NOTARIA DEL CIRCULO DE .

ACTA DE DECLARACIÓN BAJO JURAMENTO

PARA FINES EXTRAPROCESALES

(DECRETO 1557 DEL 13 DE JULIO DE 1989 ART. 1)

Teléfonos:
ACTA No. 1

En la ciudad de , del Departamento de , República de Colombia, a los 2, AL DESPACHO DE

LA NOTARIA DEL CIRCULO DE , CUYO CARGO EJERCE 4, NOTARIO DEL
CIRCULO DE --5 XXO1 Compareció [NOMBRE] [APELLIDO], mayor de edad, vecino(a)
de [CIUDAD_VIVE], identificado(a) con [CLASE_DOC] No [NUM_DOC], de estado civil
[ESTADO_CIVIL]XXO1 residente en xxxxxxx , de nacionalidad xxxxxx de ocupación
xxxxxxx con No. de teléfono xxxxxxxx, persona hábil para contratar y obligarse y
manifestó: PRIMERO: Que se encuentra en su entero y cabal juicio y rinde la
declaración que se presenta en este instrumento bajo la gravedad de juramento y a
sabiendas de las implicaciones legales que acarrea jurar en falso.- SEGUNDO- Que no
tiene ninguna clase de impedimento para rendir esta declaración juramentada, la cual
hace bajo su única y entera responsabilidad TERCERO- Que por tal motivo manifiesta
que: Yo xxxxxx Declaramos  que desde hace xx convivimos  en unión  marital
de  hecho, bajo el  mismo  techo, LECHO Y MESA  y  de  forma  permanente.
Manifestamos  que de esta unión xxxxx SE PROCREARON HIJOS. xxxx
Declaramos  que  el  nucleo  familiar dependen económicamente y en todo
sentido de xxxxxx. CUARTO: La información suministrada mediante la presente
declaración corresponde a hechos ciertos. En caso de inconsistencias asumo la
responsabilidad a que haya lugar. ESO ES TODO” NOTA: Lea bien su declaración.
Después de firmada y retirada de La Notaría no se aceptan reclamos.- Esta
declaración se rinde a petición verbal de interesado. 13 Art. 3 Dto. 960 de 1970.-Valor
de + Iva: =

NOMBRE E FIRMA HUELLA

IDENTIFICACION

WWT06OTORGANTE1 WWT06HUELLA
[NOMBRE] [APELLIDO] con [HUELLA]
[TIPO_DOC] No.
[NUM_DOC]