacientes  con  NAFLD  o  NASH:  •  
la  peritonitis  bacteriana  y  la  encefalopatía  hepática  deben  seguirse  
Pueden  sufrir  diabetes,  hipertensión  y  obesidad,  lo  que  los  
de  cerca  para  evitar  el  ingreso  •  Incluir  pruebas  de  SARS­CoV­2   •  Mantener  la  atención  de  acuerdo  con  las  pautas  •  
pone  en  mayor  riesgo  de  un  curso  grave  de  COVID­19
en  pacientes  con  descompensación  aguda  o  insuficiencia  hepática   Exposición  mínima  al  personal  médico,  usando  telemedicina/
aguda  sobre  crónica visitas  por  teléfono  siempre  que  sea  posible/necesario  
Pacientes  con  enfermedad  hepática  autoinmune:  •  
para  evitar  la  admisión  •  Énfasis  en  la  importancia  
Actualmente  desaconsejamos  reducir
de  la  vacunación  contra  Streptococcus  pneumoniae  e  influenza
terapia  inmunosupresora.  La  reducción  solo  debe  considerarse  
Consideraciones  específicas  para  
en  circunstancias  especiales  después  de  consultar  con  un  
especialista  •  Énfasis  en  la  importancia  de  la   pacientes  en  lista  activa  para  trasplante:  •  Las  pruebas  de  

vacunación  para  Streptococcus  pneumoniae  e  influenza rutina  de  SARS­CoV­2  deben  realizarse  antes  del  trasplante  tanto  en   •  En  pacientes  estables,  realice  pruebas  de  laboratorio  locales

donantes  como  en  receptores,  reconociendo  que  las   (incluidos  los  niveles  de  fármaco)
pruebas  negativas  no  pueden  descartar  por  completo  la  infección. •  Actualmente  desaconsejamos  reducir
Pacientes  con  cirrosis  compensada:  •  Considere  
terapia  inmunosupresora.  La  reducción  solo  debe  
retrasar  la  vigilancia  del  carcinoma  hepatocelular  y  la  detección  
•  El  consentimiento  para  los  procedimientos  de  diagnóstico  y  terapéuticos   considerarse  en  circunstancias  especiales  después  de  
de  várices.
relacionados  con  el  trasplante  debe  incluir  el  riesgo  potencial   consultar  con  un  especialista.
Se  debe  aplicar  una  evaluación  de  riesgo  individualizada  y  no  
de  COVID­19  nosocomial
invasiva  para  la  estratificación  (consulte  también  la  sección  
sobre  "Procedimientos  de  diagnóstico  relacionados  con  el  hígado"). •  Los  trasplantes  de  donantes  vivos  deben  considerarse  caso  por  caso.

Figura  1.  Diagrama  de  flujo  para  la  priorización  de  la  atención  al  paciente  en  pacientes  con  enfermedad  hepática  crónica.  El  manejo  individual  de  estos  pacientes  depende  en  gran  
medida  de  la  carga  local  de  COVID­19  y  de  las  normas  y  reglamentos  implementados  oficialmente.  En  algunos  países  y  áreas,  es  posible  que  no  se  pueda  mantener  la  atención  
estándar  y  que  se  reduzcan  las  actividades  de  trasplante.  COVID­19,  enfermedad  por  coronavirus  2019;  CHC,  carcinoma  hepatocelular;  NAFLD,  enfermedad  del  hígado  graso  no  
alcohólico;  EHNA,  esteatohepatitis  no  alcohólica;  SARS­CoV­2,  síndrome  respiratorio  agudo  severo  coronavirus  2.

