Aspergilus Español

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INFORME DEL GRUPO DE TRABAJO
DIRECTRICES ESCMID/ERS
Aspergilosis pulmonar crónica: fundamentos y

directrices clínicas para el diagnóstico y tratamiento
David W. Denning1 , Jacques Cadranel2 , Catherine BeigelmanAubry3 ,

Florence Ader4,5, Arunaloke Chakrabarti6 , Stijn Blot7,8, Andrew J. Ullmann9 George ,
Dimopoulos10 y Christoph Lange11–14 en nombre de la Sociedad Europea de
Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas y la Sociedad Europea de
Respiración
Afiliaciones: 1
El Centro Nacional de Aspergilosis, el Hospital Universitario de South Manchester, la Universidad de
2
Manchester y el Centro Académico de Ciencias de la Salud de Manchester, Manchester, Reino Unido. Servicio de Neumología,
3
APHP, Hôpital Tenon y Sorbonne Université, UPMC Univ Paris 06, París, Francia. Departamento de Diagnóstico y
4
Radiología Intervencionista, Hospital Universitario CHUV, Lausana, Suiza. Departamento de Enfermedades Infecciosas, Hospicios
5
Civils de Lyon, Lyon, Francia. Centro Internacional de Investigación en Infectología (CIRI), INSERM U1111,
6
CNRS UMR5308, Lyon, Francia. Centro de Investigación Avanzada en Micología Médica, Departamento de Microbiología Médica,
7
Instituto de Posgrado en Educación e Investigación Médica, Chandigarh, India. Departamento de Medicina Interna, Gante
8
Universidad, Gante, Bélgica. Centro de Investigación sobre Quemaduras, Traumatismos y Cuidados Críticos, Universidad de Queensland,
9
Brisbane, Australia. Departamento de Medicina Interna II, División de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario de Würzburg,
Universidad JuliusMaximilians, Würzburg, Alemania. 10Departamento de Cuidados Críticos y Respiratorios, Hospital Universitario Attikon, Facultad de
Medicina, Universidad de Atenas, Atenas, Grecia. 11División de Enfermedades Infecciosas Clínicas y Unidad de Tuberculosis del Centro Alemán para
la Investigación de Infecciones (DZIF), Centro de Investigación Borstel, Borstel, Alemania.
12Salud Internacional/Enfermedades Infecciosas, Universidad de Lübeck, Lübeck, Alemania. 13Departamento de Medicina, Instituto Karolinska,
Estocolmo, Suecia. 14Departamento de Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad de Namibia, Windhoek, Namibia.
Correspondencia: David W. Denning, Centro de Educación e Investigación, Hospital Universitario de South Manchester, Southmoor
Road, Manchester, M23 9LT, Reino Unido. Correo electrónico: ddenning@manchester.ac.uk
RESUMEN La aspergilosis pulmonar crónica (CPA) es una enfermedad pulmonar poco común y problemática, que complica
muchos otros trastornos respiratorios y que se cree que afecta a aproximadamente 240.000 personas en Europa. La forma más
común de CPA es la aspergilosis pulmonar cavitaria crónica (CCPA), que si no se trata puede progresar a aspergilosis pulmonar
fibrosante crónica. Las manifestaciones menos comunes incluyen: nódulo de Aspergillus y aspergiloma único. Todas estas
entidades se encuentran en pacientes no inmunocomprometidos con enfermedad pulmonar previa o actual. La aspergilosis
pulmonar invasiva subaguda (anteriormente llamada aspergilosis pulmonar necrosante crónica) es una infección de progresión
más rápida (<3 meses) que generalmente se encuentra en pacientes moderadamente inmunocomprometidos y que debe tratarse
como aspergilosis invasiva. Anteriormente se han propuesto pocas guías clínicas para el diagnóstico o el tratamiento de la PCR.
Un grupo de expertos se reunió para desarrollar directrices clínicas, radiológicas y microbiológicas. El diagnóstico de CPA requiere
una combinación de características: una o más cavidades con o sin una bola fúngica presente o nódulos en las imágenes
torácicas, evidencia directa de infección por Aspergillus (microscopía o cultivo de biopsia) o una respuesta inmunológica a
Aspergillus spp. y exclusión de diagnósticos alternativos, todos presentes durante al menos 3 meses. Los anticuerpos contra
Aspergillus (precipitinas) están elevados en más del 90% de los pacientes. Se recomienda la escisión quirúrgica del aspergiloma
simple, si es técnicamente posible, y preferiblemente mediante técnica de cirugía torácica asistida por video. Se recomienda la
terapia antifúngica oral a largo plazo para CCPA para mejorar el estado de salud general y los síntomas respiratorios, detener la
hemoptisis y prevenir la progresión. Se recomienda un control cuidadoso de las concentraciones séricas de azol, las interacciones
medicamentosas y las posibles toxicidades. La hemoptisis puede controlarse con ácido tranexámico y embolización de la arteria
bronquial, rara vez resección quirúrgica, y puede ser un signo de fracaso terapéutico y/o resistencia a los antimicóticos. Los
pacientes con nódulos únicos de Aspergillus sólo necesitan terapia antimicótica si no se resecan por completo, pero si son
múltiples pueden beneficiarse del tratamiento antimicótico y requieren un seguimiento cuidadoso.
@ERSpublications
Publicación de la guía ERS y ESCMID para el tratamiento de la aspergilosis pulmonar crónica
http://ow.ly/Tzlsu
Recibido: 13 de abril de 2015 | Aceptado tras revisión: 18 agosto 2015 | Publicado por primera vez en línea: 23 de diciembre de 2015
Copyright © ERS 2016
Eur Respir J 2016; 47: 45–68 | DOI: 10.1183/13993003.005832015 45

DIRECTRICES ESCMID/ERS | D. DENNING Y AL.
Introducción La
aspergilosis pulmonar crónica (CPA) se reconoció por primera vez como una afección mortal en 1842 en Edimburgo, Reino Unido [1], y el
primer paciente registrado tratado con anfotericina recibió el fármaco en 1957, debido a que la CPA complicaba la tuberculosis (TB) [2]. La
primera descripción radiológica del aspergiloma se realizó en Francia, en 1938, y se describió como un “megamicetomo intrabronquiectasico”
[3]. A mediados del siglo XX se produjeron muchas descripciones clínicas del aspergiloma. La aspergilosis se “clasifica” por primera vez en
1959, con el término “micetoma”, mientras que ahora se refiere a una infección micótica subcutánea [4]. En la década de 1960 se descubrió
la detección de anticuerpos contra Aspergillus en Londres, Reino Unido [5] y se adoptó como medio para confirmar la etiología de las bolas
fúngicas observadas en radiografías y tomografías de tórax. Los términos aspergilosis pulmonar semiinvasiva [6] y aspergilosis pulmonar
necrosante crónica [7] se introdujeron a principios de los años 1980.
Los avances en la cirugía torácica, durante esta era, produjeron curas del aspergiloma en algunos pacientes con lesiones únicas y el
reconocimiento de que los resultados a menudo eran malos en aquellos con enfermedad multicavitaria, denominada aspergiloma
complejo [8, 9]. En la literatura se describen muy pocos pacientes tratados con anfotericina B [10], y los primeros ensayos abiertos de
itraconazol, sin criterios de respuesta estandarizados, mostraron beneficios clínicos parciales sin cambios radiológicos [11].
Posteriormente, en 2003 se propusieron criterios para el diagnóstico y la categorización de los pacientes [10], y posteriormente se
propusieron perfeccionamientos de los criterios y la clasificación de la enfermedad [12, 13]. Se llevaron a cabo varios estudios de
tratamiento prospectivos [1416]. Se ha estimado la carga global de CPA después de la tuberculosis pulmonar (prevalencia de 1,74
millones), la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) (prevalencia de CPA de 411 000) y la sarcoidosis (prevalencia de CPA de 72
000) [1719], lo que muestra el alcance del problema a nivel internacional.
El número de pacientes con CPA mejoró la comprensión y las herramientas necesarias para el diagnóstico; la evidencia clara de
respuestas antifúngicas en muchos pacientes llevó a que tanto la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades
Infecciosas (ESCMID), en cooperación con la Confederación Europea de Micología Médica, como la Unión Europea Respiratory Society
(ERS), para apoyar el desarrollo de guías clínicas para el diagnóstico y manejo.
La Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas publicó recomendaciones detalladas sobre el tratamiento del aspergiloma
en 2000 [20], y las actualizó en 2008 [21]: El aspergiloma único se trató mejor con resección quirúrgica ((fuerza de la recomendación
(SOR) B y calidad de la evidencia (CdE) III)) y aspergilosis pulmonar cavitaria crónica (CCPA), con tratamiento médico a largo plazo con
itraconazol o voriconazol (SoR B, CdE III). Por lo demás, no se han publicado otras guías clínicas para la CPA.
Métodos Un
grupo de expertos del ESCMID Fungal Infections Study Group (EFISG) (F. Ader, C. BeigelmanAubry, A. Chakrabarti, DW Denning y AJ
Ullmann) y de la ERS (S. Blot, J. Cadranel, G. Dimopoulos y C. Lange) buscaron en la literatura publicada y gris. Se compartieron documentos
y opiniones por correo electrónico, teleconferencias y reuniones cara a cara durante 2014. Se alcanzó consenso sobre la definición, el
diagnóstico, la terapia y el seguimiento de la enfermedad, y se calificaron diferentes recomendaciones. Las recomendaciones preliminares se
presentaron en el Congreso Europeo sobre Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas en mayo de 2014 y se recibieron más
comentarios. Las recomendaciones de la guía fueron finalizadas por consenso del grupo y aprobadas por los Consejos de ESCMID y ERS.
La búsqueda bibliográfica de publicaciones científicas relevantes se realizó a través de PubMed. Las principales palabras clave utilizadas
fueron “aspergilosis pulmonar crónica”, “aspergilosis pulmonar cavitaria crónica”, “aspergilosis pulmonar necrosante crónica” y
“aspergiloma”. No se definió ningún plazo. La última búsqueda bibliográfica se realizó en agosto de 2014; sin embargo, a lo largo de la
redacción de las directrices se incorporaron nuevos datos científicos que añadían valor. Las búsquedas bibliográficas se realizaron sin
restricciones en el tipo de publicaciones. Se podrían identificar estudios adicionales a través de listas de referencias. Además,
consideramos estudios no publicados en resúmenes de congresos, identificados principalmente a través del sitio web de Aspergillus
(www.aspergillus.org.uk), un recurso integral mundial que proporciona información sobre Aspergillus. Esta base de datos se mantiene
actualizada mediante búsquedas bibliográficas semanales. Se suben artículos de interés e importancia, omitiendo informes de casos,
aplicaciones industriales de la aspergilosis y algunas revisiones (repetitivas). Se cargan resúmenes de las reuniones más importantes,
aunque no se capturan todos. En principio no se aplicaron restricciones de idioma, pero para los artículos en idiomas extranjeros debía
haber disponible al menos un resumen en inglés.
Obtenga la acreditación CME respondiendo preguntas sobre este artículo. Los encontrará en erj.ersjournals.com/journal/cme.
Declaración de respaldo: estas directrices fueron financiadas principalmente por subvenciones de la Sociedad Europea de
Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (ESCMID) y la Sociedad Europea de Respiración (ERS), con el apoyo adicional
de la Confederación Europea de Micología Médica. Los gastos de viaje necesarios para convocar y acordar estas directrices fueron
financiados conjuntamente por la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas y la Sociedad Europea de Respiración.
La información de financiación para este artículo se ha depositado en FundRef.
Conflicto de intereses: las divulgaciones se pueden encontrar junto con la versión en línea de este artículo en erj.ersjournals.com
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TABLA 1 Fuerza de los grados de recomendación
Calificación Definición
A ESCMID (EFISG), ECMM y ERS apoyan firmemente una recomendación de uso

