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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICA
ADMISION DEL PACIENTE GRAVE

A LA SALA DE EMERGENCIAS
Definición
Es la recepción y atención inmediata, precisa e integral de un
paciente en la Sala de Emergencias.
Es aquella que se hace cuando la vida del paciente está en inminente
peligro, una dilatación prolongada o indebida puede acarrear el que
se agrave la salud o que se produzca la muerte.
Objetivo
Proporcionar al paciente una atención inmediata y precisa en el

momento del ingreso
Equipo y
material
Recursos humanos:
 Dos enfermeras profesionales
 Un auxiliar de enfermería
 Mucama o personal manual
Recursos Materiales:
 Monitor multiparametrico preparado con
electrocardiograma y saturación de oxigeno
 Electrodos
 Termómetro
 Mascarilla de oxígeno, puntas nasales
 flujómetro o caudalimetro de oxigeno
 Bolsa de reanimación manual con: mascarilla, conector de
oxígeno.
 Fonendoscopio
LIC. LUCIA JULIETA ABUNA 1

 Equipo de intubación completo

 Material fungible: catéteres o brámalas, ligaduras, antiséptico,
tegaderm, soluciones venosas, equipo de infusión, gasas,
soportes, antiséptico.
 Dos sistemas de aspiración con sondas y recipiente con
solución para el lavado del sistema
 Guantes estériles y no estériles
 Camillas con sábanas limpias
 Carro de paro, desfibrilador, carro de curaciones
equipado,
Si el paciente precisa de ventilación mecánica:
 Ventilador equipado y comprobado el buen
funcionamiento.
PROCEDIMIENTO
HABILIDADES FUNDAMENTO
1. Recepción del paciente y explicación Inicia el afianzamiento con el paciente y la
del procedimiento que se va a realizar familia.
de acuerdo a la edad y el estado crítico.
2. Traslado del paciente a la camilla de
emergencia o sala de trauma.
 Generalmente es trasladado por personal  La enfermera es quién vigila y lideriza el
externo al servicio y con plena traslado, coordinando el cambio de camilla
participación de enfermería. de transporte a cama o camilla de
emergencias.
 La Enfermera/o valora, controla y dirige el  Se valoran y cuidan lesiones, dispositivos
procedimiento cuidando de lesiones con el que pudiera llegar el paciente,
durante el mismo. aplicando la RAC
2. Traslado del paciente a la camilla de
emergencia.

 Valorar el estado en que ingresa el paciente  Esto favorece al llamado del médico
y de acuerdo a ello proceder al cuidado emergencias.
inmediato.  Permite una buena valoración y cuidado
 Retirar la ropa que perjudique los adecuado
procedimientos, mientras se administrar
oxígeno a alto flujo
 En caso de estar intubado conectar al  Mantiene al paciente oxigenado y sin
ventilador mecánico. trabajo respiratorio
 Conectar los electrodos y conectar al  Mantiene una monitorización
paciente a los cables de electrocardiográfica continua de los signos
electrocardiograma del monitor vitales, incluidos la saturación de oxígeno.
 Colocar el tensiómetro para medir la presión
arterial y el diodo de la oximetría de pulso.
 Canalizar una vía venosa, en lo posible de  Se mantiene el acceso al torrente
gran calibre sanguíneo
 Instalar si es preciso una sonda vesical. Si  Se mantiene el control continuo de la
el paciente ya es portador conectarla al diuresis del paciente
urogard
 Instalar si es preciso una SNG  Se evitan broncoaspiraciones, se controla el
contenido gástrico, disminuye la distención
abdominal y se realizan lavados gástricos.
 Colaborar en la toma de RX, tomas de

muestras sanguíneas, electrocardiogramas,
etc.  Se detecta de forma precoz cualquier
 No dejar de valorar continuamente al alteración en el estado clínico del
paciente paciente.
4. Coordinación con la familia para pasar

a visitar al paciente
 Explicar las normas precisas del  Se disminuye la ansiedad de los
servicio, horarios y entregar hoja familiares y se obtiene consentimiento
informativa si lo hubiera sobre muchos procedimientos
 Entregar las pertenencias del paciente  Se evitan posteriores reclamos
firmando una nota de recibido
 Recabar información sobre el paciente  Posibilita la valoración de enfermería al
como: hábitos, antecedentes, alergias, etc. ingreso
Registro de Enfermería
 El la gráfica y hojas de registro de enfermería se registrarán:
- Las constantes vitales
- Parámetros respiratorios
- Procedimientos realizados
- Motivo de ingreso
- Alergias etc.
Complicaciones
 Retraso en los procedimientos, debido a una mala coordinación entre
el personal
 Extracción accidental de vías, catéteres, drenajes y tubos durante la
movilización del paciente
 Mal funcionamiento de los equipos electromédicos por no realizar la
comprobación previa de este al ingreso del paciente.

CARRO DE REANIMACION
CARDIOPULMONAR
Definició
n
 Mueble portátil, metálico o plástico, con ruedas para su desplazamiento.
Debe estar dotado del material necesario para resolver una situación de
extrema urgencia como es la parada cardiorrespiratoria (PCR).
 Debe ser de fácil manejo, y permitir a cualquier persona su
desplazamiento
 Tendrá un color claramente identificable y se ubique en un lugar
específico conocido por todo el personal de emergencias.
 Su superficie permitirá la correcta colocación del material y posibilitará
un rápido acceso a los diferentes elementos. En algunos modelos pude
haber cabida para el desfibrilador.
 Ha de ser de fácil limpieza.
Objetivo
 Asegurar un acceso rápido y eficaz al material y medicación de

emergencia ante una PCR o situación que pueda derivar en ella, y
servir de soporte para los siguientes procedimientos.
 Canalizar una vía venosa de emergencia (mantenimiento de la función
vascular)
 Mantener o instaurar la permeabilidad de la vía aérea (mantenimiento de
la función respiratoria)
 Contará con la medicación de emergencia que habitualmente se usa en la
PCR.
Equipo y material
Recursos humanos:

 Enfermera profesional
 Auxiliar de enfermería
 Para canalizar vía venosa de emergencia:
- Cánulas intravenosas N° 16, 18, 20 y 22
- 1 Catéter central para acceso de vena yugular, subclavia o femoral
- 3 sistemas de sueros: goteros y microgoteros
- Llave de tres vías
- Jeringas: 5 de 1ml, 5 de 5ml, 5 de 10 ml y 2 de 20 ml
- Aguja: 5 subcutáneas (n° 23 y 5 n°23)
- Solución antiséptica
- Apósitos estriles (tegaderm)
- Guantes estriles y no estriles 1 caja
- Esparadrapo o de uso institucional
- Torundas
 Para mantener o instaurar la permeabilidad de la vía aérea:
- Laringoscopio completo con valvas o palas n°2, 3 y 4
- Pinza maguill
- Xilocaíca
- Sonda de aspirador rígido (jankauer)
- Sondas de aspiración
- Lubricante
- Cánula guedel (mayo) n° 2, 3 y 4
- Tubos orotraqueales n° 6, 6.5, 7, 7.5, 8, 8.5, 9 y 10
- Fiador
- Bolsa de reanimación manual (ambú)
- Mascarilla facial para ventilación manual
- mascarilla de O2 tipo vénturi
- Cinta para fijación de tubo endotraqueal
 Medicación de emergencia:

- 10 ampollas de Adrenalina
- 10 ampollas de atropina
- 5 ampollas de Bicarbonato de Na
- 5 ampollas de amiodarona
- 5 ampollas de Lidocaina al 1% (antiarrítmico)
- 5 ampollas de Midazolam (sedante hipnótico)
- 5 ampollas de Diacepam
- 5 ampollas de Atracurio u otro relajante muscular
Sueros:
- Solución salina al 0.9% 2 de 500 ml y 2 1000 ml
- Dextrosa 5% 1 de 500 ml
- Ringer lactato 1 de 500 ml
Otros Materiales:
- Electrodos
- Pasta conductora
- Bisturí
PROCEDIMIENTO
1. Designar a una persona (responsable para  La limpieza se realizará con agua
limpieza periódica y equipamiento jabonosa, siendo desinfectado con la
permanente) sustancia recomendada en cada hospital.
 Disponer de la vitrina todo el material y
 Inmediatamente después de su uso, se medicación para su reposición
repondrán todo el material y la medicación  Mantener sellada de modo que
utilizada. Sellar el carro mientras no se use. únicamente se use para la PCR
 Mantener conectado a la red el
desfibrilador
 Se diseñará la hoja en la que coste todo el  Se lleva un control adecuado sirviendo de
material y medicación, así como su referencia para se reposicion.

distribución en cada compartimento, y

esta se hallará en lugar visible.
Observaciones
 Puede ser un inconveniente que, al tener fácil acceso, el personal tome del
carro material y medicación que posteriormente nadie repone. Por ello se
aconseja mantener sellado mientras no se use.
 Formación permanente del personal. Es necesario que conozcan la
ubicación, el funcionamiento, la composición del carro de reanimación
cardiopulmonar
 El carro debe contar con el material justo en cantidad, para que su
localización sea rápida.

PARO CARDIO RESPIRATORIO

Y REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
Definición
Paro cardiorrespiratorio. Interrupción brusca inesperada y potencialmente
reversible de la respiración y de la circulación espontánea.
Reanimación cardiopulmonar (RCP). Conjunto de medidas estandarizadas
que aplicadas ordenadamente tienen la finalidad de revertir primero y reinstaurar
después la respiración y la circulación espontánea.
Objetivos
 Restablecer la circulación y la respiración eficaces lo antes
posible.
 Preservar la función cerebral evitando la anoxia.
Diagnostico
Es siempre clínico en presencia de tres signos o síntomas
fundamentales:
 Pérdida brusca del nivel de conciencia.
 Ausencia de respiración o presencia de respiración agónica.
 Ausencia de pulso en las arterias principales (carótida y
femoral).
Cuándo aplicar la RCP
Debe realizarse siempre que se diagnostique PCR y no se den las circunstancias siguientes:
 Pacientes terminales y/o con signos seguros de muerte biológica.
 Si la PCR lleva más de 10 min. de evolución sin recibir RCP, excepto en los
casos de ahogamiento, hipotermia e intoxicación por barbitúricos, por ser el
cerebro muy resistente a la anoxia.

Si existe duda sobre la irreversibilidad o el tiempo de la PCR, deben realizarse las maniobras de
RCP.
_
Cuándo interrumpir la
RCP
 Si después del inicio de RCP nos comunican que el paciente es terminal.
 Si después de iniciada sin éxito la RCP se confirma con seguridad que ésta se
inició con un retraso de más a 10 min. respecto al momento de producirse la
PCR.
 Cuando el electrocardiograma (ECG) permanezca plano más de 30 min. a pesar
de RCP y el tratamiento farmacológico y eléctrico óptimo (RCP avanzada).
 Cuando se restablezca un ritmo cardíaco eficaz con pulso arterial palpable.
REANIMACION VITAL AVANZADO EN EL PACIENTE GRAVE
Definición
 Tratamiento definitivo del PCR hasta el restablecimiento de las funciones
ventilatoria y cardiovascular, optimizando la ventilación y la circulación
artificial iniciada durante el soporte vital básico.
 Requiere equipamiento instrumental y farmacológico, así como de personal
especializado.
 Según el ritmo eléctrico que presente el paciente se seguirán distintos algoritmos
específicos de actuación dirigidos al restablecimiento de la circulación
espontánea.
Equipo y material
RECURSOS HUMANOS
Equipo Humano de reanimación compuesto por:

 Médico (asumirá la dirección del grupo e intervendrá en la aplicación directa de

técnicas como la intubación, la desfibrilación. etc., manteniendo la visión de
conjunto del proceso).
 Dos enfermeras/os (una encargada de la administración de farmacoterapia de
RCP: la segunda como colaboradora en técnicas de RCP avanzada como masaje
cardíaco externo, intubación desfibrilación, etc.).
 Un/una auxiliar de enfermería encargado de circular el material necesario, así
como del mantenimiento y limpieza de los equipos e insumos.
RECURSOS MATERIALES
 Carro de RCP debidamente equipada
 Desfibrilador con registro ECG
 Dispositivos auxiliares de soporte vital avanzado:
- Cardiocompresor.
- Compresor cardíaco manual.
 Equipo de aspiración:
- Aspirador
- Sondas de aspiración
- Guantes estériles
- Viales de agua destilada.
 Respirador.
 Tomas de oxígeno, vacío y aire comprimido disponibles.
 Equipo de cricotiroidotomía
PROCEDIMIENTO
1. Valorar el PCR  Iniciar precozmente maniobras de
 Alteración del estado de conciencia RCP avanzada
 Ausencia de respiración o periodos de

apnea
 Presencia de línea isoeléctrica en el registro ECG  No orienta la gravedad de la situación.
comprobada mediante la palpación de pulso
carotídeo y verificación de la conexión correcta
de electrodos
2. Alertar al equipo de reanimación
 Según el protocolo de cada unidad o institución.  Se activan los recursos humanos y
materiales necesarios para lograr cuidados
3. Colocación del paciente avanzados.
Colocar al paciente en posición de RCP: decú- bito
supino sobre superficie dura, e introducir la tabla de  La superficie dura facilita la contrapresión
reanimación y mejora la eficacia del masaje cardíaco
4. Optimización de la limpieza, apertura y  Asegura la correcta ventilación del
aislamiento de la vía aérea paciente y previene la broncoaspiración
 Sistema de aspiración con intensidad de succión  Permite la limpieza y el mantenimiento de
regulable la permeabilidad de la vía aérea. Evita
- En caso de aspiración endotraqueal no se lesiones en vía aérea por succión excesiva
deben sobrepasar los 100 mm Hg. - Para evitar prolongar el tiempo de apnea
- Los tiempos de aspiración traqueal deben ser  Localización y extracción de cuerpos
breves (5-10 seg) extraños y manejo del tubo orotraqueal
 Mantiene la apertura de la vía aérea y
 Pinzas de Magill y otro material auxiliar. facilita la aspiración de secreciones
 Permite la apertura y aislamiento definitivo
 Cánulas faríngeas (orofaríngea o nasofarín- gea) de la vía aérea facilitando la ventilación
de tamaños diversos artificial y la aspiración de
 Intubación endotraqueal (ver Técnica de secreciones, así como la administración
intubación) tan pronto como sea posible, siempre
que no dificulte el inicio de las maniobras de
soporte vital avanzado

de medicación endotraqueal
 Realizar cricotiroidotomía y punción  Técnica de emergencia, permite abrir y
cricotiroidea, indicada en casos de obstrucción mantener la vía aérea para proceder a la
grave de vía aérea e imposibilidad de intubación ventilación adecuada
endotraqueal, debiéndose realizar por personal
experto
 Mascarilla laríngea  Permite la apertura y el mantenimiento de la
permeabilidad de la vía aérea
5. Ventilación del paciente
 Ventilar mediante la administración de oxígeno  Mantener una ventilación eficaz
al 100 % de forma precoz a través de mascarilla
facial conectada a bolsa de reanimación manual
o a través de intubación endotraqueal y
conexión a ventilación mecánica
6. Valoración de obstrucción de la vía
aérea
 Valorar la posible obstrucción de la vía aérea
evidenciado por la dificultad al paso del aire.  Solucionar la obstrucción de la vía aérea
Punción cricotiroidea o para permitir una ventilación e intercambio
gaseoso adecuado
cricotiroidotomía
Aplicación del masaje cardiaco externo (MCE)

PROCEDIMIENTO
1. Colocación del paciente en posición de  Se facilita la correcta aplicación de las
RCP (ya descrita anteriormente) maniobras del RCP y mejora su eficacia
2. Posición del reanimador  Permite mayor altura para actuar de
 Paciente en cama: reanimador sobre un taburete forma más eficaz y descansadamente
auxiliar a uno de los lados del

paciente sobre la zona de masaje

3. Elección del punto de masaje
 Localizar la unión xifoesternal con los dedos  La localización del punto exacto del MCE
índice y medio de la mano más próxima a los permitirá realizar compresiones eficaces,
miembros inferiores del paciente recorriendo el así como evitar posibles complicaciones
reborde costal: por encima de estos dedos colocar como fracturas costales y/o esternales,
el talón de la otra mano en el tercio inferior del contusión miocárdica, pulmonar y/o
esternón y, sobre ésta, el talón de la mano que contusión hepática
localizará la apófisis xifoide entrelazando los
dedos sin que toquen el tó- rax. No aplicar presión
sobre el abdomen superior o el borde superior del
esternón.
4. Realización correcta de la técnica de
 Evita el agotamiento del reanimador a la
compresión
vez que se facilitan compresiones
 Cargar verticalmente el peso del cuerpo del
cardíacas externas eficaces
reanimador sobre sus brazos hiperextendidos
 Tanto el defecto como el exceso de
evitando flexionar los codos
compresión no van a ser útiles en el
 Comprimir firmemente el esternón verticalmente
proceso de RCP
y hacia abajo:
- El defecto producirá el agotamiento
del reanimador e ineficacia del masaje
- El exceso provocará las
complicaciones ya descritas
 La compresión del esternón debe ser lo
suficientemente fuerte para producir un
- Adultos: 4-5 cm
pulso artificial carotideo o femoral. Deben
Siguiendo un ritmo fijo de compresiones:
ser regulares, uniformes e ininterrumpidas
- 100/min en niños y adultos, manteniendo el
esternón comprimido durante el 50 % del
ciclo seguido de descompresión brus-
ca y espera del 50 % del ciclo restante

 Los flujos conseguidos mediante el MCE

son bajos y mejoran cuando el porcentaje
entre compresión y descompresión es
50:50
 No separar las manos del esternón entre las  Si la presión durante la descompresión no
compresiones, pero sí aflojar la presión com- cede, da lugar a un incremento de la
pletamente presión intratorácicos dificultando el
 Sincronización compresión-ventilación: retorno venoso
- Adulto: 5c:1 v
 Intercambio entre reanimadores: cuando el  Evita la fatiga que la técnica produce
reanimador que realiza el MCE se fatiga, cambiará cuando se prolonga en el tiempo
el puesto a otro miembro del equipo capacitado
para realizar el masaje
 Comprobar la eficacia de la ventilación y del MCE
observando la expansión y retroceso to- rácico
durante la ventilación y comprobando el pulso
carotídeo en el adulto y el registro
electrocardiográfico en la pantalla del monitor
 Control del proceso de RCP
 Comprobar periódicamente si se ha recupe- rado o
no la circulación espontánea
4.1. Ayudas mecánicas para la compresión
torácica
 Mejora el gasto cardíaco, la presión
 Compresión/descompresión activa (CDA).
sistólica aórtica, el flujo en arterias
dispositivo de ayuda mecánica manual para
coronarias y perfusión cerebral,
compresión torácica
obteniéndose mayores tasas de
recuperación de pulso espontáneo que con
RCP convencional
 Resultados hemodinámicos similares a
 Cardiocompresores automáticos
los producidos por RCP manual,
Cardiocompresores)

presentando mayor índice de

complicaciones
4.2. Técnicas alternativas de soporte
circulatorio
 Contrapulsación abdominal intermitente: requiere  Aumenta la presión de perfusión coronaria
tres reanimadores, el tercer reanimador realiza relacionada con la compresión directa de
compresión abdominal durante la descompresión la aorta abdominal
esternal.  Los estudios experimentales demuestran
 RCP con ventilación-compresión simultánea aumento del flujo y de la presión de
(VCS): aumenta el flujo por mecanismo de bomba perfusión cerebral, pero no
torácica del flujo miocárdico
Vías de administración de fármacos

PROCEDIMIENTO
1. Vías venosas
 Si el paciente no tiene vías canalizadas, la vía  Fácil acceso, no interrumpe maniobras de
periférica de elección es la antecubital durante las RCP
compresiones torácicas
 La canalización de la yugular externa es una  Exige personal experimentado ya que debe
alternativa siempre que no conlleve retrasar adoptar posición de hiperextensión y elegir
maniobras de RCP catéter largo
Si el paciente tiene vías canalizadas:
 Comprobar la permeabilidad  Conseguir resultados eficaces ante la
administración de fármacos utilizados
durante el soporte vital avanzado
 La administración de fármacos por vía peri-  La llegada del fármaco a la circulación
férica durante el soporte vital avanzado ira central en un paciente en PCR se encuentra
seguida de la inyección rápida de 20 ml de retrasada

solución cristaloide, pinzando el extremo distal

del catéter para evitar que el fármaco ascienda
hacia el recipiente del suero
 En caso de administración de soluciones hi-
pertónicas, se recomienda el uso de vía central
por el riesgo de lesión endotelial al ser sustancias
irritantes.
 Mantenimiento de vía venosa y aporte de vo-  La hiperglucemia en la parada cardiaca si
lumen con solución salina, Ringer y soluciones asocia con más lesiones neurológicas
coloides si son necesarias, evitando usar residuales.
soluciones glucosadas
1. Vía endotraqueal
 Se puede utilizar cuando se carece de vía venosa o  Las dosis a emplear son de 2 a 3 veces
ante la imposibilidad de canalizarla. superiores a las recomendadas por vía
venosa diluidas en 10 ml de solución salina
isotónica
 Pueden administrarse fármacos como
adrenalina, atropina, lidocaina, naloxona.
No debe emplearse esta vía para el
bicarbonato de sodio.
 Tras la administración de estos fármacos
dar cinco ventilaciones para incrementar la
dispersión al árbol
bronquial maximizado la absorción.
Registrar todo el proceso, así como los fármacos administrados, además de
las técnicas realizadas.

VENTILACIÓN CON BOLSA DE REANIMACIÓN MANUAL
Definició
n
Consiste en ventilar manualmente al paciente mediante la utilización de una
bolsa de resucitación manual o Ambú (dispositivo inflable que puede
conectarse a la mascarilla facial o directamente al tubo endotraqueal o
cánula de traqueostomia).
Objetivos
 Mantener de forma transitoria la ventilación del paciente, hasta poder

estabilizar su función respiratoria, ya sea por vía natural o con
ventilación mecánica
 Hiperexpandir los pulmones para mejorar la ventilación alveolar
 Prevenir la hipoxia que conduce al deterioro pulmonar o a la muerte.
- Situaciones de urgencia
- Durante desconexiones puntuales de la ventilación mecánica (cambio
de tubuladuras, transporte del enfermo, antes de realizar una
aspiración de secreciones, etc.).
- Fisioterapia respiratoria.
Equipo y material
RECURSOS HUMANOS
 Enfermera/o
RECURSOS MATERIALES
Comunes:
 Bolsa de resucitación manual o Ambú
 Reservorio de oxigeno
 conector de oxigeno

 Fuente de oxígeno y rotámetro

 Caudalímetro o flujómetro (con agua bidestilada)
 Equipo de aspiración de secreciones
 Fonendoscopio
Con mascarilla
 Mascarilla de tamaño apropiado que se ajuste a la boca y nariz
del paciente
Con tubo endotraqueal:
 El paciente estará intubado con un tubo de calibre adecuado a su
anatomía respiratoria
 Con cánula de traqueostomía con balón:
 El paciente portará la cánula de calibre adecuado a su anatomía
respiratoria
PROCEDIMIENTO
1. Explicación del procedimiento y su utilidad
al paciente si fuera posible
2. Preparación del material
 Comprobar el correcto funcionamiento de la  Permite concentraciones de oxígeno del 70
válvula de la bolsa de resucitación manual (si está al 100% con un flujo de oxígeno a 15 l/m
mal conectada o rota, no funciona)
 Conectar el reservorio a la bolsa de resucitación
manual
 Conectar a la alargadera de oxigeno: por un
extremo al caudalímetro y por el otro al
reservorio.
 Poner el rotámetro en los litros adecuados
asegurándose de que no existan fugas de oxígeno

 Conectar la válvula de PEEP

 Conectar la mascarilla de ventilación a la bolsa de
resucitación manual, comprobando la presión de
inflado
3. Preparación del paciente
 Si la ventilación se va a realizar con mascarilla,  Se evita la obstrucción de la vía aérea y la
revisar las vías respiratorias del paciente para obstaculización de la ventilación.
advertir la presencia de cuerpos extraños y
retirarlos (dentaduras, resto de comida, etc.)
 Situar al paciente en decúbito supino tanto como
su estado lo tolere
 Retirar la almohada y bajar el cabecero de la cama
si fuera preciso; situarse en la cabecera de la  Se favorece el hiperextensión del cuello
cama. del paciente y se deja espacio libre a
 Con tubo endotraqueal o cánula de traqueostomía, ambos lados de la cama para otras
retirar el exceso de secreciones o el tapón mucoso maniobras urgentes.
que obstruya la luz del tubo o de la cánula.
 Hiperextender el cuello del paciente, excepto
contraindicaciones, y traccionar la mandíbula
hacia delante.  Retirar la lengua de la base de la faringe y
4. Conexión de la bolsa de resucitación prevenir la obstrucción de la vía aérea.
manual
 Colocar la mascarilla sobre la cara del paciente, de
forma que el vértice de la mascarilla cubra el
puente de la nariz y la base se sitúe entre el labio
inferior y el mentón.
 El dedo pulgar estará colocado sobre la zona

que cubre la nariz. El dedo índice sobre la

posición inferior de la máscara. Los tres dedos
restantes sujetarán y elevarán la mandíbula.
 Durante todo el tiempo la mandíbula permanecerá
elevada para evitar la caída de la lengua hacia
atrás y la consiguiente obstrucción de la vía aérea.
 La mano que sujeta la mandíbula y la máscara
hará presión para conseguir una perfecta
adaptación de ambos, impidiendo la fuga de aire
 Con tubo endotraqueal o cánula de traqueostomía,
desconectar la mascarilla del balón y acoplarlo
directamente al tubo o cánula
 Previamente se habrá comprobado que la presión
del neumotaponamiento es la adecuada.
5. Insuflación o ventilación
 Mantener la mano no dominante en la barbilla del
paciente, ejerciendo presión hacia abajo para  Se evitan fugas de aire por la falta de
ajustar la mascarilla contra la cara presión o lesiones traqueales por exceso de
 En el adulto se utiliza la mano dominante para ésta.
comprimir la bolsa cada 5 seg.
 Controlar la frecuencia y presión de compresión  Se impiden fugas de airea alrededor de
de la bolsa de reanimación la mascarilla.
 Vigilar no movilizar el tubo endotraqueal con cada
compresión de la bolsa de reanimación,  De esta forma se suministra 1 l de aire en
para evitar su introducción cada compresión.
 Mantener una frecuencia y volumen
administrados de forma constante
 Se evitan desplazamientos del tubo
endotraqueal y erosiones en la tráquea del
paciente.

