Instituto Universitario de la Fundación Isalud

Departamento de Educación a Distancia

Diplomado en Administración Hospitalaria

Módulo 1

Salud y Sistemas de Salud

Santiago Gerardo Spadafora

Marzo de 2007
 Índice

1. Salud...........................................................................................................................4
1.1 La salud como derecho humano y proyecto social..............................................4
1.2 Salud y su relación con la enfermedad.................................................................6
1.3 Factores determinantes del proceso salud-enfermedad........................................8
1.4 Salud pública......................................................................................................13
1.5 Necesidad de salud; demanda y oferta de servicios sanitarios...........................14
1.6 Campo de la salud, servicios de salud, sistemas locales de salud y cluster de
salud.........................................................................................................................18
2. Sistemas de salud.....................................................................................................21
2.1 Características de los sistemas de salud.............................................................21
2.1.1 Definición y objetivos.................................................................................21
2.1.2 Componentes de los sistemas de salud........................................................22
2.1.3 Diversas concepciones en los límites del sistema de salud.........................26
2.1.4 Responsabilidad por los resultados en los sistemas de salud......................28
2.2 Determinantes de los sistemas de salud.............................................................29
2.3 Sistema de salud y debate estado/mercado........................................................31
2.4 Funciones de los sistemas de salud....................................................................34
2.4.1 Funciones y rectoría de los sistemas de salud.............................................34
2.4.2 Función de modulación...............................................................................36
2.4.3 Función de financiamiento..........................................................................38
2.4.4 Función de provisión de servicios...............................................................39
2.5 Ética y sistemas de salud....................................................................................40
3. Modelos de sistemas de salud..................................................................................42
3.1 Modelo de seguro social.....................................................................................44
3.2 Modelo universalista..........................................................................................49
3.3 Modelo de seguros privados...............................................................................51
3.4 Modelos mixtos..................................................................................................57
4. Componentes de los sistemas de salud.....................................................................58
4.1 Características de la población comprendida por el sistema de salud...............59
4.2 Modelo de organización de la oferta..................................................................61
4.3 Modelo de financiamiento..................................................................................63
4.4 Modelo de atención de la salud..........................................................................64
4.4.1 Paradigma hospitalario................................................................................64
4.4.2 Paradigma de Atención Primaria de la Salud (APS)...................................65
4.4.3 Supuestos subyacentes en el modelo de atención de la salud.....................71
4.5 Clasificación de Evans de los modelos de sistemas de salud.............................72
5. Tendencias de las reformas de los sistemas de salud...............................................73
5.1 Contexto general................................................................................................73
2
 5.1.1 Estrategias genéricas: descentralización y participación social..................75
5.1.2 Estrategias particulares: separación de funciones y subsidio a la demanda80
5.2 Contexto regional latinoamericano....................................................................82
6. Servicios de atención de la salud.............................................................................85
6.1 Niveles de atención de la salud..........................................................................85
6.2 Rol del hospital en los sistemas de salud...........................................................88
7. Problemas y expectativas de los sistemas de salud..................................................90
8. Bibliografía..............................................................................................................93
9. Links.........................................................................................................................95

3
1. Salud

1.1 La salud como derecho humano y proyecto social

La salud constituye una dimensión esencial de la calidad de vida del hombre y es

considerada por todas las culturas como un bien superior que debe ser
máximamente preservado, por cuanto está ligada a toda la actividad humana y
constituye un medio necesario para alcanzar una existencia feliz, digna y
productiva, tanto en el aspecto social como en el económico.

Existe un amplio consenso mundial en reconocer la salud como un derecho

humano fundamental, en cuanto conforma un prerrequisito esencial para la
realización de los proyectos de vida de los individuos y la construcción de las
sociedades democráticas, aunque no figure explícitamente ni en la Constitución
Argentina ni en otras constituciones nacionales. Si reconocen, el derecho a la salud,
varias de las Cartas Magnas provinciales de la Argentina junto con otros grandes
derechos (del consumidor, a la protección ambiental, al trabajo, a la propiedad). En
este sentido, el derecho a la salud es corolario (derivado) del derecho a la vida, y
legalmente está amparado (implícitamente) dentro de las denominadas
“garantías innominadas”.

Sin embargo, y a pesar de estos acuerdos, al momento de definir qué se entiende por
salud no existe el mismo tipo de consenso. Esto debido no sólo a la gran cantidad y
complejidad de variables involucradas en su determinación, sino también a que, en su
conceptualización intervienen los valores, tradiciones, creencias, conocimientos y
normas presentes en cada grupo social a lo largo de su historia. Por consiguiente,
la salud es, más que un concepto unívoco e inmutable, una construcción
sociocultural relativa a cada momento histórico.

La falta de salud afecta siempre, mayormente, a las personas más pobres. A la

vez que entre estas se observa una mortalidad prematura y un mayor índice de
enfermedades y discapacidades, sus ingresos dependen por completo del trabajo
físico, y entonces la pérdida de la salud profundiza enormemente su condición de
pobreza. Por ello, la salud es un componente esencial del desarrollo social, y su
cuidado, un instrumento muy eficaz de equidad y justicia social.

En las sociedades modernas, la salud es considerada un bien preferente que debe ser
cautelado por el Estado: es su responsabilidad protegerla y garantizar,
4
particularmente a las personas más desfavorecidas, el acceso a los mecanismos
que la preservan.

Por consiguiente, la salud no es solamente una tarea médica, sino un proyecto

social para el cual deben asumirse responsabilidades políticas, y que
necesariamente debe ser liderado por el Estado, brazo operativo del sistema
político que asegura la soberanía popular. Un proyecto social cuyo objetivo central
es el desarrollo del capital humano y social de la Nación. Un proyecto social que
promueve la integración social de los grupos excluidos (cohesión social) y
permite a toda la población también acceder a otros bienes tutelares: la
educación, la justicia, la seguridad y el trabajo.

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1.2 Salud y su relación con la enfermedad

En la antigüedad la salud equivalía a la posibilidad de realizar las tareas

cotidianas y disfrutar de la vida. Definición concisa y pragmática que, por fortuna,
expresan aún hoy las personas simples.

Progresivamente, con el advenimiento de la medicina científica y el sucesivo

descubrimiento de las enfermedades, así como de sus causas y los sustratos anátomo-
funcionales subyacentes, se fue consolidando la cosmovisión de origen médico, en
donde la salud comenzó a ser definida como ausencia de enfermedad. El momento
de máximo apogeo de esta tendencia se dio en la primera mitad del siglo XX, cuando
la medicina se “subordinó” a la biología.

A partir de la segunda mitad del siglo XX, empezó a entenderse la salud como un
proceso dinámico y variable, de equilibrio entre el organismo humano y el medio
(ambiente), retomándose importantes ideas del siglo XIX acerca de la importancia de
los factores externos en la génesis de las enfermedades (condiciones sociales,
económicas y laborales). Fue entonces que tomó fuerza el concepto de proceso salud-
enfermedad, y se fueron introduciendo otras disciplinas en el campo de la salud: la
economía y la sociología.

Sin embargo, esta concepción dicotómica -por estar conformada por dos nociones
antagónicas que establecen una pareja de valor (salud-enfermedad), exhaustiva
(por comprender todos los estados posibles) y excluyente (por precisar estar dentro de
una u otra condición), no refleja la compleja realidad del ser humano. Existen
situaciones (psíquicas y sociales) donde no se identifican enfermedades conocidas que
sin embargo generan, en las personas, malestares percibidos como un
empobrecimiento del estado de salud.

La máxima expresión de la incorporación de las dimensiones psíquica y social en la

definición de salud se encuentra en el Acta constituyente de la Organización Mundial
de la Salud (OMS) en momentos de su creación, el 7 de abril de 1946: “la salud es un
completo estado de bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de
afecciones o enfermedades”. Definición concebida originalmente en 1945 por
Andrija Stampar, médico pionero de la moderna salud pública, nacido en Drenovac
(actual Bosnia y Herzegovina) y de destacada actuación en el campo de la salud de la
ex Yugoslavia.

6
Esta definición de salud ha recibido diversas críticas:
1) Poco realista: nunca existe un completo bienestar
2) Subjetiva: equipara bienestar a salud
3) Poco operativa: resulta difícil de medir

En la actualidad existe consenso en:

1) Considerar los conceptos de salud y enfermedad como contrarios pero
parcialmente independientes.
2) Considerar el grado de autonomía de una persona en la realización de las
tareas diarias como un instrumento válido para objetivar su estado de salud.

7
1.3 Factores determinantes del proceso salud-enfermedad

A lo largo de la etapa científica de la historia universal de la medicina (que va del

siglo XVII al siglo XIX), previo al desarrollo de la teoría de los gérmenes como causa
de las enfermedades (fines del siglo XIX), se establecieron conceptos de mucha
importancia para explicar los factores determinantes del proceso salud-enfermedad.
Se trataba, esencialmente, de la influencia del ambiente en las enfermedades. Era la
hipótesis miasmática de la causa de las enfermedades:

1) Condiciones sociales y económicas, vinculando las enfermedades y la pobreza

 El médico y filósofo alemán Johan Peter Frank (1745-1821), fundador de la
“Higiene” (visualizaba la sanidad pública esencialmente como “policía
médica”), acuñó la frase “la miseria es la madre de toda enfermedad”.
 El profesor de jurisprudencia médica William Allison, en 1820, en Escocia,
luego de estudiar la estrecha relación de la pobreza y la enfermedad en
Edimburgo, defendió la “necesidad de atacar las causas de las miserias para
mejorar el estado de salud de la población”.

2) Condiciones laborales, vinculando enfermedades y ambiente de trabajo

 El médico inglés Percival Pott (1714-1788), uno de los fundadores de la
ortopedia, en 1775, sostuvo la relación entre el cáncer y las condiciones del
ambiente al describir la correspondencia entre el cáncer de piel y el trabajo de
los deshollinadores.
 El médico y economista francés Louis René Villermé (1782-1863), en 1826,
estableció que la muerte prematura observada en los obreros de las
fábricas de algodón respondía a sus condiciones de trabajo.
 Edwin Chadwick (1800-1890), un funcionario del Estado Británico que no era
médico, en 1842, denunció en un escrito que el miserable ambiente laboral
de los obreros urbanos contribuía en la génesis de las enfermedades que
presentaban, así como en la menor expectativa de vida de éstos respecto de
aquellos que trabajaban en el campo (en la ciudad inglesa de Bolton la
expectativa de vida de los obreros era de 17 años).
 El médico alemán Rudolf Virchow (1821-1902), al investigar en 1847 una
epidemia en Silesia (actual República Checa), concluyó que las causas de las
enfermedades eran tanto sociales y económicas como físicas, y recomendó
como remedio la prosperidad, la educación y la libertad.

3) Condiciones higiénicas, vinculando el proceso salud-enfermedad con la

disposición de servicios sanitarios

8
 El médico inglés John Snow (1813-1858), en 1857, demostró la conexión de los
servicios sanitarios de las ciudades con la enfermedad, al relacionar la epidemia
de cólera de Londres con el aprovisionamiento de agua en una determinada fuente.

En Inglaterra, considerando los citados antecedentes, y sobre la base del dictamen de

la comisión creada en 1843 para el estudio de las condiciones sanitarias de la
población, se dictó la primera ley de salud pública en 1848. Nació de este modo el
concepto de salud pública, definida luego por Charles Edward Amory Winslow
(1877/1957) como “la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad, prolongar la
vida y promover la salud física y mental, por medio de los esfuerzos organizados
de la comunidad”.

Virchow indicaba además que las condiciones de prosperidad, educación y

libertad necesarias para el desarrollo de la salud pública sólo podían desplegarse
en una democracia libre e ilimitada, garantizada por el Estado. Sostenía también
(1848) que “los médicos eran los abogados naturales de los pobres y los
problemas sociales caen en su mayor parte bajo su jurisdicción”. “La medicina
es una ciencia social y la política no es otra cosa que la medicina a gran escala”.

Ya en la etapa moderna de la historia universal de la medicina (siglos XX y XXI),

a los factores ambientales se agregaron, como factores determinantes del proceso
salud-enfermedad:
1) Las noxas (agentes nocivos para la salud) en general, y los gérmenes en
particular
2) Las condiciones biológicas del huésped, determinadas esencialmente por la
herencia
3) Los hábitos o estilos de vida

Tres hechos ocurridos en Europa, en la segunda mitad del siglo XIX, conformaron los
hitos sobre los cuales se produjo la bisagra de la medicina moderna:
1) En 1856, el biólogo austriaco Johann Gregor Mendel (doctor en matemáticas y
ciencias, luego monje agustino), profesor de la Real Escuela de Brünn, a partir de
experimentos de cruzamientos con guisantes (plantas de jardín tricolores), definió
las tres leyes de la herencia o leyes de Mendel, gracias a las cuales es posible
describir los mecanismos de la herencia. Estos mecanismos empíricos fueron
explicados con posterioridad por el padre de la genética experimental
moderna, el biólogo estadounidense Thomas Hunt Morgan (1866-1945), sobre
la base de otro descubrimiento, el del ADN, realizado por el biólogo suizo
Friedrich Miescher en 1869.

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2) En 1859, el biólogo inglés Charles Darwin (padre de la biología moderna), en
“El origen de las especies”, sostuvo que el mundo orgánico era esencialmente un
proceso evolutivo impulsado por la selección natural: en una misma especie se
van produciendo variaciones (micromutaciones) no por adaptación al medio,
sino simplemente por azar. Luego de todas estas variaciones espontáneas, sólo
los individuos con ciertas características que les permiten adaptarse al medio
son los que sobreviven y tienen descendencia.

3) En 1876 y1877, tanto el médico alemán Roberto Koch (1840-1910) como el

médico francés Luis Pasteur (1820-1895) dieron inicio al desarrollo de la
bacteriología y la teoría germinal como causa de las enfermedades al descubrir
(ambos médicos trabajaban de forma separada) que el “Bacillus anthracis” (ya
conocido) era el bacilo productor del carbunco. Koch descubrió también el
germen productor de la tuberculosis (1882) y el cólera (1883). A lo largo de la
década 1881/1890, continuó aceleradamente el desarrollo de la bacteriología y la
teoría germinal con los siguientes descubrimientos:
 El origen bacteriano (1878), por estreptococos, de algunas infecciones y de la
gangrena: Luis Pasteur. Pasteur inició la microbiología científica al
demostrar, en 1857, que la acidificación de la leche dependía de unos micro-
organismos que denominó “fermentos vivientes”. También desarrolló la teoría
del origen microbiano de la putrefacción, que fuera utilizada por el notable
cirujano escocés Joseph Lister (1865) para introducir el concepto de antisepsia
en las intervenciones quirúrgicas y aplicar, como primer antiséptico, el ácido
fénico, evitando las infecciones misteriosas y letales que en muchos hospitales
mataban ocho de cada diez personas. Pasteur también sostenía que algunas
enfermedades, como la rabia, eran causadas por algún tipo de virus, “microbio
que no era posible encontrar” y que seguramente el “virus de la rabia” atacaba el
sistema nervioso de las personas mordidas por animales rabiosos, por lo cual allí
era donde debía buscarse para cultivarlo y luego inyectarlo como vacuna a los
pacientes mordidos.
 El germen productor de la fiebre tifoidea (1880): bacteriólogo alemán Carl
Joseph Eberth.
 El germen productor de ciertas neumonías (1882): Friedländer.
 El germen productor de la tos ferina (1883): Bordet y Gengou.
 Los gérmenes productores de la peste bubónica (1884) y el tétanos (1889):
Kitasato.
 El germen productor de la difteria (1884): Loëfler.
 El germen productor de la disentería (1898): Shiga.

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Aunque todos estos descubrimientos contribuyeron mucho en la eficacia diagnóstica,
la prevención y el tratamiento de las enfermedades infecciosas, con lo cual se
salvaron y salvan millones de vidas humanas, lamentablemente también ayudaron a
consolidar el pensamiento mecanicista, puramente biologicista y la relación
lineal entre la causa y el efecto en las enfermedades, abandonándose el concepto
de influencia ambiental en la génesis de las mismas.

A partir de la biología evolucionista darwiniana, con su teoría de la selección natural

y la supervivencia del más apto o adaptado, así como también con el descubrimiento
de la herencia a través de los genes y de los gérmenes causantes de diversas
enfermedades infecciosas, concomitantemente se fueron perfilando dos fenómenos
sociales que impactaron profunda y negativamente en la práctica de la medicina,
pese a los mencionados hitos trascendentales para el avance de las ciencias:
1) Un progresivo reduccionismo biologicista del proceso salud-enfermedad.
2) Una peligrosa homologación de “las leyes fundamentales de la naturaleza”
como la selección y la supervivencia del más adaptado, a los fenómenos sociales”.

La concepción del proceso salud-enfermedad con un gran predominio biologicista

perduró por varias décadas hasta que, tibiamente, a partir de la segunda década del
siglo XX, con la aparición del concepto de vitaminas y enfermedades carenciales,
se fue reintroduciendo el concepto de la incidencia del medio en la génesis de las
enfermedades.

Este proceso de reinstalación de los factores ambientales como concausas de la

enfermedad se consolidó a mediados de siglo, con la descripción de la vinculación
entre el cáncer de pulmón y el hábito de fumar. Es a partir de este momento,
aunque estableciéndose definitivamente a partir del informe Lalonde de inicios de la
década 1971/1980, que las decisiones que toman los individuos respecto a los
hábitos personales son consideradas determinantes sustantivos del proceso
salud-enfermedad. Dichos determinantes, esbozados a mediados del siglo XX por
Dr. Charles Edward Amory Winslow como factores de importancia en la génesis de
las enfermedades crónicas, son conocidos como hábitos o estilos de vida.

Los estilos de vida saludables hacen referencia a la manera como las personas se
comportan con respecto a la exposición a factores nocivos que representan riesgo
para la salud.

Los estilos de vida con repercusión en la salud comienzan a moldearse en la infancia

de cada persona, siguiendo los patrones de comportamiento que se observan en el
entorno familiar y social.

11
En la actualidad, los estilos de vida saludable están referidos a:
1) Promoción de una alimentación adecuada
2) Promoción de la actividad física
3) Control del tabaquismo
4) Control del alcoholismo
5) Control de otras adicciones
6) Prevención de accidentes de tránsito
7) Prevención de accidentes laborales
8) Prevención de accidentes hogareños
9) Promoción de ambientes saludables en el entorno hogareño
10) Promoción de ambientes saludables en el entorno laboral
11) Prevención de conductas sexuales de riesgo

12
1.4 Salud pública

El concepto actual de salud pública abarca el complejo entramado de tres

componentes estructurales diversos que, en conjunto, procuran desarrollar las
mejores condiciones para que las personas logren una vida saludable:
1) Salud pública como campo de conocimiento
2) Salud pública como objeto de enseñanza
3) Salud pública como práctica social

Salud pública no es solamente una disciplina académica sino también una práctica
social de naturaleza multidisciplinaria. Una intervención colectiva, tanto del
Estado como de la sociedad civil, orientada a proteger y mejorar la salud de las
personas.

Aunque existe una responsabilidad indelegable del Estado en la ejecución o en la

garantía de las Funciones Esenciales de la Salud Pública (FESP, ver luego),
responsabilidad del Estado en salud pública y salud pública no son sinónimos,
por cuanto:
a) las intervenciones en salud pública van más allá de las tareas del Estado y
requieren una participación activa de la sociedad civil.
b) las FESP representan sólo una fracción de las responsabilidades indelegables de
los Estados (en mano de las autoridades sanitarias) en el ámbito de los sistemas de
salud; responsabilidades indelegables que complexivamente se denominan
“función de rectoría sectorial” y comprenden:
 Las funciones esenciales de la salud pública (FESP)
 La conducción del sistema
 La regulación y el control
 La modulación de la financiación del cuidado de la salud
 La vigilancia del aseguramiento
 La armonización de la provisión de servicios

La salud pública, en tanto campo de conocimiento, ha evolucionado mucho desde la

detección de factores de riesgo en la génesis de las enfermedades hasta la explicación
de los determinantes producto de la organización de las sociedades modernas. Sin
embargo, el eje explicativo dominante ha sido casi siempre la enfermedad,
soslayándose una interpretación científica de la salud. También se advierte una
gran deuda pendiente en la vertiente de la salud pública como práctica social
multidisciplinaria favorecedora de entornos y conductas saludables.