B ESCMID (EFISG), ECMM y ERS apoyan moderadamente una recomendación de uso
C ESCMID (EFISG), ECMM y ERS apoyan marginalmente una recomendación de uso
D ESCMID (EFISG), ECMM y ERS apoyan una recomendación contra su uso
ESCMID: Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas; EFISG: Infecciones fúngicas ESCMID
Grupo de estudio; ECMM: Confederación Europea de Micología Médica; ERS: Sociedad Europea de Respiración.
Los métodos para evaluar la QoE y llegar a recomendaciones de consenso grupal se describen en otra parte [22].
La definición del SoR se proporciona en la tabla 1. La calidad y la fuente (si es necesario) de la evidencia publicada se definen
en la tabla 2. Agrupar la QoE en solo tres niveles puede llevar a que se asignen diversos tipos de evidencia publicada
específicamente un nivel II. El SoR y el QoE se asignaron por separado en dos evaluaciones separadas, lo que permitió,
por ejemplo, una recomendación que respalda firmemente un procedimiento incluso si existe un nivel de evidencia más bajo.
Definiciones de consenso de CPA
La forma más común de CPA es la CCPA. Si no se trata, puede progresar a enfermedad pulmonar fibrosante crónica.
aspergilosis (CFPA). Las manifestaciones menos comunes de CPA incluyen el nódulo de Aspergillus y el aspergiloma único.
Todas estas entidades se encuentran en pacientes no inmunocomprometidos con enfermedad pulmonar previa o actual. subagudo
La aspergilosis pulmonar invasiva (anteriormente llamada aspergilosis pulmonar necrosante crónica) es una enfermedad más
Infección rápidamente progresiva (<3 meses) que generalmente se encuentra en pacientes moderadamente inmunocomprometidos [23].
Las definiciones resumidas se muestran en la tabla 3 y en la figura 1.
aspergiloma
Ésta es la apariencia morfológica de una bola fúngica, compuesta casi exclusivamente por hifas fúngicas y
la matriz extracelular. Es el rasgo de imagen más característico de la CPA y generalmente se visualiza en
Tomografía computarizada (TC) del tórax, en una cavidad pulmonar o pleural o en una ectásica
bronquio. Se puede encontrar en todas las formas de CPA excepto en el nódulo de Aspergillus. El aspergiloma es tardío.
manifestación de la enfermedad, formada por el colapso en una cavidad de la superficie del hongo que crece dentro de esa
cavidad. Es excepcionalmente inusual que una bola de hongos sea causada por cualquier otro hongo. El término “aire
media luna” también se ha observado en la aspergilosis pulmonar invasiva (API), cuando el material observado en la
La cavidad es un pulmón infartado que contiene Aspergillus (u otro hongo). Esta última entidad se conoce mejor como
“secuestro pulmonar micótico” y se observa en pacientes inmunocomprometidos. Un aspergiloma es altamente
característica de la CPA, pero se requiere información adicional para clasificar la enfermedad y decidir el tratamiento.
Aspergiloma pulmonar único (simple)

El aspergiloma pulmonar único (simple) es una única bola fúngica en una única cavidad pulmonar. No hay
progresión durante meses de observación y muy pocos, si es que hay alguno, síntomas pulmonares o sistémicos y
evidencia serológica o microbiológica que implique a Aspergillus spp. (Figura 2).
TABLA 2 Niveles de calidad de la evidencia (CdE) y fuente de la evidencia
calidad de la experiencia Definición
I Evidencia de al menos un ensayo controlado, aleatorio y diseñado adecuadamente;

con el objetivo principal del estudio alineado con la recomendación que se hace.
II Evidencia de al menos un ensayo clínico bien diseñado, sin aleatorización; de
estudios analíticos de cohortes o de casos y controles (preferiblemente de más de un centro);
de múltiples series temporales; o de resultados dramáticos de experimentos incontrolados.
r Metanálisis o revisión sistemática de un ensayo controlado aleatorio.
t Evidencia transferida, es decir, resultados de diferentes cohortes de pacientes o similares
situación del estado inmunológico
h Grupo comparador: control histórico
tu Ensayos no controlados
a Resumen publicado presentado en un simposio o reunión internacional.
III Evidencia de opiniones de autoridades respetadas, basada en la experiencia clínica,
estudios de casos descriptivos, o informes de comités de expertos.
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TABLA 3 Criterios diagnósticos para diferentes manejos de la aspergilosis pulmonar crónica (CPA)
Término Definición
Aspergiloma simple Cavidad pulmonar única que contiene una bola fúngica, con evidencia serológica o
microbiológica que implica a Aspergillus spp. en un paciente no
inmunodeprimido con síntomas menores o sin síntomas y sin progresión radiológica
durante al menos 3 meses de observación.
CCPA Una o más cavidades pulmonares (con una pared delgada o gruesa) posiblemente
que contiene uno o más aspergilomas o material intraluminal irregular, con evidencia
serológica o microbiológica que implica a Aspergillus spp. con síntomas pulmonares
y/o sistémicos significativos y progresión radiológica manifiesta (nuevas caries,
aumento de infiltrados pericavitarios o aumento de fibrosis) durante al menos 3 meses
de observación.
CFPA Destrucción fibrótica grave de al menos dos lóbulos del pulmón que complica la CCPA y provoca una
pérdida importante de la función pulmonar. La destrucción fibrótica grave de un lóbulo con una
cavidad se denomina simplemente CCPA que afecta a ese lóbulo. Por lo general, la fibrosis se
manifiesta como una consolidación, pero se pueden observar grandes cavidades con fibrosis
circundante.
Nódulo de Aspergillus Uno o más nódulos que pueden cavitar o no son una forma inusual de CPA.
Pueden imitar el tuberculoma, el carcinoma de pulmón, la coccidioidomicosis y otros
diagnósticos y sólo pueden diagnosticarse definitivamente mediante histología. No se
demuestra invasión tisular, aunque es frecuente la necrosis.
SAIA La aspergilosis invasiva, generalmente en pacientes levemente inmunocomprometidos, ocurre
durante 1 a 3 meses, con características radiológicas variables que incluyen
cavitación, nódulos y consolidación progresiva con “formación de abscesos”. La biopsia
muestra hifas en el tejido pulmonar invasor y las investigaciones microbiológicas reflejan las de
la aspergilosis invasiva, en particular el antígeno positivo de Aspergillus galactomanano
en la sangre (o en los fluidos respiratorios).
CCPA: aspergilosis pulmonar cavitaria crónica; CFPA: aspergilosis pulmonar fibrosante crónica; SAIA: aspergilosis invasiva
subaguda/necrotizante crónica/semiinvasiva.
La aspergilosis pulmonar cavitaria crónica

CCPA, anteriormente llamada aspergiloma complejo, generalmente muestra múltiples cavidades, que pueden
contener o no un aspergiloma (figuras 3 y 4), en asociación con síntomas pulmonares y sistémicos y marcadores
inflamatorios elevados, durante al menos 3 meses de observación. [10]. Si no se tratan, con el paso de los años,
estas cavidades se agrandan y coalescen, desarrollando infiltrados pericavitarios o perforando la pleura, y puede
aparecer o desaparecer un aspergiloma. Por tanto, la evidencia serológica o microbiológica que implica a Aspergillus
spp. es necesario para el diagnóstico.
Aspergiloma
único/simple
Nódulos de
Aspergilosis invasiva subaguda o aspergilosis
Aspergillus
pulmonar necrosante crónica
Aspergilosis pulmonar cavitaria

crónica
Aspergilosis
pulmonar fibrosante crónica
FIGURA 1 Un esquema para ilustrar las diferentes formas de aspergilosis pulmonar crónica, en particular la superposición que se
observa a menudo.
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FIGURA 2 Aspergiloma simple que se desarrolló dentro de una atelectasia cicatricial posttuberculosa del lóbulo superior izquierdo
con bronquiectasias saculares. Se realizó resección quirúrgica mediante cirugía torácica asistida por video debido a hemoptisis
recurrente y necesidad de tratamiento anticoagulante.
La aspergilosis pulmonar fibrosante crónica (CFPA)

es a menudo el resultado final de una CCPA no tratada. Fibrosis extensa con destrucción fibrótica de al menos dos lóbulos del
pulmón que complica la CCPA (figura 5), lo que lleva a una pérdida importante de la función pulmonar. Por lo general, la
fibrosis tiene apariencia sólida, pero se pueden observar cavidades grandes o pequeñas con fibrosis circundante.
Evidencia serológica o microbiológica que implica a Aspergillus spp. es necesario para el diagnóstico. Puede haber uno o más
aspergilomas [4].
Nódulo de Aspergillus
Uno o más nódulos (<3 cm), que normalmente no cavitan, son una forma inusual de CPA (figura 6). Pueden simular un
carcinoma de pulmón, metástasis, nódulos criptocócicos, coccidioidomicosis u otros patógenos raros y sólo pueden
diagnosticarse definitivamente mediante histología. Los nódulos en pacientes con artritis reumatoide pueden ser nódulos
reumatoides puros o contener Aspergillus. No se demuestra invasión tisular, aunque es frecuente la necrosis.
A veces se observan lesiones mayores de 3 cm de diámetro y pueden tener un centro necrótico. Estas no están bien descritas
en la literatura y se describen mejor como “lesiones masivas causadas por Aspergillus spp”.
a) b)
FIGURA 3 Aspergilosis pulmonar cavitaria crónica que muestra marcada progresión entre a) 2007 y b)
2012. Las radiografías de tórax anteriores a 2007 (es decir, la década de 1990) mostraban “fibrosis del lóbulo superior”, sin un
diagnóstico firme. En ambas imágenes se ve una gran cavidad con engrosamiento pleural a la izquierda, con pequeñas cavidades
adicionales en la parte inferior en 2012 y contracción del lóbulo superior izquierdo. El lado derecho muestra el desarrollo intermedio
de una gran cavidad, con cierto engrosamiento pleural. Ninguna cavidad contiene una bola de hongos.
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a) b)
*
*
FIGURA 4 Imágenes que muestran aspergilosis pulmonar cavitaria crónica mostrando una vista axial con a) pulmón y b)
ventanas mediastínicas a nivel del lóbulo superior derecho. Se ven múltiples cavidades con una bola de hongo dentro de la
más grande. La pared de las cavidades no se puede distinguir del engrosamiento de la pleura ni de la consolidación alveolar
vecina. La grasa extrapleural está hiperatenuada (flechas blancas). *: el esófago dilatado no debe confundirse con una
cavidad.
Aspergilosis invasiva subaguda

