Valoración Socioeconómica y De Trabajo Social para Adopción.

Datos Generales del Solicitante:

NOMBRE:
EDAD: ESTADO CIVIL:
ESCOLARIDAD:
OCUPACIÓN:

DOMICILIO:

C.P.-
CURP:
TELEFONO: CELULAR:
CORREO ELECTRONICO:

Datos Generales de la Solicitante:

NOMBRE:
EDAD: ESTADO CIVIL:
ESCOLARIDAD:
OCUPACIÓN:

DOMICILIO:

C.P.-
CURP:
TELEFONO: CELULAR:
CORREO ELECTRONICO:

FAMILIOGRAMA

(años y meses)
Tiempo de noviazgo:
Años de casamiento:
Fecha casamiento civil:
Fecha casamiento religios:

Estructura Familiar: (solo se escriben los familiares con los que se comparte la vivienda).
NOMBRE EDAD ESCOLARIDAD PARENTESCO OCUPACIÓN
Dinámica Familiar:

Condición de Salud de la Familia:

Enfermedades y/o padecimientos físicos del solicitante:

Enfermedades y/o padecimientos físicos de la solicitante:

Quienes fuman o toman numero de cigarrillos y consumo en días a la semana:

El solicitante
La solicitante

Alimentación:
Productos: Consumo, días a la semana:
Carne de res
Carne de pollo

Carne de cerdo:

pescado y
mariscos:
Verduras:
Lácteos:
Cereales:
Frutas:
Otros:
Comida comercial.- Consumo, días a la semana:
Hamburguesas:
Pissa:
Tortas:
Antojitos
mexicanos:

Servicios de Salud con los que cuenta la Familia:

Características de la Vivienda: descripción: use una X para señalar

RÉGIMEN DE PROPIEDAD: TIPO DE VIVIENDA:
PROPIA ( ) VIVIENDA UNIFAMILIAR ( )

RENTADA ( ) DEPARTAMENTO ( )
HIPOTECADA ( ) VECINDAD ( )
PRESTADA ( ) OTRO ( )
Materiales de Construcción.-
PAREDES: TECHOS: PISOS:
LAMINA O DE CARTÓN ( ) LÁMINA DE ASBESTO ( ) TIERRA ( )
MADERA ( ) LÁMINA GALVANIZADA ( ) CEMENTO ( )
ADOBE ( ) TEJA ( ) MADERA ( )

Tabique o ladrillo CONCRETO CON APLANADO OTRO ( ) ]*[

Y ESTÁN PINTADAS ( ) Y ESTÁN PINTADOS ( )

]*[ describa que tipo de material o materiales:

DESCRIBA DE LA VIVIENDA: (TIEMPO -AÑOS o MESES- DE OCUPAR LA VIVIENDA; # DE CUARTOS QUE SIRVEN
COMO DORMITORIO, # DE BAÑOS, SI HAY SALA, COMEDOR, COCINA, PATIO, COCHERA Y NIVELES O PISOS DE
CONSTRUCCIÓN DE LA VIVIEND, EJEMPLO- PLANTA BAJA Y UN SEGUNDO PISO U OTROS PISOS QUE SOLO
HACEN USO) :

Servicios con los que cuenta la Vivienda: (señale con una X)

ENERGIA ELECTRICA ( ) AGUA POTABLE ( ) DRENAJE ( ) otros ( ]*[

ESPECIFIQUE CUALES]*[:
(*ejemplo, pueden ser: internet, televisión de paga, alarama, etc).

Observaciones de limpieza, iluminación, espacios y ventilación de la vivienda:

Distribución de los espacios:

Características del Mobiliario:

# de camas matrimoniales: Aparatos
# de camas
King Size: electrodoméstic Condiciones de uso del mobiliario:
individuales:
otras: os:

Raza:
Mascotas:
Genero:
Cada cuando lo llevan al Veterinario:
Vacunas:
Área específica asignada en la casa:

Situación Económica del Solicitante:

Ocupación:
Empresa para la cual trabaja:
Antigüedad en el puesto:
Ingreso:
Horario:
Prestaciones sociales:

Situación Económica de la Solicitante:

Ocupación:
Empresa para la cual trabaja:
Antigüedad en el puesto:
Ingreso:
Horario:
Prestaciones sociales:
Personas que contribuyen al Gasto Familiar:
(describa quien costea los gastos de manutencion y el porcentaje que en promedio satisface)

Bienes complementarios al patrimonio familiar (otros bienes materiales, inmuebles, autos, etc) :

manejo de cuenta bancaria (numero de tarjetas y bancos adscritos) :

Prorrateo de gatos promedio al mes:

(cantidades promedio) (cantidades)
ALIMENTOS TELÉFONO
DESPENSA TRANSPORTE
LUZ GASOLINA
AGUA ROPA Y CALZADO
RENTA GASTOS MÉDICOS
GAS COLEGIATURA
LIBROS
TAREAS/ESC
Recreación (uso de tiempo libre):
Del solicitante:

De la solicitante:

Actividades que comparten en su tiempo libre:

Lugares de preferencia para vacacionar:

Proyecto de Familia ante la Adopción:

Redes institucionales de apoyo:

Asisten o han asistido a terapia:

Estudio Socioeconómico; la Visita Domiciliaria se programara de acuerdo a las indicaciones referidas en
consideracion a los planteaminetos que se han establecido de acuerdo a la emergencia sanitaria, dando
cumplimiento a los procedimientos establecidos para Adopción en el Estado de México.

ATTE: LICENCIADO JOSÉ MARÍA QUIJADA ORTEGA

TRABAJADOR SOCIAL ADSCRITO A LA PROCURADURÍA MUNICIPAL
DE PROTECCIÓN DE NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES.

NOTA ACLARATORIA: TODOS LOS DATOS PROPORCIONADOS EN ESTE DOCUMENTO ESTAN PROTEGIDOS POR
LA LEY DE TRANSPARENCIA, ASÍ COMO EL MAL USO O LA ALTERACIÓN DE ELLOS CON LA INTENCION DE LOGRAR
UN BENEFICIO PARTICULAR, AMERITA SU REPORTE A LA AUTORIDAD CORRESPONDIENTE.

SEÑALEN USTEDES EL ESTAR DE ACUERDO A LO SEÑALADO --

EN LA NOTA ACLARATORIA. SI ( ). NO ( ).