NOTARIA DEL CIRCULO DE .

ACTA DE DECLARACIÓN BAJO JURAMENTO

PARA FINES EXTRAPROCESALES

(DECRETO 1557 DEL 13 DE JULIO DE 1989 ART. 1)

Teléfonos:
ACTA No. 1

En la ciudad de , del Departamento de , República de Colombia, a los XXXX , AL DESPACHO

DE LA NOTARIA XXXXX DEL CIRCULO DE XXXX , CUYO CARGO EJERCE XXXX,
NOTARIO DEL CIRCULO DE --XXXX Compareció [NOMBRE] [APELLIDO], mayor de
edad, vecino(a) de [CIUDAD_VIVE], identificado(a) con [CLASE_DOC] No [NUM_DOC],
de estado civil [ESTADO_CIVIL]XXO1 residente en XXXXXXX , de nacionalidad
XXXXXXX de ocupación XXXXXXX con No. de teléfono XXXXXX, persona hábil para
contratar y obligarse y manifestó: PRIMERO: Que se encuentra en su entero y cabal
juicio y rinde la declaración que se presenta en este instrumento bajo la gravedad de
juramento y a sabiendas de las implicaciones legales que acarrea jurar en falso.-
SEGUNDO- Que no tiene ninguna clase de impedimento para rendir esta declaración
juramentada, la cual hace bajo su única y entera responsabilidad TERCERO- Que por
tal motivo manifiesta que: Yo XXXXX QUE DESDE  HACE  XXXXX CONOCI  DE  VISTA, 
TRATO  Y  COMUNICACION  A XXXX, QUIEN  EN  VIDA  SE  IDENTIFICABA CON  XXXX
No. XXXXY  POR  EL   CONOCIMIENTO  QUE  DE  ESA PERSONA  TENIA, SE Y ME
CONSTA  QUE  FUE  COMPAÑERO(A) EN  UNION  MARTIAL  DE HECHO  DESDE 
HACIA XXXX  CON   XXXXX,  CON XXXX  No. XXXX DE  CUYA  UNION  XXXX
PROCREARON  HIJOS.-  SIENDO  EL FALLECIDO  LA  PERSONA ENCARGADA  DE 
VELAR POR  LA  SEGURIDAD  ECONOMICA  DEL  HOGAR.-
. 2. CUARTO: La information suministrada mediante la presente declaración
corresponde a hechos ciertos. En caso de inconsistencias asumo la responsabilidad
a que haya lugar. ESO ES TODO” NOTA: Lea bien su declaración. Después de firmada
y retirada de La Notaría no se aceptan reclamos.- Esta declaración se rinde a petición
verbal de interesado. 13 Art. 3 Dto. 960 de 1970.-Valor de + Iva: =

NOMBRE E FIRMA HUELLA

IDENTIFICACION

WWT06OTORGANTE1 WWT06HUELLA
[NOMBRE] [APELLIDO] con [HUELLA]
[TIPO_DOC] No.
[NUM_DOC]