La aspergilosis invasiva subaguda (SAIA) se denominaba anteriormente aspergilosis pulmonar necrosante
crónica o semiinvasiva. La SAIA ocurre en pacientes levemente inmunocomprometidos o muy debilitados y
tiene características clínicas y radiológicas similares a la CCPA (figuras 7 y 8), pero su progresión es más rápida [7].
La SAIA ocurre típicamente en pacientes con diabetes mellitus, desnutrición, alcoholismo, edad avanzada,
FIGURA 5 Imágenes de aspergilosis pulmonar fibrosante crónica que complica la aspergilosis pulmonar cavitaria crónica,
que siguió a la tuberculosis, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica leve. La opacificación completa del hemitórax
izquierdo se desarrolló entre febrero de 1998, cuando había una cavidad en el lóbulo superior izquierdo con un nivel de
líquido, y mayo de 1999. Múltiples biopsias percutáneas de autopsia del pulmón izquierdo mostraron evidencia de
inflamación crónica, pero no granulomas ni hifas fúngicas.
50 DOI: 10.1183/13993003.005832015
FIGURA 6 Vistas axiales sucesivas dentro de la ventana pulmonar que muestran nódulos de Aspergillus, de tamaño y bordes variables, y una
bola fúngica que llena una cavidad con una pared de espesor variable en un paciente con bronquiectasias preexistentes y atelectasias
cicatriciales del lóbulo medio.
administración prolongada de corticosteroides u otros agentes inmunocomprometidos modestos, enfermedad pulmonar

obstructiva crónica, trastornos del tejido conectivo, radioterapia, infección por micobacterias no tuberculosas (NTM) o
infección por VIH [2427]. Es más probable que los pacientes tengan antígeno de Aspergillus detectable en la sangre [28]
y, si se realiza una biopsia, mostrarán hifas que invaden el parénquima pulmonar.
Diagnóstico
Criterios de
diagnóstico El diagnóstico de CPA requiere una combinación de características: una apariencia consistente en imágenes
torácicas (preferiblemente mediante TC), evidencia directa de infección por Aspergillus o una respuesta inmunológica a
Aspergillus spp. y exclusión de algunos diagnósticos alternativos (ver la sección a continuación). Además, por convención
la enfermedad habrá estado presente durante al menos 3 meses, incluso si esa duración se infiere y se basa en síntomas
o anomalía radiológica progresiva. Los pacientes no suelen estar inmunodeprimidos por la infección por VIH, la
quimioterapia contra el cáncer o la terapia inmunosupresora. Algunos pacientes tienen algún nivel de inmunosupresión y,
arbitrariamente, recomendamos un límite de 10 mg de prednisolona al día (o equivalente) para el tratamiento clínico. Los
niveles más altos intermitentes de inmunosupresión pueden acelerar la progresión de la CPA, si no se controlan con
terapia antifúngica.
Si se observa una bola de hongos, entonces la confirmación de que Aspergillus es el responsable requiere sólo una
prueba de Aspergillus IgG o precipitinas para ser positiva, lo que será en >90% de los casos. Si la prueba de anticuerpos
no es positiva, se requieren otras pruebas de infección por Aspergillus. Los pacientes pueden tener CPA y otras
infecciones que ocurren simultáneamente.
En pacientes con una o más caries compatibles con CPA, se puede utilizar cualquiera de los siguientes para confirmar el
diagnóstico, si se han excluido otros diagnósticos (consulte el párrafo siguiente): Aspergillus IgG o
a) b)
R l
FIGURA 7 Aspergilosis invasiva subaguda en un paciente con carcinoma hepatocelular tratado con sorafenib (un inhibidor
de multitirosina y quinasa Raf con algunas características inmunosupresoras contra las células T). a) La radiografía de tórax
muestra una gran lesión cavitaria irregular en el lóbulo superior derecho que se desarrolló con múltiples síntomas durante 6
semanas durante el tratamiento con sorafenib. El paciente presentó un carcinoma hepatocelular irresecable. b) La tomografía
computarizada muestra una cavidad dual con paredes moderadamente gruesas, un borde externo irregular y algo de
material dentro de la cavidad sobre un fondo pulmonar casi normal. L: lado izquierdo; R: lado derecho.
DOI: 10.1183/13993003.005832015 51
a) b)
* *
* * * *
C) d)
* *
* *
FIGURA 8 Aspergilosis pulmonar cavitaria crónica en un fumador con infección previa por Mycobacterium kansasii, mala
nutrición y cirrosis. El paciente había tenido varios episodios de hemoptisis grave tratados mediante embolización arterial
con tratamiento prolongado con voriconazol. a, b) axial y c, d) cortes coronales en ventanas mediastínica (b y d) y
pulmonar (a y c). Se ven típicas bolas de hongos bilaterales (*) que casi llenan las cavidades del lado izquierdo. Es de
destacar las pequeñas bolsas de aire dentro de la bola fúngica (c y d) en el lado izquierdo y las paredes irregulares de la
cavidad en el lado derecho (a) que representan el crecimiento superficial de Aspergillus en la superficie interior de la
cavidad. Las bolas de hongos aparecen hipoatenuadas en comparación con la pleura engrosada (flechas blancas gruesas)
y la consolidación alveolar (puntas de flecha). Obsérvense las arterias sistémicas hipertróficas (flecha blanca delgada).
Figura reproducida por cortesía de A. Khalil (Hospital Tenon, París, Francia; comunicación personal).
precipitinas positivas, antígeno de Aspergillus o ADN fuertemente positivo en fluidos respiratorios, biopsia percutánea o por
escisión que muestra hifas fúngicas en microscopía o Aspergillus spp en crecimiento. de una cavidad. Si se observa que
las hifas invaden el parénquima pulmonar, el diagnóstico es aspergilosis invasiva aguda o subaguda.
Muestras respiratorias que muestran hifas compatibles con Aspergillus y/o Aspergillus spp en crecimiento. y/o con una
prueba de PCR de Aspergillus positiva respaldan el diagnóstico, pero no son suficientes por sí solas para confirmar el
diagnóstico de CPA, ya que muchas otras afecciones pueden producir Aspergillus en las vías respiratorias.
La SAIA debe diagnosticarse de acuerdo con las definiciones establecidas de aspergilosis invasiva en pacientes
inmunocomprometidos (o pacientes muy debilitados), con un curso más lento que la aspergilosis invasiva aguda (1 a 3
meses) y comúnmente con anticuerpos y antígenos de Aspergillus detectables en el suero. La confirmación histológica
deriva de ver hifas invadiendo el parénquima pulmonar.
Dependiendo de la ubicación geográfica y el historial de viajes, existen tres afecciones fúngicas que tienen una presentación
similar: histoplasmosis pulmonar cavitaria crónica, paracoccidioidomicosis y coccidioidomicosis.
La detección de anticuerpos/antígenos y los cultivos respiratorios normalmente permitirán hacer la distinción.
La infección por micobacterias es el diagnóstico diferencial habitual de la CPA y la tuberculosis pulmonar o la infección por
NTM pueden preceder, seguir o, en ocasiones, ocurrir simultáneamente con la CPA. Las muestras pulmonares para frotis,
la amplificación de ácidos nucleicos de micobacterias y el cultivo son componentes importantes del estudio diferencial de
una posible CPA. El diagnóstico de una infección por micobacterias no excluye la CPA. Otros diagnósticos diferenciales
incluyen cáncer de pulmón necrosante, infarto pulmonar, vasculitis y nódulo reumatoide.
Las caries persistentes en el pulmón, como las que se encuentran en la CPA, pueden estar infectadas con bacterias
convencionales como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas
aeruginosa y bacterias anaeróbicas. Casi todos requieren tratamiento, pero no niegan el diagnóstico de CPA.
52 DOI: 10.1183/13993003.005832015
Contribución de la histología, microscopía, cultivo y PCR de muestras respiratorias al diagnóstico de CPA.

La presencia de Aspergillus fumigatus en el esputo no es diagnóstica debido a la naturaleza ubicua del
hongo y las diferentes patologías atribuibles al hongo. Sin embargo, la presencia de A. fumigatus en un
La muestra broncoscópica es mucho más común en infecciones en comparación con colonizaciones [29] y es consistente
con infección, incluida la CPA. La microscopía de muestras de esputo o broncoscopia a menudo revela hongos, pero tiene
no se ha estudiado sistemáticamente (SoR A y QoE III) (tabla 4). Las tasas de cultivos positivos en las series publicadas son
56–81% (SoR A y QoE II) [10, 30, 31]. Las muestras respiratorias cultivadas en medios específicos para hongos tienen una
mayor rendimiento que las placas de cultivo bacteriano [32]. El cultivo de múltiples muestras aumenta el rendimiento en personas alérgicas
aspergilosis broncopulmonar [33, 34], lo que probablemente sea cierto para todas las formas de aspergilosis pulmonar.
Se subestiman los procedimientos de procesamiento de rutina para aislar hongos filamentosos de muestras de esputo respiratorio
Infección de las vías respiratorias por Aspergillus; tapones de esputo separados de la saliva e inoculación de alícuotas de ~150 mg
directamente sobre agar patata dextrosa aumenta el rendimiento [35]. Cultivo de mayor volumen, respiratorio sin diluir.
Las muestras tienen un rendimiento mucho mayor para Aspergillus que el cultivo estándar de la Agencia de Protección Sanitaria del Reino Unido.
método [36]. Los cultivos positivos durante la terapia antifúngica son consistentes con resistencia a los azoles [37].
Los métodos de detección molecular, como la PCR, son más sensibles que el cultivo (SoR C y QoE II) [17].
A menudo, la intensidad de la señal es fuerte, lo que es más consistente con una infección e indica un alto nivel de hongos.
carga. Las fuertes señales de PCR detectadas durante la terapia antimicótica son más consistentes con la resistencia a los antimicóticos.
y la detección directa de mutaciones clave de resistencia es técnicamente posible [17].
La biopsia o resección de las lesiones permite una distinción definitiva entre aspergilosis invasiva subaguda y
CCPA y mejor definición de la respuesta tisular a la infección por Aspergillus (SoR B y QoE II) (tabla 5).
Se pueden encontrar hifas septadas en una cavidad resecada, a veces llenándola y obliterándola, con un efecto crónico.
reacción inflamatoria. Ocasionalmente se encuentra un granuloma y puede haber fibrosis circundante o mixta.
con infiltrado inflamatorio. Por el contrario, la histología en SAIA muestra hifas presentes en el parénquima pulmonar,
con una respuesta tisular inflamatoria o necrótica aguda [10, 12, 29, 40, 41].
Contribución del antígeno galactomanano al diagnóstico de CPA