6. Valoración del paciente durante la

ventilación manual
 Asegurarse de que se produce una
 Valorar el tórax del paciente
elevación y descenso de éste en cada
compresión.
 Verificar que se produce la ventilación
 Comprobar el ajuste de la mascarilla y la
permeabilidad de la vía aérea.
 Observar la producción de vómitos. Si se
producen, interrumpir la ventilación, quitar la
mascarilla y retirar. Después continuar la
ventilación.
Complicaciones
 Neumonía por aspiración de vómito
 Se recomiendan mascarillas transparentes para visualizar la aparición del
vómito
 Distensión gástrica por introducción forzada de aire en el estómago.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA ASPIRACION DE

SECRECIONES A TRAVES DEL TUBO
ENDOTRAQUEAL O TRAQUEOSTOMIA
Definició
n
Retirada o liberación de secreciones del árbol traqueo bronquial a través del
tubo endotraqueal o cánula de Traqueostomía cuando el paciente no es capaz
de realizarlo por si mismo.
Objetivos
 Garantizar la permeabilidad de la vía aérea artificial

 Retirar las secreciones traqueobronquiales de la vía aérea para evitar
obstrucción e infecciones, asegurando la entrada de aires a los pulmones
 Proporcionar una óptima ventilación y oxigenación
 Extraer muestras para pruebas diagnostica
Equipo y material
RECURSOS HUMANOS
 Enfermera/o
RECURSOS MATERIALES
 Sistema de aspiración de vacío con manómetro regulable
 Sondas flexibles de aspiración estériles de distinto calibre con toma
de aire
 Adaptadores de distinto tamaño, si la sonda no conecta
directamente con la goma del sistema de aspiración
 Guantes estériles y limpios
 Lubricante hidrosoluble estéril o nebulizador de silicona
 Recipientes con agua destilada o solución antiséptica

 Bolsa de reanimación manual con reservorio y alargadera conectada

a flujómetro o caudalímetro de oxigeno
 Jeringa de 20 ml para instilación
 Cubeta o riñonera
PROCEDIMIENTO
1.Valorar la necesidad de la aspiración
 La técnica de la aspiración de secreciones no debe  Evita realizar un procedimiento invasivo
efectuarse de forma de rutina, puesto que, aunque es sin necesidad
una técnica habitual, no está exenta de riesgos.
 Prestar especial atención en pacientes con:
problemas graves de oxigenación, traumatismos  Asume gran responsabilidad al tomar
craneoencefálicos, pacientes con intolerancia decisiones basadas en competencias
previa a aspiraciones endotraqueales, pacientes cognitivas
anticoagulados o con coagulopatias, hemoptisis
masivas, sin olvidar el riesgo de infección que
conlleva la manipulación de la vía aérea.
5. Explicación del procedimiento y su
utilidad al paciente.
 La comunicación un aspecto importante,
a pesar del estado crítico del paciente, ya
6. Preparación y comprobación del que el oído es lo que permanece
material
 Comprobar que el sistema de vacío funcione y
produce succión. Para ello se coloca el dedo en el  Si el sistema de vacío no funciona o tiene
extremo final de la goma del sistema de aspiración fugas no se creará la presión negativa
de forma intermitente, observando que la aguja del necesaria para extraer las secreciones y
manómetro se mueve podemos crear
problemas de hipoxia al alargar el

elevando y disminuyendo la presión y que en el tiempo de aspiración.

dedo se nota la succión.
 Otra forma de comprobación del funcionamiento es
realizar una aspiración previa de agua o suero en el
recipiente
 Asegurarse de tener a mano todo el material  Si es preciso realizar más de una
anteriormente mencionado, teniendo en cuenta que aspiración debe emplearse una sonda
deben prepararse varias sondas de aspiración. estéril cada vez y no reutilizar en ningún
7. Preparación del personal caso la utilizada.
 El profesional en enfermería y auxiliar que realicen
el procedimiento, deben lavarse las manos.  Se evita la trasmisión de infecciones
 Situarse cada uno al lado de la cama a la altura de
la cabeza del paciente colocándose la enfermera/o
que realizará la técnica al lado del vacío, y  Esta ubicación del personal facilita la
generalmente al lado izquierdo del paciente, realización de la técnica e impide que las
mientras que la auxiliar colaborará con el material y dos personas que realizan el este
la técnica desde el otro lado. procedimiento tengan dificultades a la
hora de realizar cualquier maniobra.
 El personal auxiliar debe conocer la
8. Realización de la técnica secuencia del procedimiento para realiza
 Abrir el sistema de vacío y regular la succión, la en el tiempo estipulado
presión negativa recomendada oscila entre 80 y 150
mmHg.  Presiones bajas no extraen secreciones y
 Valorar las constantes vitales y saturación del presiones elevadas pueden dañar la
paciente antes de realizar la aspiración. mucosa.
 De esta forma se podrá valorar
 Si el paciente tiene problemas serios de oxigenación alteraciones que surjan durante la
o historia previa de episodios de realización de la técnica
 Previene la hipoxia. Si el paciente se
encuentra ventilado, aumentar la Fi02

desaturación durante la aspiración, debemos al 100%, durante un tiempo

hiperoxigenarlo con oxígeno al 100% durante 1 a predeterminado y durante la aspiración,
2 min. luego volver a su concentración
programada terminada la aspiración.
 Favorece la hiperventilación y por ello la
 Algunos autores recomiendan la administración de mejor tolerancia de la realización de la
5 insuflaciones manuales con el ventilador antes de técnica.
realizar la aspiración.
 Calzado de guantes: Estériles bajo técnica  La vía aérea se considera estéril así exista
un proceso infeccioso.
 El personal auxiliar abre el sobre que contiene la  Si la sonda roza con algún objeto o
sonda de aspiración, la profesional coge teniendo en estructura se considera contaminado y se
cuenta de no contaminar, con la mano dominante el debe desechar
extremo proximal y con la mano no dominante el  Se evita que la mano dominante manipule
extremo distal o área del sistema de vacío y toma estructuras contaminadas.
lateral de aire de la sonda.
 Se conecta la sonda de aspiración a la goma del
sistema de vacío
 La sonda debe tener un diámetro no superior a un
tercio del diámetro interior del tubo o cánula de  Para permitir que la sonda progrese de
traqueotomía forma correcta y que entre la pared del
tubo y el catéter pueda entrar aire que
minimice el efecto de hipoxia.
 Si las secreciones son muy espesas, y se encuentran  Evita realizar esfuerzo y pérdida de
dificultades a la hora de progresar la sonda en el tiempo.
interior del tubo endotraqueal o cánula de
traqueostomía, lubricar la sonda con
nebulizador de silicona, o en su defecto

humedecer con la solución estéril.

 Valorado la característica de la secreción, si es  Permite aspirar con mayor facilidad a
necesario instilar con solución estéril para través de la luz de la sonda
fluidificar la densidad
 Desconectar el tubo del sistema de ventilación e  Si se aspira durante la introducción de
introducir la sonda de manera firme y rápida sin la sonda se puede dañar la mucosa
realizar succión, hasta llegar a un tope final respiratoria. Existen conexiones de codo
 Si existe la aspiración de sistema cerrado, tiene entre el tubo endotraqueal o cánula de
mayor ventaja en relación al sistema abierto. traqueostomía y el circuito del ventilador
que permiten introducir la sonda de
aspiración sin necesidad de desconectar
el tubo del sistema de ventilación que
tenga el paciente, lo que resulta mejor
para mantener la adecuada oxigenación.
 Se puede lesionar la mucosa
 Tener cuidado que el sistema de aspiración no se
acode accidentalmente, puesto que después de
mantenerse durante un tiempo de pinzado la presión
a la que se inicia la succión será mayor que la
programada.  Se evitan movilizaciones del tubo
 La enfermera que realiza la técnica debe introducir endotraqueal, que producen espasmos en
la sonda con la mano dominante, cogiendo la sonda el paciente produciendo molestias y
en forma de lápiz, lo que le permitirá ver las provocando accesos de tos que pueda
características de las secreciones, y, con la otra expulsar el tubo.
mano debe sujetar la toma lateral de aire de la
sonda y el tubo endotraqueal con los dedos meñique  Esta forma de extraer la sonda facilita
y anular que se arrastren las secreciones que
 Una vez llegado al tope final, cerrar la toma de
aire de la sonda y retirar esta con movimientos

firme, rápido y circular realizando succión durante quedan adheridas a las paredes del tubo
toda la extracción.  Si se prolonga más tiempo en la
 La aspiración no debe prolongarse más de 10 a 15 aspiración, pueden aparecer problemas de
seg. En paciente que requieran elevadas hipoxia por mantener el ventilador
concentraciones de oxigeno no debe prolongarse desconectado y por aspirar el aire que hay
más de 5 seg. en los pulmones provocando la aparición
de arritmias, bradicardia e incluso paro
cardiaco por estimulación vagal. Si
ocurre esto se suspenderá inmediatamente
la aspiración, comunicándose para tomar
medidas adecuadas a cada situación.
 Se facilita la oxigenación y se previene la
formación de atelectasias al permitir la
expansión pulmonar. Se favorece también
 Una vez aspirado, se conecta inmediatamente al la adaptación del paciente a la ventilación
paciente al sistema de ventilación. Si se desadapta a mecánica.
la ventilación mecánica, o desatura puede
administrarse emboladas de aire con la bolsa de
reanimación manual(ambu). Es conveniente
mantener la oxigenación al 100% durante al menos  Se debe vigilar el estado del paciente y
1 min después de terminada cada aspiración. permitir que se recupere entre las
 Si no se han eliminado todas las secreciones, se aspiraciones; si estas se realizan de forma
realiza nueva aspiración siempre y cuando no se muy seguida puede llegar a situaciones
haya contaminado la sonda y los guantes de lo de hipoxia, bradicardia, arritmias,
contrario realizar el cambio. elevación de la presión intracraneal,
sangrado por lesión de
la mucosa, etc. El tiempo que se

debe esperar entre dos aspiraciones lo

indicara el estado clínico del paciente, se
valoraran sus constantes vitales y
situación clínica.
 Si deseamos que la aspiración sea selectiva en el  A veces por su posición anatómica, la
bronquio derecho e izquierdo, esto se puede sonda tiende a introducirse con mayor
conseguir rotando la cabeza hacia el lado contrario facilidad en el bronquio derecho que es
del bronquio que se desee aspirar, así para aspirar más recto, si esto ocurre repetidas veces
selectivamente el bronquio izquierdo se gira la se puede acumular secreciones en el lado
cabeza al lado derecho y viceversa. izquierdo dando lugar a la aparición de
atelectasia.
 Durante todo el proceso de aspiración, así como al  Se detecta la aparición de complicaciones
finalizar el mismo, deben vigilarse continuamente y se reconoce la respuesta individualizada
las constantes vitales. del paciente a la realización de la
técnica, información que servirá a la hora
de realizar posteriores aspiraciones.
 El paciente carece de reflejo de deglución
y la aspiración puede estimular la
 Una vez concluida la aspiración endotraqueal, secreción salival.
aspirar la boca del paciente para proporcionar
limpieza y bienestar. Para ello usar guante limpio.
 Si se ha usado el mando de la FiO2 para
hiperoxigenar, volver a los valores pautados
 Se arrastran los restos que quedan
 Para finalizar, se introduce la goma del sistema de adheridos a las paredes del sistema
aspiración en el frasco con solución estéril para el produciéndose la limpieza del mismo, lo
lavado mediante la aspiración. que garantiza su permeabilidad y
buen funcionamiento.

Si se quieren extraer muestras para diagnostico (aspirado bronquial), mediante técnica estéril, conectar al sistem
Complicaciones
 Desaturacion
 Alteraciones hemodinámicas: hipertensión, hipotensión
 Bradicardia, por estimulo vagal
 Taquicardia
 Lesión de la mucosa por repetidas aspiraciones. La mucosa
traqueobronquial sufre una erosión traumática por el repetido paso de la
sonda de aspiración por lo que las secreciones saldrán con hilos de
sangre
 Aumento de la presión intracraneal
Registro de enfermería
 En los registros de enfermería se harán constar: número de aspiraciones
realizadas, cantidad y calidad de la secreción extraída, anotando el color,
olor y consistencia, así como la presencia de sangre, etc. Todo ello
proporciona información que permite prever y evitar complicaciones en
las siguientes actuaciones.
 Deben mencionarse la tolerancia del paciente a la realización de la
aspiración, las complicaciones y las medidas tomadas para solucionarlas.
 Hacer constar la aparición de problemas al introducir o retirar la sonda
tales como la imposibilidad de progresión en algún nivel o la dificultad
en la retirada.