Consideraciones  específicas   Pacientes  con  enfermedad  hepática  descompensada
La  hepatitis  viral  crónica  no  parece  aumentar  el  riesgo  de  un  curso  grave   Consideraciones  Generales
de  la  COVID­19.1  Usar  telemedicina/pruebas  de  laboratorio  local  para   La  atención  debe  mantenerse  de  acuerdo  con  las  pautas,  pero  considere  
visitas  de  seguimiento  en  pacientes  bajo  terapia  antiviral,  enviar  recetas   la  exposición  mínima  al  personal  médico,  mediante  el  uso  de  
de  seguimiento  por  correo. telemedicina/visitas  por  teléfono  siempre  que  sea  posible/necesario  para  
Los  pacientes  con  enfermedad  del  hígado  graso  no  alcohólico  (NAFLD)   evitar  la  admisión.
o  esteatohepatitis  (NASH)  pueden  sufrir  comorbilidades  metabólicas   La  inclusión  en  la  lista  para  trasplante  debe  restringirse  a  pacientes  con  
como  diabetes,  hipertensión  y  obesidad,  lo  que  los  pone  en  mayor  riesgo   mal  pronóstico  a  corto  plazo,  incluidos  aquellos  con  insuficiencia  hepática  
de  un  curso  severo  de  COVID­19. aguda/aguda  sobre  crónica  (ALF/ACLF),  puntuación  alta  en  el  modelo  
En  pacientes  con  enfermedad  hepática  autoinmune,  actualmente   de  enfermedad  hepática  terminal  (MELD)  (incluidos  MELD  excepcionales)  
desaconsejamos  reducir  la  terapia  inmunosupresora.  Las  reducciones   y  HCC  en  los  límites  superiores  de  los  criterios  de  Milán,  ya  que  las  
solo  deben  considerarse  en  circunstancias  especiales  (p.  ej.,  linfopenia   actividades  de  trasplante/donación  de  órganos  probablemente  se  
inducida  por  medicamentos  o  superinfección  bacteriana/fúngica  en  caso   reducirán  en  muchos  países  y  áreas.
de  COVID­19  grave)  después  de  consultar  a  un  especialista.
Se  recomienda  reducir  el  programa  de  evaluación  de  trasplante  hepático  
Énfasis  en  la  importancia  de  la  vacunación  para  Streptococcus   intrahospitalario  a  lo  estrictamente  necesario  para  acortar  la  estancia  
pneumoniae  e  influenza. hospitalaria  y  también  reducir  el  número  de  consultas  en  otros  
En  pacientes  con  cirrosis  compensada,  considere  retrasar  la  vigilancia   departamentos/clínicas  (es  decir,  las  consultas  oftalmológicas,  
del  carcinoma  hepatocelular  (HCC)  y  la  detección  de  várices.  Se  debe   dermatológicas,  dentales,  neurológicas  se  pueden  realizar  en  consultas  
aplicar  una  evaluación  de  riesgo  no  invasiva  para  la  presencia  de  várices   externas  locales).  ajustes).
para  la  estratificación  (recuento  de  trombocitos  o  Baveno  VI).18  Ver   Énfasis  en  la  importancia  de  la  vacunación  para  Streptococcus  
también  la  sección  sobre  “procedimientos  de  diagnóstico  relacionados   pneumoniae  e  influenza.
con  el  hígado”.

Informes  JHEP  2020  vol.  2  horas  100113 3
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Revisar

Se  deben  seguir  estrictamente  las  pautas  sobre  profilaxis  de  la  peritonitis   Los  procedimientos  endoscópicos  en  pacientes  con  COVID­19  deben  limitarse  a  
bacteriana  espontánea  y  la  encefalopatía  hepática  para  prevenir  la   emergencias  como  hemorragia  gastrointestinal,  colangitis  bacteriana  u  otras  
descompensación  y  evitar  el  ingreso. afecciones  potencialmente  mortales.
Incluir  pruebas  de  SARS­CoV­2  en  pacientes  con  descompensación  aguda  o  
ACLF.
Ultrasonido  (vigilancia  HCC)
Pacientes  sin  COVID­19:  la  vigilancia  de  CHC  se  puede  diferir  según  los  recursos  
Consideraciones  específicas  para  pacientes  en  lista  activa  para  trasplante  
Se  deben  realizar   disponibles  (incluida  la  disponibilidad  de  opciones  terapéuticas  en  caso  de  
pruebas  de  rutina  de  SARS­CoV­2  antes  del  trasplante  tanto  en  donantes   diagnóstico  de  CHC)  en  el  centro  y  la  evaluación  de  riesgo  individual.  Los  pacientes  

como  en  receptores,  reconociendo  que  las  pruebas  negativas  no  pueden   con  mayor  riesgo,  como  los  pacientes  con  niveles  elevados  de  alfafetoproteína,  

descartar  por  completo  la  infección. cirrosis  avanzada,  hepatitis  B  crónica,  EHNA/diabetes,  etc.,  pueden  tener  prioridad  
si  los  recursos  son  limitados.

El  consentimiento  para  los  procedimientos  de  diagnóstico  y  terapéuticos  
Pacientes  con  COVID­19:  la  vigilancia  de  HCC  debe  diferirse
relacionados  con  el  trasplante  debe  incluir  el  riesgo  potencial  de  COVID­19  
nosocomial. hasta  después  de  la  recuperación.

