Tema 3. Esquizofrenia

Evaluación e
Intervención en
Esquizofrenia y
otros trastornos
psicóticos
Tema 3
¿Por qué a veces las personas oyen voces,
creen cosas que a otros les parecen
extrañas, o parecen estar fuera de la
realidad, y qué es lo que puede ayudarles?
Introducción
Índice Clasificación
Proceso de la esquizofrenia
Características transdiagnósticas
• Dimensión psicótica
• Dimensión desorganizada/cognitiva
• Dimensión negativa
• Dimensión afectiva
Evaluación
Tratamiento
Programa de tratamiento individualizado (TCC)

1. Introducción
Introducción
La esquizofrenia es un trastorno
de naturaleza compleja en cuyo
origen, evolución y pronostico
interactúan factores biológicos,
psicológicos y sociales.
Durante años ha sido sinónimo

de <<locura>; de ahí que su
diagnóstico haya venido
acompañado de estigmatización
social.
Introducción
• La esquizofrenia es sin lugar a
duda, una de las causas más
importantes de discapacidad en
todo el mundo (OMS, 2011).
• Los datos epidemiológicos señalan
una prevalencia del 1 por 100.
• Es un trastorno con tendencia a la
cronificación, por lo que las tasas
de prevalencia siempre son de
mayor magnitud que las de
incidencia.
Dada la complejidad que define el
constructo <<esquizofrenia>>, la
evaluación implica un proceso
igualmente complejo y
Introducción especializado.
Su tratamiento incluye terapias

farmacológicas y distintas técnicas
psicológicas en las que las relativas a
la rehabilitación psicosocial
desempeñan un papel fundamental.
2. Clasificación
Clasificación:
• Esquizofrenia
• Trastorno esquizofreniforme
• Trastorno esquizoafectivo
• Trastorno esquizotípico
• Trastorno psicótico o agudo
• Trastorno delirante
• Otros trastornos
2. Clasificación
Los criterios diagnósticos de la esquizofrenia vienen siendo

definidos tradicionalmente según el DSM y la CIE.
• Síntomas positivos: alucinaciones, delirios, pensamiento desorganizado,
desorden formal del pensamiento, conducta extravagante,
comportamiento motor muy desorganizado o anómalo (incluido la
catatonía).
• Síntomas negativos: afecto embotado, expresión emotiva disminuida,
alogia, abulia-apatía, anhedonia-insociabilidad y déficit de atención.
En función del curso se puede hablar de episodio con o sin

síntomas residuales, en remisión parcial o total.
2. Clasificación
Cie-11- Esquizofrenia DSM-5 Esquizofrenia [295-90]

