INVESTIGACIÓN DE

FÁRMACOS ÚTILES EN
ANGINA DE PECHO
Resolución de caso clínico farmacológico

Dra. Heddy Morales Q.

Carrera Profesional de Medicina Humana
Práctica N° 6 – Semana 6
 ANGINA DE PECHO
MARCO TEÓRICO: ANGINA DE PECHO
Uno de los principales síntomas que se puede originar en el aparato cardiovascular
es el dolor coronario. Las evidencias sostienen la idea que este dolor se debe a una
isquemia relativa del miocardio (un menor aporte de oxígeno en relación a las
demandas); además de la isquemia relativa, se presume que las terminaciones
nerviosas aferentes sean activadas por sustancias derivadas de esta isquemia.
Habitualmente el dolor se presenta en individuos mayores de 40 años,
preferentemente en hombres.
El carácter clínico típico o clásico fue insuperablemente descrito en 1768 por
Williams Heberden, quien lo denomino angina pectoris, considerando la sensación
de opresión que experimenta el que lo padece.
 ANGINA DE PECHO
CARACTERÍSTICAS DE LA ANGINA DE PECHO
1. Dolor fundamentalmente central y retroesternal, no muy bien delimitado.
2. Con tendencia a irradiarse hacia los lados, cuello o mandíbula; hacia el
hombro o miembro cubital del miembro superior izquierdo o a otras
localizaciones.
3. Uniformemente opresivo, más rara vez quemante.
4. Duración de algunos minutos (2 a 5 minutos, si el factor precipitante es
eliminado).
5. El dolor está asociado al esfuerzo, emoción, o ambos.
6. Entre los factores que alivian el dolor, se encuentran: la quietud, el
alcohol y la trinitrina. También se ha señalado que la compresión del seno
carotídeo, al reducir la frecuencia cardiaca, produce rápido alivio. Algo
similar ocurre con la maniobra de Valsalva.
7. Otros síntomas que acompañan son: angustia, debilidad, leve dificultad
para respirar, palidez, sudor, eructos.
 ANGINA DE PECHO: CLASIFICACIÓN
SEGÚN LA FORMA DE PRESENTACIÓN:
a) Angina de esfuerzo: el dolor se desencadena por
ejercicios físicos, emociones u otras circunstancias
que aumentan la demanda de oxígeno por el
miocardio. Existen cuatro grados (del I al IV) de
acuerdo a la gravedad.
b) Angina de reposo: ocurre en forma espontánea,
sin relación con esfuerzos; aparentemente se
debe a un vasoespasmo coronario que reduce el
aporte de oxígeno al miocardio (ej. la angina
variante o de Prinzmetal).
c) Angina mixta: coexisten las dos anteriores sin
predominio claro de ninguna de ellas.
SEGÚN SU FORMA EVOLUTIVA
a) Angina estable: cuyas características clínicas no
han variado en el último mes; suele tratarse de
una angina de esfuerzo de larga evolución.
b) Angina inestable: es a que ha aparecido o
agravado en los últimos 30 días; por lo general se
debe a un agravamiento agudo de la irrigación
cardiaca por vasoespasmo, trombosis coronaria
incompleta u otra causa. El término inestable
señala que la evolución del paciente es
imprevisible.
 MECANISMO DE LA PRODUCCIÓN DE LA ANGINA DE PECHO
1) En condiciones basales el corazón extrae gran parte del
oxígeno (65%-75%) contenido en la sangre coronaria que
lo irriga. Cuando existe un aumento del trabajo cardiaco,
se incrementan los requerimientos miocárdicos de
oxígeno; estos mayores requerimientos no pueden
satisfacerse exclusivamente con una extracción adicional
del oxígeno sanguíneo, por lo que es preciso aumentar el
riego coronario.
2) En un individuo normal el flujo sanguíneo coronario
puede incrementarse de 4 a 6 veces si es necesario; por
ello tanto en condiciones basales, como cuando hay
aumento de trabajo cardiaco, existe un perfecto
equilibrio entre la demanda de oxígeno por el miocardio
y el aporte de éste por la circulación coronaria.
3) En los individuos normales el riego sanguíneo de las
distintas regiones cardiacas es heterogéneo, y
comparativamente existe una menor irrigación de la
región subendocárdica que de la subepicárdica; esto se
debe a que durante la sístole todo el músculo cardiaco
se contrae hacia el centro del ventrículo, lo que genera
un gradiente de presión intramiocárdica, y así, la presión
en el área subendocárdica es mucho mayor que en la
región subepicárdica, y el flujo sanguíneo coronario en
los vasos transmurales y subendocárdicos es mínimo.
4) Para compensar esta relativa isquemia subendocárdica
causada por la contracción cardiaca, durante la diástole
se pone en marcha un mecanismo autorregulador, que
favorece una vasodilatación coronaria subendocárdica y
genera un mayor aporte sanguíneo a esta zona que a la
subepicárdica.
 MECANISMO DE LA PRODUCCIÓN DE LA ANGINA DE PECHO
