PERMISO PARA TRABAJOS EN CALIENTE

CÓDIGO: VERSIÓN: FECHA:

DILIGENCIADO POR EL SOLICITANTE

Contratista: Empleado Validez del Permiso:

Ubicación:
Trabajo realizado por:
Contratista Desde.: Fecha Hora.

Actividad: Hasta: Fecha Hora:

Descripción de la actividad: En caso de emergencia llamar:

Encargado de la actividad:

Herramientas y Equipos a Utilizar:

VERIFICACIONES EN SITIO

1. Están disponibles extintores mínimo 10 Libras ABC o CO2 (Uno para trabajos
en materiales combustibles dos para trabajos cerca a líquidos inflamables? SI N.A. 12. Esta controlado el esparcimiento de escombros calientes o chispas? SI N.A.
Ubicación max a 2 metros?

SI N.A.
2. Después de descontaminar recipientes como tanques o silos se efectuaron las 13. Se ubicaron Biombos protectores para prevenir afectación de personas o
SI N.A.
mediciones para verificar riesgo de explosividad? producto (empresa cliente)?

SI N.A.
3. Si el trabajo es junto a líquidos inflamables se dispone de mangueras de
14. Se requiere aplicar procedimiento de bloqueo y rotulado? SI N.A.
incendios instaladas y listas para usar?

15. Se verificó que los efectos del trabajo como emisión de humos y gases no
4. El personal ejecutante del trabajo cuenta con los equipo de protección personal? SI N.A. SI N.A.
afecten personas o producto?
16. Para trabajos en recipientes como tanques o silos se verificó que en estos y
5. Se han retirado los materiales combustibles en un radio de 10 metros del sitio del
SI N.A. tuberías que hayan contenido productos combustibles se encuentren vacíos y SI N.A.
trabajo?
descontaminados?
SI N.A.
6. El equipo de oxicorte cuenta con válvulas anti-retorno de llama en las dos 17. Si el trabajo se realiza al aire libre las condiciones meteorológicas son
SI N.A.
manguera hacia los cilindros y esta en buen estado ? favorables?
SI N.A.

7. Las mangueras de equipo oxicorte están en buen estado y están debidamente

SI N.A. 18. Hay riesgo de explosión en la zona? SI N.A.
acopladas y no con abrazaderas?

8. El área debajo y sobre el trabajo esta limpia / lista, y no hay elementos con SI N.A.
19. Se han retirado los materiales combustibles cuando es posible, si no están SI N.A.
susceptibilidad de arder? cubiertos de lonas ignífugas o de cubierta metálica?

9. Las máquinas soldadoras cuentan con su respectiva línea de puesta a tierra? SI N.A. 20. El Vigía esta entrenado para utilizar este equipo y accionar la señal de alarma? SI N.A.

10. Esta claro el procedimiento de emergencia? SI N.A. 21. El área de trabajo se encuentra delimitada? SI N.A.

11. Las operaciones y equipos adyacentes permiten que el trabajo se haga con SI N.A.
22. El área de trabajo cumple con los requerimientos de orden y aseo para ejecutar SI N.A.
seguridad? la actividad?
PERSONAS AUTORIZADAS
Nombre y Apellido C.C. Firma

Nombre y Apellido C.C. Firma

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Nombre y Apellido C.C. Firma

Nombre y Apellido C.C. Firma

Director de Obra Residente de Obra Residente de Obra Coordinador de Seguridad

APROBACIÓN

Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

C.C. C.C. C.C. C.C.

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Nota: Pegar el original del formato en el lugar de trabajo hasta finalizar la actividad.