La sensibilidad y especificidad del ensayo del antígeno de Aspergillus (GM) galactomanano en el lavado broncoalveolar.
(BAL) en muestras de líquido fue 77,2% y 77,0%, respectivamente (con un nivel de corte de 0,4), y en suero fue
66,7% y 63,5%, respectivamente, con suero a un nivel de corte de 0,7 para el diagnóstico de CPA [38]. En otro
estudio, la prueba de detección de antígeno GM de BAL tuvo una sensibilidad y especificidad del 85,7% y 76,3%, respectivamente,
con un nivel de corte de >0,5 [28]. En un estudio reciente, la sensibilidad del suero GM fue sólo del 23% [39]. De este modo
Se debe utilizar BAL (SoR B, QoE II) y no GM sérico (SoR C y QoE III) en el diagnóstico de CPA.
Diagnóstico de anticuerpos de CPA

La detección de anticuerpos contra Aspergillus es una característica diagnóstica clave de la CPA (tabla 6). La presencia de
Los anticuerpos antiAspergillus diferencian entre pacientes infectados y colonizados con un factor predictivo positivo.
valor del 100% para detectar infección [29]. Hay numerosos ensayos comerciales disponibles, además de algunos
Métodos serológicos internos, generalmente detección de precipitinas de Aspergillus por inmunodifusión o
contrainmunoelectroforesis [5, 29, 42, 43, 45–47, 52–54]. Los tres artículos que comparan diferentes
Los ensayos serológicos para la serología de Aspergillus IgG no permiten una conclusión definitiva sobre la comparación.
rendimiento diagnóstico para CPA [4244]. Es probable que existan diferencias significativas en sensibilidad, especificidad
y el coeficiente de variación existen y deben explorarse con cohortes de pacientes bien caracterizadas.
Reactividad cruzada con otros hongos, como Histoplasma o Coccidioides spp. puede afectar algunas pruebas, pero es
poco estudiado y afortunadamente de escasa importancia en Europa.
TABLA 4 Pruebas clave en muestras respiratorias para pacientes con enfermedad pulmonar cavitaria o nodular
infiltrado en pacientes no inmunocomprometidos
Prueba Fuerza de recomendación Calidad de la evidencia
Microscopía directa para hifas. A II

Cultivo de hongos (esputo o BAL)¶ A III
Histología A II
Cultivo de hongos (aspiración transtorácica) B II
Aspergillus PCR (secreción respiratoria)+ C II
Cultivo bacteriano (esputo o BAL) C Yo
# ¶
BAL: lavado broncoalveloar. las : la microscopía positiva es un fuerte indicador de infección; : cultivo bacteriano
+
placas son menos sensibles que las placas de cultivo de hongos; : PCR más sensible que el cultivo.
DOI: 10.1183/13993003.005832015 53
TABLA 5 Contribución del antígeno al diagnóstico de aspergilosis pulmonar crónica (CPA)
Población Intención Intervención SoR calidad de la experiencia Árbitro. Comentario
Cavitario o nodular Diagnóstico de BAL de antígeno B II [38] Antígeno estudiado en

infiltrado pulmonar en exclusión de CPA BAL y suero, pero
pacientes no inmunocomprometidos no en esputo
Antígeno (suero) C II [28, 38, 39]
Antígeno (esputo) Sin datos
SoR: fuerza de la recomendación; QoE: calidad de la evidencia; BAL: lavado broncoalveolar.
Todos los pacientes con sospecha de aspergilosis invasiva crónica o subaguda deben someterse a pruebas de detección.
Anticuerpo IgG de A. fumigatus o precipitinas (SoR A y QoE II). Se producen resultados falsos negativos. Si el
la sospecha clínica es alta, prueba de IgE para Aspergillus fumigatus (SoR B y QoE II), especialmente en asmáticos y
pacientes con fibrosis quística [10, 51], y se debe realizar una prueba alternativa de IgG (SoR A y QoE II), con
consideración de otros medios para lograr el diagnóstico (cultivo de esputo y PCR, Aspergillus
antígeno, biopsia/aspiración percutánea, etc.). La realización de pruebas de IgG de A. fumigatus para posibles
Los nódulos de Aspergillus no están aclarados en la literatura. Los pacientes ocasionales con CPA tienen
la hipogammaglobinemia y otros parecen tener una incapacidad selectiva para producir IgG de A. fumigatus
anticuerpo. Algunos de estos pacientes tienen niveles bajos de anticuerpos funcionales neumocócicos y Haemophilus. A
Pocos casos de CPA se deben a Aspergilli no fumigatus y se pueden observar presentaciones similares en pacientes crónicos.
histoplasmosis pulmonar cavitaria, coccidioidomicosis y Scedosporium spp. Hay pocos datos sobre el valor,
si los hay, de medir anticuerpos IgA [49, 50] o IgM [48] de A. fumigatus y, por lo tanto, no son
recomendado (SoR D y QoE III).
El título de anticuerpos tiene poca relación con la extensión o gravedad de la enfermedad, aunque los niveles de anticuerpos muy altos
Los títulos son más comunes en personas con aspergiloma [5]. Los títulos de anticuerpos generalmente disminuyen lentamente con
La terapia es exitosa, pero rara vez se vuelve indetectable, a menos que se haya administrado una terapia continua durante años. A
Un título de anticuerpos que aumenta bruscamente suele ser un signo de fracaso terapéutico o recaída, pero debe repetirse.
antes de iniciar un cambio de terapia en caso de error de laboratorio.
Diagnóstico radiológico y seguimiento de la PCR.

Aspectos técnicos
Las radiografías de tórax siguen siendo la primera modalidad de imagen para la sospecha y el diagnóstico de PCR (tabla 7). Connecticut
del tórax ofrece mucho valor adicional, ya que proporciona una mejor definición y ubicación de las imágenes
anomalías, así como su distribución y extensión. Administración de contraste intravenoso
TABLA 6 Diagnóstico por anticuerpos de la aspergilosis pulmonar crónica (CPA)
Población Intención Intervención SoR QoE Árbitro. Comentario
Cavitario o nodular Diagnóstico o Aspergillus IgG A II [42–44] Prueba de IgG y precipitinas

infiltrado pulmonar en exclusión de anticuerpo estandarización incompleta
pacientes no inmunocomprometidos contador público
Aspergilo A II [29, 43, 45–47] Principalmente pruebas internas y

precipitaciones mal validado; incierto
La sensibilidad es el mayor problema.
Aspergillus IgM D III [48] Pocos datos
anticuerpo
Aspergillus IgA D III [49, 50]

anticuerpo
Intervención en contexto de asma, Aspergilo B II [10, 51] A menudo detectable en CCPA

Pacientes ABPA o FQ anticuerpo IgE independientemente del subyacente
condición, con una IgE total elevada
SoR: fuerza de la recomendación; QoE: calidad de la evidencia; ABPA: aspergilosis broncopulmonar alérgica; FQ: fibrosis quística; CCPA: crónica
Aspergilosis pulmonar cavitaria.
54 DOI: 10.1183/13993003.005832015
TABLA 7 Diagnóstico radiológico y seguimiento de la aspergilosis pulmonar crónica (APC)
Población Intención Intervención Calidad de la eficiencia (SOR) Árbitro. Comentario
Cualquier característica de cavitación, levantar sospechas de Radiológico AII [10, 11, 24, El CPA a menudo se pasa por alto durante años
bola fúngica, pleural CPA para médicos el informe debe mencionar 25, 40, 55, y pacientes mal tratados;
engrosamiento y/o superior posible contador público 56] Se requieren pruebas microbiológicas.
fibrosis del lóbulo para confirmacion
Sospecha de CPA en el pecho. Diagnóstico o Tomografía computarizada (contraste) AII [55] CT de alta calidad con vaso.
radiografía exclusión de CPA visualización
Escaneo de mascotas D III [57, 58] Asesoramiento de expertos en radiología
Seguimiento activado o desactivado TC (dosis baja) B III [15, 55] Necesidad general de minimizar
terapia exposición a la radiación, especialmente
múltiples tomografías computarizadas
Radiografía de tórax B III

