FICHA SOCIAL

DATOS PERSONALES

APELLIDOS: NOMBRES: FECHA DE INGRESO:

LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO: SEXO:
NACIONALIDAD: DNI: GRUPO SANGUÍNEO:
ESTADO CIVIL: CASADO ( ) SOLTERO () CONVIVIENTE ( ) NÚMERO HIJOS__________
AFP: RAZÓN SOCIAL AFP: ONP: Nº CUSSP:
DOMICILIO: DISTRITO: PROVINCIA: DPTO:

REFERENCIA DEL DOMICILIO: CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA:

TELÉFONO Y CELULAR: TELÉFONO DEL CONTACTO:
CONDICIÓN LABORAL: EMPLEADO ( ) OTRA: ESPECIFICAR:

DATOS FAMILIARES

APELLIDOS NOMBRES PARENTESCO FECHA NACIM. SEXO DNI ESTADO CIVIL OCUPACIÓN DOMICILIO
ACTUAL
REFERENCIAS SOCIO ECONÓMICAS

SITUACIÓN DE LA VIVIENDA

MODALIDAD: PROPIA ( ) ALQUILADA ( ) ALOJADO ( ) OTRO ( )______________________

TIPO: CASA ( ) DEPARTAMENTO ( ) CUARTO ( ) COMUNIDAD INDÍGENA ( ) OTRO ( )__________________
MATERIAL NOBLE ( ) MIXTO ( ) MADERA ( ) PAJA ( ) OTRO ( )_______________

SITUACIÓN DE SALUD

ESTATURA: PESO: ESTADO DE SALUD: OPERACIONES CONSIDERABLES (CUALES):

PADECE ALGUNA ENFERMEDAD (CUAL):
ALERGIAS: TIENE PROBLEMAS DE VISTA: USA LENTES:
PERTENECE A ALGUN CENTRO DE SALUD PRIVADO:
ENFERMEDADES HEREDITARIAS: ENFERMEDADES CONTAGIOSAS:
DATO EXTRA PARA MENCIONAR:

DIAGNÓSTICO FINAL:

VALIDAR LA FECHA EN CASO DE CAMBIO DE DOMICILIO, ESTADO CIVIL, NACIMIENTO DE HIJOS, PARA PODER ESTAR AL DÍA CON EL SEGURO SOCIAL.

FIRMA DEL TRABAJADOR :_________________________________ FECHA:---------------------------------------

FIRMA REPRESENTANTE DE RRHH:_________________________________