5) En cualquier caso, a pesar de este mecanismo
compensador, los aumentos de la demanda o las
disminuciones de la oferta de oxígeno al corazón podrán
causar alteraciones isquémicas, más fácilmente y en
mayor medida en la zona subendocárdica.
6) En el ataque anginoso se produce una isquemia
miocárdica transitoria, como consecuencia de un
desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno
cardiacos; este desequilibrio se debe fundamentalmente
a una disminución patológica de la oferta, como
consecuencia de alteraciones graves en la circulación
coronaria, siendo la causa más frecuente (de
disminución de riego sanguíneo coronario) la
aterosclerosis.
7) Las placas ateromatosas, al obstruir la circulación,
impiden que se produzca un aumento del riego
coronario suficiente para compensar los mayores
requerimientos ocasionados por situaciones de esfuerzo.
8) Raramente el riego sanguíneo se reduce por
vasoespasmos coronarios que pueden provocar ataques
anginosos en situaciones de reposo.
9) En determinados individuos la aterosclerosis y el
vasoespasmo pueden coexistir en la génesis del ataque
anginoso.
 MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS ANTI-ANGINOSOS
1) Los fármacos anti-anginosos carecen de actividad analgésica
propiamente dicha, pero suprimen el dolor anginoso ya
establecido y previenen las crisis anginosas porque restablecen
el equilibrio entre la demanda y la oferta de oxígeno en el
miocardio, debido a la capacidad que tienen estos agentes para
controlar alguno o varios factores que controlan dicho
equilibrio.
2) La demanda de oxígeno miocárdica es directamente
proporcional a la frecuencia cardiaca, la contractilidad del
miocardio y la tensión de la pared ventricular durante la sístole.
A su vez los valores de estas variables dependen de factores
neurohumorales (principalmente tono simpático cardiaco) y la
cuantía del retorno venoso y de la presión arterial.
3) Entonces, los fármacos ANTI-ANGINOSOS que reduzcan los
valores de la frecuencia, contractilidad cardiaca, retorno venoso
y la presión arterial podrán disminuir la demanda de oxígeno
por el miocardio y ejercer un efecto antianginoso.
4) La oferta de oxígeno al miocardio depende del contenido
arterial de oxígeno, de su capacidad para disociarse de la
hemoglobina y del flujo sanguíneo coronario. Este último está
determinado principalmente por el calibre coronario, la
duración de la diástole (ya que la compresión de los vasos
intramurales y del plexo subendocárdico durante la sístole
reduce el flujo transmural coronario) y el gradiente de perfusión
coronario (determinado por la diferencia entre la presión
telediastólica del ventrículo y la presión diastólica aórtica).
5) Los fármacos ANTIANGINOSOS podrán aumentar la oferta de
oxígeno al miocardio al inhibir el vasoespasmo coronario,
incrementar la duración de la diástole (y, por tanto, la
distribución transmural de flujo coronario) y/o reducir la
presión telediastólica ventricular, con el consiguiente aumento
del gradiente de perfusión.
 CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS ANTI-ANGINOSOS
1) Los vasodilatadores (nitratos y nitritos): nitroglicerina, dinitrato de isosorbide, 5-mononitrato de isosorbide,
nitrito de amilo y otros.
2) β-Bloqueadores adrenérgicos.
3) Antagonistas del calcio.
4) Otros antianginosos: molsidomina, amiodarona.
 CASO CLÍNICO 1: ANGINA REFRACTARIA
Paciente varón de 76 años de edad que presenta incremento de sus crisis anginosas habituales, con antecedentes
de:
 No alergias medicamentosas conocidas
 Hipertensión arterial
 Hipercolesterolemia
 Diabetes mellitus de larga evolución insulinizada
 Antecedentes de cardiopatía isquémica. Debut de angina inestable en 1996; coronariografía con enfermedad de
tres vasos: cirugía de bypass aorto-coronario, no se pudo utilizar la arteria mamaria interna izquierda; volumen
sistólico (VS) a arteria coronaria derecha (CD); VS a arteria descendente anterior (DA). Ingreso por infarto anterior en
2001: oclusión del bypass a DA. Stent sobre bypass. Ingreso por angina inestable en 2004: estenosis en bypass de
safena a DA: stent en VS a DA; ingreso por angina inestable en 2005: nueva estenosis en VS a DA: nuevo stent.
Reingreso por angina inestable en 2008: lesión de novo en tomografía computarizada (TC): stent en TC.
 Tratamiento actual: aspirina 100 mg/día; clopidogrel 75 mg/día; pantoprazol 40 mg/día; bisoprolol 5 mg/12 h;
enalapril 5 mg/12 h; mononitrato de isosorbida 40 mg/8 h; atorvastatina 80 mg/dia; amlodipino 10 mg/día,