Seguimiento inicial en AII [15, 59]
3 o 6 meses o con
cambio de estado
SoR: fuerza de la recomendación; QoE: calidad de la evidencia; TC: tomografía computarizada; PET: tomografía por emisión de positrones.
Se requiere (angiografía por TC) al menos para la exploración por TC inicial, antes del tratamiento. La angiografía por TC también puede
ser útil para evaluar nueva hemoptisis y en caso de posible fracaso del tratamiento (SoR B y QoE II). Usar
de proyección de intensidad media, el posprocesamiento de una TC podría, útilmente, crear losas de espesor variable
apariencia similar a una radiografía de tórax.
La tomografía por emisión de positrones (PET) no parece ser útil, siendo la aspergilosis una causa de
PET positiva no atribuible a malignidad (SoR D y QoE III) [57, 60]. Un halo isometabólico
patrón y un patrón de nódulo isometabólico en 2fluoro2desoxiDglucosa PET/CT se han descrito en
aspergilosis pulmonar no invasiva [58].
Hallazgos de imagen
Las características imagenológicas de la CPA son el resultado de una combinación de hallazgos relacionados con trastornos pulmonares subyacentes.
y cambios secundarios a la propia infección por Aspergillus, que reflejan la inflamación crónica y el sistema inmunológico.
respuesta a Aspergillus spp. [61]. La CPA se desarrolla con mayor frecuencia en una enfermedad broncopulmonar preexistente o,
con menos frecuencia, cavidad pleural, pero también provoca directamente la formación y expansión de nuevas cavidades o nódulos.
y raramente consolidación alveolar. Pueden estar presentes múltiples condiciones subyacentes [62]. Tuberculosis, infección por MNT
y ABPA siguen siendo los factores de riesgo predominantes para el desarrollo de CPA, con EPOC, neumotórax previo
o el cáncer de pulmón tratado también es relativamente común [26, 62]. Sarcoidosis fibroquística [19], espondilitis anquilosante,
La neumoconiosis [63] y la fibrosis masiva progresiva en la silicosis [64, 65] también pueden estar implicadas [40, 55,
66–69]. Los cambios secundarios a la propia infección por Aspergillus van desde la apariencia típica de un hongo
bola dentro de una cavidad pulmonar (aspergiloma único o simple) hasta características pleuroparenquimatosas complejas que son
relacionado con una enfermedad cavitaria destructiva progresiva [61]. Las señas de identidad de CPA son nuevas y/o
Cavidades en expansión de espesor de pared variable en el contexto de una enfermedad pulmonar crónica con o sin
Formación de bolas fúngicas intracavitarias, a menudo con engrosamiento pleural y marcada destrucción parenquimatosa y/o
o fibrosis. Se puede observar empiema por Aspergillus [11]. Agrandamiento asociado de bronquios o no bronquiales.
Las arterias sistémicas y, con menos frecuencia, los pseudoaneurismas pueden provocar hemoptisis, en ocasiones mortal.
Antes de la formación del aspergiloma, es común que se forme una capa de crecimiento fúngico en la superficie interior de la cavidad.
con una apariencia distintiva de cavidad interior irregular o abultada (figura 9). Un aspergiloma
Por lo general, comienza como una infección superficial después de la colonización en una cavidad pulmonar o una bronquiectasia [56, 61].
El aspergiloma es una manifestación tardía del CPA [26]. El aspergiloma se presenta típicamente como un lóbulo superior, sólido,
Masa intracavitaria redonda u ovalada, parcialmente rodeada por una media luna de aire, el signo de la “media luna de aire”, móvil
en decúbito prono [40, 56, 67] (figura 10). También puede aparecer fijo e inmóvil como una irregularidad.
trabajo de esponja que llena la cavidad y contiene espacios de aire. Hebras de hongos, correspondientes a esteras de hongos.
Crecimiento desprendido del interior de la superficie de la cavidad, también se puede observar formando una capa gruesa e irregular.
red con intersticios (figura 9), que a menudo se fusionan para formar la bola de hongo madura [56]. Calcificación
Puede verse en la bola de hongos como motas de densidad, como nódulos densos o extensamente en todo el
aspergiloma [64, 56, 70]. Las bolas de hongos no mejoran después de la inyección intravenosa de medios de contraste [71]. Adyacente
A menudo se observa engrosamiento pleural [67]. Los aspergilomas se han clasificado como “simples” o “complejos”, el
DOI: 10.1183/13993003.005832015 55
a) b)
FIGURA 9 Cavidad con borde irregular y aspergiloma que se presenta como una red gruesa e irregular en un paciente con
resección previa del lóbulo superior izquierdo. Nótese el engrosamiento pleural apical que bordea la cavidad, bien visible en
el topograma de a ) tomografía computarizada. b) Vista axial con ventana pulmonar a nivel del lóbulo superior izquierdo.
este último correspondiente a la CCPA. El aspergiloma puede coexistir con cualquier afección subyacente [67]. Existen
algunas imitaciones del aspergiloma, incluido el carcinoma de pulmón necrótico [72].
Las apariencias típicas de CCPA consisten en áreas de consolidación unilateral o bilateral (figura 11) asociadas con
múltiples cavidades en expansión, generalmente de paredes gruesas (figuras 3, 4 y 8) que pueden contener uno o más
aspergilomas [26, 55], con lesiones pleurales concomitantes. engrosamiento de extensión variable. El engrosamiento de la
pleura, frecuentemente asociado con grasa extrapleural anormalmente densa, puede no diferenciarse en algunos casos de
la consolidación alveolar vecina o de la pared de las cavidades. Estos hallazgos son frecuentemente asimétricos y
predominantemente localizados en áreas con anomalías preexistentes relacionadas con la enfermedad pulmonar subyacente
[10]. La evolución radiológica, a lo largo del tiempo, suele ser más lenta que la observada en SAIA y puede tardar varios
años (figura 3) [10]. Con el tiempo, si no se tratan, estas cavidades se agrandan y coalescen, y las bolas de hongos pueden
aparecer o desaparecer [11]. El diagnóstico diferencial incluye tuberculosis activa [26], NTM,
a) b)
FIGURA 10 Aspergiloma en aspergilosis pulmonar cavitaria crónica. Vista axial con a) pulmón y b) ventanas mediastínicas.
La bola de hongo aparece como una masa ovalada sólida del lóbulo superior izquierdo parcialmente rodeada por una media
luna de aire, el signo de la “media luna de aire” (a), dentro de una cavidad de paredes gruesas y ligeramente irregular.
Obsérvese en este caso la ubicación independiente del aspergiloma y la típica ausencia de realce después de la administración
de medios de contraste en (b).
56 DOI: 10.1183/13993003.005832015
a) b)
FIGURA 11 Aspergilosis pulmonar cavitaria crónica del lóbulo superior derecho. a) Vista axial y b) reformateo sagital en
ventana mediastínica que muestran consolidación alveolar cavitaria delimitada inferiormente por fisuras. Obsérvese la
densa grasa extrapleural.
histoplasmosis, actinomicosis, coccidioidomicosis y carcinoma de pulmón, este último a veces asociado simultáneamente con
una infección crónica (o invasiva) por Aspergillus [73, 74].
La aspergilosis pulmonar fibrosante crónica (CFPA) es la evolución fibrosante terminal de la CCPA [26]. Esta situación puede
ocurrir cuando la CCPA no se trata, lo que produce fibrosis pulmonar extensa (figuras 4 y 12). La fibrosis puede limitarse a uno
o ambos lóbulos superiores, pero también suele afectar a todo el hemitórax [10]. No hay ninguna característica distintiva de la
fibrosis relacionada con la CPA, aparte de la cavitación y las bolas de hongos que se observan muy cerca.
Los nódulos de Aspergillus (figuras 6 y 13) son muy similares en apariencia a las neoplasias malignas, los nódulos coccidioides
[75], la NTM [76] y la actinomicosis [77], así como a los nódulos reumatoides [78, 79]. La mayoría de estas lesiones tienen una
apariencia redondeada y pueden tener una baja atenuación o cavitación en su interior. Algunas tienen el borde espiculado.
Pueden ser únicos o múltiples y tener un área de cavitación central. No existe un límite superior formal de tamaño para un nódulo
de Aspergillus, pero ocasionalmente también se observan lesiones masivas más grandes, típicamente con cavitación (figura 14).
FIGURA 12 Aspergilosis fibrosante crónica con atelectasia y fibrosis de todo el pulmón izquierdo, secundaria a aspergilosis
pulmonar cavitaria crónica no tratada. La cavidad contiene hebras de Aspergillus.
DOI: 10.1183/13993003.005832015 57
FIGURA 13 Vista axial de la ventana pulmonar a nivel del lóbulo superior derecho. Nódulo del lóbulo superior derecho, de
bordes irregulares y ligeramente espiculados que fue resecado quirúrgicamente comprobándose como nódulo de Aspergillus.
En aquellos con SAIA, es habitual la ausencia de cualquier lesión cavitaria previa [6, 55, 67, 80]. Generalmente se
encuentra una única área de consolidación en un lóbulo superior que progresa durante días o semanas con cavitación (figura 7).
[40]. A veces, la característica predominante es una cavidad de paredes delgadas que se expande en 1 a 3 meses [10].
Puede producirse engrosamiento pleural y bolas de hongos [24, 25], así como neumotórax y derrame pleural [81].
Se puede observar un signo de media luna, un signo probable del desarrollo de necrosis, por lo que es una indicación del
empeoramiento de la enfermedad [82].
A pesar de estas presentaciones típicas, existe mucha superposición [61] entre las tres formas de enfermedad, y una
forma de CPA puede evolucionar a otra con el tiempo [26]. Puede ser difícil o imposible diferenciar CCPA y SAIA sin
evidencia patológica y/o datos adicionales sobre la progresión a lo largo del tiempo.
Tratamiento y seguimiento
Terapia oral con triazol de la
CPA La mayoría de los datos que guían el tratamiento de la CPA se basan en estudios de cohortes (ya sean prospectivos
o retrospectivos) o informes de casos, con la excepción de dos ensayos prospectivos de fase II de terapia oral; uno es un
estudio controlado aleatorio de dos agentes antifúngicos intravenosos [14], el otro es un tratamiento con azol oral aleatorizado
a) b)
FIGURA 14 Aspergilosis pulmonar crónica que se presenta como masas pulmonares bilaterales en los lóbulos superiores, parcialmente
necróticas y cavitadas en el lado izquierdo. a) Topograma de la tomografía computarizada de tórax. b) Vista axial en ventana mediastínica con
administración de medio de contraste.
58 DOI: 10.1183/13993003.005832015
contra ningún tratamiento antifúngico [83]. La mayoría de los estudios de cohortes no separan claramente los distintos
subconjuntos de CPA. No se ha realizado ningún estudio que compare directamente dos fármacos triazol orales. El análisis de
la eficacia de los medicamentos se ha basado en una “puntuación” compuesta que incluye respuestas clínicas, radiológicas y
micológicas, que probablemente varían de un estudio a otro. El análisis de la seguridad de los medicamentos requiere tanto
antifúngico terapéutico plasmático (SoR A y QoE II) (tabla 8) como monitorización serológica, además de la evaluación clínica
de los eventos adversos, que a menudo no se describe ni se realiza completamente en los estudios publicados. Estas
limitaciones impactan las recomendaciones aquí.
La decisión de tratar la CPA con terapia con triazol oral depende del tipo de enfermedad o fenotipo clínico del paciente y de la
elegibilidad para el tratamiento quirúrgico. Como recomendación general, el tratamiento ambulatorio con triazol oral probablemente
proporcione algún beneficio terapéutico en casos de PCR progresiva y/o sintomática. Las medidas de calidad de vida, como el
Cuestionario Respiratorio de St. George [84, 85] o la Puntuación de Síntomas Respiratorios [15], pueden guiar el proceso de toma
de decisiones.
El tratamiento con itraconazol oral puede ser útil para prevenir o tratar la hemoptisis potencialmente mortal (SoR A y QoE II) [86–
88]. El tratamiento con itraconazol oral fue superior al tratamiento conservador para estabilizar las manifestaciones clínicas y
radiológicas en pacientes con CCPA, con un riesgo comparativamente mínimo en términos de tolerancia [83]. La terapia con
triazol oral para la CCPA ahora se considera el estándar de atención. El voriconazol oral también es eficaz para la CCPA con una
tolerabilidad aceptable en varios estudios como terapia primaria (SoR A y QoE II) o después del itraconazol (ya sea por fracaso o
por intolerancia) (SoR A y QoE II) [15, 30, 89–92 ]. Un estudio de cohorte retrospectivo respalda la evidencia de que el posaconazol
oral puede ser un posible tratamiento alternativo (SoR B y QoE II) [59].
La CFPA es generalmente el resultado final de una CCPA no tratada asociada con el desarrollo posterior de fibrosis pulmonar
extensa. El tratamiento a largo plazo con itraconazol puede ser beneficioso para estabilizar el estado general de los pacientes,
con un impacto limitado sobre la disnea [10].
Recomendamos inequívocamente el tratamiento de SAIA como aspergilosis invasiva aguda; consulte la ESCMID Aspergilosis
2016 y otras pautas. Algunos casos de SAIA han respondido al itraconazol oral a largo plazo en algunos estudios de cohorte [31,
86, 87, 93, 94]. Un estudio multicéntrico prospectivo de pacientes con CPA tratados con voriconazol confirmó los datos obtenidos
en un estudio preliminar que mostraba que la eficacia de voriconazol era significativamente mayor en pacientes con SAIA que en
aquellos con CCPA [15, 90, 95].
Duración del tratamiento antimicótico para la CPA