Al menos dos de los siguientes síntomas tiene que estar presentes A. Dos o más de los siguientes síntomas, cada uno de ellos presente
durante la parte del tiempo durante un mes o más. Uno debe ser a-d: durante una parte significativa de un periodo de un mes. Al
a. Delirios persistentes de cualquier tipo. menos uno de ellos debe ser 1,2, o 3:
b. Distorsiones de la experiencia del self (fenómenos de pasividad, 1) Ideas delirantes
inserción del pensamiento, robo…). 2) Alucinaciones
c. Alucinaciones de cualquier modalidad. 3) Lenguaje desorganizado (por, ejemplo, descarrilamiento
d. Desorganización en la forma del pensamiento (tangencialidad, frecuente o incoherencia).
asociaciones laxas, lenguaje circunstancial, neologismos), en los 4) Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.
casos graves puede dar lugar a incoherencia, habla irrelevante o 5) Síntomas negativos (expresión emocional disminuida o
neologismos. abolición).
e. Síntomas negativos como la apatía, anhedonia, pobreza del B. Disfunción social/laboral: durante una parte significativa del
habla, aplanamiento de las expresiones emocionales; debe ser tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas
claro que se debe a la depresión o medicación. importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones
f. Comportamiento desorganizado, incluyendo conductas extrañas, interpersonales o el cuidado de uno mismo están por debajo del
excéntricas, sin propósito, conductas inapropiadas o nivel previo al inicio del trastorno.
impredecibles. C. Duración: persisten signos continuos de la alteración al menos
g. Alteraciones psicomotoras tales como inquietud o agitación seis mese. Al menos un mes de síntomas del criterio A y puede
catatónica, posturas anormales, flexibilidad cérea, negativismo, incluir síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos
mutismo o estupor. periodos prodrómicos o residuales, los signos pueden
manifestarse solo por síntomas negativos o por dos o más
síntomas de la lista del criterio A, presentes de forma atenuada
(experiencias perceptivas no habituales, creencias raras).
3. Proceso de la esquizofrenia
Fase prodrómica
• Se observa en el 80%-90%. Duración variable de semanas a meses. Gran
variedad de síntomas inespecíficos, los primeros en aparecer los
síntomas negativos (aplanamiento afectivo), estados de ansiedad
intensos (no ligados a estímulos concretos) y depresión; frecuente
apreciar comportamiento disfórico (irritabilidad). Descenso del
rendimiento escolar o laboral, descuido de la apariencia/higienes
personal, dificultades de sueño. Vivencia común de sobreestimualción,
con dificultades para pensar, despersonalización y perprejidad con
respecto a todo lo que rodea a la persona. Se detecta un deterioro
cognitivo ligero. Hafner (2019) a partir de estudios prospectivos,
establece una duración media de casi cinco años de duración.
La identificación de esta fase prodrómica guarda relación

con el concepto de estados mentales de alto riesgo
(EMAR).
Se alude a EMAR tempranos, más inespecíficos,

caracterizados por síntomas básicos (relacionados con el
sustrato biológico). Síntomas psicóticos atenuados o
características esquizotipicas o de rasgo.
Fase activa
• Aparece de forma más evidente la sintomatología positiva,
habitualmente la dimensión psicótica y desorganizada. en esta
fase se realiza el diagnóstico, siendo común que los síntomas
psicóticos dominen el cuadro, por encima de los negativos que
siguen estando presentes. el estado vivencial cambia la
perplejidad a la certeza, por lo que la persona entiende o
interpreta la realidad no según sus creencias, sino como
evidencias. Es una fase de duración variable, pero si hay varios
episodios, tiende a ser una fase menos duradera a partir del
primer episodio.
Fase residual
• Se inicia con la recuperación de la critica que la persona
experimenta. Es una fase donde suelen dominar los síntomas
negativos. En ocasiones quedan síntomas positivos pero con
critica (hasta un 20% se aprecian alucinaciones y pensamientos
particulares). Es un momento en el que la dimensión afectiva,
fundamentalmente síntomas depresivos, pueden tener una
importante presencia, incrementando el riesgo de suicidio. Se
estima hasta un 80% de probabilidades de recaída en los cincos
primeros años a partir de l primer episodio.
4. Características transdiagnósticas
Entre los enfoques actuales en el

estudio de la esquizofrenia, caben
destacar los modelos dimensionales y
el modelo de vulnerabilidad al estrés.
El modelo de vulnerabilidad al estrés integra los paradigmas

sobre heredabilidad, anormalidad estructural y funcional del
Sistema Nervioso Central, desarrollo fisiológico y psicológico y
aprendizaje temprano. Estos factores conforman el concepto de
vulnerabilidad, el cual interactúa con los estresores ambientales.
La vulnerabilidad actúa como la condición necesaria para la
aparición del trastorno, siendo los factores ambientales la
condición suficiente. Los precipitantes son imprescindibles para
que aparezca incluso cuando la vulnerabilidad es elevada.
El modelo dimensional defiende la existencia de

