Marco Teórico

La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico complejo que se identifica por la presencia

de síntomas característicos actuales o anteriores, como la disnea y la fatiga, y por la
evidencia de disfunción cardíaca como causa de estos síntomas (por ejemplo, llenado
anormal del ventrículo izquierdo y/o del ventrículo derecho y presiones de llenado
elevadas). Desde el punto de vista hemodinámico, la insuficiencia cardiaca es un trastorno
en el que el corazón no puede bombear sangre al organismo a un ritmo acorde con sus
necesidades, o sólo puede hacerlo a costa de presiones de llenado elevadas. Los pacientes
con IC pueden tener o no signos físicos asociados, como los relacionados con la retención
de líquidos. La IC puede ser consecuencia de cualquier trastorno cardíaco estructural o
funcional que afecte a la capacidad del ventrículo para llenarse o expulsar sangre. (p. ej.,
isquemia, hipertensión, enfermedad valvular, abuso de alcohol, consumo de cocaína y
tirotoxicosis). (Colucci, 2022)

El consumo agudo de cocaína se asocia a la vasoconstricción arterial y al aumento de la

formación de trombos, y provoca taquicardia, hipertensión, aumento de la demanda de
oxígeno del miocardio y aumento de las fuerzas de tensión vascular. El consumo de cocaína
se asocia a una serie de afecciones cardiovasculares incluida la falla cardiaca. (Morgan,
2022)

El diagnóstico clínico de IC se limita a los pacientes con síntomas actuales o previos de IC

(estadios C y D de la American College of Cardiology/American Heart Association
[ACC/AHA]) y excluye a los pacientes con estadio A (con alto riesgo de IC pero sin cardiopatía
estructural ni síntomas de IC) o estadio B de IC (cardiopatía estructural pero sin síntomas ni
signos de IC). La disfunción sistólica o diastólica asintomática son formas de IC en estadio B
de la ACC\AHA que no se engloban en el diagnóstico clínico de IC pero que se asocian al
riesgo de desarrollarla. (Colucci, 2022)

La IC causada por la disfunción del VI se suele clasificar según la fracción de eyección del VI
(FEVI):

IC con FEVI ≤40% se conoce como IC con fracción de eyección reducida.

IC con FEVI de 41 a 49 por ciento es IC con fracción de eyección media.
IC con FEVI ≥50 por ciento puede estar causada por una IC con fracción de eyección
preservada o por una miocardiopatía (restrictiva, hipertrófica o no compactada). (Colucci,
2022)

La IC se denomina a menudo insuficiencia izquierda cuando está causada principalmente

por patologías del corazón izquierdo (por ejemplo, disfunción del VI, de la válvula mitral o
de la válvula aórtica). La IC se denomina derecha cuando está causada por patologías del
corazón derecho (p. ej., hipertensión pulmonar o disfunción del VD, la válvula pulmonar o
la válvula tricúspide). La IC izquierda y la IC derecha pueden producirse por separado o
simultáneamente. La IC izquierda es una causa común de IC derecha, y la mayoría de los
pacientes con IC derecha tienen algún elemento de IC izquierda. (Colucci, 2022)

El estado funcional de los pacientes con IC suele describirse mediante la clasificación de la

New York Heart Association (NYHA), con una gravedad de la discapacidad que va de I a IV.
Por definición, todos los pacientes con IC tienen síntomas actuales o previos de IC. Así pues,
un paciente asintomático (clase I de la NYHA) sólo puede ser diagnosticado de IC si ya
presentaba síntomas de IC. (Colucci, 2022)

▪ Clase I: Pacientes con enfermedad cardíaca pero sin limitaciones resultantes de la

actividad física. La actividad física ordinaria no provoca fatiga excesiva,
palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
▪ Clase II: Pacientes con enfermedades cardíacas que provocan una ligera limitación
de la actividad física. Se sienten cómodos en reposo. La actividad física ordinaria
produce fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
▪ Clase III: Pacientes con enfermedades cardíacas que provocan una marcada
limitación de la actividad física. Se sienten cómodos en reposo. La actividad física
menos intensa les provoca fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
▪ Clase IV: Pacientes con enfermedades cardiacas que provocan la incapacidad de
realizar cualquier actividad física sin molestias. Los síntomas de insuficiencia
cardíaca o del síndrome anginoso pueden estar presentes incluso en reposo. Si se
realiza cualquier actividad física, las molestias aumentan.
American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC)/Heart Failure Society of America (HFSA): Guideline for the management of heart failure
(2022)

La identificación de los síntomas de la IC es un paso clave en el diagnóstico de la misma.

Aunque la historia clínica por sí sola no es suficiente para diagnosticar la IC, sigue siendo el
mejor indicador para determinar la agudeza, la etiología y el ritmo de progresión de la IC, y
la historia clínica suele proporcionar pistas importantes sobre la causa de la IC.