 Detectar de forma precoz la formación de tapones mucosos que puedan

llegar a obstruir la luz del tubo, tomando las medidas oportunas para
evitarlo.
OXIGENOTERAPIA
Definición:

Procedimiento terapéutico que consiste en la administración de

oxigeno suplementario a pacientes que tengan alterada la ventilación
y, por lo tanto, la oxigenación sanguínea.
Objetivos
 Proporcionar mediante equipos fijos o portatiles la concentración
de oxigeno necesaria a los tejidos, manteniendo la PaO2 por
encima de 60 mmHg, lo que corresponde a una saturación de
oxigeno de la hemoglobina de 90 %
 Disminuir el trabajo miocárdico
 Facilitar la oxigenación al paciente
Equipo y
material
Recursos Humanos:
Sistemas de administración de oxigeno
 Sistemas de alto flujo: ventiladores mecánicos, conexiones en
T o Y con determinación de FiO2 desde el caudalímetro o
flujómetro y equipos con sistema vénturi
 Sistemas de bajo flujo: Sonda nasofaríngea, cánulas o puntas
nasales, mascarillas con bolsa de reservorio
 Otros: - Guantes desechables
- Tienda de oxigeno (usados más en niños)
- Ventilación no invasiva
Los sistemas de alto flujo permiten administrar el flujo necesario no variando la FiO2, con la
ventilación del paciente, únicamente respira el gas suministrado por el

sistema. En cambio, en los sistemas de bajo flujo, le flujo de gas no alcanza para satisfacer
todas las necesidades inspiratorias, de tal forma que el gas inspirado proviene del aire
ambiente. En estos sistemas, a mayor volumen corriente menor FiO2, y a menor volumen
corriente mayor FiO2, siempre que el flujo suministrado sea constante. Para que estos
sistemas sean eficaces el paciente debe ser capaz de mantener un volumen corriente normal,
tener un patrón ventilatorio normal y ser capaz de colaborar.
PROCEDIMIENTO
1. Explicación del procedimiento y su Ayuda a que el paciente pueda

utilidad al paciente. colaborar con el procedimiento
2. Elección de la técnica de
oxigenoterapia.
 Sonda Nasofaríngea: catéter de oxigeno con
varios orificios de salida
Doble cánula nasal: Catéter de oxigeno con
doble salida de corta longitud que se introduce
en ambas fosas nasales.
SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN DE MATERIAL NECESARIO
OXIGENO
 Mascarilla con Venturi  Toma de oxigeno con caudalímetro o
 Sonda nasofaríngea flujómetro
 Cánulas o puntas nasales  Gasas no estériles
 Mascarilla con reservorio  Guantes no estériles
 Puntas nasales o bigoteras nasal
 Tubo en T o Y con determinación de FiO2  Toma de oxigeno con caudalímetro
desde el flujómetro (en pacientes intubados).  Pieza en T o Y
 Mascarilla vénturi en función a la
concentración de O2
 Guantes no estriles

 Tubuladuras o tubos de vaso con

extensión
 Botella o reservorio de agua destilada
 Mascarilla de sistema vénturi: es de
plástico trasparente no rígido adaptable. En
la Parte superior tiene unos orificios que
permiten expulsar el aire inspirado y una
pieza de aluminio o metálica para su
adaptación nasal. Basada en la aplicación del
principio de vénturi, proporciona
concentraciones precisas entre 20 a 50%
mediante un dilutor (regulador de flujo que,
mediante una única pieza movible, piezas
intercambiables o usando mascarillas
distintas, determina las diferentes
concentraciones de oxigeno
evidenciándose la relación entre porcentaje
de oxígeno y los litros por minuto
suministrado)
 Mascarilla con bolsa de reservorio:
proporciona la mayor concentración de
oxigeno dentro de la modalidad de
oxigenoterapia con mascarilla. Posee
orificios laterales por donde sale el CO2
espirado y la bolsa de reservorio tiene una
capacidad aproximada de 750 ml estando
conectada a la mascarilla por una válvula
unidireccional que impide la
entrada de la bolsa de gas espirado.

 Puntas nasales: pieza en forma de T con un

filtro en su interior, cuyo uso más habitual es
en el proceso de destete del paciente con
ventilación invasiva.
 Tubo en T o Y: método utilizado en
pacientes en fase de independizarse de la
ventilación mecánica, utilizando piezas tipo
vénturi, o mediante piezas adaptadas al
flujómetro que permiten fijar la FiO2 (al
tener un dispositivo humidificador y
calentador, esta opción está indicada
especialmente cuando el paciente tiene
secreciones muy espesas y es difícil su
expectoración).
3. Cuidados de enfermería a pacientes
con doble cánula nasal
 Comprobar el estado de las fosas nasales,  Asegurar la correcta ventilación
limpiarlas si fueran preciso
 Se introduce en ambas fosas nasales y se  Mejor tolerada por el paciente al ser de menor
pasan los conductos por detrás de los longitud que la sonda nasofaríngea
pabellones auriculares y por debajo del
maxilar inferior, deslizando el ajustador para
inmovilizar el sistema
 Si la ventilación por minuto es baja y
 Tasa de flujo/concentración aproximada de
constante, la FiO2 administrada se aproxima al
oxigeno administrado.
tanto por ciento presentado, pero si respira
- 2/l min = 25 -28 %
más de prisa, la concentración puede ser más
- 3/l min = 20 – 30 %
de lo esperado
- 4/l min = 30 – 36 %
 Con flujos superiores no son bien
- 5/l min = 36 – 40 %
- 6/l min = 40 – 44 %

toleradas por el paciente y no se

incrementará la FiO2
 Lubricar las puntas nasales antes de
colocarlos en las narinas procurando no
obstruir la salida de oxigeno
 Limpiar el equipo cada día y siempre que se
precise
 Si es necesario, almohadillar la cánula nasal  Se evitan las ulceras de presión en esas zonas
en orejas y mejillas  Los mecanismos naturales de humidificación
 No es necesario humidificar el aire inspirado están conservados
4. Mascarilla sistema Venturi:
 Colocar la mascarilla sobre la nariz y boca  Impiden comer y hablar al paciente, dificulta
pasando la cinta elástica por detrás de la la expectoración y puede producir sensación
cabeza, presionando la pinza de aluminio o de ahogo. La concentración de oxigeno que el
metálica para ajustar la mascarilla paciente recibe varia si la mascarilla no está
bien adaptada
 Si se apoya la cinta por encima de los
pabellones auriculares almohadillar para
 Seleccionar la concentración deseada con el prevenir las ulceras por presión
dilutor  La concentración de oxigeno no se altera por
 Conectar el tubo flexible a la entrada de la la ventilación del paciente
mascarilla por un extremo y por el otro
conectado al caudalímetro
 Orientar la utilidad al paciente
 Para evitar que se retire o este en sitio
 Si son necesarias humidificación o inadecuado
nebulización adicional, conectar el  En algunos modelos es factible acoplar un
accesorio nebulizador para sistema de nebulizador o aerosol

aerosolterapia
 Regular con el caudalímetro de acuerdo con
el flujo total deseado
 Asegurarse de que el oxígeno circula
libremente a través del tubo flexible,
encajando perfectamente a la mascarilla y
que no esté colapsado
 Retirar limpiar cada 24 h o PRN
 Comprobar el nivel de agua en el  No humidifica, pero el burbujeo del agua
caudalímetro indica la salida de oxigeno
 Existen mascarillas especiales para adaptar a
cánulas de traqueostomía
5. Mascarilla con bolsa de reservorio:
 Conectar el sistema al caudalímetro
 Antes de colocar la mascarilla se llena la
bolsa de reservorio y a continuación se
adapta y fija correctamente la mascarilla a la
cara
 Evitar acodaduras del tubo de oxigeno  Si el tubo de oxigeno esta acodado, la válvula
 Se recomienda retirar l limpiar cada 24 h y unidireccional proporciona solo un pequeño
siempre que se precise PRN orificio para respirar por el
 Tasa de flujo/concentración aproximada de
oxigeno administrado:  Las elevadas concentraciones pueden producir
- 6/l min = 55 – 60 % deterioro en pacientes bronquíticos crónicos
- 8/l min = 60 – 80 % por inhibición del centro respiratorio
- 10/l min= 80 – 90 %
- 12 – 15 l/ min = 90%
6. Cuidados posteriores:
 Inspeccionar periódicamente todo el
sistema de administración

 Valorar la correcta humidificación de la

vía aérea del paciente
 Observar los valores de oximetría
monitorizados
 Informar al médico ante cualquier
cambio o complicación tras el
procedimiento
 Sistema de oxigenación utilizado
 FiO2 suministrado y l/min
 Tolerancia a la técnica
 Constantes vitales
 Incidencias
Complicaciones
 Posible depresión del centro respiratorio provocada por la supresión de la
hipoxia en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica
 Mayor facilidad para que se produzcan atelectasias cuanto mayor es la
FiO2 debido a que el nitrógeno que habitualmente expande los alveolos
se sustituye por el oxígeno y este se difunde provocando colapso alveolar
 Posible defecto depresor sobre la circulación al suprimir el efecto
vasoconstrictor de la hipoxia.

CUIDADOS DE ENFERMERIA A PACIENTES

CON CANULA DE TRAQUEOSTOMIA
Definición:
El cuidado de la cánula de traqueostomía va a consistir
principalmente en la limpieza del estoma, limpieza de la cánula
interna y el cambio de apósitos y cintas
Objetivos
 Mantener una correcta higiene pulmonar

 Preservar la permeabilidad de la cánula
 Mantener la integridad de la estoma traqueal
 Prevenir las infecciones de la estoma y de las vías
respiratorias
 Proporcionar comodidad
LIMPIEZA DEL TUBO DE TRAQUEOSTOMIA DE DOBLE CANULA
Las cánulas de traqueostomía deben limpiarse una vez por turno y siempre que aparezca:
 Exceso de secreciones alrededor del estoma y/o de la cánula
 Apósitos y cintas manchados con secreciones
 Trabajo respiratorio que indica disminución del flujo de aire por
la cánula de traqueostomía
Equipo y material
Recursos Humanos:
 Enfermera/o profesional
 Cánula interna similar a la del paciente

 Guantes estériles y guantes limpios

 Equipo de curación con: 2 cubeta, gasas y apósitos
 Solución antiséptica de uso institucional
 Agua oxigenada
 Solución salina al 0.9 %
 Equipo y material para aspiración de secreciones
PROCEDIMIENTO

2. Preparación del paciente
 Colocar al paciente en decúbito supino o 11. Facilita el acceso a la traqueostomía
semi-Fowler y con un ligero hiperextensión
del cuello. 12. Asegura la permeabilidad de la vía aérea
 Aspirar toda la longitud de la cánula interna 13. Disminuye la necesidad de toser por parte del
3. Preparación del personal paciente
 Lavado de manos
 La enfermera se coloca los guantes estériles
y el auxiliar los guantes limpios
 En un campo estéril colocar todo el material
 Preparar la cubeta con agua oxigenada y
otra con el suero fisiológico
1. Retirar la cánula interna
 La auxiliar de enfermería desconectará al
paciente de la fuente de oxigeno o del
ventilador

 Con la mano no dominante, abrir el cierre de  Esta mano quedará no estéril

la cánula y extraerla suavemente según su
curvatura
 Sumergir la cánula en la cubeta de agua  El agua oxigenada ablanda las secreciones
oxigenada durante unos minutos incrustadas y las despega, puede alterar el
color si son metálicas
 Existen cánulas internas estériles que pueden
ser desechados cada 8 -12 h
 Evitan que los dos tubos se queden pegados al
 Aspirar la cánula externa insertar la cánula interna
7. Insertar la nueva cánula interna (solo
si la fuente de oxigeno no conecta
con la cánula externa)
 Con la mano dominante  Este paso se llevará a cabo siempre que el
paciente esté conectado a ventilación mecánica
o alguna fuente de oxigeno que no encaje con
la cánula externa
 Conectar al paciente al oxigeno o al
ventilador
8. Limpiar la cánula sucia
 Cambiar de guantes  La limpieza de la cánula es un proceso estéril
 Retirar la cánula de la solución  El hisopo permite ejercer fuerza para retirar

 Limpiar la cánula por dentro y fuera con las secreciones más incrustadas
ayuda de un hisopo empapado en solución
fisiológica
 Enjuagar la cánula con solución
 Comprobar que no quede ningún resto
fisiológica
 Elimina el exceso del líquido en el interior de
 Inspeccionar la cánula en su interior
la cánula y su posible aspiración
 Secar el interior con una gasa estéril

 No secar el exterior de la cánula  La humedad de la superficie externa actuara

9. Insertar la cánula limpia (si se realizó como lubricante para la inserción
el paso 6)
 Insertar la cánula interna según su
curvatura
 Fijar la cánula interna a la externa con el  Puede ser un cierre de pestillo o bayoneta
cierre
 Conectar al paciente con oxígeno o
ventilador
10. Realizar la curación del estoma o
herida y la limpieza de la cánula
externa si es necesario
 Realizar la curación y con el material estéril,  Evita el proceso infeccioso además de evitar la
al mismo tiempo limpiar la cánula externa maceración del estoma
con solución fisiológica y antiséptico.
 Realizar la curación con movimientos
rotatorios desde le estoma hacia afuera hasta  Se elimina las secreciones y exudados en
unos 5 a 10 cm forma aséptica
 Usar una gasa en cada pasada y luego
desecharla  Se evita la contaminación de una zona limpia
 Si se utilizó agua oxigenada, limpiar bien con con una gasa sucia
solución fisiológica  El agua oxigenada puede irritar la piel y tejido
 Limpiar de manera similar la placa de la
cánula externa
 De ser necesario utilizar el antiséptico y  La humedad favorece el crecimiento de
secar de forma adecuada con gasas estériles microorganismos y la maceración de la piel
 Colocar un apósito de traqueostomía  Las gasas nunca se deben cortar por el riesgo
preparado comercialmente o prepara de quedar hilos e infectar la herida,

uno con gasas y apósito estéril solo se debe doblar de forma que cubra la
cánula
 Cambiar la cinta que sujeta la cánula de  El diámetro de cuello de algunos pacientes
traqueostomía, con una o dos cintas, puede aumentar por inflamación o pueden
sujetando con un nudo. aflojarse los nudos en pacientes inquietos, por
lo que se recomienda almohadillar el nudo de
la cinta con una gasa doblada y
esparadrapo por encima.
 Registrar la retirada, limpieza y reinserción de la cánula interna, y se utilizó o no una cánula
interna nueva
 Dejar constancia de la cantidad, coloración y consistencia de las secreciones aspiradas
 Registrar la aparición de complicaciones
 Registrar el cambio de apósito y cintas y si se usaron antibióticos o antiséptico
 Dejar constancia de la integridad de la cánula, del aspecto del estoma y de la piel
circundante
Complicaciones
 Expulsión del tubo de traqueostomía: por no sujetar de manera adecuada durante el cambio
de cintas, dejarlas demasiado flojas o atarlas de forma inadecuada
 Expulsión de la cánula interna: por un mal ajuste del cierre que fija a cánula interna a la
externa
 Dolor: debido a presión excesiva de la cánula o las cintas, impidiendo un riesgo
sanguíneo adecuado
 Infección del estoma: como consecuencia de falta de asepsia de en los cuidados.
 Estenosis de la traqueostomía
 Creación de falsa vía y hemorragia.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA EXTRACCION