un continuo dentro de ellas. Los rasgos
esquizofrénicos podrían estar distribuidos
siguiendo una curva normal de población y sólo
manifestarse como trastorno en aquellos
individuos que poseen los rasgos en mayor
medida y/o que están sujetos a distintos tipos de
estímulos estresantes.
• El desarrollo de estos modelos ha permitido un desplazamiento del

diagnóstico psiquiátrico tradicional hacia otro centrado en
síntomas y experiencias.
• El diagnostico y la severidad de la sintomatología han sido
reemplazados por nociones más operativas basadas en fenómenos
experienciales y conductuales asociados a ella.
• Los modelos de vulnerabilidad abren la vía a las intervenciones
psicosociales en las que se permiten a las personas poner en
marcha sus habilidades de afrontamiento.
Dimensión psicótica
Dimensión desorganizada o cognitiva
• Habla/pensamiento desorganizado
• Cognición
• Comportamiento desorganizado
Dimensión negativa
Dimensión afectiva
• Depresión
• Manía
4. Características transdiagnósticas. Dimensión psicótica.
Dimensión Se caracteriza por la expresión y Ideas delirantes o delirios.

psicótica manifestación de Englobadas dentro de la
psicopatología del pensamiento.
comportamientos, creencias y
percepciones que indican que la
persona que las padece presenta
una visión y concepción
distorsionada de la realidad.
Comprende dos grupos de
Alucinaciones. Englobadas dentro de
síntomas fundamentales para el
la psicopatología de la percepción.
diagnostico de distintos trastornos
psicóticos, así como para las
intervenciones farmacológicas y
psicoterapéuticas.
Ideas delirantes o delirios: Alteraciones del self.

• La identidad personal está gravemente alterada, la persona se siente
disminuida, no siente que su cuerpo le pertenezca, no se sienten con presencia:
se siente un robot, un zombi, un extraterrestre, percibe que su yo se desintegra,
por ejemplo, se pierden los limites del yo y la percepción de agencia (pudiendo
ser controlado por alguien o una fuerza que la ha aducido o matado, o que le
inserta ideas que no son suyas).
• Se da una autoconciencia intensificada (hiperreflexividad), hasta tal el punto
de que los procesos automáticos (caminar, reconocer colores..) se hacen
plenamente conscientes. Se pierde el contacto vital con al realidad, todos e
muestra extraño, aleja, deshumanizado, se pierde el sentido común y la
capacidad para la acción o la volición (pasividad). Estas manifestaciones ponen
de relieve la aparición de la despersonalización, no incluidas en la
clasificaciones diagnosticas.
• Desde una perspectiva neofenomenológica (Nelson et al., 2020), relacionan

estas experiencias con déficits con alteraciones básicas en el funcionamiento
cerebral, por ejemplo, en el hipocampo. Estos déficits ocasionarían una
dificultad profunda en diferenciar las experiencias mentales reales de las
imaginadas, las internas de las externas, los procesos automáticos de los que
requieren control, el yo de los otros, donde los estímulos familiares o
irrelevantes se muestran como novedosos o destacados. Este proceso de
vincula con la desregulación dopaminérgica.
4. Características transdiagnósticas. Dimensión desorganizada o cognitiva.
Dimensión Junto con la dimensión Habla/pensamiento