En la CCPA, la respuesta al tratamiento antimicótico es generalmente lenta. Sin embargo, la mayoría de los pacientes que
responden lo hicieron a los 6 meses [59] [tabla 9]. Por lo tanto, inicialmente se recomienda un mínimo de 4 a 6 meses de
tratamiento con triazol oral (SoR A y QoE I). Los pacientes que empeoran en este período deben considerarse fracasos y utilizarse
un régimen alternativo. Aquellos con una respuesta mínima deberían ampliar este período de prueba inicial a nueve meses; casi
todos los pacientes que están destinados a responder lo habrán hecho en ese momento (SoR C y QoE III) [59].
En los pacientes que responden, generalmente se requiere continuar la terapia, que puede ser un tratamiento supresor indefinido
a largo plazo, y se traduce en mejores resultados (SoR B y QoE II) [83]. Es posible que aquellos con enfermedad estable no se
beneficien de la terapia a largo plazo, pero cada caso debe evaluarse según sus méritos, teniendo en cuenta factores como la
discapacidad respiratoria, la tolerabilidad de la medicación, la necesidad de medicamentos alternativos que interactúen y el costo.
Como la prevención de la hemoptisis y de una mayor fibrosis son objetivos clave del tratamiento, incluso los pacientes con
enfermedad estable pueden beneficiarse al no empeorar aún más. La recaída es común, pero no universal, al suspender el tratamiento [83].
TABLA 8 Terapia con triazol oral de la aspergilosis pulmonar crónica
Agente antifúngico y dosis. Fuerza de recomendación Calidad de la evidencia
Itraconazol 200 mg dos veces al día, ajustar con A II

monitorización terapéutica del fármaco
Voriconazol# 150–200 mg dos veces al día, A II
ajustar con monitorización terapéutica de fármacos
Posaconazol 400 mg dos veces al día B II
(líquido); 300 mg una vez al día (tabletas)
#
: se recomiendan dosis más bajas en personas mayores de 70 años, bajo peso, enfermedad hepática significativa y personas de
ascendencia del noreste de Asia que pueden ser metabolizadores lentos.
DOI: 10.1183/13993003.005832015 59
TABLA 9 Duración del tratamiento para la aspergilosis pulmonar crónica (CPA)
pacientes con CPA en Control de infecciones, 6 meses de B II [15, 30, 31, 59, Duración óptima del tratamiento en
terapia antifúngica paro pulmonar terapia antifúngica 83, 89, 96] CPA es desconocido, indefinido
fibrosis, prevención de La terapia supresora puede ser
hemoptisis, mejorada apropiado en pacientes seleccionados
calidad de vida
A largo plazo C III [15, 30, 89, 59]
terapia antifúngica,
dependiendo del estado
y tolerancia a las drogas
SAIA/CNPA Curar 6 meses B II [15, 30] Es posible que se requieran duraciones más largas.
necesario en aquellos con

inmunosupresión continua
SoR: fuerza de la recomendación; QoE: calidad de la evidencia; SAIA: aspergilosis invasiva subaguda; CNPA: aspergilosis pulmonar necrosante crónica.
Alternativas intravenosas para el tratamiento de la CPA

La terapia antifúngica iv para la CPA se puede utilizar en pacientes con enfermedad progresiva y en aquellos que fracasan, son
intolerantes a los triazoles o que tienen resistencia a los triazoles (tabla 10). Además, algunos estudios que abordan iv
La terapia antifúngica para la CPA reconoce una estrategia de control de infecciones a través de una fase de inducción iv.
seguido de una terapia de mantenimiento oral con medicamentos antimicóticos. La anfotericina B o las equinocandinas son
Fármacos alternativos a los triazoles y son fármacos intravenosos exclusivos.
Una respuesta equivalente al tratamiento (60% frente a 53%, respectivamente), así como una mejora significativa
Se observó un perfil de seguridad durante un tratamiento a corto plazo (2 a 4 semanas) de micafungina iv en comparación con
voriconazol iv en pacientes con CPA [14]. Dentro de la clase de las equinocandinas, un pequeño estudio aleatorio doble ciego
Un ensayo controlado ha demostrado que la caspofungina es tan eficaz como la micafungina para mejorar el estado de salud en el
Subconjunto de CPA [97]. Cursos cíclicos de caspofungina, combinados con terapia de mantenimiento oral con triazoles.
entre infusiones, se han propuesto en el contexto específico de la PCR compleja relacionada con la sarcoidosis [102].
Pacientes con CPA que reciben un tratamiento a corto plazo con anfotericina B liposomal iv (dosis diaria media y
duración de 3 mg ∙ kg1 y 17 días, respectivamente) después de la terapia previa con azol experimentaron una respuesta clínica en
El 65% de los casos, aunque se asocia con una tasa del 32% de lesión renal aguda [103], que puede no mejorar.
El desoxicolato de anfotericina B iv conlleva un beneficio limitado o nulo para los pacientes con CPA [10, 31].
Terapia de cavidad local para CPA

Si la resección quirúrgica no es una opción de tratamiento para controlar la hemoptisis recurrente, la instilación de antifúngicos
Se podrían considerar agentes en una cavidad de aspergiloma, en aquellos sin diátesis hemorrágica (SoR C
y QoE II). Varios informes clínicos han descrito la resolución del aspergiloma mediante la instilación.
de agentes antimicóticos en las cavidades pulmonares, cuando el uso sistémico de antimicóticos es ineficaz o está impedido
por eventos adversos [104113]. La instilación de agentes antifúngicos puede realizarse a través de una vía endobronquial.
catéter bajo guía broncoscópica, mediante una aguja transtorácica percutánea o un catéter colocado en el
Cavidad del aspergiloma. Normalmente se coloca un catéter percutáneo en la cavidad evitando repetidas
broncoscopia y un período de tratamiento más corto [107].
TABLA 10 Alternativas intravenosas para el tratamiento de la aspergilosis pulmonar crónica (CPA)
Población Intención Intervención Calidad de la eficiencia (SOR) Árbitro.
Pacientes con CPA con progresión Control de infección Micafungina 150 mg∙día−1 B II [16, 90,
enfermedad, que fallan, son intolerantes 97100]
o tienen resistencia al triazol Anfotericina B desoxicolato 0,7–1,0 mg∙kg1 ∙día1 AmB liposomal C III [10]
3 mg∙kg1 ∙día1 Caspofungina 50–70 B IIa [101]
mg∙día1 C IIa [96, 102]
SoR: fuerza de la recomendación; QoE: calidad de la evidencia.
60 DOI: 10.1183/13993003.005832015
Los antifúngicos utilizados para la instilación incluyen anfotericina B (en forma de pasta o solución), azoles (miconazol,
itraconazol), yoduro de sodio y nistatina (en forma de pasta con anfotericina B). Las tasas de respuesta a corto plazo
informadas han variado del 70% al 100%. La anfotericina B es el fármaco de elección (50 mg en 20 ml de solución de
dextrosa al 5%) (SoR C y QoE II) y la cantidad instilada depende del espacio disponible en la cavidad. Es necesario evitar
la fuga directa al árbol bronquial mediante la colocación del paciente. Las complicaciones incluyen tos, dolor de pecho,
neumotórax o reflujo endobronquial, lo cual es problemático en personas con poca reserva respiratoria. Si tiene éxito, la
instilación de agentes antifúngicos debería dar como resultado el cese de la hemoptisis y el dolor, la conversión de los
cultivos de esputo para Aspergillus spp. a negativo, disminución del título de anticuerpos contra Aspergillus y ocasionalmente
a la desaparición o regresión de un aspergiloma.
Seguimiento
Las imágenes de seguimiento son un medio para evaluar el progreso de la CPA. La radiografía de tórax y la TC aportan
información complementaria. La TC de dosis reducida (para minimizar la dosis de radiación según el principio ALARA (tan
bajo como razonablemente posible)) [74, 114] se utiliza de manera óptima para la TC de seguimiento. Imágenes de
seguimiento, que se recomiendan cada 3 a 6 meses después de comenzar el tratamiento antimicótico [15, 59] y luego con
menos frecuencia, o ante cualquier cambio importante en el estado clínico (SoR B y QoE III) (tabla 9). El cambio radiológico
es lento y se ven muy pocos cambios en <3 meses en las tomografías computarizadas o las radiografías de tórax. Los
signos de mejoría son un engrosamiento pleural reducido, menos material o líquido en una cavidad, una pared interior de
la cavidad más lisa y un nódulo o área de consolidación pericavitaria más pequeña. Las características del fracaso incluyen
una cavidad en expansión, cavidades nuevas o cavidades coalescentes, formación de un aspergiloma y mayor consolidación
adyacente a una cavidad. Los criterios clave sobre la eficacia del tratamiento incluyen la evaluación del grado de
consolidación, el grosor y tamaño de la pared de la cavidad, las bolas fúngicas y el engrosamiento pleural mediante la
comparación de lesiones anatómicas equivalentes exactas. También es factible la cuantificación volumétrica de las lesiones con softwa
Terapia con corticosteroides y CPA El

tratamiento inhalado o sistémico con corticosteroides es uno de los principales factores de riesgo de CPA y presenta un
riesgo significativo de progresión o diseminación [115]. Sin una terapia antimicótica adecuada, la terapia con corticosteroides
acelera la progresión de la enfermedad. Sin embargo, los pacientes con enfermedades subyacentes como sarcoidosis,
artritis reumatoide, EPOC, ABPA o asma pueden depender de una terapia inmunosupresora, incluidos los corticosteroides.
Se puede considerar cuidadosamente la prednisolona 5–30 mg∙día1 u otra terapia inmunosupresora para el control de los
síntomas [74] sólo si los pacientes reciben un tratamiento adecuado con antifúngicos (SoR B y QoE II).
Inmunoterapia con interferónγ para el CPA