Los síntomas de la IC incluyen los debidos a la acumulación excesiva de líquidos (disnea,

ortopnea, edema, dolor por congestión hepática y molestias abdominales debidas a la
distensión por ascitis) y los debidos a la reducción del gasto cardíaco (fatiga, debilidad) que
es más pronunciada con el esfuerzo. La retención de líquidos en la IC se inicia por la
disminución del gasto cardíaco, lo que provoca alteraciones de la función renal, debidas en
parte a la activación de los sistemas renina-angiotensina-aldosterona y nervioso simpático
que retienen el sodio. Aunque la insuficiencia cardíaca izquierda es una de las principales
causas de la insuficiencia derecha, ésta también tiene otras causas, como la hipertensión
pulmonar y la disfunción de las válvulas tricúspide y pulmonar. (Colucci, 2022)

La exploración física puede evidenciar la presencia y el alcance de la elevación de la presión

de llenado del corazón, la insuficiencia derecha, el agrandamiento ventricular, la
hipertensión pulmonar y la reducción del gasto cardíaco. Algunos de los hallazgos de la
exploración física de la IC, aunque no son muy específicos por sí mismos, pueden ser muy
específicos en el contexto de los síntomas típicos de la IC, pero la sensibilidad es baja, por
lo que la ausencia de hallazgos físicos no excluye la IC. (Colucci, 2022)

Los pacientes con IC leve o moderada pueden parecer completamente normales en la

exploración física, con signos vitales normales. Sin embargo, muchos pacientes con un gasto
cardíaco normal en reposo son incapaces de aumentar el gasto cardíaco durante el ejercicio
sin un aumento excesivo de las presiones de llenado, lo que provoca fatiga e intolerancia al
esfuerzo. Los signos del lado derecho con sobrecarga de líquidos son a menudo el signo de
presentación. Por el contrario, los pacientes con IC avanzada pueden mostrar evidencias de
una disminución de la perfusión tisular causada por un gran descenso del gasto cardíaco.
Cuatro hallazgos clave sugieren una mayor gravedad de la disfunción cardíaca incluso en
estado estacionario: taquicardia sinusal en reposo, presión de pulso estrecha, diaforesis y
vasoconstricción periférica. (Colucci, 2022)

Hay tres manifestaciones principales de la sobrecarga de volumen en los pacientes con IC:
congestión pulmonar, edema periférico y presión venosa yugular elevada. La sobrecarga de
volumen con insuficiencia derecha puede ser secundaria a la insuficiencia izquierda, a la
hipertensión pulmonar o a la valvulopatía. (Colucci, 2022)

Los signos de presión de llenado del corazón derecho elevados incluyen un aumento de la
presión venosa yugular, edema periférico y ascitis. Los signos de presión de llenado del
corazón izquierdo elevada incluyen hallazgos de presión de llenado del corazón derecho
elevada, así como galopes o estertores. (Colucci, 2022)

La disfunción del VI también puede dar lugar a un impulso apical sostenido, que puede ir
acompañado de una elevación paraesternal en el contexto de una hipertrofia o
agrandamiento del VD. El S3 puede ser palpable en la insuficiencia ventricular grave.
Los signos físicos de la hipertensión pulmonar pueden incluir un aumento de la intensidad
del P2, un soplo de insuficiencia pulmonar o tricuspídea, una elevación paraesternal y una
punción pulmonar palpable (sentida en el segundo espacio intercostal izquierdo). La
elevación de la presión venosa central que acompaña a la hipertensión pulmonar y a la
insuficiencia del VD suele provocar hepatomegalia pulsátil y ascitis. (Colucci, 2022)

Criterios de Framingham

Mayor
Disnea paroxística nocturna
Ortopnea
Presión venosa yugular elevada
Estertores pulmonares
Tercer ruido cardíaco
Cardiomegalia en la radiografía de tórax
Edema pulmonar en la radiografía de tórax
 Pérdida de peso ≥4,5 kg en 5 días en respuesta al tratamiento de la presunta insuficiencia
cardíaca.
Menor
Edema bilateral de piernas
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo ordinario
Hepatomegalia
Derrame pleural
Taquicardia (frecuencia cardíaca ≥120 latidos/min)
Pérdida de peso ≥4,5 kg en 5 días
Diagnóstico
El diagnóstico de insuficiencia cardíaca requiere que 2 criterios mayores o 1 mayor y 2
menores no puedan ser atribuidos a otra condición médica.
From Senni M, Tribouilloy CM, Rodeheffer RJ, et al, Circulation 1998; 98:2282; adapted from McKee, PA, Castelli, WP, McNamara, PM, Kannel, WB. N Engl J Med 1971;
85:1441.