desorganizada psicótica constituyen los desorganizado
o cognitiva llamados síntomas
positivos.
Cognición
Comportamiento
desorganizado
A. Habla/pensamiento desorganizado.
Dificultad en iniciar y estructurar los procesos de pensamiento y de habla,
indicador de gravedad del proceso psicótico. El discurso y en consecuencia el
proceso de pensamiento en estado psicótico, se caracteriza por su
discontinuidad (bloqueos, interferencias, perdida del discurso), por la inclusión
de diferentes ideas, recuerdos o vivencias, o de la fantasía, por errores en los
procesos de razonamiento o análisis (desde deducciones ilógicas, o perdida de
abstracción).
El proceso comunicativo del paciente resulta muy complicado, ininteligible,
incluso la propia persona se queja de que sus pensamientos van a toda velocidad
y no los controla, las ideas están apelmazadas y no puede seguir con una idea,
quedando su pensamiento son concretar, vacío. No tiene capacidad de conectar
y comunicar con el entorno como antes.
• B. Cognición.
Existe evidencia de que el deterioro cognitivo se inicia antes de la psicosis (por
tanto, como alteración del neurodesarrollo), con independencia de los síntomas
clínicos, que permanecen estables hasta edad avanzada y que se aprecian de
forma atenuada entre los familiares de los pacientes.
Siguiendo el consenso MATRICS (Meassurement and Treatment Research to
Improve Cognition in Schizophrenia) (Geyer y Heinssen, 2005), las personas con
esquizofrenia obtienen resultados de 0,75 a 1,5 desviaciones estándar del
funcionamiento sano. Predomina la afectación de la memoria verbal y la
velocidad de procesamiento. El periodo considerado de psicosis no tratada se
relaciona con las dificultades en la capacidad de planificación y de resolución de
problemas. El deterioro parece estabilizarse tras el primer episodio psicótico.
• B. Cognición.
En el caso de la cognición social, se aprecia alogia en todas las fases de la
esquizofrenia. Con metacognición se refiere a una capacidad integrativa sobre el
self y su ubicación en el mundo <<¿puedo considerarme una persona
amigable?>>. La pregunta requiere de funciones neurocognitivas (memoria,
atención, funciones ejecutivas), pero de forma completa y abarcando al proceso
autoconsciente, que quedan especialmente afectados en la esquizofrenia. Las
alteraciones observables del hala/pensamiento desorganizado pueden
representar una afectación de esta capacidad metacognitiva.
Los síntomas negativos y de desorganización influyen decisivamente en el
deterioro funcional de la persona, sobre todo en el funcionamiento social.
• C. Comportamiento desorganizado.
Comportamiento extraño, discordante, y desconcertante para los demás. Dificultades
para el control o una inhibición marcada del comportamiento. Las expresiones pueden
ser muy variadas. Se puede apreciar una dificultad de ajuste al contexto, típicamente
social, en el que se produce el comportamiento, de ahí que resulte raro para los demás
(por ejemplo, un paciente hace comentarios impertinentes e indiscretos cuando el
médico habla con su hermana sobre la gravedad del estado físico de su padre. Y/o una
desorganización de la emoción, con vivencias emocionales y corporales muy extrañas:
de no existir (hablar como robots, zombis, etc..), de estar desconectados o muy
fusionados con los demás, emociones intensas y sorprendentes (sentir odio o celos de
personas que no conoces de nada), sensaciones emocionales cambiantes.
Incongruencia o discordancia afectiva (paratimia) (un paciente que los padres recogen
del instituto por comportamientos extraños en clase, no para de reírse todo el día con
risa infantil a pesar de que los padres se muestran muy preocupados).