13
1.5 Necesidad de salud; demanda y oferta de servicios sanitarios

Necesidad en salud

Tradicionalmente se utiliza la definición operativa de necesidad en salud para indicar

que un individuo precisa recibir (consumir) cuidados para mejorar su estado de
salud. Si se considera la necesidad de modo más proactivo, entendiéndola como la
capacidad de beneficiarse con un bien o servicio existente, podría definirse entonces
la necesidad de salud de un individuo o una comunidad como la capacidad de
beneficiarse en su estado de salud, por lo cual se estaría abarcando tanto la
necesidad de salud positiva como la necesidad de evitar riesgos y daños. A saber:
1) Salud positiva. Es la necesidad de proteger la salud durante los procesos de:
a) Desarrollo (lactancia, niñez y adolescencia)
b) Embarazo

2) Riesgos. Es la necesidad de evitar los riesgos para la salud derivados de:

a) Factores socioeconómicos
b) Factores ambientales
c) Estilos de vida
d) Factores ocupacionales

3) Daños. Es la necesidad de evitar los daños a la salud, es decir, de las situaciones

acompañadas de:
a) Mortalidad
b) Morbilidad
c) Incapacidad

Una clasificación operativa muy utilizada categoriza la necesidad de salud en tres

vertientes:
1) Necesidad sentida: es la identificada por el individuo, que puede o no convertirse
en demanda de servicios de salud.

2) Necesidad expresada: es la registrada como demanda por los servicios de salud.

3) Necesidad normativa: es la identificada y definida por los profesionales de la

salud, vinculada tanto a la morbilidad como a la mortalidad por causas evitables.

14
Demanda en salud

En términos generales la demanda es “la disposición a pagar por un bien o

servicio”, es decir, la cantidad y calidad de un bien que desean adquirir los
consumidores-compradores a diferentes precios. En los servicios de salud, donde
el usuario no suele abonar directamente, esta disposición se demuestra a través del
costo de oportunidad. Esto es, los costos en tiempo, molestias y riesgos que cada
paciente está dispuesto a “pagar” para ser asistido. En la práctica, demanda en salud
se refiere a la necesidad expresada como solicitud de servicios de salud.

La salud es, además de una demanda individual, una demanda social, en tanto es uno
de los bienes meritorios (bienes a los cuales debieran acceder todas las personas por
cuanto su consumo es de interés del conjunto social y por ende del Estado). Demanda
social es la demanda por bienes meritorios, independientemente de las
valoraciones individuales. La salud y la educación (como otras prestaciones de la
seguridad social) son bienes meritorios, por lo que su demanda, en ambos casos, es
social.

Sin embargo, existe una gran dificultad a la hora de definir necesidad de salud y
demanda sanitaria, debido a la complejidad de las interacciones entre los diversos
actores. Generalmente, cuando se habla de necesidad se hace referencia a aquella
identificada técnicamente, profesionalmente (necesidad normativa) y cuando se
habla de demanda se hace referencia a aquella que concretamente la población
requiere satisfacer. La necesidad (demanda potencial, la capacidad de
beneficiarse) la establece el técnico, generalmente un médico (que también detenta
la oferta), mientras que la demanda efectiva la establece inicialmente la población.

Pero nuevamente existe en la demanda efectiva una redefinición operativizada a

través de la relación médico-paciente, en donde el paciente delega en el médico,
como si fuera su agente, decisiones sobre cantidad y calidad demandada.

En este contexto se reconocen, además de la demanda potencial y la demanda

efectiva, otros dos tipos de demanda:
1) Demanda oculta: necesidad que no llega a expresarse como demanda por falta de
accesibilidad pre-institucional, como ser barreras de acceso geográficas, económicas,
educativas, culturales y de comunicación.

2) Demanda insatisfecha: falta de satisfacción de una demanda por barreras de

acceso institucionales.

15
En la práctica existe entonces un proceso necesidad-demanda:
1) Existencia de la necesidad, determinada generalmente por profesionales de la
salud. En este punto el individuo puede beneficiarse aún sin sentir carencia ni deseo
de satisfacción. Las barreras para la satisfacción de las necesidades en este nivel,
están dadas por la accesibilidad cultural. También existe la posibilidad de que
puedan generarse falsas necesidades.

2) Percepción de esa necesidad como una anormalidad, como una carencia, por
parte del individuo. Nuevamente, en este nivel, entra en juego la accesibilidad
cultural.

3) Expresión de esa necesidad: es el deseo de satisfacerla que se transforma en

demanda de servicios de salud atribuible al sujeto. Es la demanda primaria. En
este punto, las barreras que impiden la transformación de las necesidades en
demanda efectiva son la accesibilidad geográfica y económica.

4) Redefinición médica de la necesidad, “profesionalmente determinada”: es la

demanda generada por el médico. Es la demanda secundaria o demanda
mediada.

El Estado también interviene como regulador de la conversión de la necesidad en

demanda por su poder normativo y su capacidad de financiamiento. Esto sucede
aún en países con economías que no pueden ser tildadas de “estatistas”, como los
Estados Unidos, donde a través de financiar o no prestaciones en los seguros públicos
existentes (Medicare, Medicaid y Schip), el Estado arbitra la conversión de necesidad
en demanda. Asimismo, tanto en los mencionados seguros públicos como en las
organizaciones denominadas HMO de ese país (seguros privados de salud) como en
Gran Bretaña (sistema de salud universalista) y Canadá (sistema de salud de seguro
social), la regulación de la conversión de la necesidad en demanda se realiza a
través de la disposición de que sólo los médicos generalistas deriven al
especialista.

La intervención del Estado como regulador de la conversión de la necesidad en

demanda está justificada por la enorme variabilidad de la demanda secundaria
(mediada por los médicos). Por ejemplo, en Estados Unidos el porcentaje de
cesáreas en los partos varía, para poblaciones comparables, entre un 8 y un 35%.

Por último, resulta muy importante reconocer que la demanda en salud tiene las
siguientes características particulares:

16
1) Los servicios sanitarios no se desean. Son una alternativa ante una anormalidad o
la presencia de dolor.
2) La cantidad y periodicidad de la demanda sanitaria es incierta y bastante
impredecible. Esto es así para individuos, no así para colectivos, donde la demanda
es altamente predecible.
3) La calidad y cantidad de demanda de servicios sanitarios está fuertemente
influida por la oferta.
4) Los servicios sanitarios tienen un bajo grado de sustitubilidad.
5) Los servicios sanitarios deben consumirse como un todo, no pueden
fraccionarse.
6) Los individuos más educados demandan más salud pero menos atención
sanitaria.
7) Quien demanda, el paciente, es el principal insumo del proceso productivo de
quien ofrece.
8) La demanda actúa como condicionante en la organización del proceso
productivo.
9) La demanda no refleja las necesidades de salud.

Oferta en salud

En general, la oferta es la cantidad y calidad de un bien que las familias y las

empresas desean vender a diferentes precios. La oferta es por lo tanto la
descripción completa y la cantidad de un bien que un productor-vendedor
desearía, vender así como los diferentes precios por unidad a los que estaría
dispuesto a hacerlo.

También es oferta, oferta laboral, la cantidad y calidad fuerza de trabajo que una
familia está dispuesta a intercambiar en el mercado laboral. La oferta es la
disposición de las empresas a vender bienes y servicios, y la disposición de las
familias a vender su fuerza laboral.

La oferta en salud está representada por las prestaciones:

1) Las prestaciones que ofrecen los profesionales de la salud, particularmente los
médicos.
2) Las prestaciones que ofrecen las organizaciones sanitarias ya sean de propiedad
pública o propiedad privada.

17
1.6 Campo de la salud, servicios de salud, sistemas locales de salud y cluster de
salud

Campo de la salud

El concepto de campo de la salud, introducido por el Dr. Marc Lalonde, ex Ministro

de Salud y Bienestar Nacional de Canadá (década 1971/1980), define los cuatro
componentes que deben considerarse al momento de analizar la morbilidad y
mortalidad de una comunidad o país:

1) Las condiciones de la biología humana (factores hereditarios)

2) Las condiciones ambientales
3) Los estilos o hábitos de vida
4) La estructura, organización y funcionamiento (actuación) de los servicios
dedicados al cuidado de la salud

Según Lalonde, el análisis de estos cuatro componentes es suficiente para abarcar la

totalidad de las variables que intervienen en los problemas de salud. Dicho de
otro modo, cualquier problema de salud puede ser causado por uno de ellos o
por una combinación de los cuatro. En consecuencia, el concepto de campo de la
salud es de gran importancia en la sistematización del análisis investigativo. Por
ejemplo, las causas y otras variables intervinientes en las muertes violentas pueden
analizarse ya sea desmenuzando cada uno de los cuatro componentes (biología,
ambiente, estilos de vida y actuación de los servicios de salud) como estableciendo la
relación existente entre los mismos.

Según Asenjo y Dever (1993), intervienen como causa o influencia en las muertes:
 Biología o herencia: 27% de los casos
 Condiciones del ambiente: 19% de los casos
 Estilos de vida: 43% de los casos
 Otros: 11% de los casos

El concepto de campo de la salud y los datos arriba señalados resaltan una gran
paradoja de los sistemas de salud: A pesar de que el 62% de la mortalidad es
debida a causas evitables (ambientales y de estilos de vida), en general, los
sistemas de salud destinan cerca del 90% del total de sus recursos a la
organización y funcionamiento de los servicios de atención de la enfermedad,
prevención secundaria (diagnóstico precoz y prevención de las complicaciones de
los procesos curativos) y prevención terciaria (rehabilitación precoz y

18
reinserción social del paciente), asignando tan sólo un 10% a los servicios de
promoción de la salud y prevención primaria de las enfermedades.

Servicios de salud

Los servicios de salud comprenden la totalidad de los servicios que se prestan

directamente a las personas para el cuidado de la salud, o bien al medio
(ambiente) donde éstas habitan, abarcando las cuatro tareas esenciales de la
medicina definidas en 1945 por el suizo Henry E. Sigerist (1891-1957), médico e
historiador (de la medicina) en la Universidad Johns Hopkins de Baltimore:
1) La promoción de la salud
2) La prevención de las enfermedades
3) El restablecimiento de los enfermos
4) La rehabilitación

Sistemas locales de salud

El concepto de sistemas locales de salud (SILOS), establecido por José María

Paganini y colaboradores en la década de 1971/1980, expresa la reunión del conjunto
de servicios, recursos, organizaciones e individuos pertenecientes a una
determinada comunidad que se articulan entre sí con la finalidad de atender
adecuadamente las necesidades de salud de una población adscrita a una zona
geográfica y social de influencia.

En la práctica, los SILOS coinciden con los sistemas de salud municipales, por
cuanto los municipios constituyen el espacio político administrativo con poder
(debieran tener también capacidad) para gestionar los tres elementos fundamentales
que conforman su base organizacional:
1) La descentralización
2) La participación comunitaria
3) La lógica sistémica y la conformación de redes de servicios

Cluster de salud

El concepto de cluster (grupo), introducido por Michael Porter (Director del Instituto
de Estrategia y Competitividad de la Escuela de Negocios de Harvard), define el
modelo de organización empresarial de un determinado sector (salud,
transporte, educación) cuyas empresas, tanto del subsector público (Estatal)
como del privado, y dentro de un determinado ámbito geográfico, además de

19
competir cooperan para motorizar el desarrollo económico de toda el área
geográfica sobre la base de su actividad.

La idea central es que si se establece cooperación en ciertas actividades entre las

diversas empresas interrelacionadas, todo el sector en ese ámbito será globalmente
más competitivo, convirtiéndose en motor de crecimiento y desarrollo
socioeconómico del área geográfica de la cual se trate.

Las ventajas conceptuales que plantea el modelo de cluster de salud de Porter son:
1) La consolidación de las relaciones existentes entre las organizaciones del sector.
2) La integración de los subsectores Estatal y privado, que en la actualidad
prácticamente no articulan ningún servicio.
3) La visualización del sector salud como un sector productivo (no solamente
“gastador”), con potencialidad de ser motor de crecimiento y desarrollo de una región.
4) La posibilidad de integrar el sector salud a otros sectores de la economía. De
alguna manera, lo que ocurre en Cuba (ahora también la Argentina) con el turismo
sanitario.
5) La atracción de nuevas empresas e instituciones de los sectores involucrados al
microentorno, potenciando la competencia, cooperación y competitividad del
sector salud.

20
2. Sistemas de salud

2.1 Características de los sistemas de salud

2.1.1 Definición y objetivos

Un sistema de salud está definido por el conjunto de sectores, subsectores y

organizaciones que tienen por objetivo general trabajar articuladamente para
cuidar y mejorar la salud de una determinada población.

Los objetivos específicos, en los cuales se expresan los valores esenciales de todo
sistema de salud, son:

1) Facilitar el acceso a los servicios de salud a toda la población de derecho del

sistema (extensión de la cobertura), con criterios de solidaridad y equidad, y
particular preocupación por quienes más cuidado de salud necesitan y menos
capacidades y recursos tienen.

2) Proveer los servicios más eficaces y efectivos para el logro de los mejores
resultados en términos de salud.

3) Financiar adecuadamente los servicios que deben ser brindados.

4) Utilizar todos los recursos del sistema del modo más eficiente.

5) Brindar servicios de máxima calidad, en respuesta a las necesidades y

preocupaciones de los pacientes.

6) Promover la articulación de los servicios y la intersectorialidad.

21
2.1.2 Componentes de los sistemas de salud

Los actores

Dentro de los diversos subsectores de los sistemas de salud se desenvuelven los

siguientes actores sociales, quienes conforman grupos con coherencia de intereses
y objetivos:
1. Usuarios o beneficiarios (pacientes, clientes), cuyo principal interés es maximizar
la accesibilidad a la mayor cantidad de prestaciones de la mejor calidad. Si deben
pagar por los servicios, además, quieren pagar poco. En el ámbito de la salud
suelen denominarse “pacientes” a quienes reciben asistencia médica. Una de las
más fuertes tendencias en las reformas de los sistemas de salud originadas en el
mundo a partir de la segunda mitad de la década 1991/2000 es reconocer a los
usuarios como centro y razón de ser del sistema y, por ende, fortalecerlos y
procurar su satisfacción como verdaderos clientes. Esto involucra permitir que el
ciudadano elija el tipo de servicios que quiere recibir y al prestador o asegurador
con quien quiere operar, buscar su satisfacción y respetar sus inclinaciones e
intereses.

2. Proveedores directos de las prestaciones, cuyo principal interés es maximizar la

utilidad privada y social:
 Profesionales individuales
 Organizaciones proveedoras de servicios de cuidado de la salud

3. Financiadores (tercer pagador), cuyo principal interés reside en maximizar la

eficiencia, esto es, con el menor gasto obtener la mayor cantidad de prestaciones:
 Ministerios de Salud
 Seguros públicos, seguros sociales y seguros privados (prepagos)
En la compra o financiación de los servicios pueden aparecer otros actores sociales
con intereses alineados con el financiador: intermediarios (gerenciadores de
cápitas).

4. Administradores de los servicios de atención de la salud, cuyos intereses están

alineados con los financiadores, salvo cuando participan con un porcentaje de la
facturación de los proveedores.

5. Reguladores: políticos en los gobiernos y sus equipos, quienes generan las

regulaciones del sistema. Los intereses de los políticos son contradictorios por
cuanto, por una parte, quieren satisfacer a los usuarios que los votan y, por otra,
deben mantener el equilibrio presupuestario y atender los requerimientos de otros
actores con poder.
22
6. Industria de la salud: organizaciones proveedoras de insumos, medicamentos y
equipamiento, cuyo principal interés es favorecer el consumo de los productos que
venden y maximizar las ganancias.

7. Formadores de recursos humanos (RRHH): organizaciones educativas de nivel

superior (escuelas terciarias, institutos y universidades), quienes contribuyen a la
formación y capacitación de los técnicos y profesionales que se desempeñan en el
sistema, cuyo interés principal varía según sean públicas o privadas. Las
universidades privadas tienen como objetivo primordial la rentabilidad y
lógicamente dan respuesta a las demandas del mercado. Las universidades públicas
(República Argentina), en cambio, son una paradoja: aunque debieran dar respuesta
a la necesidad de capacitación de RRHH del subsector público de salud, están
comprendidas dentro del sistema de educación y son autónomas, por lo que
establecen esencialmente su oferta educativa de acuerdo a la demanda que reciben
por parte de la población, esto es, siguen también las reglas del mercado. En Cuba,
las Facultades de Ciencias Médicas pertenecen al Sistema de Salud (totalmente
público) y por consiguiente la oferta educativa está orientada a satisfacer las
necesidades de formación de RRHH en el campo de la salud, que establece el
gobierno.

8. Medios de comunicación, cuyos intereses son contradictorios. Aunque su misión

es la de comunicar objetivamente la información (en este caso sanitaria), en la
práctica, prevalece muchas veces satisfacer la voluntad de quien financia la
publicidad que sustenta al medio, creando opinión a favor del consumo de aquellos
bienes y servicios producidos por el financiador.

Aunque internamente, dentro de cada grupo, los actores tienen coherencia de

intereses, en el conjunto global del sistema cada grupo de actores tiene intereses
contrapuestos, de una forma intrincada, según la relación de agencia presente.

Relación de agencia es la relación asimétrica entre dos personas u organizaciones,

donde el “principal” (persona u organización que “domina”) delega en el “agente”
(persona u organización “subordinada”) el poder de tomar determinadas decisiones
en nombre suyo. La relación de agencia presenta dos características esenciales:
1) La diferencia de objetivos entre el principal y el agente
2) La asimetría de la información entre el principal y el agente

En los sistemas de salud existe una relación de agencia muy especial por cuanto los
profesionales (especialmente los médicos) son agentes tanto del usuario como del
financiador, y poseen mucha más información que sus principales (usuarios y
financiadores) para la toma de decisiones.
23
Esto es: ante una determinada consulta, tanto el paciente como el financiador de la
misma delegan en el médico, en virtud de la asimetría de información existente, el
poder de decidir cuál es el tratamiento apropiado.

Si prevalece el marco de ética médica se dará una situación positiva, en la que el

médico cumplirá con los requisitos a los que está obligado: un conocimiento
científico lo más completo y actualizado posible sobre la materia a tratar, una
consideración antropológica y de los valores humanos y morales en juego y la
apreciación de la bondad o maldad del acto técnico en cuestión. Luego, la decisión
tomada al adoptar la conducta terapéutica y prescribir el tratamiento, se regirá por los
principios de eficacia, efectividad y eficiencia. De este modo se mantiene una
relación de agencia perfecta (o completa), ya que el agente ha respetado los
principios éticos inherentes a su profesión y ha tenido en cuenta sólo las variables
atinentes al paciente y su condición clínica.

Sin embargo, puede darse la situación en la cual el agente médico considere, para la
toma de decisiones diagnóstico terapéuticas, variables no relacionadas con las
necesidades clínicas del paciente, sino con intereses propios o de la institución. En
este caso, la relación de agencia se torna incompleta. Por ejemplo:
 Prescripción de medicamentos de marcas que otorgan beneficios en especie
(regalos, inscripción a congresos, viajes…)
 Citación a nueva consulta sin resultar esto indispensable
 Indicación de estudios superfluos que reditúan alguna participación monetaria
 Omisión de estudios necesarios, por causa de los costos implicados

Esta situación supone un comportamiento oportunista del agente, que acarrea un costo
para el principal denominado pérdida residual, que puede entenderse como la
diferencia entre el bienestar o utilidad potencial que alcanzaría el principal en el
supuesto de un comportamiento óptimo del agente, y el que realmente ha
conseguido.

24
El sistema

Como sistema, esto es, como un conjunto de partes que interactúan para alcanzar
un objetivo común (en este caso, la mejora de la salud de la población), el sistema de
salud es:
 Social
 Dinámico
 Abierto
Al ser abierto, importa recursos del medio como corriente de entrada, los
transforma, y los exporta como corriente de salida, en forma de productos (bienes
y servicios) que intervienen en el estado de salud de la comunidad:

Corriente de entrada Corriente de salida

Recursos  Sistema de Salud  Productos que hacen al estado de salud Si
Transformación el
concepto de salud es amplio, también lo es el de sistema de salud. En una
apreciación incluyente, comprende todos los recursos que un país, estado o
comunidad dedica a la promoción de la salud, a la prevención de las
enfermedades y a la recuperación de la salud, abarcando todas las
organizaciones sanitarias.

