FICHA SOCIAL

FECHA: __________________

I. DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres _____________________________________ Edad _______ Religión_____________

Fecha de Nacimiento ____________________ Lugar de Nac. ________________ G. de Inst.____________

DNI N°_______________________Sexo:_______________Estado Civil:____________________________

Cobertura de Salud:________________________________Ocupación_____________________________

Domicilio Actual:________________________________________________________________________

Referencia:_____________________________________________________________________________

Situación Laboral: _______________________________________________________________________

Fecha Ingreso Laboral:______________________ Fecha de Nombramiento: ____________________

Establecimiento de Salud: ___________________ Microrred: ________________________________

Autogenerado: ____________________________

Teléfono Fijo: _____________________________ Teléfono Celular:___________________________

II. SITUACIÓN SOCIO FAMILIAR:

2.1 Composición Familiar

G° de
Apellidos y Nombres Parentesco Edad Estado Civil Procedencia Inst. Ocupación Ingresos S/.

Observación: ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.2 Tipo de Familia 2.3 Constitución Familiar

Nuclear ( ) Matrimonio Civil ( )

Monoparental ( ) Matrimonio Religioso ( )
Desintegrada ( ) Convivencia ( ) Tiempo : ________
Reconstruida ( ) Observación: ______________________________
Otros ____________________ _________________________________________

III. SITUACIÓN VIVIENDA

3.1 Zona – Ubicación 3.2 Condición de la vivienda 3.3 Tipo de vivienda

Ciudad ( ) Propia ( ) Casa Independiente ( )

AA.HH. ( ) Alquilada ( ) Improvisada ( )
Asoc. Vivienda ( ) Alojada ( ) Otro ( )
Compj. Habitacional ( ) Guardianía ( )
Invasión ( ) Alquiler venta ( )
Otros ( ) Multifamiliar ( )

3.5 Material predominante en 3.6 Material predominante en

3.4 Habitantes de la Vivienda
paredes pisos

¿Cuántas personas habitan la Ladrillo ( )

vivienda? Madera ( )
Piedra ( )
Adobe ( ) Tierra ( )
______________________________
_ Quincha ( ) Cemento ( )
Madera ( )
Otro material ( )
¿Cuántas habitaciones para dormir? Estera ( )
Cartón ( )
______________________________
Plástico ( )
_
Otros

3.7 Material que predomina en los techos 3.8 Cuenta con servicios básicos
 Formal Informal
Concreto Armado ( ) Madera ( )
Luz ( ) ( )
Calamina ( ) Fibra de Cemento ( )
Agua ( ) ( )
Esteras ( ) Esteras ( ) Desagüe ( ) ( )

Teja ( ) Eternit ( )
Otros Servicios:
Cartón ( ) Otros materiales ( )
Teléfono ( )
3.9 Permanencia en la Vivienda
Cable TV ( )

Internet ( )
Tiempo de Residencia: _____QUE IBA ACA?
_________________________ Vigilancia ( )

3.10 Transporte 3.11 Bienes Muebles

Medio de Transporte: ________________________________ TV ( ) Radio ( )

Referencia de Líneas: ________________________________ Cocina ( ) Refrigeradora ( )

Otros: ________________________

IV. SITUACIÓN DE SALUD

4.1 Del Servidor: Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Muy Mala ( )

4.2 Del Familiar:

Conyuge ( ) Hijo (a) ( ) Madre ( ) Padre ( ) Hermano (a) ( )

Muy buena ( ) Muy buena ( ) Muy buena ( ) Muy buena ( ) Muy buena ( )
Buena ( ) Buena ( ) Buena ( ) Buena ( ) Buena ( )
Regular ( ) Regular ( ) Regular ( ) Regular ( ) Regular ( )
Mala ( ) Mala ( ) Mala ( ) Mala ( ) Mala ( )
Muy Mala ( ) Muy Mala ( ) Muy Mala ( ) Muy Mala ( ) Muy Mala ( )

4.3 Lugar de Atención Médica: __________________________________________________________

4.4: Diagnostico Clínico: ________________________________________________________________

4.5 Familiar con Discapacidad: Si ( ) No ( )

Conyuge ( ) Hijo (a) ( ) Madre ( ) Padre ( ) Hermano (a) ( )
4.6 Recibe Tratamiento especializado y ocupacional? Si ( ) No ( )
Donde? __________________________________________________________________________

V. ASPECTO ECONÓMICO

Ingresos Mensuales S/. Egresos Mensuales S/. Otra Actividad Laboral

Propio S/. _________ Alimentación S/. _______ Estudios S/. _______

Padre ( ) Vivienda S/. _______ Salud S/. _______ ____________________

Madre ( ) Movilidad S/. _______ Vestido S/. _______ ____________________

Hermanos ( ) Luz S/: _______ Recreación S/. _______ ____________________

Otros ( ) Agua S/. _______ Otros: _____________ ____________________
_________________
Teléfono S/. _______ __________________

Observación___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

VI. DIAGNOSTICO SOCIAL

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

VII. PLAN DE INTERVENCIÓN

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

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Trabajadora Social