furosemida 1 compr/día, trimetazidina 2 compr/8 h; ivabradina 7.5 mg/12 h, citalopram 20 mg/día; Lorazepam 15
mg/día; insulina 25-0-15
 CASO CLÍNICO 1: ANGINA REFRACTARIA
Enfermedad actual: El paciente explica que desde dos
semanas antes de ingresar presenta dolores de mínimos
esfuerzos, incluso sin salir de casa, con algunos episodios
nocturnos en reposo.
Exploración física: TA 145/90 mmHg; FC 56x’.
Auscultación cardiaca: discreto soplo sistólico, corto, en
foco aórtico, suave, sin borramiento de segundo ruido.
Auscultación respiratoria normal.
SPECT miocárdico: Los cortes tomogammagráficos
obtenidos tanto con la infusión de adenosina ( 41 mg
e.v./4,5 min.) como en situación basal muestran una
marcada disminución de la distribución de trazador en la
región inferoapical extensa del ventrículo izquierdo. Esta
distribución es sugestiva de infarto inferoapical extenso,
por aparecer tanto en situación de reposo como de
esfuerzo. Además, la distribución del trazador disminuye
sutilmente en la región lateroapical media y basal en la
situación post-adenosina (respecto al reposo), indicando,
por ello, además mínima isquemia de dicha zona.
Conclusión: Estudio sugestivo de isquemia miocárdica en
región lateroapical media y basal. Signos gammagráficos
sugestivos de infarto inferoapical extenso.
 CASO CLÍNICO 1: ANGINA REFRACTARIA
CORONARIOGRAFÍA: Aterosclerosis de tres vasos; vena
safena a DA ocluída; vena safena a CD ocluida. Stents en
Tronco Común permeable y Vena Safena a Descendente
Anterior. DA 100% proximal.
ANÁLISIS DE SANGRE: Sodio 136 mmol/L, potasio 3.73
mmol/L, calcio 2.22 mmol/L, glucosa 6.1 mmol/L, urea
6.4 mmol/L, creatinina 101 µmol/L (MDRDe >60.00
mL/min/1.73m2), ácido úrico 517 µmol/L (8.68
mg/100mL). Triglicéridos 1.45 mmol/L (128.32
mg/100mL); colesterol total 4.74 mmol/L (183.43
mg/100mL). Función hepática estrictamente normal
(bilirrubina, GOT, GPT, fosfatasa alcalina, GGT). Proteina
total 66.6 g/L. Albúmina 32.0 g/L. Hemoglobina 131 g/L,
VCM 92.7 fL, plaquetas 238x10E9/L, VPM 9.3 fL. Fórmula
y recuento leucociarios normales. PCR <5.00 mg/L
(normal). VSG 65 mm/hora. Caso clínico 3 Angina
refractaria
 CASO CLÍNICO 1: ANGINA REFRACTARIA
TC CARDÍACA:
• Injertos coronarios: Injerto VS-CD ocluído en origen. Injerto VS-
DAm ocluído en todo su trayecto. Presenta al menos 2 stents en
segmento proximal y medio. Dominancia coronaria: derecha.
• Tronco común: Presenta stent que, aunque no es posible una
cuantificación precisa de la estenosis, muestra hiperplasia intimal
en la parte distal sugestiva de estenosis significativa.
• Arteria descendente anterior: Ocluída en origen. La oclusión es
de aprox 28 mm aunque probablemente muestre algún
segmento repermeabilizado. El inicio de la oclusión es romo y hay
una arteria diagonal que sale en ángulo agudo en el comienzo de
la oclusión. El contenido de la oclusión es fibrocalcificado aunque
en algún punto la calcificación es superior al 75% de la luz
vascular. En segmento medio, el vaso recibe un injerto de VS
ocluído. El vaso distal al injerto no muestra lesiones y tiene un
diámetro de aprox 2.2 mm. Ramas diagonales: D1 con estenosis
significativa en segmento proximal (>75%) lesiones. Caso clínico 3
Angina refractaria
• Arteria circunfleja: Vaso difusamente enfermo con oclusión en
origen, larga y con contenido fibrocalcificado con segmentos
calcificadas >75% de la luz vascular.
• Arteria coronaria derecha: Ocluída en segmento proximal. El
segmento medio no es evaluable por artefactos de movimiento.
Arteria descendente posterior: sin lesiones. Tronco
posterolateral: sin lesiones.
CONCLUSIONES:
• Injerto VS-DAm con dos stents ocluído en todo su trayecto
• Oclusión de DA proximal de aprox 28 mm con segmentos
calcificados de más del 75% de la luz vascular. El vaso distal al
injerto VS no muestra lesiones y es de buen calibre
• Cx y CD ocluídas Caso clínico 3 Angina refractaria
 CASO CLÍNICO 1: ANGINA REFRACTARIA
ECOCARDIO:
• Ventrículo izquierdo no dilatado, con hipertrofia ligera de septo
interventricular.
• Aquinesia antero-apical con marcada hipoquinesia de la cara
inferior y segmentos medial y apical del septo inferior.
En resumen, se trata de un varón de 76 años, con antecedentes
densos de cardiopatía isquémica, revascularización quirúrgica,
revascularización percutánea en diferentes ocasiones, con fracción
de eyección deprimida, portador de DAI por taquicardia ventricular
sostenida sincopal, en el que no se puede plantear
revascularización percutánea ni quirúrgica.