DE SANGRE PARA GASOMETRIA ARTERIAL
POR PUNCION
Definición:
Análisis de los gases en sangre arterial extraída mediante la punción de
una arteria periférica
Objetivos
 Analizar los gases sanguíneos, para verificar la eficacia de la

ventilación y el equilibrio acidobásico
 Valorar el desequilibrio metabólico acidobásico
 Evaluar la capacidad del pulmón y el riñón para mantener el
equilibrio acido-base de los fluidos corporales
Equipo y material
Recursos Humanos:
 Jeringa de 5 ml
 Aguja subcutánea
 Gasas estériles
 Antiséptico anestésico local
 Jeringa preheparinizada con capuchón de cono Luer
 Aguja n° 23
 Guantes estriles
 Apósito

PROCEDIMIENTO

 Si está consciente le explicaremos que es  Es importante para no realizar multipunciones
importante que no se mueva
2. Elección de la arteria  Será la zona de elección por ser de fácil acceso
 Arteria radial y por poseer circulación colateral a través del
arco palmar (comprobar mediante el test de
allen)
 En situaciones de shock, por ser palpable ante
 Arteria femoral tensiones arteriales más bajas que en la
arteria radial. Presenta el inconveniente de que
existe mayor riesgo de infección y de sangrado
 No es recomendable por no poseer circulación
colateral
 Arteria humeral
La dorsiflexión excesiva podría dificultar la
3. Preparación de la zona de punción palpación del pulso
 Arteria Radial: colocar el brazo en
extensión y supinación. La mano en
dorsiflexión de 30 a 60°.
 Arteria Femoral: colocar el miembro
inferior en ligera flexión y abducción (30°)
con rotación externa
 Arteria Humeral: colocar el brazo en
supinación y extensión
 Realizar la antisepsia
4. Preparación del personal
 Quien realice la técnica, debe lavarse las

manos y colocarse guantes estériles

5. Punción de la arteria
 Infiltrar anestésico local en la zona de
punción con una aguja subcutánea
 Con los dedos índice y medio de la mano
libre ligeramente separados, palpar la
arteria, y cuando se localice la pulsación
fuerte aflojar la presión, pero sin quitar los
dedos
 El ángulo de inclinación de la aguja y jeringa
en el momento de la punción dependerá de la
arteria:
- Arteria humeral y radial 30°
- Arteria femoral 90°
 Una vez puncionada la arteria, la sangre se  No es necesario aspirar con la jeringa
introduce en la jeringa por diferencia de
presión
 Si no se obtiene resultado positivo,
cambiar la aguja y volver a realizar la
maniobra
 No intentar más de dos veces en el mismo  Para evitar lesiones y formación de
miembro hematomas en la arteria puncionada
 Retirar la aguja y ejercer presión con gasas  Se evita el sangrado y la formación de
en el lugar de la punción, manteniendo una hematomas
presión firme y continua sobre el lugar al
menos 1 a 2 minutos.
 Realizada la extracción, revisar la jeringa pos
si hubiera burbujas, extrayéndolas,  La presencia de burbujas en la jeringa puede
dando pequeños golpecitos en el cuerpo falsear los resultados

de la jeringa y purgándola
 Colocar el capuchón de cono Luer o tapón  Se evitan pinchazos y pérdida de sangre
 Identificar la muestra con los datos del
paciente y enviarla inmediatamente al
laboratorio
 Anotar la técnica y el lugar de punción
Complicaciones
 Imposibilidad de adquirir la cantidad suficiente de sangre
 Obtención de una muestra de sangre contaminada
 Coagulación de la muestra a causa de falta de heparinización
 Infección o cicatriz en el lugar de punción
 Resultados inexactos si se retrasa el análisis de la muestra
 Malas condiciones de manipulación y traslado de la muestra

MONITORIZACION CARDIACA
Definición
La monitorización cardiaca consiste en la colocación de electrodos

sobre el tórax del paciente, que muestran en el monitor la
representación gráfica de las fuerzas eléctricas que genera el corazón
Objetivos
 Realizar un registro continuo de las ondas del electrocardiograma

(ECG) en condiciones óptimas.
 Identificar el trazado normal de un latido cardiaco para reconocer
posibles alteraciones en el registro electrocardiográfico que
muestra el monitor
 Alertar los cambios que indiquen un empeoramiento
 Evaluar la respuesta al tratamiento
Equipo y material
Recursos Humanos:
 Tres o cinco electrodos (dependiendo del número de salidas que
tenga el monitor), cada uno consta de una banda con gel
conductor situada entre una placa metálica (a la que se acopla el
cable del monitor) y una banda de adhesivo. Son desechables
 Monitor: hay que asegurarse de que lleva incorporados los tres o
cinco cables de derivación y examinar todas sus conexiones
 Torundas o gasa con antiséptico

 Gasas secas
 Maquinilla de afeitar (si es necesario rasurar)
PROCEDIMIENTO
1. Explicación del procedimiento al Para que no se intranquilice ante el
paciente. procedimiento
 Informarle que la monitorización cardiaca no  Debe saber por qué se le monitoriza y como
tiene por qué implicar gravedad o esta técnica puede ayudarle, valorar el nivel
empeoramiento de su enfermedad, sino la de conocimientos y aclarar cualquier duda
necesidad de controlar sus funciones vitales errónea (cables).
 De ser necesario rasurar el vello
Explicar que los electrodos se adhieren mejor a
la piel libre de vello y pedir permiso respectivo
2. Del paciente
 Informarle, pedirle y/o ayudarle a que se  Salvo contraindicaciones
ponga en decúbito supino
 Limpiar la zona de adhesión de electrodos
 Un sistema de 5 electrodos puede mostrar las
derivaciones de miembros I, II, III y las  No existe una derivación preferible en todos
derivaciones torácicas modificadas (llamadas los casos para la monitorización, pero lo
MCL y similares a las V tradicionales) habitual es utilizar la derivación II, ya que
 Se colocará un electrodo en el hombro le permite identificar las arritmias tanto
derecho bajo la fosa clavicular, un segundo en auricular como ventriculares.
el izquierdo y el ultimo sobre la pared
torácica.
 Para monitorizar las derivaciones I, II o III
el aparato programa automáticamente los

electrodos como positivos o negativos (el

tercero actúa como toma de tierra),
dependiendo de la derivación elegida
 En bloqueos de la rama derecha la derivación
de elección será la MCL
 Colocar los electrodos en las áreas elegidas.  Asegurarse que haya buen sellado
Despegar el film protector y poner en
contacto la parte adhesiva con la piel del
paciente
 Ajustar cada cable del monitor a su  En la mayoría de los casos se sigue el código
correspondiente electrodo de colores: rojo, amarillo, negro, verde y
 Encender el monitor, elegir la derivación blanco.
deseada y asurarse que las alarmas estén
activadas y a un volumen razonable
 Ajustar los límites de máximo y mínimo de  El excesivo ruido causa fatiga y estrés en el
las alarmas de acuerdo a como sea el estado paciente
del paciente
 Vigilar que el trazado sea claro y que no haya  Ajustar los electrodos y los cables si fuera
alteraciones en la captación necesario
 Elegir una escala que permita ver los  Recordar que los monitores son solo una
complejos con claridad, así como su herramienta, no son sustitutos de cuidados.
evolución en el tiempo
 Observar exhaustivamente y periódicamente los trazados, el estado del
paciente y registrarlo en la historia clínica del paciente.
 Registrar si se realizó rasurado y otros
Posibles complicaciones
 Malestar en el paciente, tanto en la movilización, debido a los cables y
electrodos, como en su descanso por el ruido de las alarmas

 Ajustar en la medida de lo posible los programas de cuidados a sus

necesidades y no permitir que el monitor adquiera más importancia que el
paciente
Cuidados posteriores
 Vigilar la correcta colocación de los electrodos periódicamente,
sustituirlos si pierden poder de adhesión y/o gel
 Rotar las zonas de implantación de los electrodos diariamente. Es
recomendable que el cambio de posición se efectué tras la higiene
corporal para encontrar la piel limpia y vigilar la aparición en ella de
erupciones y/o lesiones.

PRESION VENOSA CENTRA (PVC)
Definición:
Es la presión que hay en los grandes troncos venosos intratorácicos
(venas cavas) o en la aurícula derecha. Refleja de forma directa la
presión de esta aurícula y de forma indirecta la presión del llenado
del ventrículo derecho y la capacidad de éste para recibir y expulsar
sangre. Por tanto, puede ser un indicador indirecto de la volemia.
 Sus valores están íntimamente relacionados con el volumen de retorno
(volemia), el tono venoso, la presión intartorácica y la función ventricular
derecha. La elevación de los tres primeros aumentara los valores de la PVC.
 Una función ventricular deprimida también elevara los valores de la PVC
al no ser capaz de eyectar el ventrículo toda la sangre recibida.
 Normalmente la PVC se lee como un valor medio que oscila entre 2 – 8 mmHg,
es decir 2,7 y 10,8 cm de H2O positivos.
Objetivos
 Conocer la presión de la vena cava o la aurícula derecha
 Evaluar la volemia y el estado de hidratación del apaciente
 Valorar la capacidad funcional del corazón derecho
 Valorar la respuesta al tratamiento pautado
Equipo y
material
Recursos Humanos:

 Equipo desechable de presión venosa central con llave de tres

vías
 Manómetro o regla de medición (30 cm graduada en
centímetros), que se acopla al pie del gotero con equipo
nivelador (nivel de burbuja o escuadra de 90°)
 Suero fisiológico de 500ml
 Sistema de suero convencional (a menudo ya viene
incorporado en el sistema de PVC
 Soporte para suero
 Gasa estériles
 Guantes estériles
 Tela adhesiva
 Cubeta para desechos
PROCEDIMIENTO
1. Explicación del procedimiento y su Ayuda a que el paciente pueda colaborar
utilidad al paciente con el procedimiento.
 Se señalará que la técnica es indolora, rápida,
segura y de muy sencilla realización
 Lavado de manos
 Instalar la regla graduada en el soporte de
suero de tal forma que la escala numerada
quede situada en un eje vertical y la escuadra
o sistema del nivel queden paralelos a la
línea media axilar
 Insertar el equipo desechable de PVC en la
escala graduada para que la llave de
3 vías quede situada en la parte inferior

 Purgado el sistema de PVC: conectar el

sistema de suero a la parte izquierda de la
llave de 3 vías (la parte derecha de la llave
presenta un sistema que es el que conecta con
el catéter del paciente por donde se realiza la
medición)
 Verificar que la llave de la escala vertical de
medición este abierta
 Girar la llave de 3 vías a la posición que  Es importante que no haya burbujas porque
conecta el suero con el manómetro, y abrir el esto alteraría la medición
sistema hasta alcanzar un nivel en el
manómetro de más de 20 cm H2O
aproximadamente
 Girar la llave de 3 vías a la posición que  Así todos los sistemas se encuentran purgados
conecta el sistema de suero con la
prolongación que va al paciente y abrir el
suero para purgar
3. Preparación del paciente  De no ser tolerada esta posición, se variará la
 Idealmente se colocará al paciente en misma anotándola siempre junto con el nivel de
posición decúbito supino sin almohada y con la PVC que se corresponde con dicha medición
la cama a 0° (si se varia la posición del paciente será
necesario variar también el nivel del 0 o en la
escala del manómetro para una correcta
medición).
 Representa el 0 en la escala del manómetro
 Localización del nivel de la aurícula
derecha: este nivel se corresponde con el
cuarto espacio intercostal de la línea media  Este catéter podrá ser una vía central o
axilar.
 Para la medición de la PVC es

necesario, que el paciente tenga insertado un bien una vía periférica tipo Drum (Técnica de
catéter que llegue a la altura de las venas canalización percutánea de vía venosa central, a
cavas o la aurícula derecha. través de un acceso periférico mediante un
catéter de doble o triple luz de poliuretano radio
opaco, utilizando la técnica de Seldinger
 La correcta instalación del catéter corroborar modificada).
con radiografía de tórax.  El extremo más distal del catéter es radiopaco.
 Si el catéter consta de varias luces, la
medición se hará por la vía más distal.
 Comprobar la permeabilidad del catéter por  Para evitar manipulaciones innecesarias. No
el cual se va a efectuar la medición permitir el ingreso de infusión por las otras vías.
idealmente se cerrarán todas las infusiones
que van al paciente durante la medición.
 Medición de la PVC: Si el paciente está  La ventilación mecánica se hace con
conectado a ventilador mecánica, presión positiva que eleva la PVC.
desconectar, siempre que sea posible.  Registrar en hoja de enfermería que se realizó
con paciente conectado.
 Evitar que el paciente se mueva mientras se  Se ve alterada en 2 o 3 cm H2O.
realiza la medición.
4. Realización del procedimiento:
 Conectar el extremo del sistema de PVC del  Para crear presión positiva intratorácica y evitar
paciente con la vía central del mismo, por embolia gaseosa durante la desconexión.
donde se va a llevar a cabo la medición.
Previamente se pedirá que haga una
inspiración profunda seguida de una
maniobra de valsalva.  para valorar la permeabilidad de la vía por
 Abrir la llave del sistema de suero con la donde se efectuará la medición.
llave de tres vías en posición suero-

paciente e infundir unos ml de suero.