Los  trasplantes  de  donantes  vivos  deben  considerarse  caso  por  caso.
Biopsia  hepatica
Pacientes  sin  COVID­19:  Las  recomendaciones  dependen  en  gran  medida  de  la  
Pacientes  con  carcinoma  hepatocelular  La  atención  se  debe   carga  local  de  COVID­19  y  de  la  indicación  individual  para
mantener  de  acuerdo  con  las  pautas,  incluidos  los  tratamientos  sistémicos   valoración  histológica.
continuos  y  la  evaluación  para  el  trasplante  de  hígado,  pero  considere  una   La  biopsia  debe  diferirse  en  pacientes  con  NAFLD  o  
exposición  mínima  al  personal  médico,  mediante  el  uso  de  telemedicina/visitas   hepatitis  viral  crónica  (para  clasificación/estadificación)  Transaminasas  
por  teléfono  siempre  que  sea  posible/requerido  para  evitar  la  admisión. levemente  elevadas  (p.  ej.,  ALT  <3  veces  el  límite  superior  de  lo  normal  [LSN])  
de  etiología  desconocida
En  caso  de  COVID­19,  se  recomienda  ingreso  temprano.  Véase  también  la  sección  
sobre  “atención  de  pacientes  hospitalizados”. Se  debe  realizar  una  biopsia  en  pacientes  con  
transaminasas  muy  elevadas  (p.  ej.,  ALT  >5x  ULN)  de  etiología  desconocida  
Pacientes  después  de  un  trasplante  de  hígado   (en  caso  de  sospecha  de  enfermedad  hepática  autoinmune,  se  puede  
Mantenga  la  atención  de  acuerdo  con  las  pautas,  pero  considere  una   considerar  el  tratamiento  sin  diagnóstico  histológico  en  función  de  las  
exposición  mínima  al  personal  médico,  mediante  el  uso  de  telemedicina/visitas   consideraciones  individuales  de  riesgo­beneficio)  masas  hepáticas  sospechosas  
por  teléfono  siempre  que  sea  posible/necesario  para  evitar  la  admisión. de  malignidad
Énfasis  en  la  importancia  de  la  vacunación  para  Streptococcus  pneumoniae  e  
influenza.
En  pacientes  estables:  realizar  pruebas  de  laboratorio  locales  (incluyendo   Pacientes  con  COVID­19:  la  biopsia  de  hígado  se  debe  diferir  en  la  mayoría  de  
niveles  de  fármaco). los  pacientes,  ya  que  
Actualmente  desaconsejamos  la  reducción  de  la  terapia  inmunosupresora.   el  tratamiento/cuidado  de  la  COVID­19  supera  el  diagnóstico  de  una  
La  reducción  solo  debe  considerarse  en  circunstancias  especiales  (por   enfermedad  hepática  
ejemplo,  linfopenia  inducida  por  medicamentos  o  sobreinfección  bacteriana/ coexistente.  La  inflamación  sistémica  asociada  con  la  COVID­19  oscurecerá  
fúngica  en  caso  de  COVID­19  grave)  después  de  consultar  a  un  especialista.19 las  características  histológicas  específicas  de  la  etiología.  La  
biopsia  de  hígado  puede  representar  un  riesgo  de  transmisión  viral  (aunque  
hasta  ahora  no  se  ha  detectado  el  virus  en  el  tejido  hepático,  la  expresión  de  
Procedimientos  de  diagnóstico  relacionados  con  el   su  receptor  en  los  colangiocitos  sugiere  que  el  virus  también  podría  estar  
hígado   presente  en  el  hígado).
Endoscopia  Pacientes  sin  COVID­19:  según  los  recursos  disponibles,  la  detección  
de  várices  mediante  esofagogastroduodenoscopia  (EGD)  debe  reservarse  para  
pacientes  con  riesgo  de  sangrado  por  várices,  como  pacientes  con  antecedentes  
de  sangrado  por  várices  o  signos  de  sangrado  significativo.  hipertensión  portal  
(ascitis,  recuento  de  trombocitos  <100.000/ll).  Se  debe  aplicar  una  evaluación  de   Colaboración  con  proveedores  de  atención  médica  locales  y  médicos  de  
riesgo  no  invasiva  para  la  presencia  de  várices  para  la  estratificación  (recuento  de   atención  primaria  La  necesidad  de  
trombocitos  o  Baveno  VI). reducir  los  viajes  y  limitar  las  visitas  a  centros  especializados  es  un  desafío  tanto  
para  los  pacientes  con  enfermedades  hepáticas  como  para  los  proveedores  de  
La  colangiografía  retrógrada  endoscópica  (ERC,  por  sus  siglas  en  inglés)  para   atención  médica  locales.  Para  facilitar  la  atención  descentralizada  de  estos  
dilatación  o  reemplazo  de  stent  en  pacientes  después  de  un  trasplante  de  hígado   pacientes,  se  requiere  una  estrecha  colaboración  entre  hepatólogos  especializados  
o  pacientes  con  colangitis  esclerosante  primaria  debe  realizarse  después  de   y  proveedores  locales  de  atención  médica.  Esto  se  relaciona  con  varios  factores,  
consideraciones  cuidadosas  de  riesgo­beneficio  individual,  incluido  el  riesgo  de   como  la  comunicación  de  los  niveles  objetivo  de  inmunosupresores  en  pacientes  
infección  nosocomial  por  SARS­CoV­2  dependiendo  de  la  carga  local  de   después  de  un  trasplante  de  hígado,  el  manejo  de  pacientes  con  elevaciones  
COVID­19. . graves  de  ALT  de  etiologías  desconocidas  y  otros.  Por  lo  tanto,  recomendamos  que  
Pacientes  con  COVID­19:  Los  procedimientos  endoscópicos  se  asocian  con  un   los  centros  especializados  proporcionen  información  de  contacto  de  fácil  acceso  
mayor  riesgo  de  diseminar  el  SARS­CoV­2.  Durante  EGD  o  ERC,  puede  ocurrir  la   para  los  proveedores  de  atención  médica  locales  para  facilitar  una  colaboración  
propagación  de  gotitas  que  contienen  virus.  Además,  la  eliminación  del  virus  en  las   rápida  y  sin  complicaciones  en  beneficio  de  los  pacientes  con  enfermedades  
heces  aumenta  el  riesgo  de  diseminación  durante  la  colonoscopia.  Así,  las   hepáticas.
indicaciones  para