El sistema de salud está conformado, entonces, por todos los recursos que la
sociedad aplica como forma de garantizar el acceso a los servicios de salud
considerados necesarios. Por consiguiente, el sistema de salud esencialmente es el
resultado de la interacción o relación que surge entre:
1) La comunidad que tiene necesidad de salud
2) La respuesta de la propia sociedad a esa necesidad en forma de:
 Políticas (particularmente en lo que respecta al rol del estado y el mercado)
 Modelos de financiamiento
 Red de servicios de cuidado de la salud
 Red de organizaciones proveedoras de bienes

Interacción mediada por el Sistema de Salud

Necesidad de salud (Acceso)  Sistema  Respuesta de

de la comunidad de Salud la sociedad

La respuesta que brinda una sociedad a las necesidades de salud de sus integrantes es
más que la suma de los servicios de atención de la salud. Implica también la forma en
25
que se protegen las condiciones de vida y de trabajo, la distribución y calidad de los
alimentos, y el crecimiento y desarrollo de la nueva generación. Comprende,
además, una formidable “industria de la salud”, o quizás sería más apropiado decir de
la enfermedad, que se ha desarrollado en el último siglo y que ha englobado servicios,
tecnología, medicamentos y sistemas de financiamiento. En el mundo dicha industria,
por el volumen de los recursos económicos que moviliza, ocupa el segundo puesto
en importancia, luego de la industria de las armas.

2.1.3 Diversas concepciones en los límites del sistema de salud

Según las variables que se incluyan en el análisis, pueden surgir tres criterios respecto
a los límites del sistema de salud.

1) La concepción más estrecha establece los límites del sistema de salud

considerando principalmente los servicios de salud personales. En esta concepción
reduccionista se excluyen los servicios “no personales”, así como las acciones
intersectoriales abajo detalladas, aunque estén fundamentalmente dirigidas a mejorar
la salud de la población:
 Lucha contra el desarrollo de vectores de enfermedades (mosquitos,..)
 Legislación laboral destinada a proteger la salud de los trabajadores
 Impuestos diseñados para reducir el consumo de tabaco o alcohol
 Educación sexual y reproductiva en las escuelas
 Construcción de redes para el suministro de agua potable
 Disposición de todo tipo de residuos preservando el ambiente
 Educación y regulación vial para disminuir accidentes de tránsito
 Producción y expendio de alimentos seguros
 Lucha contra la violencia urbana
 Lucha contra las adicciones
En algunos países, esta primera definición también excluiría muchos servicios de
salud personales que prestan otras áreas de gobierno que no sean del Ministerio de
Salud, como organizaciones no gubernamentales (ONG) o del sector privado.

2) En la segunda concepción, un poco más incluyente, el sistema de salud abarca

servicios de salud personales y no personales, en la forma de intervenciones
tradicionales de salud pública, tales como la aspersión de insecticidas para combatir
los mosquitos o la difusión de información sanitaria. No comprende las restantes
acciones intersectoriales diseñadas para el mejoramiento de la salud.

La tercera concepción es la más incluyente y considera cualquier acción en la

cual la intención primaria sea el mejoramiento de la salud como parte del

26
sistema. Contempla los servicios de salud personales y no personales, así como todas
las acciones intersectoriales arriba señaladas.

La definición de los límites del sistema de salud está estrechamente vinculada al

principio de responsabilidad. Si se considera que la responsabilidad de los
administradores del sistema de salud es sólo la de asegurar que los recursos bajo
su control directo se utilicen apropiadamente, debería proponerse la definición
más concisa, como la primera o segunda.
Si se considera que la responsabilidad de los administradores del sistema de
salud va más allá de asegurar la prestación de los servicios personales y no
personales esenciales, e incluye la participación activa en toda acción
intersectorial que procure la mejora de la salud del conjunto social, la tercera
definición del sistema de salud es la apropiada.

27
2.1.4 Responsabilidad por los resultados en los sistemas de salud

Existe una conciencia cada vez más extendida en el sentido de que todo sistema de
salud debe tener una responsabilidad en la respuesta que brinda a las necesidades
de salud del conjunto social que lo integra.

Esta responsabilidad está dada por:

 la capacidad de responder al logro de los objetivos
 la capacidad de responder en términos contables (cualitativos y
cuantitativos) a las necesidades de salud de la población

En el idioma inglés existe un término, “accountability”, que expresa acabadamente

esta capacidad de respuesta, esto es, de rendir cuentas. Las cualidades que
subyacen en la accountability son tres:
1) responsabilidad
2) compromiso
3) capacidad

La accountability es moderadora (mediadora) de las relaciones entre dos partes

desiguales, en este caso:
1) la población
2) el sistema de salud

La accountability expresa la mediación para encauzar las relaciones entre dos

partes desiguales.

Existen diversos tipos de accountability:

 Política
 Fiscal
 Administrativa
 Legal

Ver texto complementario en medioteca: “Accountability en los servicios de salud”

28
2.2 Determinantes de los sistemas de salud

La organización, la financiación y el funcionamiento de un sistema de salud

dependen fundamentalmente de la respuesta que la comunidad da a tres preguntas
esenciales, en el marco de su sistema de valores y su sistema económico:

1) Si la salud es principalmente un bien individual (por lo que su financiamiento

debe ser fundamentalmente responsabilidad de cada una de las personas) o
viceversa, si la salud es principalmente un bien social, que debe ser distribuido
equitativamente entre toda la población, independientemente de la capacidad de
pago individual (y por ende, debe ser financiado colectivamente).

2) Si la modulación del sistema la ejerce el Estado, fijando las políticas sanitarias,

el marco legal y regulatorio, o bien el Estado cumple solamente un papel mínimo,
supletorio, en aquellas actividades que no interesan al sector privado; o lo que es
peor, está ausente, tanto por concepción ideológica como por incapacidad. Esto
es: si el Estado ejerce en el sistema un rol activo y de liderazgo o bien asume un
rol pasivo y residual.

3) Cuál es el grado de libertad, de autonomía, en el comportamiento de

proveedores y usuarios que se está dispuesto a conceder o resignar. Los límites a
la autonomía están dados por dos elementos:
 Restricciones económicas, siempre presentes.
 Equidad, definida como iguales oportunidades de acceso a medidas
preventivas o tratamientos de eficacia equivalentes para todas las personas
que enfrenten igual riesgo de enfermar o necesidad, independientemente
del lugar geográfico donde residan, su condición sociocultural o su
capacidad económica.

En todos los países, el principal determinante de un sistema de salud es el Estado,

quien a través de su capacidad de conducción, del marco legal o por ausencia de
éste, y a través de establecer a quién brinda cobertura de salud, de qué tipo y
cómo la financia, crea un escenario donde los diversos actores sociales se
desenvuelven.

29
Sin embargo, el mercado también modela los sistemas de salud, a través del desarrollo
de cuatro sub mercados (sitios donde quienes detentan la oferta “acuerdan” el precio
con aquellos que conforman la demanda):

1) El mercado de los servicios (las prestaciones):

 Prestadores (oferta); y usuarios y financiadores (demanda)

2) El mercado de los bienes (medicamentos, descartables...):

 Industria y cadena de distribución (oferta); usuarios (demanda)

3) El mercado de los factores productivos:

 Fuerza del trabajo (oferta); prestadores (demanda)
 Proveedores de insumos (oferta); prestadores (demanda)
 Proveedores de equipamiento (oferta); prestadores (demanda)

4) El mercado de los seguros: aseguradores (oferta); usuarios y empresas (demanda)

Los sistemas de salud evolucionan constantemente en respuesta a:

1) Cambios demográficos y del patrón de enfermedades. 
2) Políticas (o falta de ellas) públicas de salud, esencialmente en lo que concierne a
la accesibilidad, equidad, calidad, formación de recursos humanos y mecanismos
de financiamiento. 
3) Poder político relativo de los actores. 
4) Presión de la tecnología.

30
2.3 Sistema de salud y debate estado/mercado

El estado y el mercado constituyen dos verdaderos paradigmas de organización y

distribución de los recursos del conjunto social. En una visión amplia, interpretando el
Estado como la corporización de la actividad política y el mercado como la
corporización de la actividad económica, puede afirmarse que ambos han
coexistido desde los albores de la humanidad, sin poder establecerse claramente quién
de ellos ha precedido al otro.

El estado, como porción de territorio cuyos habitantes se rigen por leyes propias,
y el mercado, como lugar donde se negocian las transacciones de bienes y
servicios, han tenido desde sus orígenes, vidas paralelas con múltiples interacciones y
cíclicas influencias mutuas.

Las concepciones modernas del estado, como organización política y jurídica de la

comunidad que procura el bien común y del mercado, como institución social en
la que los bienes, servicios y factores productivos se intercambian libremente
entre los compradores y los vendedores, configuran hoy dos principios que
expresan acabadamente dos mundos que aunque interactúan permanentemente,
en su esencia son muy diversos:
1) El mundo de la política
2) El mundo de la economía

El estado, con los cuatro elementos que lo conforman (territorio, población,

gobierno y poder), constituye el espacio estructurado (entes y órganos del Estado)
que actúa como brazo operativo para la conducción del proyecto social que
expresa la voluntad del pueblo y sus valores, mientras que el Mercado es el espacio
no estructurado donde se determinan los precios y donde se expresa la voluntad
de los individuos, quienes, como productores y consumidores, negocian
transacciones sobre la base de valores y preferencias individuales.

Progresivamente, aunque de forma clara a partir de la Europa moderna que surgiera a

mediados del siglo XVIII a partir de la Revolución Francesa y la Revolución
Industrial, estado y mercado han llegado a convertirse en nuestros días en dos claros
paradigmas de cómo se organizan las actividades humanas y cómo se distribuyen
los productos y recursos de una sociedad.

El estado opera esta organización y distribución de actividades, bienes y servicios, a

través de los presupuestos públicos que ejecutan los gobiernos sobre la base de
objetivos políticos fijados para el conjunto social.

31
El mercado en cambio lo hace a través de los precios que pactan los compradores y
vendedores sobre la base de los objetivos individuales de quienes compran y
venden buscando satisfacer sus propios intereses.

En verdad, es necesario advertir que en la distinción y colisión entre los

paradigmas de estado y mercado subyace un debate mucho más profundo y por
cierto más antiguo: la controversia histórica entre dos valores, dos principios
éticos hace siglos considerados esenciales y aparentemente contrapuestos, o por
lo menos muy difícil de articular: la libertad de cada individuo, reivindicada
máximamente por la ideología liberal y la equidad para el conjunto social,
reivindicada máximamente por la ideología socialista.

Sin embargo, al momento de definirse el rol del estado en los sistemas de salud,
las diferencias entre los diversos sistemas de salud no son tan marcadas como en
otras áreas del debate estado/mercado.

De hecho a pesar que a fines del siglo XX se precipitara la caída de la URSS y se

consolidara el triunfo del capitalismo por sobre el socialismo, en los Estados Unidos,
país considerado paradigma de democracia occidental, ideología liberal, economía
capitalista y sistema de salud privado con seguros de salud en competencia, el
estado juega, y ha jugado aún en la época de mayor auge de las políticas
neoliberales (1981/1989), un rol central en la regulación del sistema de salud.

Existe en los Estados Unidos una rectoría del sistema de salud por parte del
estado, aún en una sociedad donde por su historia y características socioculturales,
existen los siguientes valores compartidos:
 La salud es considerada más un valor individual que social.
 Es ampliamente aceptado por el conjunto social, que el estado no garantice
de forma explícita el acceso a los servicios de salud y que casi no provea
directamente servicios de asistencia de la salud, sino que los financie.
 Existe una tradición de autonomía y una creciente presión social por
alcanzar una mayor libertad, tanto de las personas en la elección de
prestadores de salud y terapias, como de los proveedores de servicios de
salud para soslayar las regulaciones.

Aún en este contexto ideológico, el Ministerio de Salud Nacional (DHHS) cumple

un importante rol de rectoría:
1) A lo largo de los años ha ido creciendo e incorporando Agencias (y por ende
funciones) e incrementando sistemáticamente su presupuesto. El DHHS
desarrolla 11 políticas sustantivas en salud:

32
  La política Nacional de Investigación en el campo de la salud, a través de los
Institutos Nacionales de Salud.
 La política Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica, a
través de la Administración para el control de Medicamentos y Alimentos.
 La política Nacional de Asistencia a las Familias con necesidades sociales y
económicas, a través de la Administración para Niños y Familias y el programa
Medicaid.
 La política Nacional de Vigilancia Epidemiológica, a través de los Centros para
el Control y Prevención de las Enfermedades.
 La política Nacional de atención de las personas ancianas y las personas pobres,
a través de la Administración para las personas mayores, el programa Medicare,
Medicaid y Schip.
 La política Nacional de atención de la población Indígena, a través de los
Servicios de Salud para la población Indígena.
 La política Nacional de control de las Substancias Tóxicas, a través de la
Agencia para el Registro de las Substancias Tóxicas y las Enfermedades
asociadas.
 La política Nacional de Aseguramiento de la Calidad en la Atención de la
Salud, a través de la Agencia para la Investigación y la Calidad en el Cuidado
de la Salud.
 La política Nacional de Salud Mental y Adicciones, a través de la
Administración para Servicios de Salud Mental y Abuso de Substancias
Adictivas.
 La política Nacional de Cuidado del Ambiente, a través de la Agencia para el
Cuidado del Medio.
 La política Nacional de Salud Ocupacional, a través de la Agencia de la Salud
Ocupacional.

2) Mantiene la integralidad de su seguro público para ancianos (Medicare) con

un enorme volumen de compra (40 millones de beneficiarios) que le confiere una
gran capacidad de formar precios e imponer modelos de atención.

3) No permite al mercado fijar los precios de las prestaciones que financia el

Medicare, ni lo permitió durante el máximo esplendor del gobierno Republicano
neoliberal de Ronald Reagan. Los precios de las prestaciones del Medicare los
establece el estado a través de una comisión bicameral.

4) Progresivamente se han incorporado Leyes que obligan el financiamiento de

acciones específicas de salud para poblaciones en riesgo sanitario.
Ver texto complementario en medioteca: “El debate público privado”

33
2.4 Funciones de los sistemas de salud

2.4.1 Funciones y rectoría de los sistemas de salud

Las funciones de los sistemas de salud son tres:

1) Modulación 
2) Financiamiento 
3) Provisión de servicios

En cada una de ellas, el Estado ha de desarrollar un conjunto de tareas

indelegables (propias e indeclinables), que conforman el denominado ejercicio de
rectoría sectorial, el cual es ejercido a través de la autoridad sanitaria nacional,
regional y local, según corresponda a la organización de cada país.

La rectoría del sistema de salud, esto es, el adecuado ejercicio de las funciones
indelegables por parte del Estado es esencial, por cuanto si el Estado está ausente,
la prevalencia del mercado tiende a:
 Minar el sentido de responsabilidad social con el proceso salud-enfermedad.
 Enmascarar las fuentes socioeconómicas, laborales y ecológicas de la salud y
de la enfermedad.
 Marginar particularmente a los pobres, quienes no disponen de medios para
entrar en el mercado, aumentando la segmentación y exclusión social.
 Desaprovechar las externalidades positivas (beneficios que van más allá del
individuo que consume un determinado bien o servicio) de las acciones de
salud pública (lucha contra vectores de enfermedades, vacunación, campañas
de información sanitaria).
 Favorecer las conductas oportunísticas de diversos actores, tales como la
selección adversa, selección por riesgo y el riesgo moral.

El riesgo moral (moral hazard) es el comportamiento oportunístico de las personas

aseguradas (distinto al de aquellas que no lo están), que prefieren más prestaciones de
las necesarias, y está originado en la valoración de la relación costo/beneficio y en los
incentivos de los proveedores. Proveedores que tienen una relación de agencia sobre
los consumidores y que, por ende, generan demanda de servicios y el consecuente
comportamiento de las personas que evalúan el costo/beneficio de ese mayor
consumo que se les propone. Donde además, el costo es sólo de tiempo y sacrificio
personal, por cuanto no existe costo económico.

34
La selección adversa es la presión que ejercen para ingresar al sistema de
aseguramiento de la salud aquellas personas con enfermedades agudas de alto impacto
económico o enfermedades crónicas, definidas éstas como aquellas cuyo tratamiento
no permite una recuperación total y, por tanto, requieren prestaciones de salud en
forma permanente.

La selección por riesgo es la exclusión que procuran establecer los seguros de salud
de aquellas personas o colectivos de mayor riesgo patológico y económico.

En síntesis, para un adecuado análisis de cualquier sistema de salud se requiere

examinar la situación de las tres funciones básicas del mismo (modulación,
financiamiento y provisión de servicios), considerando especialmente cómo se
desarrollan las aquellas indelegables por parte del Estado.

35
2.4.2 Función de modulación

La función de modulación, hoy ampliamente reconocida como esencial en la

rectoría sectorial por parte del Estado, esto es, como su deber indelegable
(propio e indeclinable), implica la creación de un escenario donde los diversos
actores sociales puedan desarrollar eficazmente las acciones de promoción,
prevención, atención y rehabilitación de la salud.

La función de modulación es, además, el principal determinante de la

accountability del sistema.

Como modulador del sistema de salud, el Estado es responsable de:

1) Conducir el sector
2) Regular el sector
3) Ejecutar las funciones esenciales de salud pública

1) Conducir el sector salud. En un sentido amplio, puede abarcar las acciones de

regulación y ejecución de las funciones esenciales de salud pública. Sin embargo,
dado el rol conductor del Estado, es necesario, en sentido estricto, referirse a las
siguientes tareas:
 Fijar las políticas sanitarias: definir objetivos sanitarios, así como programas
e intervenciones según las prioridades identificadas.
 Establecer a quién debe brindarse qué cobertura de salud: precisar cuáles
prestaciones, con qué financiamiento, a quién y con qué modelo de atención.
 Evaluar periódicamente el desempeño del sistema de salud.
 Construir los consensos con los otros subsectores sobre el desarrollo
estratégico del sector y las acciones en favor de la salud.
 Coordinar los aportes técnicos y económicos de los organismos
multilaterales dedicados a la cooperación técnica y económica.
 Participar en los organismos e instancias de coordinación regional y
subregional.

2) Regular el Sector Salud. Determinar las reglas o regulaciones que den al

sistema coherencia con los objetivos políticos. Es decir, fijar las reglas del juego
para los actores y controlar su cumplimiento. Se trata de establecer:
 Las regulaciones generales del subsector público (recursos humanos,
organizaciones)
 El marco normativo en materia de aseguramiento, tanto del subsector del
seguro social como del subsector de los seguros privados.

36
  La regulación técnica y la fiscalización de la prestación de servicios de
salud, de la certificación y del ejercicio de las profesiones de la salud.
 Los programas de formación y educación en ciencias de la salud coherentes
con el modelo de atención.
 Las normas básicas y formas pautadas de atención de la salud.
 Las normas de calidad para la protección de las personas, no sólo en
relación a los servicios de salud sino a todos los factores que afectan la
salud pública (alimentos, medicamentos, tecnología de uso médico, trabajo
y ambiente).

3) Ejecutar las funciones esenciales de salud pública (FESP). Es el desarrollo, en el

Estado, de las funciones propias de la autoridad sanitaria:
 Realizar el seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud
(individuos).
 Realizar la vigilancia de la salud pública: investigación y control de riesgos y
daños en salud pública (comunidades).
 Efectuar tareas de promoción de la salud.
 Fomentar y facilitar la participación de los ciudadanos en las acciones del
sector salud.
 Desarrollar políticas y capacidad institucional de planificación y gestión en
materia de salud pública.
 Fortalecer la capacidad institucional de regulación y fiscalización en materia
de salud pública.
 Evaluar y promover el acceso equitativo a los servicios de salud necesarios.
 Formar recursos humanos y capacitarlos en salud pública.
 Garantizar la mejora de la calidad de los servicios de salud; individuales y
colectivos.
 Impulsar y realizar investigación en salud pública.
 Promover la reducción del impacto en salud de las emergencias y desastres.

Ver textos complementarios en medioteca: “Funciones esenciales de la salud

pública” y “Regulación de los sistemas de salud en Europa”

37
2.4.3 Función de financiamiento

Esta función se refiere a la recaudación y distribución de los recursos para el

funcionamiento del sistema. A saber: quién paga, cómo se recolectan los fondos y
cómo se aplican o distribuyen. Qué recursos percibe el sistema y qué servicios
compra con ellos.

