CODIGO FT-SST 06

PERMISO PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS VERSION:1

FECHA: 13 NOV 2021

1. Se efectuó evaluación de riesgos de la actividad a realizar? SI N.A. FECHA No

2. Se solcitó previamente la medición de atmósferas? SI N.A. Día Mes Año

3. Se han aislado todas las fuentes de energía (neumáticas, térmica, eléctrica, Profundidad:
SI N.A.
mecánica) y se ha bloqueado adecuadamente.?
Contratista
Trabajo realizado por:
4. El nivel de oxigeno esta entre 19,5% y 23,5%? SI N.A. Subcontratista

5. El LEL es 0 %? SI N.A. Sudcontratista:

6. Las condiciones de la atmósfera requieren uso de equipo de respiración

SI N.A. Ubicación:
autónoma?

7. Las condiciones ambientales para la realización de trabajos en áreas externas es

SI N.A. Descripción de la actividad:
favorable?

8. Están claras las condiciones para la cancelación de la entrada al espacio confinado

SI N.A.
o las causales para las suspensión del permiso?

9. Se dispone de hidratación adecuada para el personal que ingresa al espacio SI N.A.

confinado?

10. Está disponible la ventilación forzada (inyección y extracción)? SI N.A.

11. Están fijadas en todas las entradas señales de "Ingrese" y "No ingrese"? SI N.A. Herramientas y Equipos a Utilizar:

3. DILIGENCIADO POR EL SOLICITANTE

12. Están disponibles los equipos de rescate de emergencias (arnés, botiquín,
SI N.A.
cuerdas, etc.)?
1. VERIFICACIONES EN SITIO

13.Se dispone de medidor de temperatura para asegurar que esta sea inferior a 38
SI N.A.
grados centígrados?

14. Son a prueba de explosión los accesorios de iluminación? SI N.A. 4. INSPECCIONES DE PRE-USO EQUIPO

15. El área de trabajo cumple con los requerimientos de orden y aseo para ejecutar la SI N.A. SISTEMA BIEN MAL ACCION A TOMAR
actividad?

SI N.A. Estado de las hebillas

16. Están disponibles unidades para el rescate en caso que sea necesario?
ARNES

SI N.A. Estado de las costuras

SI N.A. Indicador de impacto

Libre de grasa, pinturas u otros

SI N.A.
químicos

SI N.A. Estado de los ganchos

ESLINGA

SI N.A. Estado de las costuras

SI N.A. Absorbedor de impacto

Libre de grasa, pinturas u otros

SI N.A.
químicos

Estado de los cuerpos de

SI N.A.
andamio?

Esta fijo a una superficie que

SI N.A.
garantice apoyo?

Verificó que no haya contacto

ANDAMIO

2. GENERALIDADES con cableado eléctrico?

Se incluyeron todas sus partes

1.Para dilengenciar el permiso de Altura marcar las casillas con ( √ ). en el armado?
2. Sin la respuesta afirmativa a todos los puntos que
aplican no se podrá iniciar el trabajo.
3. El permiso aplica únicamente para un turno de trabajo ( 8 horas máximo)
Se aseguro el andamio a la
4. Los EPP aplica para el oficial y para ayudante estructura cada tres cuerpos?

CONFIRMO QUE LA ZONA HA SIDO EXAMINADA, QUE LAS AFIRMACIONES SEÑALADAS EN LA VERIFICACIONES EN SITIO HAN SIDO TOMADAS BAJO LAS CONDICIONES ANTERIORES, SE
CONSIDERA QUE EL TRABAJO PUEDE REALIZARSE SIN RIESGOS.
 NOMBRE: NOMBRE:

1 CEDULA 12 CEDULA

FIRMA: FIRMA:

NOMBRE: NOMBRE:

2 CEDULA 13 CEDULA

FIRMA: FIRMA:

NOMBRE: NOMBRE:

3 CEDULA 14 CEDULA

FIRMA: FIRMA:

NOMBRE: NOMBRE:

4 CEDULA 15 CEDULA

FIRMA: FIRMA:

NOMBRE: NOMBRE:

5 CEDULA 16 CEDULA

FIRMA: FIRMA:

NOMBRE: NOMBRE:

6 CEDULA 17 CEDULA

FIRMA: FIRMA:

NOMBRE: NOMBRE:

7 CEDULA 18 CEDULA

FIRMA: FIRMA:

NOMBRE: NOMBRE:

8 CEDULA 19 CEDULA

FIRMA: FIRMA:

NOMBRE: NOMBRE:

9 CEDULA 20 CEDULA

FIRMA: FIRMA:

NOMBRE: NOMBRE:

10 CEDULA 21 CEDULA

FIRMA: FIRMA:

NOMBRE: NOMBRE:

11 CEDULA 22 CEDULA

FIRMA: FIRMA:

Observaciones:

AUTORIZACION

Certifico que el área de trabajo ha sido analizada, que las precausiones tomadas fueron tomadas y se autoriza el trabajo.

EMISOR - COORDINADOR SST CARGO FIRMA

AUTORIZA CLIENTE CARGO FIRMA

RESPONSABLE DE LA LABOR CARGO FIRMA