• Función sistólica global reducida (FEVI por Simpson 35%).

• Aurícula izquierda ligeramente dilatada.

• Válvula mitral con ligero engrosamiento esclerodegenerativo a

nivel de la valva anterior, con insuficiencia ligera.
•
• Válvula aórtica de sigmoideas ligeramente engrosadas, con
insuficiencia ligera.

• Cavidades derechas sin hallazgos.

 CASO CLÍNICO 1: ANGINA REFRACTARIA

OPCIONES TERAPÉUTICAS:

INCREMENTAR LAS DOSIS DE ELECTROESTIMULACIÓN

LOS FÁRMACOS QUE YA LLEVA MEDULAR

AÑADIR OTROS FÁRMACOS

 CASO CLÍNICO 1: ANGINA REFRACTARIA
INCREMENTAR LAS DOSIS DE LOS FÁRMACOS QUE YA LLEVA

Aspirina 100 mg/dia Clopidogrel 75mg/dia Pantoprazol 40 mg/dia

Atorvastatina 80 mg/dia Amlodipino 10 mg/dia Enalapril 5 mg/12 h

¿Qué fármacos?
¿Cuál sería la dosis Furosemida 1 comp/dia Bisoprolol 5 mg/12 h Trimetazidina 1 comp/8 h
óptima?
Mononitrato de isosorbida 40 mg/8
h Ivabradina 7.5 mg/12 h Lorazepam 1 mg/dia