Informes  JHEP  2020  vol.  2  horas  100113 4
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Tabla  1.  Medicamentos  reutilizados  seleccionados  que  se  han  sugerido/discutido  para  el  tratamiento  de  COVID­19  y  consideraciones  para  pacientes  con  enfermedad  hepática  o  después  de  un  trasplante  de  hígado.

Droga Mecanismo  de  acción,  justificación  del  COVID­19 Consideraciones  para  pacientes  con  enfermedades  

hepáticas  o  después  de  un  trasplante  de  hígado

remdesivir
NUC/inhibidor  de  la  polimerasa  de  ARN  viral  (fase   No  se  esperan  interacciones  farmacológicas  relevantes34

III  completada  para  el  tratamiento  del  ébola) No  hay  experiencia  en  cirrosis  hepática,  pero  un  NUC  podría  ser  más  seguro  que  otras  clases  
Inhibe  el  SARS­CoV­2  in  vitro24 de  medicamentos  según  la  experiencia  con  NUC  en  la  hepatitis  crónica  B  y  C

Informes  de  casos  con  COVID­1926

Toxicidad  hepática  ([ALT)  posible  Excluir  
cloroquina/ Interferencia  con  el  receptor  celular  ACE224 la  deficiencia  de  G6PD  antes  de  la  aplicación  Interacciones  
Hidroxicloroquina35  ±  azitromicina Inhibidor  de  la  fusión  de  la  acidificación  endosómica farmacológicas  con  fármacos  inmunosupresores:  se  requiere  una  monitorización  

Generalmente  se  utiliza  para  el  tratamiento  de  la  malaria  y   estrecha  del  nivel  del  fármaco  para  ciclosporina,  tacrolimus,  sirolimus,  everolimus34  La  
la  amebiasis. terapia  con  hidroxicloroquina  no  
Datos  in  vitro  e  in  vivo32,36 se  ha  asociado  con  anomalías  de  ALT  y  es  una  causa  extremadamente  rara  de  lesión  

hepática  aguda  clínicamente  aparente  (LiverTox).