En este aspecto, es función indelegable del Estado, función de rectoría:

a) Financiar el desarrollo de las actividades y servicios de salud pública para toda
la población del país.
b) Garantizar el financiamiento de la atención de salud a los grupos poblacionales
desprotegidos.
c) Establecer las políticas necesarias para asegurar que las diversas modalidades
de financiamiento (impuestos, aportes de empleados y empleadores y privado de
bolsillo) tengan la complementariedad adecuada para proveer a todos los
habitantes el acceso equitativo a servicios de salud de calidad.

En la vertiente de aplicación de los recursos económicos, la compra de servicios es

una de las funciones clave comprendidas dentro del financiamiento, y es conveniente
desagregarla para su mejor análisis. Es importante reconocer que además de la
compra explícita de servicios de salud a terceros proveedores, existe una
“compra implícita” que realiza el Estado cuando paga a sus propios proveedores
a través de las asignaciones presupuestarias, subsidiando la oferta. Es decir,
cuando el Estado paga a los hospitales e instituciones de salud (de su propiedad) para
que ofrezcan sus servicios puede (y debe) esta acción visualizarse como una
“compra”, y relacionarse con la demanda efectiva que es asistida por dicha
oferta.

38
2.4.4 Función de provisión de servicios

Esta función se refiere a la estructura, organización y funcionamiento de las redes de

servicios destinadas al cuidado de la salud. En este acápite es deber indelegable del
Estado (rectoría):

a) Ser el gestor de la red de servicios de salud, garantizando el acceso y la equidad

y procurando la armonización de la provisión de los servicios de salud con un
grado razonable de complementariedad de la capacidad instalada. Comprende
también la garantía para los usuarios de condiciones básicas de calidad.

b) Proveer servicios de salud:

 Donde no existen condiciones para el desarrollo de mercado.
 En poblaciones alejadas y sin escala.

39
2.5 Ética y sistemas de salud

La ética (ethos -griego-: costumbre; moris -latín-: costumbre), como disciplina que
intenta diferenciar aquello que está bien de aquello que está mal a través de
argumentaciones racionales en referencia a expectativas sociales universales, está
vinculada al actuar (praxis) bien de las personas y no al hacer (poiesis) bien las
cosas. Aristóteles fue quien primero evidenció la diferencia entre poiesis y praxis. Se
puede hacer (poiesis) bien una acción (praxis) mala: el “robo del siglo” es un
ejemplo de hacer bien una mala acción.

En el campo de la salud la ética está presente en varias dimensiones:

1) En la equidad distributiva y contributiva del sistema
2) En la eficaz y eficiente utilización de los recursos
3) En la relación de agencia
4) En la humanización de las relaciones, sea con los pacientes como entre
profesionales

1) La ética en la equidad distributiva y contributiva del sistema

Equidad es la ausencia de disparidades evitables entre grupos y personas (sea
por área geográfica, género, ingreso, educación, trabajo, raza o religión) en las
oportunidades de acceso a los bienes y servicios que concurren a preservar el
estado de salud. Es un principio que determina que los bienes y servicios que son
justos y razonables individualmente, deben estar disponibles en las mismas
condiciones colectivamente, sin ningún tipo de discriminaciones. El imperativo ético
(actuar bien) en la dimensión de la equidad implica:
 En los factores determinantes de la salud: disminuir al mínimo posible la
pobreza, la baja escolaridad, la falta de trabajo, las malas condiciones ambientales
y laborales: equidad social o estructural.
 En los servicios de salud: recibir bienes y servicios de salud en función de la
necesidad; esto es: equidad en los procesos de cobertura, acceso y uso.
 En el financiamiento: contribuir al sostén del sistema de acuerdo a la capacidad
económica; esto es: equidad en los procesos financieros (equidad financiera).
 En las condiciones de salud: disminuir al mínimo posible las diferencias evitables
e injustas en la morbi-mortalidad: equidad en los resultados.

2) La ética en la eficaz y eficiente utilización de los recursos

El imperativo ético en la utilización de los recursos implica:
Maximizar la eficacia, la eficiencia y la transparencia en los procesos de indicación,
compra y utilización de los bienes y servicios de salud.
40
3) La ética en el marco de la relación de agencia
Los profesionales (especialmente los médicos), al ser agentes tanto del usuario
como del financiador, y poseer mucha más información para la toma de
decisiones que sus principales (usuarios y financiadores), se encuentran en
posición de decidir no sólo según el principio de beneficencia y justicia, sino también
sobre la base de sus propios intereses. En el marco de la relación de agencia, el
imperativo ético de los profesionales está referido a:
 Evitar conductas oportunísticas donde primen los intereses personales sobre los
principios de beneficencia y justicia.
 Rechazar presiones indebidas de parte de los financiadores tendientes a subordinar
las acciones sanitarias a sus necesidades.
 Rechazar presiones indebidas de parte de los pacientes tendientes a subordinar las
acciones sanitarias a sus demandas infundadas.

4) La ética en la humanización de las relaciones, sea con los pacientes como

entre profesionales
En este sentido, se establece como un imperativo ético en los sistemas de salud:
 Reconocer al paciente como una persona integral y como eje de toda la
atención sanitaria.
 Considerar al enfermo como responsable y protagonista de su salud y
curación.
 Contemplar al paciente como sujeto de derechos, respetando y protegiendo el
derecho a la vida, el derecho al buen trato, el derecho a ser informado y el
derecho a una muerte digna.
 Cuidar, no sólo curar, privilegiando a los más desvalidos.
 Brindar apoyo ante las crisis e interrogantes que plantea la enfermedad.
 Apreciar la colaboración de la familia del enfermo.
 Fomentar una relación paciente-profesional personalizada y cálida.
 Promover el equipo de salud como modelo de trabajo interdisciplinario.
 Valorar a los trabajadores de la salud por su labor y dedicación.
 Desterrar el acoso laboral.

41
3. Modelos de sistemas de salud

En la evolución de los sistemas de salud, esencialmente a través de la acción u

omisión de los Estados y las propias fuerzas del Mercado, se fueron consolidando
diferentes modelos de acuerdo a tres principales variables:
 La fuente de financiamiento
 La población cubierta
 La propiedad de la provisión de servicios

Los tres modelos desarrollados son:

1) El modelo de seguro social, que se originó en Alemania
2) El modelo universalista, que se originó en Gran Bretaña
3) El modelo de seguros privados, que se originó en Estados Unidos

Los “modelos mixtos”, en los cuales se observan mezclas variables de los tres
nombrados, son los que más prevalecen en la actualidad.

Considerando la intervención del Estado en la conformación de los sistemas de salud

pueden establecerse tres fases a lo largo de la historia:
1) Fase “asistencialista”, donde el Estado brindaba una escasa asistencia sanitaria,
limitada sólo a los enfermos pobres pauperizados. La protección financiera ante los
infortunios era muy baja, principalmente producto de la caridad o de pequeñas
contribuciones económicas voluntarias realizadas por los trabajadores de un mismo
establecimiento o rama de actividad, a través de sociedades de beneficencia o de
socorros mutuos. Organizaciones civiles, esencialmente religiosas, eran las que
brindaban a las personas sin recursos asistencia sanitaria de tipo caritativa. En esta
fase, el Estado no garantizaba la atención de la salud.

2) Fase del “seguro social”, instalada por Bismarck en Alemania a fines del siglo
XIX (1881/1883), cuando al consolidarse la revolución industrial se operó una gran
transformación en el modo de vida de las personas y sociedades (esencialmente a
través de la conformación de grandes conglomerados urbanos en los alrededores de
los polos industriales), lo cual colocó en el centro del debate público los problemas
sanitarios de los trabajadores. A partir del seguro social propiciado por Bismark, la
asistencia a los enfermos, financiada en forma bipartita (empleados y
empleadores), y aunque restringida al mundo del trabajo, comenzó a estar
garantizada por el Estado, al ser considerada obligatoria por la ley.

42
3) Fase de “universalización de la seguridad social”, establecida a partir del
informe de Lord Beveridge (Gran Bretaña, mediados del siglo XX: 1941/1948) y las
leyes consecuentes, momento desde el cual se extendieron las prestaciones de
protección social a toda la población (universalización de la cobertura), mientras
que el financiamiento quedó totalmente a cargo del Estado. El conjunto de
programas incluidos en esta protección universal financiada desde rentas generales se
denominó “asistencia social”; el modelo de seguridad social, “modelo
universalista” y el sistema de salud comprendido en el mismo, “Sistema Nacional
de Salud”. Desde su adopción en el Reino Unido, gran parte de los países europeos
que tenían sistema de salud con modelo de seguro social fueron transformándose
progresivamente hacia este modelo universalista.

Si bien a partir de la implementación del sistema beveridgiano se reconoce el inicio

del Estado de Bienestar o Welfare State, esta expresión fue utilizada por primera vez
por el arzobispo de York (Inglaterra), William Temple, quien en su libro “Citizens
and Churchmen”, publicado en 1941, propuso cambiar el término Warfare State
(Estado de la guerra, en alusión al Power State de la Alemania Nazi) por el de
Welfare State, que denotaba la vida en paz, democracia y bienestar de los ciudadanos.
Al año siguiente, Lord Beveridge proponía las bases de la seguridad social universal a
través de la “organización de los servicios sociales que han de proteger todo el
ciclo vital de los ciudadanos, desde la cuna hasta la tumba (from de cradle to the
grave).

El Estado de Bienestar, contrariamente al Estado liberal no intervencionista,

consideraba que era su responsabilidad intervenir con gasto social y conseguir:
 Una situación de plena ocupación
 Un sistema de seguridad social que cubra a la totalidad de la población
 La generalización de un alto grado de consumo
 La garantía de un mínimo buen nivel de vida, incluso para los más
desfavorecidos

Ver texto complementario en medioteca: “Protección social en salud”

43
3.1 Modelo de seguro social

El modelo de seguro social tuvo sus orígenes en 1881, cuando Otto von Bismarck,
abogado y destacado político, uno de los artífices de la unidad nacional de su país,
siendo primer ministro y canciller imperial de Prusia creó en Alemania, poco después
de ser unificada bajo el patrón prusiano, un extenso sistema de protección social
ante los infortunios, que luego sería conocido como Sistema de Seguridad Social.

Aunque para aquella época ya existían en Europa algunos indicios de una mayor
preocupación del Estado por la atención de la salud de la población, uno de los
verdaderos objetivos de Bismarck fue el de aumentar la eficiencia de la producción
industrial alemana respecto de la de Inglaterra y Francia, atacando uno de los
principales problemas de la baja productividad: la pérdida de días laborables por
enfermedad u accidente debido a la imposibilidad de los trabajadores de afrontar los
costos que demandaba la atención de estos infortunios.

A pesar de que la protección social no era bien vista por la ideología liberal
dominante luego de la Revolución Francesa, por cuanto representaba un retorno a los
roles paternalistas del viejo orden feudal, ya desde los inicios del siglo XIX habían
surgido en Europa las primeras fuerzas que servirían como antecedentes del sistema
de seguridad social:
1) En Inglaterra (1832 y 1834), la enmienda de las Poor Laws (Leyes de Pobres), que
permitió diferenciar entre pobres y pauperizados, y garantizarle a estos últimos,
aunque perdieran toda autonomía el derecho a ser asistidos por el Estado.

2) En Inglaterra, la primera ley de “Salud Pública”, dictada en 1848 como

consecuencia de:
 La denuncia de Edwin Chadwick de las miserables condiciones de vida de los
obreros.
 El dictamen de la comisión creada en 1843 para el estudio de las condiciones
sanitarias de la población.

3) En Alemania, las conclusiones de Rudolf Virchow (1821/1902), padre de la

Patología (pilar de la Medicina científica moderna) y de la Teoría Celular, sobre las
causas tanto sociales y económicas como físicas de las enfermedades, luego de
investigar en 1847 una epidemia en los distritos industriales de Silesia; y sus
postulados posteriores, ya enunciados en páginas precedentes.

Otto von Bismarck, presionado por la necesidad de mejorar la competitividad de la

industria de su país y por la ofensiva socialista alemana comandada por Rudolf
44
Virchow, impulsó la creación de un sistema de diversos fondos (cajas) destinados a
financiar infortunios de los trabajadores (accidentes, enfermedades y edad avanzada)
que rápidamente se diseminó en toda Europa.

Este sistema, financiado desde el mundo del trabajo (empleado y empleador), exigido
como obligatorio por parte del Estado, no sólo recibió la oposición del liberalismo
económico alemán, sino también del socialismo, que interpretaba que todo el aporte
lo debían hacer los empleadores.

Dado que hasta ese entonces los sindicatos y mutuales, con fondos de los propios
trabajadores, se hacían cargo de la atención de la salud de sus afiliados, al imponerse
por ley el financiamiento obligatorio a cargo de los empleadores, así como el control
de los fondos de las “cajas de enfermos” por parte del Estado, Bismark logró además
otro objetivo esencial para su gobierno: restar poder a los sindicatos.

Las leyes que entonces se aprobaron, fueron:

 Creación de las cajas de socorros para enfermos
 Creación de los seguros por accidentes laborales
 Creación de los seguros de retiro por edad o invalidez

La esencia de sistema bismarkiano era la protección del trabajador que, por una
contingencia ajena a su voluntad, como enfermedad, accidente o vejez, no podía
transar en el mercado su fuerza laboral y, consecuentemente, sufría marginación
social.

Las cajas de socorros para enfermos de la ex Prusia se constituyeron en los primeros

seguros destinados a cubrir la atención de la salud, aunque en realidad eran seguros
sociales obligatorios de cobertura de la enfermedad. Eran los primeros antecedentes,
los albores de la Seguridad Social y del Estado de Bienestar, del Estado maximalista,
en contraposición al Estado liberal anterior.

Aunque el nombre de seguridad social se acuñó recién en 1935 en Estados Unidos

con la firma de la Social Security Act, el concepto rápidamente se diseminó en toda
Europa. Así, el ejemplo de Alemania fue seguido por Austria (1888), Dinamarca
(1892), Bélgica (1894), Hungría (entre 1887 y 1906), Suecia (1891), incorporando
luego un sistema de pensiones y jubilaciones en 1915) y Noruega (1891 a 1909).

Gran Bretaña en 1908 aprobó una ley de pensiones y en 1911 una ley de Seguro
Nacional de Salud similar al prusiano, a través de la firma de la National Insurance
Act. Elementos de Seguridad Social comenzaron en Italia, Rumania Suiza, Rumania,
45
Rusia y el Reino de Croacia, Serbia y Eslovenia entre 1909 y 1912. Se incorporaron
luego en Polonia (1920), Francia (1928) y España (1929).

La difusión masiva, así como la profundización del concepto de seguridad social en

toda Europa, se produjo durante los años 1929, 1930 y 1931, como consecuencia de la
gran depresión económica.

El sistema de seguros sociales, en coherencia con la filosofía de origen rectora del

sistema, sostiene, en la vertiente de los aportes financieros, el concepto de
solidaridad contributiva forzada. En esencia, dicha solidaridad se refiere a una
redistribución intencionada, esto es, con definición de quién a quién, realizada ex
ante. Característicamente, esta contribución es obligatoria. En consecuencia, los
aportes y contribuciones a los seguros sociales son obligatorios y se establecen en
función de los ingresos.

Al establecerse el financiamiento como porcentaje del sueldo, y no en virtud del

riesgo de enfermar o la cantidad de servicios a los que se aspira, se produce una
redistribución ex ante desde los que más ganan hacia los que menos ganan. En el
sistema de seguros sociales, quienes más ganan son obligatoriamente los que proveen
los mayores recursos, porque dicho sistema reconoce la necesidad del subsidio en
el aseguramiento de la salud.

El concepto de subsidio en el aseguramiento en salud es clave para avanzar en la

equidad del sistema de salud. La premisa básica surge de reconocer que cada
individuo tiene un riesgo particular de enfermar que aumenta con la edad,
determinado por su condición biológica, el medio en que se halla y sus hábitos de
vida. Por ende, el gasto para evitar la enfermedad, para hacer frente a ésta una vez
instalada, o para proveer una adecuada rehabilitación es también aleatorio y
aumenta con la edad.

El subsidio en el aseguramiento de la salud es un mecanismo que aplican todas

aquellas sociedades que consideran la salud como un bien preferente y en
consecuencia garantizan al conjunto social su consumo equitativo.

46
Diversos riesgos individuales y riesgo promedio expresados en términos de gasto

Gasto promedio
$ necesario para
Gasto mantener la salud
en
Salud

Tiempo

Diversas capacidades de pago y distintos niveles de subsidios del gasto en salud

Gasto promedio necesario

para mantener la salud

$
Gasto 2 Capacidades de
en Pago/Contribución
Salud

Subsidio
A
Tiempo

Al existir diversas capacidades de pago para hacer frente a los gastos derivados de la
atención de la salud, aquellas sociedades que consideran la salud como un bien
47
preferente establecen un mecanismo de solidaridad social mediado por el Estado
para compensar los gastos de aquellas personas que no poseen capacidad de pago: el
subsidio público (explícito o no) o el subsidio cruzado dentro de un seguro social.
Por este mecanismo, las personas con mayores ingresos y las personas que menos
recursos consumen del sistema (los más jóvenes y los más sanos) subsidian
solidariamente el gasto en el que incurren las personas de mayor edad y las más
enfermas.

Las características del modelo de seguro social son:

1) La cobertura es universal y obligatoria dentro del propio sistema de
seguridad social.
2) El financiamiento es compulsivo por aportes de empleados y empleadores, con
mecanismo de solidaridad contributiva por escalas salariales.
3) La gestión es pública y privada.
4) Existe un plan de salud único.
5) La provisión de los servicios y la propiedad de estos es estatal y privada.
6) El pago a los profesionales es variable: por unidades desagregadas
(prestaciones) y agregadas (cápitas y salarios).

La provisión de servicios puede hacerse en forma directa o indirecta, lo cual

caracteriza la estructura organizativa del sistema de atención.

En los modelos de organización directa o de integración vertical, los servicios se

prestan a través de estructuras propias y los profesionales se suelen remunerar
por salario o por cápita, que integra como gasto fijo un presupuesto que se
calcula en forma previa. De este modo, en el modelo de seguro social, el gasto tiene
techo y es previsible.

En los modelos de organización y provisión indirecta, la provisión y la

financiación no están integradas. Los proveedores son contratados directamente por
el financiador o a través de un intermediario. En este caso, se generan nuevas
relaciones contractuales en las que se combinan distintas formas de retribución, por
unidades agregadas o desagregadas. Cadena de relaciones cuyo último eslabón es el
profesional del arte de curar.

El modelo de seguro social, con cobertura universal, financiamiento público a través

de un seguro social (esencialmente por aportes y contribuciones obligatorias de
empleados y empleadores) y provisión esencialmente privada de servicios, existe en
Alemania, Japón, Canadá, los Países Bajos y Francia.

48
Este modelo de sistema de salud se corresponde a las “Obras Sociales” en la
Argentina, aunque la cobertura en éstas está restringida a la rama de actividad que
origina la obra social.

3.2 Modelo universalista

El modelo de salud universalista tuvo su origen en 1942, en Inglaterra, cuando el

economista liberal William Beveridge elaboró para su Gobierno un informe
denominado “Seguro Social y Servicios Conexos”, en el que proponía, entre otras
cosas, la creación de un servicio, el Servicio Nacional de Salud, que cubriera por
completo las necesidades sanitarias de todos los ciudadanos.

Aunque Beveridge, por su ideología liberal sostenía que debía contarse con la
iniciativa privada, el gobierno Laborista de 1948 promulgó la Ley del Servicio
Nacional de Salud (National Health Service, NHS), primer sistema de salud
universalista del mundo occidental, protector de toda la población en cualquier
circunstancia, rechazando la participación del sector privado.

Cien años después de que en Inglaterra se promulgara la primera Ley de Salud

Pública (1848), el Sistema Nacional de Salud comenzó a unificar en el Estado la
responsabilidad por la salud pública (poblaciones) con la responsabilidad de la
atención por la salud de las personas (individuos).