En el CPA se observan muchos defectos inmunológicos, a menudo sutiles, pero la deficiencia de interferón (IFN)γ es el
único que puede sustituirse. En un grupo de 30 pacientes con CPA se demostró una producción alterada de IFNγ e
interleucina (IL)12, necesarias para producir IFNγ. Sin embargo, se observaron vías de respuesta normales después de
la estimulación in vitro de sangre completa con una variedad de estímulos para interrogar las vías dependientes de IL12 e
IFNγ. Se observó una respuesta inmune alterada mediada por IFNγ en dos pacientes con PCR progresiva a pesar de una
terapia antifúngica adecuada [117]. Esta observación abre puertas hacia la sustitución de IFNγ en pacientes con CPA. La
terapia complementaria con IFNγ (50 a 60 μg por vía subcutánea, tres veces por semana) produjo una mejoría clínica en
ambos casos [117]. Otro estudio observacional informó sobre tres pacientes con enfermedad estable o mejorada después
de la terapia complementaria con IFNγ [10]. Debido al número limitado de casos descritos en la literatura y a la ausencia
de estudios controlados, no es posible hacer ninguna recomendación.
Las terapias para la hemoptisis en CPA

CCPA y aspergiloma simple pueden complicarse con hemoptisis leve (común), moderada o potencialmente mortal [61]. La
hemoptisis leve y moderada suele responder al ácido tranexámico (normalmente 500 mg tres veces al día), aunque no está
autorizado para esta indicación (SoR A y QoE III) [118, 119]. El ácido tranexámico interfiere con la disolución del coágulo
porque inhibe la fibrinólisis y, por tanto, aumenta el potencial de infarto. Se ha informado de una baja tasa de accidentes
cerebrovasculares después de su uso. A veces no se tolera bien, siendo el malestar gastrointestinal el problema más
común.
En pacientes con hemoptisis moderada o grave, la embolización puede ser necesaria, ya sea como medida provisional
antes de la cirugía, o como tratamiento definitivo. En la CPA, el sangrado proviene de un nexo vascular anormal y novedoso
de pequeños vasos derivados de la circulación sistémica, en proximidad a las áreas afectadas.
Los vasos suelen derivar de la circulación bronquial pero pueden provenir de otras arterias; intercostal, subclavia o mamaria
interna. Es común que haya múltiples conexiones anormales.
Una embolización exitosa ocluye estos vasos de forma semipermanente.
Los pacientes con una comunicación entre una arteria intercostal y la arteria espinal anterior sólo pueden ser embolizados
de forma segura si el catéter se introduce mucho más allá de la arteria espinal anterior.
DOI: 10.1183/13993003.005832015 61
La embolización de la arteria bronquial es un procedimiento difícil que requiere un radiólogo intervencionista capacitado. Entre
el 50% y el 90% de los procedimientos de embolización tienen éxito, dependiendo en parte del radiólogo [120123]. La
hemoptisis recurrente ocurre en 30 a 50% de los pacientes durante 3 años [123], pero es probable que la recaída pueda
minimizarse con una terapia antifúngica exitosa a largo plazo. Las complicaciones incluyen dolor de la pared torácica,
accidente cerebrovascular con ceguera cortical o problemas de visión, infarto de la pared torácica o de la médula espinal, así
como insuficiencia renal y reacciones alérgicas al medio de contraste. Si se administra anfotericina B iv, las dosis deben
suspenderse durante 24 a 48 h después de la embolización de la arteria bronquial, para evitar nefrotoxicidad aditiva.
Indicaciones de cirugía en CPA La

resección quirúrgica del aspergiloma es una opción de tratamiento definitiva para pacientes con función pulmonar adecuada
(SoR A y QoE II) (tabla 11) [124, 125]. El éxito del procedimiento depende de la capacidad de resecar completamente el
aspergiloma sin derrame de elementos fúngicos al espacio pleural. Como tal, la recurrencia de la enfermedad y la hemoptisis
son raras en el aspergiloma simple, mientras que la CCPA conlleva una tasa de éxito menor [124126].
Se debe considerar la cirugía en todos los pacientes con hemoptisis grave. La experiencia del equipo quirúrgico con la
resección de aspergiloma es fundamental para optimizar las probabilidades de un resultado favorable. La embolización con
catéter de las arterias bronquiales puede salvar vidas en caso de hemoptisis grave, antes de la cirugía (SoR B y QoE II) [135].
Sin embargo, como este método rara vez es completamente efectivo para hemorragias muy graves, es más bien un puente
hacia la cirugía electiva definitiva. Antes de una posible cirugía electiva, se justifica una selección cuidadosa de los pacientes
[125], ya que muchos pacientes están físicamente debilitados, lo que contribuye a un mayor riesgo de muerte y complicaciones
peri y posoperatorias. En este sentido se debe dar especial énfasis a la función cardiopulmonar. Los pacientes desnutridos
deben recibir alimentación suplementaria para mejorar el estado nutricional antes de la cirugía, incluido el uso de alimentación
por gastrostomía endoscópica nasogástrica o percutánea si la suplementación oral es inadecuada. En pacientes que no se
consideran candidatos a cirugía debido a un perfil de alto riesgo, se debe considerar la extirpación broncoscópica del
aspergiloma (SoR B y QoE III) [136, 137].
Las posibles complicaciones de la resección del aspergiloma incluyen fuga de aire persistente, espacio pleural persistente,
empiema, neumonía, infección de la herida, fístula broncopleural, insuficiencia respiratoria, hemorragia masiva y muerte [127,
138]. El riesgo de complicaciones y mortalidad peri o posoperatorias es significativamente mayor en pacientes con enfermedad
multicavitaria (CCPA) en comparación con aspergiloma simple [9, 127, 128]. El tipo de enfermedad también afecta el resultado
a largo plazo. En el aspergiloma simple, las tasas de supervivencia a 10 años oscilan entre 69 y 90%, mientras que la
morbilidad y mortalidad son mayores en CCPA, donde la tasa de supervivencia a 10 años es de 63 a 80% [125, 127, 129, 138].
Con mejores técnicas quirúrgicas, los resultados del tratamiento han mejorado en los últimos años [130]. Los procedimientos
incluyen bullectomía, segmentectomía, resección sublobar, resección en cuña, lobectomía, pleurectomía y neumonectomía.
La cirugía torácica videoasistida (VATS) puede reducir el número de complicaciones y la duración de la hospitalización y se ha
sugerido como un procedimiento alternativo a la cirugía abierta para la resección de aspergiloma simple y enfermedad
multicavitaria sin infiltración del hilio (SoR B y QoE II) [129, 132].
Los problemas perioperatorios inesperados pueden requerir una conversión a toracotomía (sangrado, adherencias fibrosas
densas, fisura interlobar fusionada o linfadenopatía hiliar) [132]. Algunos pacientes con enfermedad extensa pueden requerir
toracoplastia con cavernostomía y colgajo de transposición muscular simultáneos (SoR C y QoE III) [133, 134].
TABLA 11 Indicaciones y tipos de cirugía para la aspergilosis pulmonar crónica
Aspergiloma único/simple Cura y prevención de la Lobectomía o cualquier A II [9, 21, 124131] Se requiere evaluación de riesgos/
hemoptisis otra resección beneficios.
potencialmente mortal. segmentaria. Los pacientes deben ser atendidos
en centros con experiencia en
cirugía de aspergilosis.
IVA B II [129, 132] Puede requerir conversión a
toracotomía.
CCPA refractaria al tratamiento Mejor control de la Evaluación cuidadosa del riesgo, A II [125, 127] Embolización previa como
médico (incluida la resistencia a enfermedad, posible cura seguida de lobectomía o procedimiento provisional.
múltiples azol) con tratamiento neumectomía.
antifúngico y/o hemoptisis Toracoplastia con CD III [133, 134] Se requiere equipo
potencialmente mortal cavernostomía y colgajo de quirúrgico altamente experimentado.
transposición muscular simultáneos
SoR: fuerza de la recomendación; QoE: calidad de la evidencia; CCPA: aspergilosis pulmonar cavitaria crónica; VATS: cirugía torácica videoasistida.
62 DOI: 10.1183/13993003.005832015
Se puede administrar terapia antimicótica para prevenir el empiema por Aspergillus o para evitar la recurrencia de la enfermedad
cuando no es posible la resección completa [125], pero no hay evidencia que respalde esta función de la terapia antimicótica
adyuvante con triazol después de la extirpación quirúrgica definitiva de un solo aspergiloma [139, 140], aunque en nuestra opinión
se justifica un enfoque más matizado [125]. El aspergiloma simple que se puede resecar sin derrame de material fúngico
probablemente no requiera terapia antimicótica adyuvante (SoR D y QoE II) [139, 140].
Si se prevé un derrame de infección micótica debido a la complejidad del procedimiento quirúrgico, se puede administrar terapia
antimicótica en las semanas previas a la cirugía (SoR A y QoE III). Se deben tomar cultivos de hongos durante la operación y parte
del aspergiloma o la cavidad se deben enviar para cultivo, especialmente si el paciente ha recibido terapia antimicótica previa. En
caso de derrame perioperatorio, el espacio pleural se puede lavar con anfotericina B desoxicolato o taurolidina (SoR B y QoE III)
[125]. En tales casos, es mejor continuar la terapia antimicótica en el período postoperatorio (SoR A y QoE III). El tratamiento
antimicótico posoperatorio puede guiarse de manera útil por: si los cultivos tomados peri o posoperatoriamente son positivos o si
se observan hifas en el parénquima pulmonar resecado (a diferencia de la cavidad); dificultad perioperatoria en la eliminación de la
lesión con riesgo de extensión a segmentos pulmonares contiguos y/o pleura; y cirugía subóptima (lesiones residuales). No se
puede hacer ninguna recomendación sobre la duración del tratamiento antimicótico en caso de que no se pueda resecar
completamente el aspergiloma y debe individualizarse.
Seguimiento del nódulo de Aspergillus después de la cirugía de resección