Dentro de los estudios diagnósticos escenciales se encuentran:

▪ Electrocardiograma. Es esencial para identificar arritmias y bloqueos de la

conducción. A menudo revela alteraciones secundarias a la enfermedad de base
(hipertrofia, bloqueos de rama, alteraciones de la repolarización, etc.).
▪ Radiografía de tórax. La presencia de signos congestivos (redistribución vascular,
edema pulmonar), derrame pleural o cardiomegalia apoyan el diagnóstico.
▪ Analítica básica, incluyendo hemograma, función renal, iones, ferritina y hormonas
tiroideas. Sobre todo cuando existan dudas acerca del diagnóstico, puede ser útil la
determinación de péptidos natriuréticos tipo B (BNP). Los valores bajos (BNP <100
pg/ml o NT-proBNP <300 pg/ml) van en contra del diagnóstico de insuficiencia
cardíaca; los valores elevados, a favor. Sin embargo, estos péptidos aumentan
también en otras situaciones (edad avanzada, enfermedad renal, ictus, etc.).
▪ Ecocardiograma. Muy útil en la mayoría de los pacientes para identificar
alteraciones estructurales y valorar la función ventricular para poder clasificar la
FEV.
▪ En algunos pacientes pueden ser necesarias otras exploraciones, en función de cuál
sea la sospecha clínica, como el estudio hemodinámico, la resonancia cardíaca, los
análisis genéticos y otras determinaciones analíticas. (Moral, 2022)

Los tres principales objetivos terapéuticos para los enfermos con insuficiencia cardiaca son
aliviar los síntomas, prevenir la progresión de la enfermedad y reducir el riesgo de muerte.
Los síntomas de la insuficiencia cardiaca, que se deben sobre todo al gasto cardiaco bajo y
a la sobrecarga de líquido, suelen aliviarse con restricción del sodio dietético y diuréticos de
asa. Sin embargo, como la insuficiencia cardiaca conlleva una mortalidad tan elevada es
necesario intentar detener o revertir el avance de la enfermedad. Es preciso buscar y tratar
en forma intensiva las causas reversibles.

American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC)/Heart Failure Society of America (HFSA): Guideline for the management of heart failure
(2022)

Para los pacientes con IC con FEV disminuida e hipertensión, el tratamiento antihipertensivo
preferido es la terapia combinada, incluyendo un diurético (según sea necesario para la
sobrecarga de volumen), un bloqueador del sistema de la angiotensina (inhibidor del
receptor de la angiotensina) , inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina [IECA]
o bloqueador del receptor de la angiotensina II [ARA] de un solo agente) y un
betabloqueador. Deben añadirse agentes secundarios como el antagonista del receptor de
mineralocorticoides (ARM) y la hidralazina más nitrato, según esté indicado. (Colucci, 2022)

La mejora de los síntomas puede conseguirse con diuréticos, betabloqueadores, inhibidores

del sistema renina-angiotensina (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
[IECA], bloqueadores de los receptores de angiotensina II [ARA] de un solo agente o
inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina [ARNI]), dapagliflozina (un inhibidor del
cotransportador de sodio-glucosa 2 [SGLT2]), hidralazina más nitrato, digoxina y
antagonista del receptor de mineralocorticoides (ARM).

Se ha documentado una prolongación de la supervivencia de los pacientes con los

betabloqueantes, los inhibidores de la ECA (similar a los ARA de un solo agente), los IRA, la
dapagliflozina (un inhibidor de SGLT2), la hidralazina más nitrato y los ARM. Se dispone de
pruebas limitadas del beneficio para la supervivencia del tratamiento con diuréticos.

American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC)/Heart Failure Society of America (HFSA): Guideline for the management of heart failure
(2022)

Basándonos en la opinión de los expertos y en una evidencia limitada, aconsejamos a

nuestros pacientes con IC que restrinjan la ingesta de sodio a 3 g/día. Este nivel de
restricción de sodio es probablemente suficiente para la mayoría de los pacientes con IC.
Una ingesta de sodio más restrictiva no es práctica para muchos pacientes y hay pruebas
limitadas de que una ingesta más restrictiva pueda ser perjudicial. Las directrices sobre IC
de 2022 de la Asociación Americana del Corazón/Colegio Americano de
Cardiología/Sociedad Americana de Insuficiencia Cardíaca sugieren cierto grado (p. ej., <3
g/día) de restricción de sodio en pacientes con IC sintomática.
Restricción o abstinencia del consumo de alcohol, incluyendo el uso de grupos de apoyo
como Alcohólicos Anónimos, y evitar el uso de drogas ilícitas (por ejemplo, cocaína).
(Colucci, 2022)

Referencias

American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC)/Heart Failure

Society of America (HFSA): Guideline for the management of heart failure (2022).

Colucci W, Borlaug B. Heart failure: Clinical manifestations and diagnosis in adults.

UpToDate. 2022.
Moral J, Meriel C. Insuficiencia cardiaca. Introducción a la práctica clínica, Capítulo 71, 396-
401. Elsevier España. 2ª ed. 2022.

Colucci W. Overview of the management of heart failure with reduced ejection fraction in
adults. UpToDate. 2022.

Morgan J, Clinical manifestations, diagnosis, and management of the cardiovascular

complications of cocaine abuse. UpToDate. 2022.