Para ese entonces se había ganado definitivamente la batalla de la salud pública, con
diversos aportes, entre los cuales se destacaron los realizados por el Dr. Charles
Edward Amory Winslow (1877-1957, profesor en las Universidades de Chicago,
Columbia y Yale, miembro de la misión de la Cruz Roja en Rusia (1917), presidente
de la American Public Health Association -1926-, y editor del American Journal of
Public Health -1944 y 1954-). Recordemos que Winslow fue quien definiera la salud
pública como “la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida y
promover la salud física y mental, por medio de los esfuerzos organizados de la
comunidad” (1920), agregando el concepto de “salud mental” al concepto de
“salud física”, quien describiera el “círculo vicioso entre la pobreza, la ignorancia
y la enfermedad”, y quien propusiera abandonar el tradicional enfoque de la salud
pública, con demasiado énfasis en las enfermedades infecciosas, para considerar más
el impacto de las enfermedades crónicas de origen degenerativo e impulsar, para
su control, la incipiente noción de “hábitos de vida saludable”.

49
El Sistema Nacional de Salud surgió sobre la base de tres pilares:
1) Fuerte regulación por parte del Estado. Las decisiones en materia de políticas
sanitarias se encuentran centralizadas, mientras que las operativas se encuentran
descentralizadas.
2) Atención primaria a través de médicos generalistas con población a cargo,
quienes operan como puerta de entrada al sistema (General Practitioners). Los
pacientes pueden elegir a sus médicos de cabecera.
3) Atención secundaria y terciaria en hospitales públicos que presentan un claro
esquema de referencia.

El sistema de salud universalista sostiene, en la vertiente de los aportes financieros, el

concepto de solidaridad contributiva forzada por vía de los impuestos. Existe un
subsidio al aseguramiento desde los que más ganan (proveen más recursos porque
pagan más impuestos) hacia los que menos ganan y más necesitan utilizar el
sistema.

Las características del modelo universalista son:

1) La cobertura es universal.
2) La financiación es por impuestos, con mecanismo de solidaridad contributiva.
3) La gestión es estatal.
4) El plan de salud es único.
5) La provisión de los servicios y la propiedad de estos es estatal.
6) Los médicos son asalariados o retribuidos por cápita.

La provisión de servicios se hace a través de médicos que desarrollan programas

específicos (médicos de familia, materno infantil y otros), centros de salud y
hospitales de propiedad estatal.

Los profesionales son remunerados por salario o por cápita, que integra como gasto
fijo un presupuesto que se calcula en forma previa. También en el modelo
universalista el gasto tiene techo y es previsible. No obstante, la organización
centralista y burocrática, donde la función de compra se ve reemplazada por
presupuestos, conduce a la falta de incentivos para la eficiencia y para el aumento del
grado de satisfacción de la población, en particular de la franja de alto nivel
sociocultural y adquisitivo.

El modelo público universalista es característico de Gran Bretaña y con diversos

matices se aplica en Irlanda, los países nórdicos de Europa (Noruega, Suecia y
Dinamarca), la península Ibérica (España y Portugal), los países de la antigua URRS,
Italia, Grecia y Cuba.
50
3.3 Modelo de seguros privados

El modelo de seguros privados surgió en Estados Unidos a principios del siglo XX,
aunque el primer antecedente de medicina prepaga lo encontramos en 1798 en los
puertos de ese país, cuando la US Marine Hospital Services, perteneciente a la
Marina, le cobraba a los barcos mercantes 20 centavos de dólar por embarcado para
brindarle atención médica.

Los esfuerzos que realizaron diversos gobiernos de los Estados Unidos a lo largo del
siglo XX para evolucionar hacia un seguro nacional de salud fracasaron
permanentemente. El primer intento de establecer un Sistema Nacional de Seguro de
Salud fue presentado en el Parlamento en 1915, seguido por propuestas similares en
casi todas las décadas siguientes, que no prosperaron siquiera durante los tiempos
difíciles de la recesión de los años 30.

Este fracaso fue debido esencialmente a dos circunstancias:

1) La posición de la Comisión Parlamentaria de costos de la atención médica, al
sugerir (1932) que no era conveniente que el seguro de salud fuese compulsivo, sino
que debía ser voluntario.
2) La férrea oposición de la Asociación Médica Estadounidense (AMA).

La AMA permanentemente intentó fragmentar la demanda y evitar interferencias del

Estado en la práctica de la medicina. Tanto es así que la iniciativa del presidente
demócrata Franklin Delano Roosvelt (cuatro presidencias entre 1822/1945), en la
década 193l/1940, de establecer un sistema de seguridad social para brindar
jubilaciones a las personas mayores y pensiones a los discapacitados, excluyó
cualquier tipo de programa de seguro de salud por cuanto seguramente sería
rechazado por el Congreso. De hecho, se estableció un sistema de seguridad social
solamente limitado a jubilaciones y pensiones recién a partir de 1935, cuando el
Congreso sancionó la Ley de la Seguridad Social.

Al final de la década 1941/1950, el presidente demócrata que sucedió a Roosvelt (tras

su muerte al inicio de su cuarto mandato presidencial consecutivo), Harry S. Truman
(1884-1972), envió al Congreso una propuesta de Seguro Social Universal financiado
desde el Estado denominado Programa Nacional de Salud, que fue rechazada debido a
la gran presión en contra que ejerció la AMA. Recién en 1956 se legisló un seguro por
invalidez para los trabajadores que quedasen incapacitados para trabajar como
consecuencia de enfermedades o accidentes laborales.

51
La falta de cobertura financiera de la atención de la salud por parte del Estado
consolidó la alternativa surgida en la depresión económica de fines de la década
1921/1930, donde primero los hospitales en forma individual y luego asociaciones
regionales de estos, ofrecían diversos planes de cobertura a cambio de un módico
pago fijo anticipado.

De este modo, el modelo de seguros privados fue extendiéndose por todos los
Estados y fue sufriendo sucesivas modificaciones hasta constituir el actual
sistema de Managed Care Organizations, paradigma de sistema de salud que
opera por competencia de dichos seguros privados.

Los grupos más destacados que comenzaron a funcionar posteriormente ofreciendo

planes que cubrían los costos hospitalarios y de los servicios médicos, eran conocidos
en su conjunto como la Cruz Azul y el Escudo Azul, dos redes nacionales,
débilmente federadas, de seguros privados sin fines de lucro (not for profit), cuyas
ganancias no recaían en el seguro sino en los grupos que poseían los hospitales.

El más conocido de los prepagos, y el más grande de los seguros de salud no

gubernamentales, fue el Kaiser Permanente Health Plan, que se inició en 1935 para
los trabajadores de dicha compañía y sus familias El programa, esbozo de los futuros
seguros compradores de servicios o Maneged Care Organizations, utilizaba sin
embargo hospitales y clínicas de su propiedad.

Paralelamente, los tradicionales seguros indemnizatorios desarrollaron planes de

indemnización para servicios específicos, incluyendo los de salud. No se
involucraban en la compra o provisión de servicios, sólo se limitaban a pagar el
evento al precio pactado, delegando en el cliente la elección del médico o la clínica.

Maneged Care no se refiere a un único modelo de provisión de servicios, sino que

abarca un amplio rango de modalidades, pero que siempre incluyen:
1) Coordinación de los servicios. 
2) Regulación y control de la provisión (oferta) de los servicios. 
3) Regulación y control de la utilización (demanda) de los servicios.

En definitiva, las Maneged Care Organizations son agentes (brokers) que,

teniendo información relevante de las necesidades de los financiadores, de los
consumidores y de los proveedores en un mercado tan complejo y fraccionado
como el de la salud, facilitan para todos ellos la búsqueda de las mejores
opciones, creando estrategias con incentivos para todas las partes y ayudando a
alcanzar acuerdos económicos, alineados en la estrategia principal de conferir
eficiencia al sistema. Todo por una parte de la transacción.
52
Características de los seguros privados de salud

El seguro es una técnica de evaluar, seleccionar, clasificar y ponderar riesgos.

Comprar un seguro privado de salud implica cambiar voluntariamente la
posibilidad de sufrir una pérdida financiera importante por una segura pérdida
financiera baja y conocida: la cuota del seguro.

En este esquema, el asegurado transfiere ex ante al seguro el riesgo económico

por la ocurrencia de un evento imprevisible que afecte su salud, mientras el
seguro, como administrador de ese riesgo, a su vez redistribuye ex post el riesgo
(pérdida económica) entre el conjunto de asegurados.

El seguro privado de salud permite diluir los riesgos individuales de enfermar en

riesgos colectivos con lo cual el acceso a los servicios no representa un gasto
inesperado e inaccesible para las posibilidades económicas de los pacientes. El
seguro privado de salud no es obligatorio: la conformación del pool de riesgo es
individual y voluntaria. En este aspecto, la afiliación voluntaria refuerza el concepto
de responsabilidad individual del cuidado de la salud que el sistema promueve.
Cada asegurado aporta voluntariamente una cuota según sus riesgos (calculados en
forma actuarial) y no según sus ingresos. Por consiguiente, el seguro privado de salud
no involucra componente solidario alguno.

El sistema de seguros privados es un sistema que, característicamente, para

enfrentar la selección adversa, selecciona por riesgo, segmentando y excluyendo
personas por diversos mecanismos. La segmentación y exclusión en los seguros
privados de salud se opera en relación a la diversidad en el riesgo de enfermar y a la
capacidad de pago. Los aseguradores, para maximizar su beneficio, tratan de
captar solamente a aquellos individuos que puedan contribuir a la rentabilidad,
produciendo una segmentación de la población en tres grupos bien definidos.

Estos grupos son:

1) Una población con ingresos suficientes para realizar una contribución
superior o igual al gasto esperado.
2) Una población de bajos ingresos, con contribución menor al gasto esperado.
3) Una población de alto riesgo, ya sea por edad como por enfermedades
preexistentes, con contribución menor al gasto esperado.

La segmentación de la población por riesgo y capacidad de pago puede observarse en

el siguiente gráfico:
Ver textos complementarios en medioteca:”Manager care” y “Seguros privados en
Europa”
53
 Segmentación de la población en los seguros de salud

$
Gasto en Alto riesgo
Salud (ej. Tercera dad)
Contribución
menor al gasto
Bajos Ingresos
esperado
(Contribución
menor al gasto
esperado)
A
Contribución
mayor o igual al
gasto esperado

Tiempo

Obviamente, los seguros privados de salud intentan captar a la población con una
capacidad de contribución igual o superior al gasto esperado, e intentan excluir a las
dos poblaciones cuya capacidad de contribución sea inferior al gasto esperado.

Esta selección se operativiza de diversas formas:

 Por nivel de ingreso: se rechaza el ingreso de personas por el valor de la prima

 Por riesgo: se rechaza el ingreso de personas que tienen alto riesgo de padecer un
evento costoso
 Por exclusión / reducción de prestaciones: se establecen períodos de falta de
cobertura de determinadas prestaciones, denominadas carencias, y/o no se
reconocen prestaciones a beneficiarios con enfermedades crónicas pre-existentes.

Estos mecanismos de selección / exclusión se comprenden mejor si se consideran

sobre el esquema que da origen al precio de los seguros de salud:

54
Variables intervinientes en la formación del precio de un seguro de salud:

P$ = (Pe * p * q) + e + (CF + CM + CC + CI) + Tx + U

Donde:

P$ = Precio del Seguro

Cac = Costo Actuarial = Pe * p * q

Pe = Probabilidad del Evento
p = Precio de los Servicios
q = Cantidad de los Servicios
p * q = Costo del Evento

e = Varianza (Probable diferencia del gasto esperado)

Cadm = Costo Administrativo = CF + CM + CC + CI

CF = Costo Financiero
CM = Costo del Marketing (Comercialización)
CC = Costo de la Cobranza (facturación, cobranza)
CI = Costo de Información

Tx = Impuestos
U = Utilidades

Estrategias de selección / exclusión

P$ = (Pe* p * q) + CAdm + Tx + U + e

Exclusión de prestaciones y/o alto copago/coseguro: Sub-cobertura

Control de volumen de utilización y calidad: Sub-provisión

Selección por riesgo

Selección por ingreso

55
En absoluta coherencia con su filosofía rectora, los aportes en los seguros privados de
salud se realizan en función de dos variables:
1) El riesgo económico que surge esencialmente de acuerdo a la probabilidad de
ocurrencia de los eventos asegurados, calculado por mecanismos denominados
actuariales.
2) La cantidad de servicios que se desea asegurar.

En el sistema de seguros privados quienes tienen mayor riesgo de enfermar y

quienes desean más servicios, son quienes voluntariamente aportan los mayores
recursos.

En síntesis, el modelo de seguros privados de salud tiene estas características:

1) Es voluntario
2) El financiamiento es privado desde el colectivo adherido a cada seguro, sin
considerar mecanismos solidarios (se paga de acuerdo al riesgo y al plan)
3) La gestión es privada
4) Los planes de salud son variables, según la capacidad de pago del paciente
5) La provisión de los servicios y su propiedad es privada
6) El pago a los profesionales es esencialmente por unidades desagregadas

Este modelo, con financiamiento a través de prepagos voluntarios y provisión privada

de servicios, además de en los Estados Unidos, tiene desarrollos en otros países, como
ser las ISAPRE chilenas y la medicina prepaga argentina.

56
3.4 Modelos mixtos

Existen también modelos mixtos de sistemas de salud, con mezclas variables de los
tres modelos clásicos. Aunque la mayoría de los países, en la actualidad, presenta
algún tipo de componente que encuadraría su sistema de salud dentro de los modelos
mixtos, esta situación se presenta especialmente en Latinoamérica. Un exponente
cercano es el Sistema de Salud Argentino al que, por su alta fragmentación y
desarticulación, es preferible describirlo como “sector salud”.

De hecho, el Sistema de Salud Argentino está compuesto esencialmente por tres

subsectores que de algún modo expresan los tres modelos de sistemas de salud que
fueron desarrollándose en el mundo. El ordenamiento cronológico en el cual se fueron
conformando es:
1) El subsector Público, a imagen del modelo universalista
2) El subsector de “Obras Sociales”, a imagen del modelo de seguro social
3) El subsector de “Prepagos”, a imagen del modelo de seguros privados

El sector salud argentino, de este modo, fue conformándose no como un verdadero

sistema donde cada una de las partes constituyentes concurren de forma armónica
para el logro de los objetivos, sino como una sucesiva aposición de subsectores que
determinaron un sector altamente fragmentado, desarticulado, intrincado e
ineficiente.

57
4. Componentes de los sistemas de salud

Los componentes de todo sistema de salud pueden ser descriptos siguiendo los seis
ítems que conforman el modelo de cualquier sistema productivo:
1) Para quién: la población de referencia o extensión de la cobertura. La
demanda: el conjunto de pacientes – usuarios – consumidores - clientes.

2) Qué: las prestaciones o tipo de cobertura.

3) Quién: los prestadores. Junto con el qué, constituyen la oferta.

a) Prestadores individuales: profesionales del arte de curar
b) Organizaciones sociales: establecimientos prestadores de servicios de salud

4) Dónde:
a) El nivel de atención
 Primer nivel
 Segundo nivel
 Tercer nivel
b) La propiedad de los establecimientos prestadores de servicios
 Prestadores privados
 Estado
Los ítems 2, 3 y 4, constituyen el modelo de organización de la oferta.

5) Cómo: el paradigma de modelo de atención

a) Paradigma hospitalario
b) Paradigma de Atención Primaria de la Salud

6) Con qué: el modelo de financiamiento

a) Cómo se obtienen los recursos
 Fondos públicos: impuestos
 Aportes y contribuciones
 Pago de bolsillo
b) Cómo se aplican los recursos (pago a prestadores)
 Unidades agregadas: presupuestos, salarios y cápitas
 Unidades desagregadas: prestaciones (módulos, grupos relacionados
por el diagnóstico)

Ver en instrumentos: “Matriz básica para el diagnóstico de un sistema de salud”

58
4.1 Características de la población comprendida por el sistema de salud

La población de referencia (el para quién) constituye la población de derecho: los

usuarios, considerados en la actualidad el centro del sistema de salud. Es
fundamental conocer sus características, incluidos sus valores y sus expectativas,
por cuanto conforman uno de los principales determinantes de la demanda de un
sistema de salud. Asimismo, la información que proveen es dinámica, de modo que
su actualización es obligada para decidir sobre las adecuaciones que requiere la
gestión del sistema. Por lo tanto, es absolutamente necesario determinar las
características en términos de valores así como las tendencias que observa la
estructura y composición demográfica de la población de referencia (de derecho).

Esencialmente es necesario conocer:

a) Los valores referidos al sistema de salud
 La salud como bien individual o como bien social.
 Rol del estado
 Grado de libertad y autonomía de proveedores y usuarios

b) La estructura y composición demográfica

 La cantidad de población; su ubicación geográfica; si es urbana o rural (si
está dispersa o concentrada). Son variables vinculadas al riesgo, a patologías
regionales, a la utilización y accesibilidad a los servicios.
 Los grupos etáreos de mayor edad, por cuanto tienen características
epidemiológicas y de comportamiento que observan una mayor complejidad y
un mayor costo.
 El sexo femenino y la tasa de fecundidad.

Además de las variables demográficas, inciden en el tamaño de la demanda:

1) Las necesidades percibidas
2) Las expectativas respecto de la atención que se debe recibir
3) La capacidad económica

Considerando estas tres variables es posible reconocer tres tipos de poblaciones:

 Población con adecuada percepción de las necesidades de salud y con
capacidad adquisitiva. El individuo asume rápidamente el rol de paciente o
enfermo y tiene altas expectativas sobre el tipo de atención. Los cambios de los
hábitos de vida y la acción preventiva pueden instrumentarse a través de la
consulta.

59
 Población con inadecuada o tardía percepción de las necesidades de salud y
con escasa capacidad adquisitiva. La definición de necesidad de salud pasa
esencialmente por los expertos, por lo cual los programas de educación y
prevención resultan imprescindibles.
 Población con adecuada percepción de las necesidades de salud y buena
información, pero con limitada capacidad económica. Requiere ser subsidiada.

Un interesante aporte a la descripción de la población y su cobertura se plantea en una

editorial de la revista British Medical Journal (2000; 320: 18-19) haciendo referencia
a la denominada Ley de Hart de los cuidados inversos: “La accesibilidad a los
cuidados médicos y medicamentos es inversamente proporcional a la necesidad de
la gente y a la libertad del mercado en salud”. Julian Tudor Hart fue un médico
generalista británico que formuló la observación de los cuidados inversos en 1971.

En la población de referencia se observan tres supuestos:

1) La justicia en la cobertura (criterio de inclusión)

2) La equidad y la accesibilidad en la provisión de los servicios
3) La equidad contributiva en el financiamiento, en caso de que éste sea público

60
4.2 Modelo de organización de la oferta

En el modelo de organización de la oferta es necesario considerar:

1) El nivel de atención (dónde)
2) Los prestadores (quiénes)
3) Las prestaciones o tipo de cobertura (qué)

Nivel de atención
Los modelos de provisión de servicios se organizan en redes de atención, con la
inclusión de diversos niveles de atención (dónde), progresando de menor a mayor
capacidad resolutiva, comunicados por referencias y contrarreferencias formales. Se
reconocen tres niveles de atención:
 Primer nivel: atención ambulatoria (centros de salud, unidades sanitarias,
policonsultorios…)
 Segundo nivel: internación (hospital) con especialidades básicas
 Tercer nivel: internación (hospital) con capacidad de resolver situaciones de alta
complejidad

Prestadores
Los prestadores (quiénes) pueden clasificarse en:
 Prestadores individuales: profesionales del arte de curar
 Organizaciones sociales: establecimientos proveedores de servicios

De acuerdo a la propiedad de los establecimientos prestadores de servicios, se

reconocen:
 Prestadores privados
 Estado

Prestaciones
Las prestaciones, o tipo de cobertura (el qué), que brinda un sistema de salud
universalista depende de la capacidad de gobierno y control por parte del Estado. Si
éste tiene capacidad de gobierno y de control sobre el sistema, los servicios se
implementan o se ven favorecidos según las prioridades fijadas en los objetivos
sanitarios. En cambio, si no la tiene, el eje de desarrollo de los servicios está en la
presión de la oferta, según cuáles sean los servicios dominantes en los hospitales
públicos.

En los seguros privados existen diversos planes de beneficios (planes de cobertura),

según las posibilidades económicas de cada comprador.