Otro síntoma es la ambivalencia, referida como la combinación de sentimientos
favorables y desfavorables la vez, por ejemplo, acercarse a una persona querida y
en tono agradable, insultarle y decirle que desearía pegarle. Otro aspecto puede
ser ambitendencia, por ejemplo, una paciente está contenta por su
incorporación al trabajo pero sabotea el ordenador de su puesto.
El desapego o desconexión social es una de las características más destacadas,
siendo frecuente la tendencia al aislamiento, perdiéndose el interés o la
necesidad de contacto con los demás. Conductas excéntricas o extravagantes,
por ejemplo, los padres descubren que su hijo escribe en las paredes de la
habitación y descubren que es su diario personal. Y conductas que implican
pérdida de control como beber alcohol de manera abusiva, jugar, consumo de
otras sustancias, conductas violentes…
En la fase prodrómica es seña de identidad la inhibición que muestran los
pacientes, pro ejemplo en el autocuidado: higiene, alimentación, descanso,
apariencia, etc.. La afectación se puede apreciar también en el ámbito
académico o profesional, ocasionando que el comportamiento se valore como
irresponsable, pero a diferencia de los síntomas negativos, puede venir
acompañado de otros más extraños como exigir, peleas para mantener la
indumentaria durante semanas, comportamientos repetitivos y extraños durante
la comida, como acumular o esconder alimentos, ingerir objetos no alimenticios
(pica).
Puede aparecer comportamiento catatónico. Aunque es más frecuente por su relación con los
trastornos depresivos y bipolares, se trata de una manifestación psicomotora con diferentes
expresiones y de gravedad variable. Puede ocasionar estados de inhibición o de excitación
motora. Otros indicadores son la perseveración, comportamientos impulsivos, estereotipias y
mirada fija. Los signos de catatonia abarcan desde el estupor (desatención marcada y falta de
reactividad al entorno) o la catalepsia (con inmovilidad y falta de posturas de manera
voluntarias, por ejemplo, la persona en la cama, con los pies en el suelo, levanta los brazos,
dejándolos a media altura, con al cabeza orientada hacia el suelo). Posturas que pueden
mantenerse durante bastante tiempo y ser posiciones extravagantes y antigravitatorias. A veces,
se realizan movimientos forzados, exagerados, de movimientos o posturas normales
(manierismos) (boca con labios muy apretados, como si quisiera dejar claro que no iba a abrir la
boca). Vocalizaciones repetitivas (estereotipias verbales), gritos o fenómenos en eco (ecolalia y
ecopraxia). Flexibilidad cérea, resistencia a veces marcada, a seguir una posición o gesto que se
índice en el paciente pero que acaba adaptando (puede mostrar mutismo o muy frecuentemente
un estado de excitación o agitación). Perdida de reactividad al entorno (sin seguimiento ocular).
A veces realizan movimientos que se interrumpen o se desarrollan con rigidez,
forzados (proskinesis) o repetidos de manera monótona (parakinesis) o en forma
de automatismos (por ejemplo, arrancarse la ropa). Negativismo, que conlleva
que a veces el paciente se niegue a comer, beber, orinar, etc.. Por lo que pueden
aparecer complicaciones médicas serias.
Una vez recuperados de un episodio catatónico unos pacientes recuerdan
imágenes o retazos de lo que han experimentado o percibido. Pero otros
presentan amnesia total del episodio. Es imprescindible un acercamiento
respetuoso y empático, para que se sientan entendidos y no invadidos, ya que
algunos pacientes con catatonia han podido comunicar la imposibilidad del
movimiento a la vez que están sufriendo un cuadro alucinatorio-delirante muy
florido.
Una vez recuperados de un episodio catatónico unos