Generalmente el diagnóstico se realiza histológicamente después de una biopsia por escisión, a veces mediante biopsia percutánea
u otras con extirpación (tabla 12). Si un nódulo de Aspergillus es único y se extirpa por completo, el paciente no requiere terapia
antifúngica (SoR B y QoE III), a menos que esté inmunocomprometido (SoR A y QoE III), lo cual es común en la artritis reumatoide,
por ejemplo. Si bien la serología cuantitativa de Aspergillus IgG es atractiva como herramienta de seguimiento del nódulo de
Aspergillus, no hay datos sustanciales que respalden su uso. Si un único nódulo no se reseca completamente (es decir, se
diagnostica mediante biopsia percutánea), se requiere un seguimiento estrecho de la lesión con serología cuantitativa de Aspergillus
IgG, marcadores inflamatorios y radiología a intervalos de 3 meses para determinar si se requiere terapia antifúngica (SOR B y
QoE III). En aquellos con múltiples nódulos, cuando se extirpa uno pero otros permanecen, se recomienda la terapia antifúngica
(SOR B y QoE III) con la expectativa de que habrá una reducción en el tamaño de la mayoría o de todos los nódulos con el tiempo,
y que un aumento en el tamaño puede representar otro proceso patológico, como una enfermedad maligna. Es necesario un
seguimiento radiológico estrecho (inicialmente 3 meses) para garantizar que no ha habido progresión. En todos los casos, se debe
minimizar la exposición a corticosteroides.
Discusión La
comprensión de que los pacientes con CPA pueden beneficiarse de la terapia antimicótica a largo plazo y, a la inversa, tener una
alta mortalidad a 5 años (7580%), sin ninguna intervención, ha impulsado la necesidad de un diagnóstico más temprano y más
preciso. La dicotomía de manejo de resección quirúrgica o “manejo médico” (en realidadinacción) de las décadas de 1970 y 1990
ha sido reemplazada en la década de 2010 por múltiples opciones de manejo, una vez que se ha realizado el diagnóstico. Para
aquellos pacientes que no quieren o no pueden someterse a una cirugía de resección, la cura es difícil de alcanzar, e incluso
aquellos que se cree que se curan con cirugía pueden recaer. Por tanto, la gran mayoría de los pacientes con CPA requieren
tratamiento de enfermedades crónicas. En la mayoría de los casos, el doble objetivo principal del tratamiento es la reducción de los
síntomas y la prevención de la progresión. Los pacientes ocasionales son asintomáticos y no progresan incluso sin tratamiento. En
el otro extremo del espectro se encuentran los pacientes muy sintomáticos, cuya enfermedad parece progresar a pesar del
tratamiento antimicótico de alta intensidad, a veces con inmunoterapia combinada. Detener la progresión y, en particular, minimizar
la pérdida de la función pulmonar, es un objetivo clave del tratamiento, que no siempre se logra; igualmente peso
TABLA 12 Seguimiento de los nódulos de Aspergillus después de la cirugía de resección
Nódulo de Aspergillus Para identificar progresión Seguimiento clínico de 3 a 6 AIII [125, 141] No es necesario si se
no tratado con terapia temprana y/o carcinoma de meses con imágenes de dosis reseca todo el nódulo único
antifúngica pulmón si hay múltiples lesiones. baja, marcadores inflamatorios y
Aspergillus IgG/precipitinas
Postlobectomía/ Para detectar la recurrencia a principios de 3 a 6 meses, luego cada 6 AIII [125] Aún no se han descrito predictores
neumectomía meses durante 3 años con de recurrencia;
marcadores inflamatorios y Aspergillus. Reevaluación completa si hay un
IgG/precipitinas aumento constante de Aspergillus.
títulos de IgG
SoR: fuerza de la recomendación; QoE: calidad de la evidencia.
DOI: 10.1183/13993003.005832015 63
La ganancia de peso, la reducción de la fatiga, la reducción de la tos y la producción de esputo, la hemoptisis y la dificultad para respirar
son beneficios valiosos de la terapia antimicótica a largo plazo, que tampoco siempre se logran.
Estas pautas detalladas son las primeras en establecer todos los pasos de seguimiento y manejo diagnóstico, quirúrgico y médico del
manejo clínico de la PCR. Las pautas son posibles gracias a múltiples publicaciones de todo el mundo sobre diferentes aspectos de la
CPA. Algunos de los SoR han sido guiados por autores con amplia experiencia clínica en el manejo clínico de la PCR. Sin duda, futuras
investigaciones y publicaciones de alta calidad, así como nuevas herramientas diagnósticas y terapéuticas, perfeccionarán estas
recomendaciones y, en las próximas décadas, lo que proponemos hoy parecerá arcaico. Sin embargo, lo que está claro es que los
médicos luchan con muchos aspectos a la hora de confirmar un diagnóstico de PCR e implementar regímenes terapéuticos exitosos.
La CPA es una enfermedad de los pulmones y, como tal, la gran mayoría de los casos nuevos salen a la luz en clínicas respiratorias o
salas de hospital. La función principal del médico respiratorio y del radiólogo torácico es sospechar CPA y luego iniciar pruebas para
establecer el diagnóstico o un diagnóstico alternativo. El laboratorio de micología (y/o inmunología) juega un papel clave para ayudar en
este proceso de diagnóstico. Si la cirugía es el camino terapéutico elegido, entonces se requieren varias evaluaciones de riesgos para
prevenir la recurrencia pleural y garantizar la curación. Si se excluye o no se selecciona la cirugía, se puede iniciar una terapia antimicótica
a largo plazo y el manejo a largo plazo debe confiarse a un médico con experiencia en terapia antimicótica o a un equipo con la doble
habilidad de prescribir antimicóticos y manejar las complicaciones respiratorias de las enfermedades pulmonares subyacentes. . Las
características de la CPA, es decir, la terapia antimicótica a largo plazo que requiere monitoreo terapéutico de los medicamentos,
monitoreo de la toxicidad y resistencia a los antimicóticos, y determinación del fracaso antimicótico, son enfermedades naturalmente
infecciosas que requieren experiencia, pero dichos médicos pueden no tener la experiencia necesaria en las afecciones pulmonares
subyacentes. como EPOC, sarcoidosis, asma grave, etc. Las coinfecciones son un problema común en la CPA y, en ocasiones, son muy
complejas, especialmente las MNT. Las diferentes unidades abordarán esta dualidad de experiencia requerida de diferentes maneras,
pero todas necesitarán apoyo de laboratorio de micología de alta calidad para monitorear la terapia antimicótica y la resistencia a los
antimicóticos. Estas realidades de la compleja atención multianual del CPA son intrínsecas a estas directrices, aunque no manifiestas en
términos de recomendaciones. Como ocurre con muchas afecciones clínicas complejas, la experiencia y un mayor número de pacientes
probablemente mejorarán los resultados.
Muchos pacientes con CPA viven en países de ingresos bajos y medios y desarrollan CPA después de una tuberculosis pulmonar. No
todas las recomendaciones de esta directriz pueden implementarse en países de ingresos bajos y medios debido a la falta de capacidad.
No hemos "rebajado" nuestras recomendaciones debido a este problema, sino que más bien animamos a nuestros colegas que practican
en estos entornos a adoptar, en la medida de lo posible, estas directrices e intentar desarrollar servicios utilizando las mejores herramientas
disponibles. Por ejemplo, la resección quirúrgica puede ser preferible a la terapia antimicótica a largo plazo, incluso si el riesgo es mayor.
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INFORME DEL GRUPO DE TRABAJO

Aspergilosis pulmonar crónica: fundamentos y

David W. Denning1 , Jacques Cadranel2 , Catherine Beigelman­Aubry3 ,

Copyright © ERS 2016

Eur Respir J 2016; 47: 45–68 | DOI: 10.1183/13993003.00583­2015 45

DIRECTRICES ESCMID/ERS | D. DENNING Y AL.

DIRECTRICES ESCMID/ERS | D. DENNING Y AL.

TABLA 1 Fuerza de los grados de recomendación

A ESCMID (EFISG), ECMM y ERS apoyan firmemente una recomendación de uso

Definiciones de consenso de CPA

Aspergiloma pulmonar único (simple)

TABLA 2 Niveles de calidad de la evidencia (CdE) y fuente de la evidencia

calidad de la experiencia Definición

I Evidencia de al menos un ensayo controlado, aleatorio y diseñado adecuadamente;

DIRECTRICES ESCMID/ERS | D. DENNING Y AL.

La aspergilosis pulmonar cavitaria crónica

Aspergilosis pulmonar cavitaria

DIRECTRICES ESCMID/ERS | D. DENNING Y AL.

La aspergilosis pulmonar fibrosante crónica (CFPA)

DIRECTRICES ESCMID/ERS | D. DENNING Y AL.

Aspergilosis invasiva subaguda

DIRECTRICES ESCMID/ERS | D. DENNING Y AL.

administración prolongada de corticosteroides u otros agentes inmunocomprometidos modestos, enfermedad pulmonar

DIRECTRICES ESCMID/ERS | D. DENNING Y AL.

DIRECTRICES ESCMID/ERS | D. DENNING Y AL.

Contribución de la histología, microscopía, cultivo y PCR de muestras respiratorias al diagnóstico de CPA.

Contribución del antígeno galactomanano al diagnóstico de CPA

Diagnóstico de anticuerpos de CPA

Prueba Fuerza de recomendación Calidad de la evidencia

Microscopía directa para hifas. A II

DIRECTRICES ESCMID/ERS | D. DENNING Y AL.

TABLA 5 Contribución del antígeno al diagnóstico de aspergilosis pulmonar crónica (CPA)

Población Intención Intervención SoR calidad de la experiencia Árbitro. Comentario

Cavitario o nodular Diagnóstico de BAL de antígeno B II [38] Antígeno estudiado en

SoR: fuerza de la recomendación; QoE: calidad de la evidencia; BAL: lavado broncoalveolar.

Diagnóstico radiológico y seguimiento de la PCR.

TABLA 6 Diagnóstico por anticuerpos de la aspergilosis pulmonar crónica (CPA)

Población Intención Intervención SoR QoE Árbitro. Comentario

Cavitario o nodular Diagnóstico o Aspergillus IgG A II [42–44] Prueba de IgG y precipitinas

Aspergilo A II [29, 43, 45–47] Principalmente pruebas internas y

Aspergillus IgM D III [48] Pocos datos

Aspergillus IgA D III [49, 50]

Intervención en contexto de asma, Aspergilo B II [10, 51] A menudo detectable en CCPA

DIRECTRICES ESCMID/ERS | D. DENNING Y AL.

TABLA 7 Diagnóstico radiológico y seguimiento de la aspergilosis pulmonar crónica (APC)

Población Intención Intervención Calidad de la eficiencia (SOR) Árbitro. Comentario

Radiografía de tórax B III

DIRECTRICES ESCMID/ERS | D. DENNING Y AL.

DIRECTRICES ESCMID/ERS | D. DENNING Y AL.

DIRECTRICES ESCMID/ERS | D. DENNING Y AL.

DIRECTRICES ESCMID/ERS | D. DENNING Y AL.

Duración del tratamiento antimicótico para la CPA

TABLA 8 Terapia con triazol oral de la aspergilosis pulmonar crónica

Agente antifúngico y dosis. Fuerza de recomendación Calidad de la evidencia

Itraconazol 200 mg dos veces al día, ajustar con A II

DIRECTRICES ESCMID/ERS | D. DENNING Y AL.

TABLA 9 Duración del tratamiento para la aspergilosis pulmonar crónica (CPA)

Población Intención Intervención Calidad de la eficiencia (SOR) Árbitro. Comentario

necesario en aquellos con

Alternativas intravenosas para el tratamiento de la CPA

Terapia de cavidad local para CPA

TABLA 10 Alternativas intravenosas para el tratamiento de la aspergilosis pulmonar crónica (CPA)

Población Intención Intervención Calidad de la eficiencia (SOR) Árbitro.

David W. Denning1 , Jacques Cadranel2 , Catherine BeigelmanAubry3 ,

Eur Respir J 2016; 47: 45–68 | DOI: 10.1183/13993003.005832015 45

Inmunoterapia con interferónγ para el CPA

DOI: 10.1183/13993003.005832015 sesenta y cinco