61
En los seguros sociales existe un único programa de salud, de cumplimiento
obligatorio para todos los agentes del sistema, quienes deben garantizar a sus
beneficiarios, mediante servicios propios o contratados, el acceso oportuno, libre e
igualitario, a la totalidad de las prestaciones (acciones de promoción, protección,
recuperación y rehabilitación de la salud). Este plan de cobertura se denomina en
Argentina Programa Médico Obligatorio (PMO). En otros países se denomina
canasta básica.
http://www.sssalud.gov.ar/pmo/res_201.php
http://www.sssalud.gov.ar/normativas/consulta/000595.pdf

En el modelo de organización de la oferta se observan tres supuestos:

1) Adecuación de la cobertura a las necesidades y demanda de la población.
2) Resolución en el nivel adecuado y articulación de los niveles de atención.
3) Continuidad de la atención.

Ver texto complementario en medioteca: “Canasta básica”

62
4.3 Modelo de financiamiento

El modelo de financiamiento (con qué) es la forma de recaudar fondos para ser

aplicados en el pago de las prestaciones. Presenta dos vertientes o ejes:
1) El origen de los fondos o fuentes de financiamiento
2) La asignación o aplicación de los fondos, o mecanismo de pago a los
prestadores

Aunque los recursos económicos finalmente siempre surgen de las personas, es

apropiado dividir su origen (las fuentes de financiación) en dos grandes grupos:
1) Financiamiento público. Obligatorio: impuestos; aportes y contribuciones
2) Financiamiento privado. Voluntario: pago de bolsillo

El origen de los recursos determina los tres modelos de sistemas de salud:

1) El sistema universalista, cuya fuente de financiación son los impuestos
2) El sistema de seguro social, con base en aportes y contribuciones de empleados y
empleadores
3) El sistema de seguro privado, cuyo principal componente financiero es el privado

El análisis de la aplicación de los recursos puede hacerse de dos formas.

1. Considerando cómo se financian las prestaciones
1.1 Pago directo de las personas sin seguro
1.2 Pago directo de las personas aseguradas, con reintegro por parte del seguro
1.3 Pago indirecto, por parte de terceros, a través de contratos
1.4 Pago indirecto, por parte de terceros, a través de presupuestos, dentro de
Organizaciones con integración vertical
2. Considerando cuál es el objeto del financiamiento
2.1 El financiamiento o subsidio de la oferta
2.2 El financiamiento o subsidio de la demanda

Como regla general, las formas de pago directas financian la demanda y se

corresponden con los mecanismos más desagregados de pago a prestadores: pagos
por prestación y modulares; mientras que las formas de pago indirectas financian la
oferta y se corresponde con los mecanismos más agregados de pago a prestadores:
pagos de salarios, presupuestos históricos y contratos por cápitas.

En el modelo de financiamiento subyacen los siguientes tres supuestos:

1) Eficiencia y calidad.
2) Conocimiento de productos y costos.
3) Existencia de mecanismos actuariales en los seguros.

63
4.4 Modelo de atención de la salud

El modelo de atención de la salud (el cómo) se refiere al equilibrio presente en el

sistema entre los dos paradigmas:
1) Paradigma hospitalario
2) Paradigma de Atención Primaria de la Salud (APS)

4.4.1 Paradigma hospitalario

El paradigma hospitalario hace referencia al modelo de atención curativo,

hospitalario, medicalizado y sobrespecializado, que deja frecuentemente fuera a
quienes no pueden concurrir al hospital.

El paradigma hospitalario es coherente con el modelo médico hegemónico o

paradigma biomédico. Ambos constituyen la síntesis institucionalizada de un
conjunto de valores que se fueron consolidando en la evolución de la medicina
moderna, y que la sociedad globalmente asume al priorizar la asistencia
hospitalaria cuando debe abordar los problemas de salud.

Entre otros componentes, en el paradigma hospitalario se destacan:

 La visualización del hospital como el centro del sistema de salud y poderoso
símbolo de curación
 La prevalencia de la atención de la enfermedad sobre la prevención y la
promoción de hábitos y entornos de vida saludables
 El abordaje curativo individual
 La mayor valoración de las súper especialidades por sobre la medicina
general (sobre-especialización)
 Un reduccionismo biologicista que conduce solapadamente a la falta de
consideración integral de la persona y la deshumanización del arte de curar
 Un alto grado de autoritarismo de “quien sabe” sobre “quien no sabe”

Las principales críticas al modelo hospitalocéntrico de atención de la salud son:

1) Ausencia de un enfoque integral de la salud
 Falta de consideración del hombre como un ser humano comprendido en
un sistema socio-biológico mayor que condiciona su salud
 Falta de consideración del hombre como un ser humano complejo, con
diversas dimensiones: física, emocional, intelectual y espiritual
2) Inequidad
 Déficit en la accesibilidad a servicios sanitarios
 Déficit en la cobertura de servicios sanitarios

64
4.4.2 Paradigma de Atención Primaria de la Salud (APS)

El paradigma de APS constituye tanto una filosofía como una estrategia sanitaria:
1) Una filosofía que atraviesa todo el campo la salud y todos los sectores sociales
en la búsqueda de un desarrollo humano y de la salud más equitativo
2) Una estrategia de salud pública que procura mejorar la calidad de vida de las
personas y brindar un cuidado de la salud universal, integrado e integral

Son objetivos de la APS:

1. Colaborar con otros sectores sociales (educación, trabajo, ambiente, obras
públicas) en la construcción del capital humano y social de las comunidades,
así como en la mejora de la calidad de vida de las personas.
2. Mejorar la accesibilidad a los servicios de salud (reducir las inequidades),
acercando adonde las personas viven elementos sustantivos del proceso
continuo del cuidado de la salud, tanto de promoción y prevención como de
atención y rehabilitación, procurando la resolución de los problemas de salud
en el nivel más apropiado, e intentando prevenir la hospitalización.
3. Transformar los sistemas de salud basados en la atención de la enfermedad en
sistemas que, sin descuidar ni minusvalorar este punto, impulsen fuertemente
el desarrollo de entornos y estilos de vida saludables.
4. Contribuir al logro de dos objetivos sustantivos de salud pública:
 Comprimir la morbilidad: posponer el comienzo de las enfermedades
crónicas llevándolo al menor tiempo posible antes de la muerte.
 Disminuir la mortalidad por causas evitables: embarazos no controlados,
enfermedades infecciosas inmunoprevenibles, acidentes, tabaquismo,
consumo de alcohol y otras drogas, polución ambiental y comportamiento
sexual no seguro.

Los valores que sostiene la APS son:

1) El derecho a la salud como principio orientador del sistema
2) La equidad social
3) La solidaridad
4) La eficacia, la eficiencia y la calidad

La evidencia internacional sugiere que los sistemas de salud organizados sobre la base
de una fuerte orientación hacia la APS alcanzan mejores y más equitativos resultados
de salud, son más eficientes, tienen costos más bajos de atención y logran una
satisfacción más alta de los usuarios en comparación a aquellos que tienen una débil
orientación hacia esta estrategia.

65
En su componente de atención de la salud, la APS tiene cuatro características:
1) Atención inicial: la APS es responsable del primer contacto del usuario con el
sistema de salud, esto es, la puerta de entrada al sistema y el sitio para la atención
continua de la mayoría de la población. En los países industrializados esta concepción
reduccionista de APS es la más frecuente y está directamente relacionada con la
disponibilidad de médicos especializados en medicina general o familiar.

2) Atención continua: la APS brinda un continuo de prestaciones, desde el

nacimiento hasta la muerte y desde la atención de los episodios agudos de las
enfermedades hasta la atención en sus fases crónicas

3) Atención comprensiva: la APS comprende las cuatro acciones sustantivas de los

servicios de salud:
a) Promoción de hábitos de vida saludables y del cuidado del ambiente (general y
particular: familiar, barrial y laboral)
b) Prevención de las enfermedades (inmunizaciones), de las complicaciones y de
las discapacidades
c) Atención en la enfermedad
d) Rehabilitación de las secuelas

4) Atención coordinada: la APS se desempeña coordinadamente en los tres niveles

Para cumplir con sus objetivos, la APS impulsa las siguientes acciones estratégicas:
1) La articulación con otros sectores gubernamentales (salud, trabajo, obras
públicas -infraestructura-, ambiente) y no gubernamentales (ONGs) en el desarrollo
de un proyecto social con democracia e inclusión, a fin de poder actuar de un modo
operativo sobre todos los componentes que participan del proceso salud-enfermedad.

2) La participación comunitaria (individual y corporativa) con empoderamiento

creciente y construcción constante de ciudadanía, en la planificación,
organización, operación y control de la utilización de los recursos destinados al sector
salud.

3) La conformación de equipos interdisciplinarios multiprofesionales: médicos,

enfermeras, psicólogos, odontólogos, farmacéuticos, trabajadores sociales…

4) La capacitación de todo el equipo salud para facilitar el cambio cultural que el

nuevo paradigma requiere, y para poder trabajar integrada y cooperativamente

5) La integración entre los diversos niveles del sistema de salud, para operar
adecuadamente las referencias y contrarreferencias.
66
6) La promoción de la cooperación internacional con el enfoque de la APS.

Evolución de la APS

A pesar de que existían antecedentes en casi todos los países del mundo, esta
estrategia ha sido impulsada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el
Fondo de la Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), a partir de la Conferencia
Internacional sobre Atención Primaria de la Salud llevada a cabo en septiembre de
1978 en la localidad de Alma Ata, en la ex URSS, con el fin de establecer un nuevo
paradigma de atención de la salud basado en:
1) Acercar los recursos del sistema a las familias y comunidades, incluyendo el
tratamiento de las enfermedades más comunes y la provisión de medicamentos
esenciales.
2) Promover la participación de la comunidad en los procesos de salud-enfermedad.
3) Extender la educación para la salud, la promoción de hábitos saludables y la
prevención de las enfermedades fuera de los muros del hospital.
4) Retornar a la visión integral de la salud que involucra al hombre en su totalidad
junto a su entorno.
5) Fortalecer los programas de salud existentes y establecer nuevos donde se requiera:
a) Programas de salud general:
 Salud bucal
 Salud mental
 Saneamiento ambiental: tratamiento de los residuos y las excretas
 Abastecimiento de agua potable
 Prevención de enfermedades transmisibles
 Prevención de enfermedades no transmisibles
 Salud nutricional
b) Programas especiales dirigidos a poblaciones focalizadas por riesgo:
 Materno-infantil
 Trabajadores
 Ancianos
 Discapacitados
 Drogadictos

En la conferencia de Alma Ata, además de considerar la APS indispensable para

alcanzar la meta de Salud Para Todos para el año 2000 (SPT-2000; OMS en 1977
en su resolución WHA 30.43), se expresó a manera de anhelo sustantivo la asistencia
básica de la salud como derecho humano.

67
La APS fue propuesta como una estrategia, basada principalmente en la extensión de
la cobertura y la prevención, en oposición al crecimiento desproporcionado del
modelo de atención curativo, hospitalario y sobrespecializado que dejaba fuera a
vastas mayorías. Una estrategia de salud pública que, más allá de establecer
programas específicos para poblaciones focalizadas vulnerables, tiene como principal
cometido extender la cobertura de salud a toda la población, con máxima equidad y
accesibilidad.

Como la APS pretende que los recursos de salud se acerquen a las personas
anticipándose a que estas recurran al hospital una vez enfermas y como, en
consecuencia, muchas de sus tareas se desarrollan en el primer nivel de atención, ha
habido una tendencia a reducir su significación considerándola solamente como el
primer nivel de contacto de los individuos, familias y comunidades con el sistema de
salud.

Sin embargo, la APS no es un nivel de atención de la salud ni un programa

vertical dentro de la atención de la salud. Es una estrategia horizontal que
atraviesa todo el campo de la salud y los tres niveles de atención de la salud.
Además, sus acciones son integrales; es decir, no sólo comprende acciones de
promoción de la salud y prevención de las enfermedades, sino que también abarca
acciones curativas y de rehabilitación. De hecho, incluye no sólo la prevención
primaria (acciones de promoción y protección de la salud), sino también la prevención
secundaria (diagnóstico precoz y prevención de las complicaciones de los procesos
curativos) y la prevención terciaria (rehabilitación precoz y reinserción social del
paciente). La APS trata más de cuidar la salud, que de atenderla.

Claramente, la APS está relacionada con las unidades socio-políticas más

desagregadas, con los municipios y con las organizaciones sociales espontáneas de la
comunidad, las Organizaciones no Gubernamentales (ONG). Asimismo, involucra no
sólo al sector salud, sino también a los sectores vinculados a la educación, vivienda,
alimentación, comunicaciones y trabajo, de quienes demanda esfuerzos coordinados.

Lamentablemente, la APS en la mayoría de los países ha sido mal comprendida, y

observada con cierto recelo. Los principales prejuicios advertidos, particularmente
entre los propios profesionales de la salud, han sido:
1) Que la APS equivale al primer nivel de atención médica o servicios básicos de
salud.
2) Que la APS se trata de un programa de salud vertical y de bajo costo, dirigido a la
población pobre
3) Que los recursos humanos de la APS son de menor jerarquía, cuando no parias o
castigados.
68
A pesar del esfuerzo de la OMS y el consenso mundial sobre los postulados
establecidos en Alma Ata, los resultados de imponer el paradigma de la Atención
Primaria de la Salud no han sido los esperados. Ha contribuido a este fracaso:
1) Culturalmente, los hospitales son reconocidos por las sociedades como símbolos
poderosos del cuidado de la salud y gozan de prestigio en todos los segmentos
sociales.
2) La gran dinámica de la tecnología médica, que ha alcanzado total autonomía, ha
logrado subyugar a los profesionales de la salud, favoreciendo la
superespecialización e imponiéndola por sobre la visión integral del individuo y su
entorno.
3) La debilidad de las instituciones formadoras de RRHH en el campo de la salud en
transmitir el verdadero concepto de APS y formar profesionales y técnicos
capaces de desempeñarse con solvencia en el nuevo paradigma.
4) El déficit de RRHH, particularmente en los niveles de conducción, con capacidad
de gestionar el cambio de modelo de atención de la salud, así como la falta de
instrumentos que facilitaran la implementación de la nueva estrategia.

Críticas a la estrategia de APS

1) Alma Ata tuvo un vacío entre las políticas enunciadas y los instrumentos que
concretizaran los anhelos expresados. Expuso objetivos con un vacío instrumental.
Expuso el qué sin abordar el cómo.
2) Sectores “fundamentalistas” impulsaron la APS como un modelo de atención de la
salud opuesto al paradigma hospitalario y no como un paradigma superador que
contuviese al anterior.

En el contexto de la insatisfacción expresada, la Organización Panamericana de la

Salud (OPS) ha desarrollado una nueva propuesta denominada APS renovada.
Algunas de las razones invocadas para renovar el enfoque son:
 Aparición de nuevos desafíos epidemiológicos
 Necesidad de corregir errores de las diferentes orientaciones
 Desarrollo de nuevos conocimientos para mejorar sus prácticas
 Acuerdo en entenderla como la estrategia que “ayuda a fortalecer las
capacidades de la sociedad para reducir las inequidades en salud”
 Consenso acerca de que es un enfoque poderoso para abordar los determinantes
sociales de la mala salud y la desigualdad

Ver textos complementarios en medioteca: “APS renovada OPS”; “Evaluación de

las acciones en APS” y “PAHO: 25 años de APS en América.

69
Estrategia actual de la APS: APS renovada

En el marco de la APS renovada, se ha comenzado a llenar el vacío instrumental de

Alma Ata, con diez estrategias instrumentales que probablemente permitan alcanzar el
necesario equilibrio de la APS con el paradigma hospitalario. Se trata de:
1) El desarrollo de experiencias concretas de coordinación intersectorial:
 Municipios saludables
 Consejos de salud: locales y regionales

2) El fortalecimiento de las capacidades de gestión sanitaria y planificación

participativa de los niveles locales.

3) El desarrollo de instrumentos de participación comunitaria efectiva en todas las

fases de la gestión sanitaria (diagnóstico, planificación e implementación de acciones,
evaluación y control): APS orientada a la comunidad (APOC).

4) El desarrollo de seguros públicos de salud, que garantizan un conjunto básico de

prestaciones a poblaciones específicas.

5) La instalación en todos los sistemas de salud del médico de familia (médico

familiar integral) con población nominada a cargo.

6) La aplicación del enfoque de riesgo, segmentando la población a cargo según el

riesgo de enfermar y adquirir discapacidades, con acciones diferenciadas para:
 Personas sanas sin riesgo de enfermar
 Personas sanas con riesgo de enfermar
 Personas enfermas con riesgo de adquirir discapacidad permanente
 Personas enfermas con discapacidad permanente

7) La integración de los niveles de atención a través de redes de servicios

8) La utilización de guías para la práctica clínica desarrolladas sobre los principios de

la medicina basada en la evidencia.

9) El fortalecimiento de la educación para la salud:

 Articulación con los sistemas educativos formales e informales
 Empleo de guías para el autocuidado, destinadas a los pacientes

10) La incorporación de las modernas TIC: tecnologías de la información y la

comunicación

70
4.4.3 Supuestos subyacentes en el modelo de atención de la salud

En el modelo de atención de la salud se observan los siguientes supuestos:

1) Equilibrio entre los paradigmas: hospitalario y APS
2) Integralidad y continuidad de la atención, particularmente de los pacientes
con enfermedades crónicas
3) Práctica de Medicina Basada en la Evidencia (MBE)

Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es la utilización crítica de la mejor

evidencia científica disponible (esencialmente a través de la información provista por
la investigación contenida en los ensayos clínicos) para la toma de decisiones acerca
del cuidado de pacientes individuales. David Sockett, uno de los mentores de la MBE,
la define como “la capacidad de acceder a la evidencia científica, evaluar críticamente
su validez y utilidad e incorporarla a la práctica clínica”.

La MBE pretende cambiar el viejo paradigma del conocimiento y la práctica de la

medicina, basado en el trípode de intuición clínica, experiencia clínica no
sistematizada y conocimiento de la fisiopatología, por uno nuevo que integre la
maestría clínica individual con la mejor evidencia clínica disponible derivada de la
investigación sistemática.

Algunos autores españoles proponen la denominación “Medicina Basada en

Pruebas”, debido a que la traducción correcta de la palabra “evidence” sería “prueba”
y no evidencia. Estos autores definen a la Medicina Basada en Pruebas como “la
manera de abordar los problemas clínicos, utilizando para solucionarlos los resultados
originados en la investigación científica”.

71
4.5 Clasificación de Evans de los modelos de sistemas de salud

Robert Evans (1981), sobre la base del origen de los fondos y la forma de pago,
describió un modelo teórico de clasificación de sistemas y subsistemas de salud.
De la combinación de las dos fuentes de financiamiento con las cuatro formas de
pago pueden identificarse ocho posibilidades, de las cuales una no existe en la
realidad:

Origen de los fondos

Forma de pago Público Privado
(obligatorio) (voluntario)
Pago directo de las personas sin No existe Modelo voluntario,
seguro de desembolso
directo
Pago directo de las personas Modelo público de Modelo voluntario
aseguradas, con reintegro por parte reintegro a de reintegro a
del seguro pacientes pacientes
Pago indirecto, por parte de Modelo de contrato Modelo de contrato
terceros, a través de contratos público privado
Pago indirecto, por parte de Modelo de Modelo de
terceros, a través de presupuestos, integración público integración
dentro de organizaciones con privado
integración vertical

Una de las principales ventajas del modelo de Evans es la sencillez con la cual se
analizan los flujos de recursos y servicios.

Primer nivel

Consumidores
Pacientes
Segundo y tercer
nivel

Flujo de prestaciones Flujo de servicios Flujo de referencia

Ver texto complementario en medioteca: “Sistemas de salud y su valoración”

72
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Venezuela 925/31 - C1095AAS - Bs. As. Argentina - Tel +54 11 5239-4000
web: www.isalud.org - mail: informes@isalud.org
Ver en instrumentos:
Modelo de Evans: Sistemas de Salud Comparados de Federico Tobar
Modelo de Evans de Ecuador
Modelo de Evans de Argentina

73
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5. Tendencias de las reformas de los sistemas de salud

5.1 Contexto general

En el contexto de las profundas transformaciones económicas y sociales de las

últimas décadas, los gobiernos han comenzado a percibir nítidamente que el
creciente gasto en servicios de salud puede traer aparejada una disminución
de recursos en otras áreas, como educación, vivienda, trabajo y cuidado del
medio, cuyo impacto final es superior en el nivel de salud de la población.