Citalopram 20 mg/dia Insulina 25-0-15

¿Cuáles serian otras
opciones INVESTIGAR!!!!
terapéuticas?
 CASO CLÍNICO 1: ANGINA REFRACTARIA
ELECTROESTIMULACIÓN MEDULAR

Alrededor de un 10-12% de los pacientes con lesiones coronarias significativas pueden no ser revascularizables.
De ellos, una fracción tendrán angina refractaria, definida como angina severa que no responde al máximo
tratamiento farmacológico tolerado y bien cumplimentado, con imposibilidad técnica para aplicar un tratamiento
de reperfusión miocárdica (cirugía o ICP). Se debe demostrar la presencia de isquemia miocárdica reversible, y
que sea la causa de los síntomas. Se define como crónico una duración superior a los 3 meses. - Uno de los
tratamientos que se plantean en estos pacientes es la electroestimulación medular. Con esta técnica se coloca un
electrocatéter a nivel del espacio epidural T1-2 bajo control fluoroscópico, y se implanta el generador de impulsos
en una bolsa subcutánea habitualmente a nivel subcostal derecha. - Con esta técnica se ha demostrado la
reducción de ingresos hospitalarios y del número de crisis anginosas y del consumo de nitroglicerina sublingual,
sin que se incremente el número de muerte súbitas atribuibles al efecto anestésico de la técnica (no se
incrementa el número de infartos silentes).
 CASO CLÍNICO 1: ANGINA REFRACTARIA
ELECTROESTIMULACIÓN MEDULAR

Visión anteroposterior de la Visión lateral de la

colocación del electrodo colocación del electrodo
 CASO CLÍNICO 1: ANGINA REFRACTARIA
ELECTROESTIMULACIÓN MEDULAR
 CASO CLÍNICO 2: ANGINA CON OTRAS COMORBILIDADES CARDIOVASCULARES

Antecedentes: Tratamiento habitual:

 Mujer de 73 años de edad con antecedentes de • Furosemida 1 compr/día, losartan 50 mg/12 h,

HTA de mal control aspirina 100 mg/día, atenolol 50 mg/día

 Sobrepeso e insuficiencia cardiaca con función Enfermedad actual:

ventricular izquierda preservada (FEVI 55%)
• Durante los últimos meses presenta dolor en brazo
 Su clase funcional era NYHA III izquierdo y base del cuello, con sudoración
acompañante, en relación con esfuerzos, que le
 Un mes antes de la visita explica un episodio limitan menos la capacidad funcional que su disnea
compatible con fibrilación auricular paroxística.
 CASO CLÍNICO 2: ANGINA CON OTRAS COMORBILIDADES CARDIOVASCULARES

EXPLORACIONES QUE SE SOLICITA:

Coronariografía
Prueba de esfuerzo
Se observa lo siguiente: La coronariografía
Se observa lo siguiente: Presenta una
mostró arterias coronarias en “tirabuzón”,
prueba de esfuerzo positiva para
sin lesiones angiográficamente
isquemia clínica y eléctricamente, con
significativas, con marcada hipertrofia
pobre capacidad funcional.
ventricular izquierda.

¿SOLICITARÍA OTRAS EXPLORACIONES

COMPLEMENTARIAS?

¡INVESTIGAR!
 CASO CLÍNICO 2: ANGINA CON OTRAS COMORBILIDADES CARDIOVASCULARES
TRATAMIENTO:

• Se cambiaron los beta bloqueantes por diltiazem 120 mg/12 h, con razonable control de la frecuencia cardiaca
(63x’), mejor tolerancia (discreto aumento de su restreñimiento durante la primera semana de tratamiento),
pero con persistencia de sus dolores precordiales.

• Se añadió mononitrato de isosorbide 40 mg/8 h, con disminución de los episodios anginosos, pero sin llegar a
desaparecer.

OTRAS OPCIONES:

Añadir antagonistas del calcio

Añadir ivabradina
¿Qué fármacos utilizaría? ¿Cuál
¡INVESTIGAR!
sería la dosis óptima?
Añadir nitritos

Añadir ranolazina