Lopinavir/ritonavir Lopinavir/ritonavir  son  IP  aprobados  para  el  VIH Interacciones  farmacológicas  conocidas  y  bien  estudiadas  con  

Datos  in  vitro,  experiencia  en  pacientes  con  SARS,  informes  de  casos   fármacos  inmunosupresores.  Los  inhibidores  de  mTOR  (sirolimus,  everolimus)  

con  COVID­1937 no  deben  administrarse  de  forma  conjunta,  se  requiere  una  estrecha  monitorización  

Sin  eficacia  comprobada  in  vivo  en  COVID­1928  grave del  nivel  del  fármaco  para  los  inhibidores  de  la  calcineurina  (ciclosporina,  

Muchos  centros  han  dejado  de  usarlo tacrolimus)34  Existen  datos  para  

pacientes  con  cirrosis  hepática38  El  riesgo  de  hepatotoxicidad  

asociada  con  lopinavir  en  pacientes  con  la  enfermedad  hepática  es  baja  Según  la  

experiencia  con  IP  en  el  VHC,  los  pacientes  con  

cirrosis  descompensada  no  deben  recibir  tratamiento  Las  elevaciones  

de  ALT  son  frecuentes,  pero  la  lesión  hepática  clínicamente  
Tocilizumab
mAb  humanizado  dirigido  al  receptor  de  interleucina­6 aparente  con  ictericia  parece  ser  rara39  Los  pacientes  con  cirrosis  

Tratar  el  síndrome  de  liberación  de  citoquinas  observado  en descompensada  no  deben  recibir  tratamiento  
COVID­197 Considere  el  riesgo  de  reactivación  del  VHB40

Metilprednisolona  (esteroides) Los  corticosteroides  se  unen  a  los  receptores  nucleares  para  amortiguar   El  riesgo  de  otras  infecciones  (p.  ej.,  PBE)  y  la  excreción  viral  pueden  aumentar  en  

las  citoquinas  proinflamatorias pacientes  con  cirrosis  hepática  descompensada  Considerar  la  profilaxis  

Se  utiliza  principalmente  en  pacientes  con  shock  séptico. antimicrobiana  Considerar  el  riesgo  de  

Actualmente  NO  recomendado  por  la  OMS41 reactivación  del  VHB

Plasma  convaleciente Informes  de  casos  con  COVID­1942 Sin  experiencia  en  pacientes  con  enfermedad  hepática  crónica  Posibles  

Umifenovir  (Arbidol)* Puede  inhibir  la  entrada  del  virus  en  las  células  diana  y  estimular  la   interacciones  farmacológicas  entre  arbidol  e  inhibidores  e  inductores  de  

respuesta  inmunitaria,  utilizada  para  tratar  la  gripe  en  algunos   CYP3A443  Potencialmente  

países31 metabolizado  en  el  hígado  y  los  intestinos  en  humanos.

Precaución  en  pacientes  con  cirrosis  hepática  
Favipiravir/favilavir* Análogo  de  guanina,  inhibidor  de  la  polimerasa  de  ARN   Metabolizado  por  aldehído  oxidasa  y  xantina  oxidasa.  Las  isoenzimas  CYP450  no  están  

dependiente  de  ARN  (RdRp),  aprobado  para  la  gripe  en   involucradas  en  el  metabolismo.  Posible  elevación  de  ALT  y  AST.

Japón

Resultados  preliminares  de  un  estudio  con  80 No  hay  datos  disponibles  en  cirrosis

Pacientes  con  COVID­1931
Sofosbuvir*  tal  
Análogo  de  nucleótido,  inhibidor  de  RdRp Buena  experiencia  en  pacientes  con  hepatitis  C  crónica,  incluidos  pacientes  con  cirrosis  
vez  combinación  con  ribavirina
Aprobado  para  el  tratamiento  de  la  hepatitis  C  crónica descompensada

Los  datos  in  vitro  muestran  la  unión  a  SARS­CoV­2  RdRp44 Para  obtener  detalles  sobre  las  interacciones  farmacológicas,  consulte  45

La  ribavirina  puede  causar  anemia  hemolítica  grave
baricitinib*
Inhibidor  de  la  cinasa  de  Janus,  podría  interrumpir  la   Asociado  con  elevaciones  transitorias  y  generalmente  leves  de  ALT47

endocitosis  del  virus  y  el  ensamblaje  intracelular  de   Los  pacientes  con  cirrosis  descompensada  no  deben  ser  tratados

partículas  virales46
Podría  afectar  tanto  a  la  inflamación  como  a  las  células.

entrada  viral
camostato*
Bloquea  la  serina  proteasa  TMPRSS2  in  vitro,  que  se  requiere  para  el   Los  pacientes  con  hepatitis  viral  crónica  y  cirrosis  están  excluidos  de  los  ensayos  clínicos  

cebado  de  la  proteína  S48 para  pancreatitis  crónica.49  Se  desconocen  las  

Con  licencia  en  Japón  para  el  tratamiento  de  la  pancreatitis   interacciones  farmacológicas.

crónica

(Continúa  en  la  siguiente  página)

Informes  JHEP  2020  vol.  2  horas  100113 5
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Tabla  1  (continuación)