El incremento del gasto en servicios sanitarios está dado esencialmente por:

1) El aumento de la esperanza de vida de la población (ligado esencialmente a
una mejora en el nivel general de calidad de vida) con el desarrollo concomitante
de extendidos estilos de vida perjudiciales para la salud.
2) La presión por la utilización de la alta tecnología en el marco de un
progresivo aumento de la demanda de los usuarios por mayores servicios de
calidad.

El factor que según todos los analistas tendrá mayor influencia sobre el gasto
sanitario durante los próximos 20 a 50 años es la evolución demográfica. El
número de personas mayores de 65 años, según las proyecciones efectuadas, se
duplicará en la mayoría de los países desarrollados. Este hecho supondrá un
descenso del número de personas activas y un aumento del número de personas
jubiladas, lo cual tendrá un doble efecto sobre el sistema sanitario: descenderán
las contribuciones financieras y aumentará el gasto sanitario derivado de las
necesidades asistenciales de la población anciana que, como se sabe, son muy
superiores a las de los segmentos más jóvenes de la población.

Es por ello que, aunque con particularidades propias, tanto los países desarrollados
como aquellos en desarrollo, han intentado en las últimas décadas dar respuesta a
la crisis planteada en el sector salud, convirtiendo los procesos de cambio y
reforma del sector en debates de permanente actualidad. Los dos objetivos
centrales de dichos procesos, que muchas veces entran en conflicto, son:
1) Garantizar al conjunto social (cobertura universal) el acceso a los servicios
sanitarios que se consideran indispensables, procurando dar respuesta a
las necesidades individuales de salud (equidad distributiva) con un nivel de
calidad adecuado, a través de un financiamiento de base solidaria (equidad
contributiva).
2) Procurar una mayor eficiencia en la producción de servicios de salud
(eficiencia microeconómica), de modo de reducir el progresivo aumento de

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 sus costos y poder ampliar el espectro de cobertura, maximizando la
calidad asistencial y la satisfacción del consumidor.
En este marco, el Reino Unido y Holanda comenzaron sendos procesos de reforma
sobre el final de la década 1981/90. Para mediados de la década 1991/2000, la
mayoría de los países de la Unión Europea estaban reformando sus sistemas de
salud, situación que se extendió luego a los países de la ex URSS y al resto de
Europa oriental.

Concomitantemente, en Estados Unidos, aunque no fue posible avanzar hacia un

Sistema Nacional de Salud, se sostuvo y sostiene un intenso debate acerca de la
mejora en la accesibilidad al sistema y el “fortalecimiento de los pacientes”, en
el sentido de otorgarles una mayor injerencia y responsabilidad en las
decisiones vinculadas con su propia salud (“patient empowerment”).

Ver texto complementario en medioteca: “Reformas sanitarias en Europa”

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5.1.1 Estrategias genéricas: descentralización y participación social

En esencia, la mayoría de las reformas del sector salud emprendidas en pleno

proceso de globalización, esto es, de internacionalización de la economía y
caída de las barreras geográficas y culturales impulsadas por el progreso
vertiginoso de los medios de comunicación y transporte, se basan en dos
grandes estrategias sociales de la época:
1) La descentralización
2) La participación social

1) Descentralización
La descentralización es un proceso por medio del cual un nivel institucional
central acuerda cómo, cuándo, dónde, con qué recursos y bajo qué
responsabilidad, una red de ejecutores periféricos deberá cumplir las acciones
(el qué u objeto de la descentralización) encomendadas por dicho nivel central.

Los procesos de descentralización se han planteado en casi todos los países como
un medio para resolver los problemas surgidos a partir de las grandes
burocracias públicas centralizadas:
 escasa eficiencia
 resistencia al cambio y a la innovación
 escasa respuesta a las necesidades de los usuarios

En los procesos de descentralización es necesario diferenciar tanto el paso previo,

la desconcentración administrativa, como el paso final, la autarquía. En la
desconcentración administrativa, las unidades efectoras periféricas gozan de
una mayor autonomía pero no tienen personería jurídica, por lo cual la
capacidad real de desenvolvimiento autónomo se encuentra restringida. En la
autarquía (máximo grado de descentralización), en cambio, las unidades
ejecutoras periféricas se constituyen en personas jurídicas, con lo cual pueden
adquirir derechos, contraer obligaciones y, en general, facultar a sus
representantes legales en todos los actos jurídicos necesarios para el
desarrollo de las actividades.

En este marco, en cualquier sistema u organización social productiva, la

descentralización supone un proceso de transferencia desde el centro a la
periferia, tanto del poder para la toma de decisiones y la asignación de los
recursos como de la responsabilidad sobre los resultados, con el objetivo de
lograr un incremento en la productividad y calidad del conjunto del sistema.

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Este supuesto de incremento de la productividad y la calidad se basa en un mejor
aprovechamiento de los recursos gracias a economías de especialización y en
un mayor conocimiento de los usuarios que debiera lograrse a partir de la
cercana posición de la unidad ejecutora periférica y consecuente mejora en la
identificación y resolución de los problemas.
En el proceso de descentralización de las organizaciones estatales, diversos autores
identifican los siguientes estadíos o categorías:
 Desconcentración
 Delegación
 Autarquía
 Privatización

Puede establecerse una definición de cada una de dichas categorías sobre la base
de diversas variables que son presentadas en la siguiente tabla:

Variables Categorías del proceso de descentralización

Desconcentración Delegación Autarquía Privatización
Control de gestión por Si Si Si Si
parte del nivel central
Transferencia de Si Si Si Si
funciones administrativas
Transferencia del manejo No Si/No Si Si
de los recursos
económicos
Transferencia del manejo No Si/No Si Si
de los recursos humanos
Presencia de una nueva No No Si Si
persona jurídica
Transferencia de la No No No Si
propiedad

En el caso de los hospitales, la descentralización implica conferir al hospital y a

sus dirigentes un alto grado de libertad dentro de su organización y gestión,
apuntando a mejorar su eficacia y sus resultados. La contrapartida de esta
libertad en la conducción de los asuntos del hospital es la responsabilidad de los
directivos, en términos de resultados (de producción hospitalaria, de calidad
de vida y satisfacción de los pacientes, y económicos), frente a la autoridad
política o administrativa superior.

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La descentralización sólo se efectiviza si se genera la contrapartida de la
responsabilidad. De lo contrario, se estaría produciendo una evasión de poder. En
otros términos: el poder se detenta en cuanto se lo puede delegar. Si no existe
quien acuse recibo de esa autoridad y se reporte a quien la delegó, no se produce
la descentralización sino una pérdida de la capacidad decisoria (poder).

Por este motivo, la eficacia del proceso descentralizador tiene relación con la
capacidad de las autoridades para impulsar una delegación cada vez más
profunda de la autoridad. O sea, de incorporar cada vez más actores sociales al
proceso decisorio, y de generar respuestas responsables (accountability).

La posibilidad de aprovechar el proceso descentralizador para desarrollar

nuevos modelos de gestión más eficaces y eficientes depende de:
 La incorporación de nuevos actores sociales
 La transferencia de capacidades a los niveles periféricos
 El desarrollo de sistemas de información que den cuenta de la
responsabilidad sobre los resultados

En todo proceso descentralizador de organizaciones proveedoras de servicios de

salud, es necesario considerar cuatro aspectos esenciales:
 El grado de autonomía (libertad) que será acordado
 La velocidad de la descentralización
 La asistencia técnica al proceso de descentralización
 El grado de involucramiento de los profesionales de la salud, en especial de
los médicos
Ver texto complementario en medioteca: “tipología de la descentralización”

2) Participación social
La participación social (ciudadana, de la comunidad, civil, de la población) en las
políticas públicas es una estrategia central que están utilizando la mayoría de los
países para enfrentar los nuevos desafíos de globalización y vulnerabilidad
(económica y social) y contribuir al desarrollo de la ciudadanía (derecho de las
personas a definir derechos y obligaciones, y a contar con la garantía de que se
hagan efectivos).

La participación social está muy vinculada a la gobernabilidad y la gobernancia,

conceptos interdependientes concernientes a la interacción Estado – Sociedad
Civil. Esto es: la capacidad del Estado de establecer consensos y de conducir
proyectos sociales legitimados (gobernabilidad) y la capacidad de la Sociedad
Civil de establecer una acción colectiva que permita acordar reglas de juego que

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consoliden dichos consensos y garanticen su estabilidad (gobernancia). Conceptos
interdependientes que, en una sociedad democrática, están estrechamente
asociados a la ciudadanía. Conceptos interdependientes que implican la existencia
de mecanismos institucionales transparentes, formales e informales, de
interacción entre el Estado y la Sociedad Civil, consecuentes tanto con los
valores de la democracia (representatividad, legitimidad) como con la
eficiencia y la eficacia institucionales:
1) Intervención de la sociedad civil en la toma de decisiones al momento de definir
prioridades en materia de políticas públicas
2) Acceso de la sociedad civil a la información relevante y oportuna que le permita
ejercer efectivamente la evaluación (ex ante, durante y ex post) y el control
sobre la implementación de las políticas públicas
3) Representación de la sociedad civil en los niveles de gobierno de todas las
organizaciones sociales que tienen como misión implementar políticas públicas

La participación de la comunidad en el desarrollo de su salud se enmarca,

asimismo, en un concepto más amplio: la participación de la población en el
desarrollo humano integral, esto es, en los diversos sectores del progreso del
capital humano y del capital social, o sea, en el desarrollo de la red de
relaciones sociales que facilita la consecución de los objetivos de una sociedad.

La participación social en el campo de la salud se interpreta de tres formas:

 Como contribución 
 Como organización 
 Como delegación de facultades

La participación como contribución se refiere a los aportes voluntarios de la

población, en forma de trabajo o bienes materiales, en el marco de
determinados programas o proyectos preestablecidos.

La participación como organización se manifiesta en diversos tipos de

estructuras organizacionales a través de las cuales se expresan los intereses de
la comunidad (particularmente el control social que garantiza la observación de
los derechos ciudadanos y la transparencia en los actos públicos).

La participación como delegación de facultades en la población es el concepto

más innovador, pero también el más difícil de definir. Implica descentralización
sin desentendimiento. Es el fomento de las capacidades que facultan a las
personas a adoptar las medidas más convenientes para su propio desarrollo.

Rolando Franco propone seis definiciones alternativas de participación:

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Participación como La participación individual queda reducida a la incorporación a
intervención en la organizaciones y a las actividades que en ella se desarrollan y, en
preparación de las el
decisiones plano institucional, a la existencia y grado de extensión de su
membresía.

Participación como Tampoco implica presencia directa en la etapa decisoria. Esta

influencia y como definición
consulta considera la influencia grupal que ejercen los subordinados. En
este sentido, la participación como consulta es una variante de la
modalidad anterior.
Participación como Se refiere a la delegación de funciones que realiza el poder en
delegación los grupos
subordinados. Se orienta, en general, a los asuntos marginales al
poder
central, y no cubre la etapa medular del proceso de decisiones;
mantiene la
desigualdad ante el poder y convalida o refuerza la estructura
decisional
existente.
Participación como Se refiere a las tareas de supervisión, seguimiento o control
control realizadas por
los subordinados respecto de la ejecución de decisiones en las
que en
realidad no intervienen.
Participación como Dada la creciente complejidad y extensión de los objetos materia
intervención en las de
decisiones Decisión, surgen mecanismos y órganos de gobierno basados en
la
representación. Para que operen se requiere de un flujo adecuado
de
información, y el logro de una visión global y compartida.
Participación Participación plena del poder político
política
La visión moderna de ciudadanía reconoce a las personas como usuarios y a la vez
como accionistas (co-gestores) de los servicios públicos. En esta concepción, la
participación ciudadana en los distintos aspectos de la gestión de los servicios de
salud se materializa en los distintos procesos vinculados a la evaluación y el
control de los programas y proyectos sanitarios.

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De hecho puede considerarse la definición de ciudadanía como elector o
accionista, según la participación de las personas en la toma de decisiones, como
se visualiza en el siguiente cuadro:

Niveles de Participación Información Consulta Poder de Evaluación

Definición de Ciudadanía resolución y control
Elector X X
Accionista X X X X
Fuente: Celedón C. y Noé M. (1998), “Participación y Gestión en Salud” en Hacia
la Implantación de Modelos de Administración Gerencial en Salud Pública. XII
Concurso de ensayos del CLAD. Ensayos Premiados.

En este marco, la participación social en salud es un proceso a través del cual

diferentes actores y sectores de la sociedad, en distintos niveles de acción
(regional, local), pueden:
 Contribuir al diagnóstico de sus problemas de salud
 Determinar las prioridades de salud 
 Involucrarse en el diseño de soluciones a sus problemas de salud
 Intervenir en la asignación de los recursos destinados al sistema de salud 
 Participar en la implementación de las acciones de promoción, prevención,
atención y rehabilitación
 Formar parte en la gestión de las instituciones de salud 
 Conformar alianzas y formas de cooperación para alcanzar los objetivos
sanitarios
 Evaluar los procesos y resultados obtenidos en el campo de la salud
 Ejercer el control del sistema de salud

Las ventajas de la participación comunitaria en el desarrollo de la salud son:

a) Mejora en la extensión de la cobertura
de los diversos programas que, de otro modo, quedarían limitados a pocas
personas privilegiadas 
b) Mejora en la equidad, eficacia y
eficiencia de los programas 
c) Estímulo de la autosuficiencia, al
promover la toma de conciencia y la confianza de las personas para examinar
sus propios problemas y buscar las soluciones

Ver texto complementario en medioteca: “Participación ciudadana,

gobernabilidad y gobernancia”
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5.1.2 Estrategias particulares: separación de funciones y subsidio a la
demanda

Particularizando en estrategias propias del sector, en los países con sistemas

universalistas o de seguro social se observan intentos, por vía de diversos
instrumentos, de establecer mecanismos de competencia que sirvan de
incentivos a la mejora de la eficiencia. Es el caso de dos estrategias muy
difundidas en los países europeos:
 La separación de las funciones de compra y provisión de servicios
 El cambio en el flujo del financiamiento, desde un subsidio a la oferta hacia
un subsidio a la demanda

Por el contrario, en los países en cuyos sistemas hay presencia de seguros

privados en competencia, los procesos de reforma intentan aumentar la garantía
del Estado en el acceso a los servicios de salud, para aquellas personas que
están fuera del mercado.

La ventaja elemental que se procura obtener a través de la separación de las

funciones de compra y de provisión de servicios es aumentar la eficiencia. La
separación de estas funciones va íntimamente ligada al cambio del
financiamiento de la provisión de servicios por el financiamiento de la
demanda. Ambos tienen como denominador común la introducción de la
competencia. Competencia implica el riesgo de perder algo, y es, en ocasiones,
el mejor incentivo para abandonar las conductas oportunísticas individuales en pos
de los beneficios del conjunto.

El financiamiento de la demanda significa que los recursos económicos ya no se

obtienen a través de la antigua asignación de presupuestos para servicios ofertados
que se consiguen sólo por existir, sino como recompensa por lo que
verdaderamente se trabaja en respuesta a la demanda. Para ello es menester
ser preferidos, lo cual implica competir y ser elegidos.

Sin embargo, como el mercado de la salud dista mucho de ser un mercado

perfecto, fundamentalmente porque el paciente no tiene toda la información y no
es el que decide ni paga, la competencia tampoco es perfecta. Por ello en
Europa se utiliza la denominada competencia planificada.

La competencia en salud puede alcanzarse mediante tres caminos:

1. La libre elección del paciente, como ofrecen los seguros indemnizatorios de los
Estados Unidos. La libre elección es fácil proclamarla, pero la verdad es que

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 existen barreras geográficas, económicas, culturales y de información que, en
muchos casos, la tornan utópica e inequitativa.

2. La asignación del financiamiento de casi todos los servicios de salud, salvo la

alta complejidad, a los médicos generalistas con población a cargo. Es el
caso de algunas experiencias de los General Practitioners Fund Keepers de Gran
Bretaña, de alguna HMO de Estados Unidos y alguna Unitá Sanitaria Locale de
Italia. Son los médicos de cabecera que, al superar la barrera del
conocimiento, representan al paciente frente al especialista y al segundo
nivel de atención, tratando de conseguir lo óptimo al mejor precio.

3. El establecimiento de competencia entre aseguradores. Es lo que acontece

entre las diversas HMO en USA o las ISAPRE en Chile.

En síntesis, las principales tendencias actuales de las reformas de los sistemas

de salud pueden agruparse en los siguientes ítems:
1. Descentralización. Mayor autonomía de los hospitales y centros de salud.
Retención en los niveles centrales de actividades de planificación, evaluación y
control.
2. Mayor participación social y protagonismo de los usuarios. Participación de
la comunidad en la toma de decisiones en los diversos niveles decisorios del
sistema de salud y empoderamiento de los pacientes.
3. Cambio del modelo de atención de la salud: rol fundamental de la Atención
Primaria de la Salud. Continuidad de la asistencia a los pacientes afectados por
patologías crónicas. Mayor énfasis en la promoción de la salud, de hábitos de
vida saludables y de prevención de las enfermedades. 
4. Definición de principios rectores:
 La calidad de la atención
 La equidad en la extensión de la cobertura y el acceso a los servicios
 La eficiencia en la utilización de los recursos
 La sustentabilidad política y financiera
5. Cambio en el modelo de gestión:
 Adaptación a los cambios epidemiológicos y tecnológicos
 Profesionalización de los diversos niveles de conducción
 Establecimiento de objetivos de salud y rendición de cuentas.
 Toma de decisiones basado en información confiable y oportuna
 Articulación en redes entre los servicios y niveles del sistema de salud
6. Separación entre la compra y la provisión de servicios. Introducción de
acuerdos, compromisos de gestión y/o contratos por programa.
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7. Financiación de la demanda de servicios y no de la oferta: El dinero sigue al
paciente. Establecimiento de presupuestos con criterios de actividad.
8. Introducción de principios de mercado en la provisión de servicios con
finalidad pública: Competencia y contratación. Competencia regulada o
planificada (Europa) y competencia administrada (Estados Unidos: Managed
competition).

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5.2 Contexto regional latinoamericano

Luego de la denominada “década perdida” (1981/1990) y una vez recuperada la

estabilidad política y económica, la mayoría de los países de América Latina, a lo
largo de la década siguiente, desarrolló programas de reforma sectorial en los
cuales el hospital se constituyó como uno de los principales protagonistas.

Asimismo, para la misma época, diversos informes de organismos internacionales

esbozaron los problemas de los sistemas de salud de los países latinoamericanos y
plantearon lineamientos estratégicos para superarlos. La OPS, en numerosas
oportunidades, abordó la reforma sectorial en salud (RSS) de la región de las
Américas:

 First Summit of the Américas; Miami, 9-11 dic. 1994.

 Orientaciones Estratégicas y Programáticas 1995/1998 OPS/OMS; Washington,
D.C., 1995.
 Reunión Especial sobre Reforma del Sector Salud BID, BIRF, CEPAL, OEA,
OPS/OMS, FNUAP, UNICEF, USAID; Washington, D.C., 29-30 sep. 1995.
 XXIX Meeting of the PAHO Executive Committee of the Directing Council:
“Progress of activities en health sector reform; Washington, D.C., 2-27 mar.
1996.

En todas estas reuniones se fueron construyendo tanto el marco conceptual como

los criterios de actuación en los procesos de reforma del sector salud de la región.
Los criterios rectores surgidos, derivados de la experiencia y asumidos por las RSS
en curso, fueron: equidad, calidad, eficiencia, sostenibilidad y participación
social.

También el Banco Mundial, en su informe anual de 1993 sobre el desarrollo

mundial denominado “Invertir en Salud”, avanzaba sobre los sistemas de salud y
sus problemas. Allí reconocía la existencia de:
a) Asignación equivocada de los recursos:
 Intervenciones en las que no está demostrada la eficacia.
b) Desigualdad:
 Los pobres tienen dificultades de acceso a los servicios de salud.
 Existen subsidios cruzados a los ricos, seguros sociales y seguros privados, a
través de la utilización por parte de estos sectores de los hospitales públicos.
c) Ineficiencia:
 Despilfarro de los dineros públicos, como en el caso de la compra de
medicamentos de marca registrada en lugar de genéricos.
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 Recursos humanos mal distribuidos.
 Camas hospitalarias subutilizadas.
d) Explosión de costos, especialmente promovida por el enfoque biologicista de la
atención de la salud.