 Hacer coincidir el punto cero del manómetro  Cuarto espacio intercostal línea media axilar,
con el nivel de la aurícula derecha. con ayuda de la escuadra o sistema de nivel
 Medición de PVC: situar la llave en la presente en el equipo de PVC.
posición manómetro – paciente.  El nivel del flujo caerá primero rápidamente,
posteriormente se estabilizará y oscilará
con los movimientos respiratorios.
 Pedir al paciente que tosa o haga una  La ausencia de fluctuación pude indicar
inspiración profunda para variar la poción acodamientos o que el catéter este pegado a la
del catéter. pared venosa.
 Comprobar la estanqueidad de las  Un descenso rápido de la columna de agua
conexiones. puede indicar fugas en el sistema.
 Leer el nivel de la PVC, cuando el descenso  Colocar los ojos en el mismo plano del menisco
de la columna de agua se ha estabilizado y de la columna de agua del manómetro. Este
normalmente al final de una inspiración. valor se corresponde con la PVC medida en cm
 Repetir la lectura para conseguir mayor de H2O.
precisión en la medición.
 Girar la llave a la Posición suero – paciente e
iniciar la perfusión a la velocidad prescrita si
estuviera indicado.
5. Medición a través de manómetros
digitales: Se conectan directamente al
catéter del paciente. Estos miden en mmHg,
con una relación de 1 mmHg igual a1,36 cm
H2O.

 Registre la medición con fecha, hora, posición del paciente, velocidad de
sueroterapia o drogas si los hubiere, valores de ventilación mecánica y valor de
la PVC.
Complicaciones:
 Movilización del catéter central: si accidentalmente se introduce, existe el
riesgo teórico de lesionar estructuras cardiacas del corazón: Aurícula, válvula
tricúspide o ventrículo derecho. Esta se puede valorar con la presencia de
extrasístoles auriculares o ventriculares en la monitorización del ECG del
paciente.
 Embolia gaseosa: se evitará pidiendo al paciente que realice una inspiración
profunda y posterior de valsalva, para crear una presión positiva intartorácica,
antes de proceder a la conexión de la vía central y el sistema de PVC, evitando
así la entrada de aire.
 Infección del Catéter: Realizar una rigurosa asepsia durante el proceso,
puesto que se accederá a una vía central.
 Riesgo de hipervolemia/hipovolemia: Se evitará comprobando la
velocidad de la perfusión de suero al nivel pautado una vez efectuada la
medición.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA INSERCION

DE CATETERES VENOSOS PERIFERICOS
Definición:
Es la introducción de un catéter a través de una vena en miembros
superiores e inferiores, cuyo extremo proximal se localizará una vez
canalizado el catéter, en el miembro elegido, sin llegar a las venas de
grueso calibre situadas en el tórax y abdomen
Objetivos
 Mantener la permeabilidad de una vía venosa.

 Obtener muestras sanguíneas en pacientes no portadores de
catéter arterial.
 Asegurar una vía de acceso venoso para la obtención de muestras
sanguíneas, perfusiones y administración de medicamentos.
 Disponer de una vía venosa de gran calibre en situaciones de
urgencia ante la necesidad de administrar gran cantidad de
líquidos en tiempo corto.
 Apoyar a corto plazo, a una vía central que es insuficiente.
Equipo y
material
Recursos Humanos:
 Catéteres venosos según característica de la vía
seleccionada, Nº 18, 20, 22 Ga
 Guantes Limpios

 Gasas estériles si es necesario

 Jeringa con solución estéril
 Antiséptico (de acuerdo a protocolo institucional)
 Ligadura o torniquete plano
 Tegaderm (apósito estéril)
 Tijera
 Suero para la perfusión y sistema de suero purgado
 Cubeta para deshechos
 Soporte o trípode
 Bolígrafo
 Férulas acojinadas (de ser necesario, ancianos, etc.)
PROCEDIMIENTO
1. Explicación del procedimiento y su Ayuda a que el paciente pueda colaborar

utilidad al paciente, si es que puede con el procedimiento
entenderlo.
2. Elección de la zona de inserción o Necesario para evitar multipunciones.
canalización.
 Según la posibilidad y el catéter elegido y  Se puncionan las venas en su parte más distal
las necesidades del paciente, la zona de proporcionando la posibilidad de realizar
elección será lo más distal posible, dejando varias punciones en una misma vena a
los vasos gruesos para situaciones de diferentes alturas en caso de pérdida de
urgencia. integridad de la vena seleccionada en el
primer intento.
 Evitar la punción con un catéter corto en la  La canalización en la flexura resulta
flexura del codo incómoda para el paciente, el catéter se acoda
 Es conveniente canalizar el catéter en con facilidad y elimina una vía
los miembros superiores y en el no importante en las punciones para

dominante. extracciones de muestras de sangre.

 No canalizar en miembros con fístulas  La canalización en los miembros inferiores
arteriovenosas. tiene mayor riesgo de flebitis. El miembro
 Evitar punciones en miembros con dominante al ser el de mayor movimiento,
hemiplejías incrementa el riesgo de lesión vascular.
 Puede presentarse ciertas
 Evitar punciones en miembros con complicaciones, además, este miembro debe
traumatismos, y extravasaciones previas. mantenerse en constante rehabilitación.
 Incrementa el riesgo de infiltración.
 El riesgo de infección del catéter esta en
 Paciente con quemaduras, canalizar en sitios relación inversa con la distancia del punto
más alejado posible de la lesión. del catéter y la piel quemada.
3. Preparación del material:

 Preparar el catéter elegido de acuerdo a la  La complicación más frecuente de los
vena elegida; si la vena lo permite y se prevé catéteres cortos son la flebitis, por lo que la
una canalización superior a 2 días, se duración de la canalización de los catéteres
recomienda usar un catéter de longitud cortos es de pocos días.
mediana.
 Preparar los sueros y sistemas de infusión  Si se tiene los sueros y los sistemas purgados
que se conectaran a la vía una vez antes de la canalización, se impide la posible
canalizada. coagulación de la vía recién canalizada.
 La contaminación retrógrada de sueros y
 No tocar la punta del sistema purgado, sistema de infusión es una complicación rara,
mantener con el cobertor. Si se contamina aunque sí es frecuente la contaminación de la
cambiar otro. llave de tres vías.
 Favorece la posterior utilización de la vía
 Siempre que la canalización sea como  recién canalizada al evitar la coagulación
consecuencia del retiro por una

infección, cambiar el equipo infusión y el y eliminar los restos de sangre y posibles

suero, o por lo menos cambiar las llaves de depósitos de fibrina.
tres vías.
 En caso de que la vía no vaya a ser
utilizada inmediatamente, debe
heparinizar.
4. Preparación de la Zona de Inserción:  La posición ayuda a realizar el procedimiento
 Colocar al paciente en posición decúbito con técnica y sin intentos fallidos.
supino con el miembro en posición en la
que nos resulte más accesible a la vena  Disminuye el riesgo de infección, ya que gran
elegida. parte de las infecciones de los catéteres
 Lavar la piel con agua y jabón previa están causados por la flora endógena de la
desinfección piel. Es necesaria una buena limpieza y
desinfección de la zona de inserción para
evitar la contaminación del catéter al
atravesar la piel.
 La más recomendable es la clorhexidina
 Limpieza de la zona con la solución al 2%, que resulta más eficaz.
antiséptica elegida (de acuerdo a
protocolo institucional) en forma circular,  Para que el antiséptico haga el efecto
comenzando desde el centro de la zona deseado.
de punción hacia la periferia.
 Dejar secar, no tocar el sitio.  Evita contaminaciones cruzadas y los
guantes por bioseguridad
5. Preparación del personal:
 Lavarse las manos minuciosamente,  Imprescindible para evitar la
calzarse guantes limpios no estériles diseminación cruzada de
 El auxiliar de enfermería debe
lavarse las manos si va a ayudar en

el procedimiento. microorganismos.
 Concluida el procedimiento recoger todo  La medida general de asepsia debe
el material, volver a lavarse las manos. mantenerse en todo momento.
 Imprescindible para evitar la
diseminación de microorganismos.
6. Inserción del catéter:
 Está recomendados utilizar anestesia par  El paciente no debe experimentar dolor,
reducir el dolor, infiltrando con aguja aunque la infiltración de anestesia
subcutánea o aplicación tópica (de ser produce tanto o más dolor, la anestesia
necesario) tópica es una alternativa.
 Realizar la compresión o ligadura por  Produce congestión y distensión de la
encima del punto elegido (5 a 10 cm de vena haciendo más accesible. Debe ocluir
acuerdo a la edad del paciente) solo el flujo venoso superficial, no el
arterial, comprobar palpando el pulso
radial, de lo contrario aflojarse.
 Invite al paciente abrir y cerrar la mano,  Abrir y cerrar la mano hace que los
teniendo la precaución de que no músculos ejerzan masaje sobre la vena,
mantenga la mano cerrada de forma favoreciendo la dilatación. La mano
permanente. cerrada puede producir espasmo venoso
lo que dificultará la canalización.
 Esta acción aumenta el volumen de
 Realice un masaje suave desde la zona sangre la vena.
distal hacia la proximal sin llegar a la
zona de punción elegida.  Esta acción evita movimientos de la vena
 Inserte la aguja con el bisel hacia arriba, que podría dificultar la punción. La
alineada con la vena, por un lado, de ella. posición del bisel hacia arriba disminuye
La inserción debe realizarse hasta obtener las lesiones mecánicas
reflujo de sangre, estirar la piel ocasionadas como consecuencia de
manteniendo

tensa la punción.
 El ángulo de inserción es de 0 a 5º para
vasos superficiales, y 5 a 15º para vasos
más profundos
 Una vez confirmada la canalización de la
vena, mediante reflujo, se retira la
ligadura e introduce el catéter y se retira
la aguja.
 Posterior al reflujo inicial luego de haber  El reflujo de sangre a través de la luz deja
comprobado es necesario comprobar la sangre en el interior del catéter,
correcta colocación, se recomienda facilitando la formación de trombos de
cualquier otro reflujo posterior. fibrina, favoreciendo la colonización de
 Si no se confirma la correcta colocación, gérmenes.
retirar el catéter y empezar de nuevo.  Hay posibilidad de que haya atravesado
 Lavar la luz con solución salina antes de la pared
conectar el suero a perfundir o
administrar la heparina diluida, si la vía  De esta forma se comprueba la correcta
va a mantenerse heparinizada posición del catéter eliminándose los
 Limpiar el punto de inserción con suero posibles restos de sangre y/o depósitos de
salino o la solución antiséptica o alcohol fibrina
al 70%  La aplicación de pomadas antisépticas no
disminuye el riesgo de infección, por lo
 Fijar eficazmente el catéter y el sistema que es ideal usar clorhexidina.
de suero, manteniendo la esterilidad del  Una buena fijación evita retiradas
apósito estéril. accidentales o/y flebitis debido a la
irritación que produce la falta de
inmovilización y la introducción de
bacteria en la vena al producirse
movimientos de entrada y salida del

catéter
 Evitar la fijación con tela adhesiva  Debe evitarse el contacto de cualquier
directamente sobre cualquier zona del material adherente, ya que, al retirarlo, se
catéter. mantiene pegado a la superficie del
catéter, facilitando la adherencia de
detritus.
 Identificar la fecha de canalización, tipo  Importante para llevar un registro del
de catéter, calibre y las iniciales de la tiempo de permanencia del catéter para
enfermera que realiza la inserción. fines de cambio y control
epidemiológico.
 Registre la técnica, tipo de catéter, calibre, localización, y si han existido
complicaciones durante la canalización.
Complicaciones
Inmediatas:
 Punción arterial: En aquellos vasos en que existe proximidad de la luz venosa
y la arterial puede diferenciarse por el color de la sangre, aunque no es muy
indicativo, según el estado del paciente.
 Lesión de un nervio: Por su proximidad a las luces venosas puede
puncionarse el nervio y resultar dañado (el paciente referirá dolor intenso
aumentando la FR y FC, pueden referir sensación de paso de una corriente
eléctrica y dolor agudo).
 Hematomas: Aparecen como consecuencia de la rotura o desgarro de la vena,
haya sido finalmente canalizado o no, o por una presión de ligadura inadecuada
en la zona de punción, una vez retirada la aguja de la vena. Tener especial
cuidado en pacientes con alteración en la coagulación para evitar la formación
de hematomas