Droga Mecanismo  de  acción,  justificación  del  COVID­19 Consideraciones  para  pacientes  con  enfermedades  

hepáticas  o  después  de  un  trasplante  de  hígado

Mapalumab* mAb  dirigido  al  interferón­gamma Asociado  con  elevaciones  leves  y  transitorias  de  ALT  que  generalmente  surgen  unas  

Tratar  el  síndrome  de  liberación  de  citoquinas  observado  en pocas  semanas  después  del  inicio  del  tratamiento

COVID­197 Riesgo  de  reactivación  de  tuberculosis,  pneumocystis  jirovecii,  herpes  zoster

Aprobado  para  linfohistiocitosis  

hemofagocítica El  riesgo  de  reactivación  del  VHB  puede  ser  menor

Ensayo  clínico  para  COVID­19  planeado50
Anakinra*
Antagonista  del  receptor  de  interleucina  1 Mínimo  metabolismo  hepático

Ensayo  clínico  para  COVID­19  planeado50

Esta  lista  no  pretende  dar  recomendaciones  de  tratamiento.  La  evidencia  para  usar  estos  medicamentos  es  baja.  Se  están  realizando  múltiples  ECA  para  los  medicamentos  mencionados  anteriormente  y  algunos  otros  
medicamentos  en  pacientes  con  infección  por  SARS­CoV­2.
ACE2,  enzima  convertidora  de  angiotensina  2;  ALT,  alanina  aminotransferasa;  AST,  aspartato  aminotransferasa;  COVID­19,  enfermedad  por  coronavirus  2019;  NUC,  análogo  de  nucleósido;  IP,  inhibidores  de  la  
proteasa;  RdRp,  ARN  polimerasa  dependiente  de  ARN;  SARS­CoV­2,  síndrome  respiratorio  agudo  severo  coronavirus  2.
*Estos  medicamentos  se  enumeran  para  incluir  los  agentes  discutidos  con  más  frecuencia  para  COVID­19.  Estos  medicamentos  pueden  carecer  de  eficacia  clínica  y  algunos  se  han  considerado  en  base  a  observaciones  
in  vitro  o  su  modo  de  acción.