Para superar estos problemas diagnosticados, el Banco Internacional de

Reconstrucción y Fomento (BIRF) propuso emprender políticas oficiales
orientadas a lograr la salud para todos:
a) Fomentar entornos que permitan a las unidades familiares mejorar su salud
 Políticas de crecimiento económico que beneficien a los pobres.
 Aumento de la inversión en educación, en particular para las niñas.
 Promoción de los derechos y condiciones de las mujeres, habilitándolas política
y económicamente y proporcionándoles protección legal frente a los abusos.

b) Mejorar el gasto público en salud

 Reducción del gasto público en establecimientos de nivel terciario, en la
formación de especialistas y en intervenciones que aportan escasa mejora de la
salud en relación con los fondos gastados.
 Financiamiento y aplicación de un conjunto de medidas de salud pública
encaminadas a hacer frente a las externalidades que acompañan al SIDA, la
contaminación ambiental y el conducir ebrios.
 Financiamiento y prestación asegurada de una canasta básica de servicios de
salud para los pobres.

c) Promover la diversidad y la competencia

 Reglamentar los seguros sociales y privados, incluyendo incentivos con el fin
de promover el acceso equitativo, la contención de costos y la cobertura de los
servicios clínicos no comprendidos en la canasta básica.
 Alentar la competencia entre proveedores, tanto públicos como privados, en la
provisión de servicios y en el suministro de insumos.
 Generar y difundir conocimiento e información sobre el desempeño de los
proveedores, la tecnología y los medicamentos, los costos y la eficacia de las
intervenciones y el nivel de acreditación de los establecimientos e instituciones
que prestan servicios de salud y capacitan recursos humanos.

En este marco, y montados sobre la ola mundial neoliberal, a partir de principios

de la década 1991/2000, en América Latina y el Caribe se fueron sucediendo
procesos de reforma del sector salud que contenían varios de los componentes
arriba señalados. Una evaluación realizada por la propia OPS a fines de la misma

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década, sobre la base de la información disponible para 25 países, daba cuenta de
los siguientes resultados:
1) La diversidad de los procesos de reforma, que van desde algunos cambios
en el modelo de atención de la salud hasta reformas profundas que abarcan
también los modelos de financiamiento y organización de la oferta.
2) Escasez de información de calidad.
3) Escasas pruebas de que las reformas hayan contribuido a mejorar la
equidad, la efectividad, la calidad y la eficiencia.
Ya a principios del tercer milenio se observó la necesidad de avanzar en las
reformas de los sistemas de salud no sólo sosteniendo los principios de equidad y
eficiencia, sino además encaminándose hacia una redefinición de los roles
institucionales en el sector, sobre todo los de los ministerios de salud, a fin de
garantizar el ejercicio de su papel rector en este proceso.

Luego de la ola neoliberal, desde principios de la década actual, esencialmente se

están replanteando las responsabilidades fundamentales del Estado en materia de
salud, particularmente a la luz de la creciente tendencia a la separación de las
funciones de financiamiento, aseguramiento y provisión de servicios. Al mismo
tiempo, se propugna el fortalecimiento del Estado para que mejore su capacidad
de rectoría.

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6. Servicios de atención de la salud

6.1 Niveles de atención de la salud

A partir de los aportes del Dr. Henry E. Sigerist se considera que los servicios de
atención de la salud comprenden la totalidad de los servicios que se prestan a las
personas para el cuidado de la salud:

 Promoción de la salud
 Prevención de las enfermedades
 Restablecimiento de los enfermos
 Rehabilitación

Promoción de la salud

El término promoción de la salud fue utilizado por primera vez por el Dr. Henry E.
Sigerist, quien estableció en 1945 que “la salud se promueve proporcionando
condiciones de vida decentes, buenas condiciones de trabajo, educación, cultura
física, así como diversas formas de esparcimiento y descanso”. Para tal fin,
solicitó el esfuerzo coordinado de los sectores políticos, laborales e
industriales, de los educadores y los médicos. La misma petición se repitió 40
años más tarde en la Carta de Otawa para la promoción de la salud.

Sin embargo, ya en el siglo XIX, aunque sin postularse aún la noción de

promoción de la salud, se habían producido hitos trascendentes en este sentido,
como ser los aportes introducidos por William Alison, Johan Frank, Louis
Villermé o John Snow -descriptos en páginas precedentes- en relación a la
vinculación de las enfermedades con la pobreza, las condiciones laborales, la
higiene pública y los hábitos alimentarios.

Como antecedente válido, también debe mencionarse la contribución del austríaco

Luwig Tekely, quien en 1909 sintetizaba las causas de las enfermedades en dos
grandes grupos y establecía que debían realizare acciones preventivas en ambos y
con la misma intensidad. Eran estos grupos:

1) Las causas generales, vinculadas al ambiente

2) Las causas específicas, vinculadas a los factores nocivos

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La definición de promoción de la salud incorporada a la Carta de Otawa en 1986
la instituye como el proceso que capacita a individuos y comunidades en el
ejercicio de un mayor control sobre los determinantes de su salud para lograr
así su mejora.
Señala también que la promoción de la salud se basa en una combinación de
acciones llevadas a cabo en conjunto por las personas, las comunidades y los
gobiernos, con el objeto de afectar al máximo los estilos y las condiciones de
vida que influyen en el estado de salud y en la calidad de vida.

Para impulsar y privilegiar la promoción de la salud, es necesario que los

gobiernos asuman el liderazgo y actúen avalando y proclamando la adopción de
políticas saludables, sobre todo de aquellas orientadas a la creación de entornos
que favorezcan la salud. Políticas saludables cuyo fin sea el de generar condiciones
óptimas de vida, trabajo y salud, en conjunto con otros actores de la sociedad civil,
destacando la más amplia participación y corresponsabilidad de las familias y las
comunidades, siempre respetando los valores étnico culturales, de género, y los
derechos humanos de los diversos grupos poblacionales.

Servicios de cuidado de la salud

Aunque los servicios dirigidos al cuidado de la salud constituyen un sistema

continuo (por lo menos debieran serlo), tradicionalmente se ha distinguido la
existencia de tres niveles de atención de la salud:
1) Primer nivel de atención: servicios ambulatorios de centros asistenciales no
hospitalarios
2) Segundo nivel de atención: servicios de internación y ambulatorios de los
hospitales generales de baja y media complejidad
3) Tercer nivel: servicios de internación y ambulatorios muy especializados de los
hospitales de alta complejidad

Mucho se ha teorizado acerca de las competencias de cada nivel, así como del
flujo interniveles (referencias y contrarreferencias) de los pacientes. Sin
embargo, la realidad siempre se ha manifestado siguiendo más la resolución
de las necesidades de las personas y los incentivos positivos y negativos que el
sistema presenta, que la voluntad de los planificadores.

Los servicios del primer nivel de atención se han planteado como la puerta de
entrada al sistema, ubicados en las cercanías de los domicilios de las personas, y
como responsables de la cobertura del total de la población (concurran o no a los
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servicios). Sin embargo, estos supuestos son sólo retóricos si no existen en el
primer nivel dos elementos básicos:

 Responsabilidad del equipo de salud sobre los resultados (en términos

salud) de la población a cargo. Si no existe una población nominada para cada
equipo de salud, no existe responsabilidad.
 Accesibilidad, particularmente a elementos sustantivos del diagnóstico y la
terapéutica (medicamentos, por ejemplo).

Se acepta que los servicios de este nivel, idealmente, deben estar ubicados a no
más de unos 30 minutos de recorrido (para los usuarios de zonas urbanas), deben
abarcar una población de entre 10.000 y 20.000 habitantes y deben brindar
esencialmente atención en las especialidades básicas.

Los servicios del segundo nivel de atención (no confundir con el nivel II de la
categorización de hospitales) corresponden a establecimientos asistenciales con
internación, que no dan respuesta a patologías complejas:
 Internación general en cuidados mínimos; pueden tener cuidados intermedios e
intensivos
 Atención médica y de enfermería continuas en internación (guardia interna) y
consultorio de urgencias (guardia externa)
 Atención médica por lo menos en las cuatro especialidades básicas; suelen tener
también asistencia en otorrinolaringología, oftalmología y traumatología
 Sala de partos con sector de reanimación del recién nacido
 Centro quirúrgico que puede estar preparado para realizar operaciones de
cirugía mayor

Los servicios del nivel terciario (no confundir con el nivel III de la categorización
de hospitales) están destinados a la alta complejidad. En este nivel están
concentradas las facilidades técnicas sofisticadas y los recursos humanos
especializados necesarios para llevar adelante distintos procedimientos diagnóstico
terapéuticos vinculados esencialmente a:
 Cirugía cardiovascular
 Neurocirugía
 Transplantes
 Grandes traumatizados
 Grandes quemados

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Se acepta que deben existir, idealmente, facilidades del tercer nivel para cubrir la
asistencia de alta complejidad de una población de alrededor de un millón de
personas.

6.2 Rol actual del hospital en los sistemas de salud

El hospital es una organización social que dispone de recursos humanos y

tecnológicos para el desarrollo de diversos procesos tendientes a fomentar,
cuidar y recuperar la salud de las personas. Este quehacer complejo, dirigido a
preservar la salud y aliviar el sufrimiento, con su constante evolución hacia la
especialización y la tecnificación, ha rendido difícil para todos, profesionales,
ciudadanos y políticos, la comprensión acabada de cuatro elementos sustantivos
que hacen a la nueva visión acerca del rol del hospital moderno en los sistemas
de salud:
1) El hospital como una empresa social de servicios que debe ser gestionada
profesionalmente
2) El hospital como una organización que no sólo facilita el acceso a los
servicios de salud que presta, sino que los extiende hasta el entorno familiar
3) El hospital como parte integrante de una red de organizaciones
proveedoras de servicios de cuidado de la salud a un determinado colectivo
4) El hospital como una organización social perteneciente a la comunidad, que
requiere de la participación de ésta para legitimarse y cumplir cabalmente
con su misión

El nuevo contexto social, económico y político en el cual se desenvuelven los

hospitales ha impuesto la necesidad de profesionalizar su gestión, dando origen a
modelos y disciplinas que hacen tambalear la concepción de organización
hospitalaria, que tenía sus actores tradicionales, particularmente los médicos.

En este aspecto, el rol del hospital tiende a ser redefinido como síntesis del
pensamiento gerencial y de la concepción médica de la institución
hospitalaria, en el nuevo escenario de:

 Las necesidades y demandas de atención de la salud emergentes del contexto

social
 El cuestionamiento ciudadano a los problemas de accesibilidad, equidad y
calidad
 El cuestionamiento sanitario a la rigidez del sistema hospitalario
 El cuestionamiento de las demás áreas del gobierno y de los sectores
productivos al gasto hospitalario

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Aunque como institución socio cultural los antecedentes remotos del hospital
surgen en la antigüedad a partir de la hospitalidad que se brindaba a los
peregrinos que concurrían a los templos en búsqueda de alivio a alguna
dolencia, el rol del hospital moderno dentro del sistema de salud estuvo ligado
al modelo histórico de atención de la salud, particularmente al modelo médico
hegemónico o paradigma biomédico. Ver en la medioteca los textos
complementarios “Historia de los Hospitales” y “Hospital: salvador o villano?”.

A partir del nuevo paradigma de APS, el Comité de Expertos en Organización

de los Cuidados Médicos de la OMS ha redefinido a los hospitales como una
parte integrante de la organización social y médica de una comunidad, cuya
función es facilitar el acceso a la población a servicios integrales para el
cuidado de la salud, incluyendo servicios preventivos y curativos, y
alcanzando a las familias hasta el propio entorno de su hogar (internación
domiciliaria), además de constituirse como centros para el entrenamiento de los
trabajadores de la salud y como centros de investigación.

Esta definición da cuenta del hecho de que los hospitales han ido transformando su
rol, no sólo facilitando el acceso a todos los servicios que prestan, sino además
incrementando su presencia más allá de sus paredes, impulsando el concepto de
“hospitales sin muros”.

Asimismo, en este nuevo rol, el hospital procura dar una mayor respuesta a las
necesidades de la comunidad de forma integrada con el resto de los proveedores,
particularmente con los del primer nivel. Con esta nueva visión, el hospital
forma parte de una red de organizaciones que tienen como fin proveer
servicios integrados, integrales y continuos de salud a un determinado
colectivo. Al formar parte de una red, el hospital no sólo amplía su horizonte de
actuación, sino que además centra su objetivo principal en la rentabilidad social.

Finalmente, en este nuevo contexto, también la visión del ciudadano ha ido

cambiando respecto de la provisión de servicios hospitalarios: desde una posición
como beneficiario pasivo hacia una posición de ciudadano usuario con
derechos activos, cuya opinión debe ser tomada en cuenta.

En la conjugación de los valores implícitos en la democracia (representatividad,

legitimidad) y la ciudadanía (capacidad de definir derechos y obligaciones), con la
necesaria eficiencia y eficacia institucionales, la participación activa de los
ciudadanos se reconoce necesaria en:
 La definición de los servicios que deben producirse
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  La evaluación en cuanto a la extensión de la cobertura (para quién deben
producirse)
 La evaluación de la calidad de los servicios

Esta nueva visión coloca a los ciudadanos en el centro de la gestión pública y los
transforma en una fuente de legitimidad de acción de los hospitales, que
complementa (se suma) a la fuente tradicional de legitimidad que emana del poder
político.

7. Problemas y expectativas de los sistemas de salud

En todo el mundo, a pesar de que la esperanza de vida ha ido progresivamente en

aumento, de que se van venciendo las grandes causas que afectaron la salud de las
poblaciones en el pasado y de que, como en ninguna época, las ciencias médicas
producen enormes cantidades de conocimiento, los sistemas de salud están en
crisis. Crisis que esencialmente expresa la falta de adaptación de las estructuras
sociales a los cambios económicos, científicos y tecnológicos que
vertiginosamente se han sucedido en los últimos decenios.

Crisis que presenta características comunes en casi todos los países:

 El abandono del concepto integral de salud y de la percepción de los factores
socio-culturales y económicos como determinantes del estado de salud.
 Las dificultades crecientes en decidir focalizar la asignación de recursos en
valores individuales o colectivos, en intervenciones sobre la enfermedad de un
individuo, con efectos a corto plazo, o en intervenciones sobre la salud de la
población, con efectos a largo plazo.
 Las dificultades para que toda la población, cada vez más demandante, acceda a
las nuevas tecnologías disponibles y a una misma calidad de los servicios.
 Las dificultades éticas que plantean la generación artificial de la vida y el
retardo artificial de la muerte.
 Las restricciones financieras debidas al aumento constante del gasto en el sector.
 El fracaso, en términos de resultados de salud, tanto de los modelos
extremadamente regulatorios como de aquellos que delegan todas las decisiones
a profesionales autónomos y a la mano invisible del mercado.
 El predominio de un modelo de atención de la salud que prioriza el tratamiento de
individuos con patologías agudas, relega los aspectos socio-sanitarios de las
patologías crónicas, y genera una discontinuidad en los cuidados.

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La conformación de este modelo prestador individual, medicalizado,
sobrespecializado centrado en lo curativo y en la resolución de las patologías
agudas, ha adquirido una autonomía considerable, ha subordinado todo otro espacio
de gestión dentro del sector salud y ha condicionado completamente la formación de
recursos humanos y la investigación en salud.

El modelo prestador individual favorece la decisión personal de consumir y gastar en

él, por lo cual prima en su desarrollo la lógica de mercado, mientras que los
modelos de carácter colectivo, preventivo y socio-sanitarios son devaluados. La
falta de un modelo que de respuesta a pacientes con patología crónica, pacientes con
necesidad de rehabilitación y pacientes terminales, provoca marginación y mala
atención por parte de los servicios de agudos.

Frente a la crisis del sector, surgen en estos tiempos, para todo sistema de salud,
varios desafíos claramente interrelacionados. Dichos desafíos, que atraviesan
todo el sistema, que no aparecen como coyunturales ni sencillos, y que
interpelan no sólo a los conductores del sistema sino a todo el conjunto social,
son:
1) Posicionar a la salud como un componente del desarrollo social y
económico, como un sector generador de riqueza a través de la
participación de los servicios de cuidado de la salud en las actividades
económicas y no meramente como un sector “gastador”.

2) Fortalecer al Estado en su función de rectoría del sistema.

3) Universalizar la cobertura con servicios de salud de buena calidad,

satisfaciendo cada vez mejor las necesidades (equidad distributiva) y
preferencias de las personas. Esto es: facilitar el acceso equitativo,
independientemente de la condición socioeconómica de las personas.

4) Abordar los nuevos perfiles epidemiológicos fundamentalmente desde la

perspectiva de la promoción de hábitos de vida y entornos saludables.

5) Insertar los avances tecnológicos con equidad, coordinando las actividades

de los diversos subsectores (público y privado) y garantizado la
sustentabilidad económica y social.

6) Buscar permanentemente la optimización de la calidad en la atención de la

salud y la eficiencia en la utilización de los recursos.

7) Humanizar el cuidado de la salud.

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8) Promover la participación de los ciudadanos en la definición de las reglas y
mecanismos que garantizan la salud, un derecho humano esencial y un
bien superior que impacta sustantivamente en la calidad de sus vidas.

Como síntesis de la crisis del sector salud y los desafíos que habrán de enfrentarse,
es oportuno revisar los dilemas que planteara el médico investigador Kerr White
(nacido en Canadá en 1925 y nacionalizado norteamericano), de dilatada
trayectoria en el Hospital Johns Hopkins de Baltimore:

1) La medicina, ¿deberá adoptar la postura de encuadrar al individuo dentro

de una enfermedad dada e intentar curarlo? ¿O tendrá que adoptar la
actitud de ayudar a la gente a identificar sus problemas de salud
individuales y colectivos y de asistirla para resolverlos y/o sobrellevarlos?

2) La eficacia de un servicio de salud, ¿debe ser juzgada por su capacidad

para investigar y tratar patologías poco frecuentes? ¿O bien por sus logros
al ayudar a los pacientes y sus familias a comprender y mejorar sus
problemas de salud?

3) ¿En qué medida el médico debería ser el responsable de la educación de la

comunidad en la cual desarrolla sus actividades, para que sus miembros
puedan hacer frente con éxito a las actuales epidemias de accidentes,
alcoholismo, delincuencia, drogadicción, maternidad no responsable y
suicidio?

En este marco, resulta claro que para superar los desafíos del futuro es muy
importante superar los conflictos estériles del presente y trabajar intensamente
en un nuevo paradigma de equilibrio entre:

1) La medicina asistencial (individuos) y la salud pública (comunidades)

2) La medicina privada y la medicina pública
3) La medicina curativa y la medicina preventiva
4) La atención primaria de la salud y la atención hospitalaria
5) La extensión de la cobertura y la atención intensiva
6) La tecnología y la visión clínica con atención humanizada
7) Los especialistas y los médicos generalistas
8) La gestión profesional y la participación comunitaria
9) El hospital de excelencia y la organización parte de una red de excelencia

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America’s Health Insurance Plans: http://www.ahip.org

2) Archivos de la Organización Panamericana de la Salud:

http://listserv.paho.org/Archives/observer.html

3) Atlas de la salud en Europa: http://www.euro.who.int/document/E79876.pdf

4) European Observatory on Health Systems and Policies:

http://www.who.dk/observatory

5) Gestiopolis: http://www.gestiopolis.com

6) International Hospital Federation: http://www.hospitalmanagement.net

7) Instituto de Investigación en Servicios de Salud: http://www.iiss.es

8) Ministerio de Salud de Cuba: http://www.cubagob.gov.cu/des_soc/salud

9) Ministerio de Salud de Italia: http://www.ministerosalute.it

10) Ministerio de Salud del Reino Unido: http://www.dh.gov.uk

11) Ministerio de Salud Nacional de los Estados Unidos (Department of Health

and Human Services): http://www.dhhs.gov

12) Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación Argentina:

http://www.msal.gov.ar

13) Ministerio de Salud y Consumo de España: www.msc.es

14) Organización para la Cooperación y el Desarrollo: http://www.ocde.org

15) Pan American Health Organization: http://www.paho.org

16) Superintendencia de Servicios de Salud de la Argentina:

http://www.sssalud.gov.ar

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