 Lesiones anatómicas: La vena al ser puncionada tras un largo periodo de

ligación, puede romperse, debido a la alta presión ejercida dentro de la luz.
Tardías:
 Flebitis: Una complicación muy frecuente en catéteres venosos periféricos. Los
medicamentos muy básicos y ácidos pueden dañar la membrana vascular
periférica. Las soluciones hipertónicas y las hipotónicas también favorecen a la
aparición de flebitis. La localización de catéteres (zona muñeca y antecubital,
zonas con extravasación o flebitis anterior) pueden favorecer a la flebitis.
 Trombosis: Cuanto más lejos esté situado la punta del catéter de la vena cava
superior, mayor es el riesgo de trombosis venosa debido a la perfusión de
soluciones hipertónicas, muy ácidas o muy básicas
 Infección: Es frecuente, si bien las bacteremias como consecuencia de
catéteres venosos periféricos cortos son infrecuentes, posiblemente por la corta
duración de la cateterización.
 Extravasación – Infiltración: Por salida inadvertida de soluciones lesivas
para los vasos (extravasación) no lesivas (infiltración). Se produce como
consecuencia de problemas mecánicos (inserción traumática o instabilidad del
catéter que provoca roce en la pared venosa), obstrucción del flujo sanguíneo en
el miembro canalizado (trombosis o estenosis vascular), reacción inflamatoria
en el miembro (punción venosa previa irritación por medicación) u obstrucción
del catéter `por depósitos de fibrina. Puede producirse necrosis, síndrome
compartimental o síndrome distrófico simpático reflejo.
 Necrosis: Como consecuencia de las extravasaciones de determinados
fármacos que pueden llegar a producirse necrosis tisular.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA INSERCIÓN DE

CATÉTERES VENOSOS CENTRALES
DE ACCESO PERIFERICO
Definición:
Es la introducción de un catéter de larga longitud a través de una
vena en miembros superiores y cuya parte distal se localiza en la
vena cava
Objetivos
 Administrar soluciones hipertónicas, hiperosmolares o con Ph

divergente
 Administrar medicamentos corrosivos, cuya administración se
recomienda que no sea por vía periférica con catéter corto
 Administrar simultáneamente medicamentos incompatibles en
aquellos catéteres de más de una luz
 Administrar nutrición parenteral total
 Obtener muestras sanguíneas en pacientes no portadores de
catéter arterial
 Realizar monitorización hemodinámica. Descubrir
oportunamente, signos y síntomas de complicaciones y
emprender las medidas adecuadas lo antes posible
 Evitar punciones reiteradas en los accesos venosos periféricos del
paciente, proporcionándole mayor comodidad
Equipo y material
Recursos Humanos:

 Catéteres venosos largo de tambor de una luz
 Guantes estériles
 barbijos para quien los insertará, ayudantes y circulante
 Guantes limpios para auxiliar de enfermería
 Paquete de campos y bata estéril
 Equipo de venodiseccion con: pinzas, tijera gasas apósitos
estéril
 Jeringas solución fisiológica
 Antiséptico (yodopovidona al 10% o clorhexidina al 2%)
 Solución a infundir preparado con sistema de suero
En caso de utilizarse la vía para monitorizar la PVC:
 Monitor y módulo de presión
 Sistema de monitorización de presión
 Suero fisiológico 500 ml (bolsa de plástico)
 Presurizador de suero
 Heparina sódica al 1 %
 Tegaderm (apósito estéril)
 Tijera
 Cubeta para deshechos
 Soporte o trípode
 Bolígrafo
PROCEDIMIENTO
1. Explicación del procedimiento y su

utilidad al paciente.
2. Elección de la zona de inserción.
 Vena basílica  Es La vena de elección. El catéter, por

anatomía accede más fácilmente a la vena

subclavia que a través de la vena cefálica.
 Existe menor riesgo de infección en esta
localización
 El acceso a través de esta vena se ve
 Vena cefálica dificultado por formar un ángulo recto con
la vena axilar, desviando los catéteres a vena
yugular
 No supone problema de acodamiento al ser
 En condiciones ideales, situar el punto de lo suficientemente blando y flexible y resulta
inserción unos centímetros por encima o por más cómodo para el paciente si se evita la
debajo de la fosa antecubital flexura del codo
 Es conveniente canalizar en el brazo  La canalización en el brazo no dominante
dominante resulta más cómoda para el paciente y evita
desplazamientos del catéter (al ser un
miembro con menor movilidad)
 No realizar punciones en miembros con

fistulas arteriovenosas
 Si el paciente es portador de un marcapasos
permanente o algún otro dispositivo de
acceso vascular, no deben realizarse
inserciones de catéteres venosos centrales de
inserción periférica en el miembro del lado
donde se encuentra insertado el dispositivo
 Debe evitarse la canalización en miembros  Se evitan trombosis en un miembro ya
con malformaciones, afectado y problemas de extravasación o
traumatismos o miembros del mismo infiltración

lado que una mastectomía previa

 Evitar canalizaciones en miembros con  El paciente no informa al personal de
sensibilidad alterada posibles complicaciones
 En pacientes con quemaduras, la localización  El riesgo de infección del catéter, en estos
de elección será aquella que se encuentre lo pacientes, está la relación inversa con la
más alejada de la zona quemada distancia del punto de inserción del catéter
3. Preparación del material y la piel quemada
 Preparar el catéter elegido pudiendo ser de 1
o 2 luces y de 16 o 18 Ga de diámetro, según
las necesidades y las características de la
vena seleccionada
 Preparación de el/los sueros y sistemas de
infusión que se constaran a la vía una vez  Tener los sueros y los sistemas purgados
canalizada previos a la canalización, impide la posible
coagulación de la vía recién canalizada
 No tocar la punta del sistema purgado, tener
protegido con su tapón
 Siempre que la canalización tenga lugar  La contaminación retrograda de los sueros y
como consecuencia de la retirada de una vía sistemas de infusión es una complicación
por sospecha de infección, cambiar os sueros rara, aunque si es frecuente la
y sistemas de infusión, si es posible. Si no contaminación de llaves de tres pasos y
fuera posible, al menos cambiar llaves de tres conexiones
pasos.
 Preparar el sistema de monitorización de
presión. (monitorización hemodinámica  Tener preparado el sistema evita posibles
invasiva) si la vía va utilizarse para coagulaciones de la vía recién canalizada
monitorizar la PVC
 Colocar el transductor a nivel de la  El nivel de referencia de las presiones

aurícula, fijándolo en el brazo, mediante vasculares es la presión atmosférica a nivel

cinta o venda de gasa y realizando el de la aurícula derecha, siendo este nuestro
calibrado del “0” “0” en la medición o debiendo coincidir con
el “0” de la escala del monitor
 La heparinización evita la coagulación de la
 Si la vía no va ser utilizada inmediatamente, vía y favorece su posterior utilización
tras su canalización, prepara la solución  Este primer lavado elimina los restos de
heparinizada sangre y posibles depósitos de fibrina que
 Antes de heparinizar la vía, realizar un pueden llegar a obstruir la luz del catéter o
primer lavado de la luz con una jeringa con favorecer la contaminación de este.
solución fisiológica  El rasurado puede producir múltiples micro-
abrasiones que pueden favorecer la infección
4. Preparación de la zona de inserción local. La crema depiladora no suele producir
 No rasurar la zona: si existe excesivo vello, irritación cutánea, aunque es recomendable
cortar con tijera y aplicar crema depiladora probar previamente, en una zona menos
conflictiva
 Es indispensable para conseguir un fácil
acceso vascular
 Colocar al paciente en decúbito supino y el

miembro en la posición que resulte más  Prepara la zona de punción para disminuir el
cómoda para acceder la vena seleccionada riesgo de infección. La mayoría de las
 Lavar la piel con agua y jabón antes de la bacteriemias relacionadas con catéteres, son
desinfección causadas por la flora endógena de la piel
 Limpiar la zona aplicando solución
fisiológica seguido de solución antiséptica,
en forma circular,
comenzando desde el centro de la zona

elegida para la inserción hacia la  Como solución antiséptica puede ser

periferia utilizada tanto yodopovidona como
clorhexidina (más eficaz), aunque no
superior, frente a bacterias Gram negativas
que la yodopovidona
 Dejar secar durante unos minutos y no  Se debe dejar secar la zona para que el
tocar la zona en ausencia de esterilidad antiséptico haga su efecto
3. Preparación del material:
 Preparar el catéter elegido de acuerdo a la
vena elegida; si la vena lo permite y se prevé
una canalización superior a 2 días, se
recomienda usar un catéter de longitud
mediana.
 Preparar los sueros y sistemas de infusión  Tener los sueros y los sistemas purgados
que se conectaran a la vía una vez canalizada. previos a la canalización, impide la posible
 No tocar la punta del sistema purgado, coagulación de la vía recién canalizada.
mantener con el cobertor. Si se contamina
cambiar otro.
 Siempre que la canalización sea como  La contaminación retrograda de los sueros y
consecuencia del retiro por una infección, sistemas de infusión es una complicación
cambiar el equipo infusión y el suero, o por lo rara, aunque si es frecuente la contaminación
menos cambiar las llaves de tres vías. de llaves de 3 vías y conexiones.
 En caso de que la vía no vaya a ser utilizada  La heparinización evita la coagulación de la
inmediatamente, debe heparinizarse. vía y favorece su posterior utilización.
4. Preparación de la Zona de Inserción:
 Colocar al paciente en posición decúbito
supino con el miembro en posición en la  Es indispensable para conseguir un fácil
acceso vascular

que nos resulte más accesible a la vena

elegida.
 Lavar la piel con agua y jabón previa  Preparar la zona de punción para disminuir el
desinfección riesgo de infección. La mayoría de las
 Limpieza de la zona con la solución bacteriemias relacionadas con catéteres, son
antiséptica elegida (de acuerdo a protocolo causadas por la flora endógena de la piel.
institucional) en forma circular, comenzando  Como solución antiséptica puede ser utilizada
desde el centro de la zona de punción hacia la la yodopovidona solución al 10%, como
periferia. clorhexidina acuosa al 2%. Existen estudios
demostrando mayor eficacia. Aunque frente a
bacterias gramnegativas que la povidona.
 Se debe dejar secar la zona para que el
antiséptico haga su efecto.
 Dejar secar, no tocar el sitio.
 La técnica debe realizarse de forma estéril,
5. Preparación del personal: debido al alto de infección en el momento de
 Lavarse las manos minuciosamente, calzarse inserción del catéter
guantes limpios estériles  Todo el personal implicado debe mantenerse
 El auxiliar de enfermería debe lavarse las en condiciones de máxima asepsia.
manos si va a ayudar en el procedimiento.
 Concluida el procedimiento recoger todo el
material, volver a lavarse las manos.
2. Inserción del catéter:
 Coloque campos estériles debajo y alrededor
del punto de inserción creando un área estéril  En esta técnica se precisa esterilidad de quien
 La inserción del catéter venoso periférico de realiza la técnica, por lo que es indispensable
localización central se realiza de la que el auxiliar de
misma forma de catéteres periféricos.

enfermería realice todas aquellas maniobras

(retirada de la ligadura, abducción del brazo,
masaje en miembro, etc.) que pondrían en
peligro la estricta esterilidad.
 Este sistema de detección es rápido, eficiente,
 La localización de la vena seleccionada barato y facilita la localización en aquellos
puede realizarse mediante Doppler. pacientes con venas periféricas no
identificables por palpación.
 Una vez que se ve el reflujo de sangre en

el tambor es el momento de retirar la
compresión e introducir el catéter con
movimientos rotatorios el tambor en sentido
de las agujas del reloj, cada vuelta introduce  En este tipo de catéteres se recomienda
12,7 cm. presionar sobre la vena para minimizar el
 En catéteres con el catéter y la aguja reflujo de sangre mientras se conecta el
independiente, la aguja dispone de un catéter al inductor, una vez retirada la aguja.
dispositivo que se introduce en la vena una  Esto facilita la progresión del catéter hacia la
vez localizada y sirve de introductor del vena cava
catéter.
 Tras introducir el catéter y antes de que  Esta posición de la cabeza bloquea el paso a
llegue a nivel del hombro, abducir el la vena yugular
miembro
 Girar la cabeza del paciente hacia el lado de
la vía venosa que se está canalizando, con el
mentón tocando el hombro.
 Una vez que el catéter ha llegado hasta la
vena cava superior, se retira el
tambor, (si el catéter dispone de él), se

retira la guía del catéter y se fija el catéter a

la piel con apósito estéril.
 Importante monitorizar durante la inserción  El catéter puede introducirse en el ventrículo
de forma continua. y producir arritmias importantes, si se
monitoriza el ECG, se puede detener la
progresión o proceder a la retirada del
catéter, ante la aparición de complejos
ventriculares prematuros, que muestran la
presencia de la punta del catéter en el
ventrículo
 Aspirar sangre a través del catéter y conectar  Al aspirar sangre se comprueba la correcta
el suero purgado, el sistema de colocación del catéter, se evitan
monitorización o heparinizar la vía, lo antes coagulaciones y se previenen embolismos
posible aéreos.
 En catéteres con cánula introductor, ésta se
extrae de la vena canalizada y se retira
 En caso de no poder introducir el catéter
hasta la vena subclavia, puede dejarse el  Al no progresar hasta de venas de gran
catéter, y ser utilizada como periférica calibre las indicaciones y precauciones que
han de tomarse con este catéter periférico de
 Limpiar el punto de inserción con solución corta longitud
fisiológica  Retira los restos de sangra y evita la
contaminación microbiana del punto de
 Aplicar solución antiséptica dejando secar inserción
unos minutos  La solución antiséptica pude ser povidona o
clorhexidina. No se demostró el uso de
pomadas antisépticas disminuye el riesgo de
 Cubrir el punto de inserción con apósito infección
estéril