Atención  hospitalaria   gravedad  de  la  infección  por  MERS­CoV  relacionada  en  un  modelo  de  primate  
25
Muchos  pacientes  con  enfermedad  hepática  crónica  seguirán  necesitando   no  humano  in  vivo. Además,  varios  informes  han  sugerido  
atención  hospitalaria  durante  la  crisis  de  la  COVID­19  por  descompensación,   eficacia  clínica  en  pacientes  que  padecen  COVID­19.26,27  Se  están  
colangitis,  rechazo  u  otras  complicaciones.  Las  medidas  generales  para   realizando  ensayos  clínicos  para  evaluar  más  a  fondo  la  eficacia  en  pacientes  
prevenir  la  exposición  y  la  infección  por  SARS­CoV­2  serán  de  suma   afectados.  Aunque  lopinavir  potenciado  con  ritonavir  mostró  algún  efecto  
importancia  para  estos  pacientes.  Dependiendo  de  la  infraestructura  local,   antiviral  sobre  el  SARS­CoV­2  in  vitro,  un  ensayo  clínico  publicado  
se  justifica  la  implementación  de  pabellones  u  hospitales  limpios  de   recientemente  en  pacientes  con  COVID­19  grave  no  mostró  ningún  efecto  in  
COVID­19.  Sin  embargo,  en  función  de  la  carga  local  de  COVID­19,  una   vivo  en  comparación  con  ningún  tratamiento.28  Otros  medicamentos  
separación  nítida  de  salas/hospitales  "limpios"  y  "sucios"  puede  no  ser   actualmente  en  evaluación  incluyen  fosfato  de  cloroquina  o  hidroxicloroquina.29  
sostenible,  aunque  la  evidencia  reciente  proporciona  datos  algo   La  cloroquina  ha  demostrado  eficacia  antiviral  contra  el  SARS­CoV­2  in  vitro  
tranquilizadores  con  respecto  a  la  ausencia  de  contaminación  ambiental  con   a  través  de  la  interferencia  con  la  endocitosis  mediada  por  el  receptor  ACE2  
SARS­CoV­2.  ARN  de  superficies  inanimadas  fuera  de  las  habitaciones  de   y  se  usa  ampliamente  en  el  tratamiento  de  pacientes  con  COVID­19  grave  
los  pacientes.20  Siempre  que  sea  posible,  los  pacientes  con  enfermedad   como  monoterapia,  pero  también  en  combinación  con  azitromicina.  24,30–32  
hepática  crónica  que  requieran  atención  hospitalaria  por  causas  distintas  de   La  administración  de  cualquiera  de  estos  compuestos  a  pacientes  infectados  
la  COVID­19  deben  ingresar  en  salas  u  hospitales  limpios  de  la  COVID­19.   seguirá  siendo  una  decisión  individual,  ya  que  quedan  por  aclarar  la  eficacia  
Dado  que  es  posible  que  estas  instituciones  no  puedan  brindar  atención   y  el  momento  óptimo.  Sin  embargo,  con  respecto  a  los  pacientes  con  
especializada  en  hepatología,  similar  a  nuestras  recomendaciones  sobre   enfermedad  hepática  crónica,  se  deben  tener  en  cuenta  los  posibles  efectos  
atención  ambulatoria,  recomendamos  que  los  centros  especializados  brinden   adversos.  Esto  es  particularmente  importante  con  respecto  a  las  interacciones  
información  de  contacto  de  fácil  acceso  para  facilitar  las  consultas  inmediatas   farmacológicas  en  pacientes  con  ciertas  terapias  inmunosupresoras  en  las  
de  hepatología. que  los  niveles  farmacológicos  de  ciclosporina,  tacrolimus,  sirolimus  o  
Sin  embargo,  debido  a  la  contagiosidad  del  virus,  los  pacientes  con   everolimus  deberán  controlarse  de  cerca.  Además,  los  pacientes  con  
enfermedad  hepática  subyacente  se  infectarán  y  posteriormente  requerirán   insuficiencia  hepática  tienen  un  alto  riesgo  de  toxicidad  por  fármacos,  es  
atención  hospitalaria  por  COVID­19.  Con  respecto  a  las  infecciones   decir,  en  pacientes  con  cirrosis  Child­Pugh  B/C.  La  Tabla  1  resume  algunas  
nosocomiales,  las  observaciones  recientes  de  España  que  compararon  las   consideraciones  con  respecto  a  las  toxicidades  potenciales  en  estos  
características  de  los  pacientes  con  influenza  adquirida  en  la  comunidad  y   pacientes.
con  influenza  adquirida  en  el  nosocomio  no  pudieron  detectar  una  diferencia   También  es  importante  recalcar  que  todos  los  medicamentos  actualmente  en  
significativa  entre  estas  cohortes  con  respecto  a  la  enfermedad  hepática   investigación  no  están  aprobados  para  el  SARS­CoV­2.  Sin  embargo,  dado  
crónica  subyacente.21  Si  estas  observaciones  también  se  mantienen  en  el   que  se  sabe  que  el  inicio  temprano  de  la  terapia  antiviral  reduce  el  curso  de  
contexto  de  la  pandemia  de  COVID­19  queda  por  demostrar.  Hasta  que  surja   la  influenza,  es  razonable  suponer  que  el  inicio  temprano  del  tratamiento  
más  evidencia,  recomendamos  que  los  pacientes  con  enfermedad  hepática   también  podría  ser  beneficioso  para  prevenir  la  neumonía  grave  en  COVID­19.  
crónica  y  COVID­19  sean  admitidos  para  atención  hospitalaria  si  tienen   Así,  en  pacientes  con  enfermedad  hepática  y  factores  de  riesgo  de  evolución  
factores  de  riesgo  adicionales  para  un  curso  más  grave  de  COVID­19,  como   severa  de  la  enfermedad,  recomendamos  su  inclusión  en  programas  de  
hipertensión,  diabetes  u  obesidad,  cirrosis,  HCC  o  un  post  estado  de   tratamiento  antiviral  precoz  o  ensayos  clínicos  que  puedan  estar  activos  en  
trasplante. diferentes  centros.

Consideraciones  generales  para  pacientes  con  enfermedad  hepática  crónica  
Consideraciones  de  tratamiento  para  COVID­19  Aunque   y  COVID­19
actualmente  no  hay  medicamentos  aprobados  para  el  SARS­CoV­2,  en  las   Considere  la  admisión  temprana  de  acuerdo  con  la  presencia  de  factores  
últimas  semanas  se  han  probado  varios  medicamentos  reutilizados  y  muchos   de  riesgo  adicionales  y  la  inclusión  en  ensayos  clínicos  y  terapia  antiviral  
de  ellos  aún  están  bajo  investigación  (ver  Tabla  1).22  Remdesivir  actúa  como   (experimental)  de  COVID­19  siguiendo  las  pautas  locales  (consulte  la  
un  adenosina­  análogo  que  induce  la  terminación  de  la  cadena  de  ARN  y  se   Tabla  1  para  obtener  orientación  con  respecto  a  CLD)
desarrolló  inicialmente  como  un  agente  antiviral  contra  el  Ébola.23   Prevenir  la  sobredosis  de  paracetamol  (2­3  g/día  se  considera  seguro  
Recientemente  se  ha  demostrado  que  inhibe  un  aislado  clínico  de  SARS­ en  pacientes  con  cirrosis  sin  consumo  activo  de  alcohol33)
CoV­2  in  vitro24  y  reduce  la  enfermedad.