 Valorar en busca de acodamiento

 Retirar todo el material utilizado
 Lavarse las manos El control radiográfico es necesario para
 Realizar Rx de control de punta de catéter, o determinar la localización correcta de la punta

bien como método alternativo, realizar un distal: si estuviera excesivamente introducida,
registro electrocardiográfico sería necesaria retirar el catéter hasta la vena
de la punta distal. cava.
 Registre la técnica, tipo de catéter, localización del mismo y si han
existido complicaciones durante la inserción.
Complicaciones
Inmediatas:
Además de la complicación inmediata de las periféricas, pueden observarse
otras complicaciones ligadas a las características de localización central de su
punta distal.
 Arritmias: Por un avance excesivo del catéter o de la guía metálica, el
miocardio puede ser estimulado, dando lugar a un ritmo cardiaco anormal.
Se recomienda control electrocardiográfico durante la inserción del catéter
para evitar arritmias.
 Ruptura de la vena: Bien durante la venopunción, al atravesar y desgarrar
la pared vascular o durante la progresión del catéter a lo largo del brazo, al
encontrar una obstrucción y ejercer una presión excesiva en la
introducción, la vena puede romperse, produciendo el consiguiente
hematoma.
 Embolismo aéreo: es posible la entrada de aire ante una inspiración
espontanea del paciente. Se ha de tener precaución de cubrir la conexión
del catéter.
Tardías:

 Flebitis: Una complicación menos frecuente en este tipo de catéteres. Pero es

significativamente más frecuente que en los catéteres centrales, a pesar de todas
las precauciones de asepsia y esterilidad, tanto en la inserción como en el
cuidado. Las bacteriemias relacionadas con catéteres venosos centrales de
acceso periférico son menos frecuentes que las relacionadas con catéteres
venosos centrales.
 Trombosis: Puede producirse como consecuencia de la formación, alrededor
del cuerpo de catéter, de una vaina fibrinoso, o bien por un daño al
revestimiento vascular en el punto de inserción del catéter.
 Coagulación del catéter: Se produce como consecuencia de no utilizar el
catéter por tiempo largo, de una administración de heparina en dosis o
frecuencia incorrecta o por perfusiones excesivamente lentas.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN DERNAJE TORACICO,

Y SISTEMAS DE ASPIRACION
Definición:
Drenaje Torácico, consiste en (tras la realización de toracocentesis y
como complemento de ésta) la extracción desde el espacio pleural del
acúmulo excesivo y patológico de aire, sangre u otras sustancias (pus,
o linfa) para la reexpanción pulmonar, restituyendo la presión
negativa intrapleural hasta que integridad pleural quede restablecida.
Objetivos
 Drenar líquido (sangre incluidos coágulos sanguíneos, pus,

liquido seroso) o aire de la cavidad pleural y restablecer una
presión negativa que facilitará la reexpanción del pulmón.
 Conseguir que el paciente recupere una función pulmonar
adecuada
 Analizar la composición del líquido drenado
 Evaluar la eficacia del tratamiento.
Principios del Drenaje

Las Unidades de drenaje se basan en tres mecanismos para vaciar la cavidad torácica:
 Presión positiva patológica que se ha creado dentro y que empuja
el aire o líquido a través del tubo una vez realizada la
toracocentesis.
 La fuerza de la gravedad, para lo cual hay que mantener la unidad
por debajo del tórax del paciente.

 La aspiración, cuyo uso es opcional y se consigue mediante la

conexión de una aspiración continua a drenaje del paciente.
Equipo y material
Recursos Humanos:
 Medico
Recursos Materiales: Para la inserción
 Guantes estériles y limpios
 Paquete de campos y bata estéril
 Barbijos o cubre bocas
 Equipo estéril con: pinzas, tijera, bisturí, porta agujas, gasas,
apósitos
 Tubo con trocar de calibre 16 a 20 french para drenar aire
 Tubo con trocar de calibre 28 a 36 french para drenar líquido
 Hilo seda 2 – 0 y seda 0
 Jeringa de 10 ml
 Aguja subcutánea
 Antiséptico (yodopovidona al 10% o clorhexidina al 2%)
 Anestésico local
 Cubeta o riñonera
 Tegaderm o apósito transparente
 Transpore o micropore
 Sistema de drenaje con sello sub acuático (ya fabricados por
fabricante) que consta de:
- Tubo estéril de drenaje de goma látex con conexión para
conectar al trocar o tubo torácico y a la fuente de vacío

- Cámara colectora: recoge el exudado y permite controlar el

volumen, velocidad y tipo de drenaje.
- Cámara con sello de agua: el sello de agua permite la salida de
aire o liquido desde el tórax del paciente, pero no la entrada.
- Cámara de control de la aspiración: aumenta la velocidad de
drenaje y ayuda a reexpandir los pulmones. El nivel del líquido
existente en la cámara de control de aspiración, es el que regula
la intensidad de la aspiración.
- Dispositivos de protección: Válvula de alta presión negativa
(en caso de rotura del sello hidráulico, protege al paciente
contra la aspiración del aire ambiental hacia la cavidad
torácica) y la válvula de alta presión positiva (por fallo del
sistema de aspiración, evitando la producción de neumotórax a
tensión, si hay un aumento brusco de presión positiva en la
cavidad torácica).
Recursos materiales: para retiro del drenaje
 Guantes estriles y limpios
 Gasa y apósitos estériles
 Pinza de disección o similar, tijera o bisturí estériles para
retirar suturas
 Cubeta o riñonera para deshechos
 Antiséptico de uso institucional
 Siempre dos pinzas Kelly (pinza cubierta con caucho para evitar
dañar los tubos de drenaje) junto a la cama del paciente o en su
defecto dos pinzas kocher grandes sin dientes y gasas para cubrir
las puntas.

PROCEDIMIENTO
1. Explicación del procedimiento y su  Ayuda a que el paciente pueda

utilidad al paciente, si está consciente colaborar con el procedimiento
 Se informará del procedimiento, las ventajas
y los inconvenientes, el funcionamiento y la
posición más adecuada para favorecer el
drenaje y los cuidados.
 Informar al paciente y familiares de todas
las acciones que se van a poner en práctica,  Por ser un procedimiento invasivo se debe
así como el porqué de dichas acciones. realizar el consentimiento informado.
2. Preparación del ambiente:
 Cuando se va a colocar un drenaje torácico,
antes de realizar la toracocentesis, tener
preparado la unidad para evitar la pérdida de  Asegurarse que los niveles de agua en las
tiempo y a la hora de conectar al tubo distintas cámaras sean las prescritas.
torácico.
3. Control de las constantes vitales:
 Se tomará un registro de todas las constantes
vitales, incluyendo la pulsioximetría y un  La manipulación del sistema de drenaje
registro electrocardiográfico. implica movimiento del tubo del tórax, que al
estar situado en el espacio pleural, puede
4. Valoración del estado general del causar reacciones vagales con repercusión
paciente: cardiaca por estimulación directa del nervio
 Valorar: color de piel y de las mucosas, vago.
aparición de sudoración, náuseas,
disnea, fiebre o dolor torácico.
 Prestar atención a cualquier alteración para
actuar inmediatamente evitando
complicaciones.

 Colocar en posición adecuada, normalmente  Esto favorecerá el drenaje y la

en posición semifowler. respiración.
 Se le realizarán los cuidados prescritos por su
médico que, tras la toracocentesis, serán,
entre otras: cuidado de la vía venosa,
sueroterapia y oxigenoterapia.
 Colocar al paciente en posición adecuada
dependiendo del lugar donde se inserte.
 Limpiar la zona de la punción con antiséptico
local
 Preparación del material necesario
 Lavado de manos y colocación de guantes 
 Localizar la zona a drenar
 Sujetar la parte distal con una pinza kocher y
la parte próxima con una pinza de disección,
introduciendo lentamente
 Fijar bien el drenaje, dejando unos 10 – 15
cm fuera de la piel para una mejor vigilancia.
 Conectar a un sistema colector o evacuador,
según se precise.
 Colocación de un apósito
 Colocar al paciente en una postura cómoda
 Sujetar el sistema y el soporte a la
cama.

Complicaciones
 Imposibilidad de adquirir la cantidad suficiente de sangre

 Obtención de una muestra de sangre contaminada
 Coagulación de la muestra a causa de falta de heparinización
 Infección o cicatriz en el lugar de punción
 Resultados inexactos si se retrasa el análisis de la muestra
Bibliografía:
1. Arias Rivera S. Inserción de Catéteres venosos Periféricos en:
Procedimiento y Técnicas en el paciente Critico Masson 2003 **
2. Hamilton HK, Rose MB, editores. Procedimientos de enfermería. México:
Interamericana, 1996
3. Ellenberger A. Instauración de una vía venosa. Nursing (ed. Esp.) 1999;17: 36-9
4. León Regidor MA, León Gil C. Mate
5. Herráiz Ardillo A y Coll. Presión Venosa Central en: Técnicas y
Procedimientos de Enfermería. BarcelBaires 2015 538-541.
6. Esteve J. Mitjans J. Reanimación cardiopulmonar Avanzada en Técnicas
Clínicas II Editorail Interamericana McGRAW – HiLL Madrid.
7. Castillo M. Aspiración de Secreciones en Técnicas y Procedimientos de
Enfermería. BarcelBaires 2015 538-541.
8. Herraíz A. Romero C. Implantación de tubo torácico en Técnicas y
Procedimientos de Enfermería. BarcelBaires 2015 538-541.
9. Kozier B. Erb G. Técnicas en Enfermería Clínicas Editorial McGRAW-
HILL/interamericana España, S.A.U.
10. Parra Ma L. Arias S. Procedimientos y Técnicas en el Paciente Critico Editorial
Masson, S.A. Barcelona (2003)

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICA

ADMISION DEL PACIENTE GRAVE

Proporcionar al paciente una atención inmediata y precisa en el

LIC. LUCIA JULIETA ABUNA 1

 Equipo de intubación completo

LIC. LUCIA JULIETA ABUNA 2

 Colaborar en la toma de RX, tomas de

4. Coordinación con la familia para pasar

LIC. LUCIA JULIETA ABUNA 3

LIC. LUCIA JULIETA ABUNA 4

 Asegurar un acceso rápido y eficaz al material y medicación de

LIC. LUCIA JULIETA ABUNA 5

LIC. LUCIA JULIETA ABUNA 6

LIC. LUCIA JULIETA ABUNA 7

distribución en cada compartimento, y

LIC. LUCIA JULIETA ABUNA 8

PARO CARDIO RESPIRATORIO

LIC. LUCIA JULIETA ABUNA 9

REANIMACION VITAL AVANZADO EN EL PACIENTE GRAVE

LIC. LUCIA JULIETA ABUNA 1

 Médico (asumirá la dirección del grupo e intervendrá en la aplicación directa de

LIC. LUCIA JULIETA ABUNA 1

LIC. LUCIA JULIETA ABUNA 1

Aplicación del masaje cardiaco externo (MCE)

LIC. LUCIA JULIETA ABUNA 1

paciente sobre la zona de masaje

LIC. LUCIA JULIETA ABUNA 1

 Los flujos conseguidos mediante el MCE

LIC. LUCIA JULIETA ABUNA 1

presentando mayor índice de

Vías de administración de fármacos

LIC. LUCIA JULIETA ABUNA 1

solución cristaloide, pinzando el extremo distal

LIC. LUCIA JULIETA ABUNA 1

VENTILACIÓN CON BOLSA DE REANIMACIÓN MANUAL

 Mantener de forma transitoria la ventilación del paciente, hasta poder

LIC. LUCIA JULIETA ABUNA 1

 Fuente de oxígeno y rotámetro

LIC. LUCIA JULIETA ABUNA 1

 Conectar la válvula de PEEP

LIC. LUCIA JULIETA ABUNA 2

que cubre la nariz. El dedo índice sobre la

LIC. LUCIA JULIETA ABUNA 2

6. Valoración del paciente durante la

LIC. LUCIA JULIETA ABUNA 2

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA ASPIRACION DE

 Garantizar la permeabilidad de la vía aérea artificial

LIC. LUCIA JULIETA ABUNA 2

 Bolsa de reanimación manual con reservorio y alargadera conectada

LIC. LUCIA JULIETA ABUNA 2

elevando y disminuyendo la presión y que en el tiempo de aspiración.

LIC. LUCIA JULIETA ABUNA 2

desaturación durante la aspiración, debemos al 100%, durante un tiempo

LIC. LUCIA JULIETA ABUNA 2

humedecer con la solución estéril.

LIC. LUCIA JULIETA ABUNA 2

LIC. LUCIA JULIETA ABUNA 2

debe esperar entre dos aspiraciones lo

LIC. LUCIA JULIETA ABUNA 2

LIC. LUCIA JULIETA ABUNA 3

 Detectar de forma precoz la formación de tapones mucosos que puedan

LIC. LUCIA JULIETA ABUNA 3

Procedimiento terapéutico que consiste en la administración de

LIC. LUCIA JULIETA ABUNA 3