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No  administrar  antiinflamatorios  no  esteroideos  en  pacientes  con  cirrosis  e   ascitis,  encefalopatía  hepática,  peritonitis  bacteriana  espontánea,  etc.  deben  
hipertensión  portal33 continuarse.
Consulte  también  la  sección  sobre  "procedimientos  de  diagnóstico  relacionados  con  el   En  pacientes  con  CHC,  las  terapias  locorregionales  deben  posponerse  siempre  
hígado"  para  obtener  recomendaciones  sobre  endoscopia,  vigilancia  del  CHC  y  biopsia   que  sea  posible  y  la  terapia  con  inhibidores  del  punto  de  control  inmunitario  debe  
hepática. suspenderse  temporalmente.  La  decisión  de  continuar  con  los  inhibidores  de  la  
cinasa  (dosis  reducida)  en  la  COVID­19  no  grave  debe  tomarse  caso  por  caso.

Consideraciones  específicas  para  pacientes  con  enfermedad  hepática  crónica  y  COVID­19
En  pacientes  después  de  un  trasplante  de  hígado,  puede  ser  necesario  ajustar  la  
En  pacientes  con  cirrosis  descompensada,  el  tratamiento  de  las  complicaciones   dosis  de  los  inhibidores  de  la  calceurina  y/o  mTOR  dependiendo  de  la  terapia  
asociadas  a  la  cirrosis,  como  hipertensión  portal, antiviral  iniciada  (Tabla  1).

Abreviaturas  ACE2,   Estudio  observacional,  retrospectivo,  unicéntrico.  Lancet  Respir  Med  
enzima  convertidora  de  angiotensina  2;  ACE­I,  inhibidor  de  la  enzima  convertidora  de   2020;8(5):475–481.
angiotensina;  ACLF,  insuficiencia  hepática  aguda  sobre  crónica;  ALT,  alanina   [9]  Zhang  C,  Shi  L,  Wang  FS.  Lesión  hepática  en  COVID­19:  manejo  y  desafíos.  Lancet  
aminotransferasa;  AST,  aspartato  aminotransferasa;  COVID­19,  enfermedad  del  virus   Gastroenterol  Hepatol  2020;5(5):428–430.
de  la  corona  2019;  EGD,  esofagogastroduodenoscopia;  ERC:  colangiografía  retrógrada   [10]  Xu  L,  Liu  J,  Lu  M,  Yang  D,  Zheng  X.  Lesión  hepática  durante  infecciones  por  
endoscópica;  CHC,  carcinoma  hepatocelular;  MELD,  modelo  de  enfermedad  hepática   coronavirus  humano  altamente  patógeno .  Hígado  Int  2020;40(5):998–1004.
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no  alcohólica;  NUC,  análogo  de  nucleósido;  IP,  inhibidores  de  la  proteasa;  RdRp,  ARN  
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polimerasa  dependiente  de  ARN;  SARS­CoV­2,  síndrome  respiratorio  agudo  severo  
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Conflictos  de  intereses  El  
en  colangiocitos  puede  causar  daño  hepático  después  de  la  infección  por  2019­
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honorarios  personales  de  Gilead.  Todos  los  demás  autores  informan  que  no  tienen   ACE2  de  2019­nCoV  en  las  células  epiteliales  de  la  mucosa  oral.  Int  J  Oral  Sci  
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Validación  de  los  criterios  de  Baveno  VI  para  identificar  pacientes  cirróticos  de  bajo  
Datos  complementarios  Los  
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Informes  JHEP  2020  vol.  2  horas  100113 7
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Características  epidemiológicas  y  curso  clínico  de  pacientes  infectados  con   la  farmacocinética,  la  seguridad  y  la  eficacia  de  NI­03  en  pacientes  con  pancreatitis  crónica:  
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A,  et  al  Niveles  de  transaminasa  y  eventos  hepáticos  durante  tocilizumab de  marzo  de  2020].

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