pacientes recuerdan imágenes o retazos de lo que han
experimentado o percibido. Pero otros presentan amnesia
total del episodio. Es imprescindible un acercamiento
respetuoso y empático, para que se sientan entendidos y
no invadidos, ya que algunos pacientes con catatonia han
podido comunicar la imposibilidad del movimiento a la vez
que están sufriendo un cuadro alucinatorio-delirante muy
florido.
4. Características transdiagnósticas. Dimensión negativa.
Dimensión
Los síntomas experiencial
negativa
negativos son (aislamiento social,
nucleares en la anhedonia y
comprensión y avolición)
delimitación
conceptual de la expresión emocional
esquizofrenia. disminuida
(aplanamiento
afectivo y alogia)
• Dimensión negativa.
Agrupación de experiencias y síntomas psicóticos referidos a afecto aplanado,
alogia, anhedonia, aislamiento social y avolición.
La conceptualización, evaluación y tratamiento de los síntomas negativos ha ido
variando con el paso de los años. Las diferentes versiones de la CIE y DSM y los
avances en la evaluación (Escala de Síndrome Positivo y Negativo, PANSS) y el
tratamiento han ayudado a dibujar la visión actual de la dimensión negativa.
• La dimensión negativa comprende dos componentes:

• experiencial (aislamiento social, anhedonia y avolición)
• expresión emocional disminuida (aplanamiento afectivo y alogia).
• Tiene un impacto en el funcionamiento social, familiar y ocupacional
grave, así como en la calidad de vida y posterior recuperación del
trastorno.
• El 60% presenta al menos un síntoma negativo y el 18% al menos 3
síntomas.
• Se muestran resistentes al tratamiento farmacológico con antipsicóticos.
Incluso con las intervenciones psicológicas no alcanzan el umbral de
mejoría clínicamente significativa.
• Aparecen también en la fase prodrómica y predicen la transición al
cuadro clínico.
• Es importante diferenciar entre síntomas negativos primarios y

secundarios (derivados de otras causas, como consumo de
sustancias, efectos medicación..), porque el mecanismo etiológico
es diferente y se tendría que analizar la posible causa de cara a
establecer posibles hipótesis de intervención.
• Los síntomas como la anhedonia, aislamiento social y abolición son
más susceptibles de ser evaluados mediante autoinformes mientras
que la alogia y afecto aplanado mediante observación sistemática
del comportamiento y técnicas subjetivas (frecuencia e intensidad
vocálica).
4. Características transdiagnósticas. Dimensión afectiva.
Dimensión
No se trata de Depresión
afectiva
síntomas
comórbidos, sino
parte integral de la
psicosis.
Manía
• Esta dimensión abarca dos componentes: depresión y manía.

• La sintomatología afectiva, depresiva, está presente desde los pródromos a la
fase residual (30-35% tiene al menos un síntoma depresivo).
• Es muy evidente en el trastorno esquizoafectivo y menos marcada en la
esquizofrenia o trastorno delirante.
• Hay más dificultad par el reconocimiento de emociones (por ejemplo, rostros) y
para identificar los estados emocionales internos de los demás, que es el
componente reflexivo.
• Otros procesos cognitivos como la sensación de conexión, de pertenencia a un
grupo (familia, amigos, compañeros..) de seguridad y protección pueden estar
gravemente afectados.
A. Depresión.
La CIE-11 indica que debe señalarse la gravedad de los síntomas o signos observados en
la última semana que estén relacionados con el estado de ánimo depresivo, como llanto
o tristeza, pero no aquellos indicadores no anímicos, como la anhedonia. es importante
por el solapamiento entre algunos síntomas de esta dimensión afectiva con la dimensión
negativa (anhedonia, anergia, etc..). En el contenido depresivo hay más cogniciones
especificas de culpa, desamparo, suicidabilidad, pesimismo (desesperanza), pero no
sucede al revés, cuanto más graves son los síntomas negativos menos probable es que
se aprecien síntomas depresivos destacados. La presencia de un autoconcepto negativo
y emociones negativas (afectividad negativa) se relaciona con los delirios persecutorios;
la ausencia de autoconcepto negativos y de estas emociones negativas se relaciona con
la ideas delirantes megalómanas. Los síntomas depresivos incrementa el riesgo de
recaída de los trastornos, hospitalización, deterioro social y del comportamiento suicida.
B. Manía.
Menos frecuente que los síntomas depresivos, permiten situar con más facilidad
el trastorno esquizoafectivo. La CIE-11 caracteriza los síntomas que implican
cambios del estado de animo (labilidad o inestabilidad) en forma de euforia,
expansividad o irritabilidad y cambios en el nivel de energía y propensión a la
actividad.
Se recomienda que se compare el nivel de actividad habitual de la persona a
partir de los familiares y conocidos y el nivel de excitación de la persona.
5. Evaluación
5. Evaluación. Instrumentos más utilizados en evaluación
1. Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). Instrumento

heteroaplicado en forma de entrevista semi-estructurada. Se compone de 30
ítems divididos en 3 subescalas: 7 ítems síntomas positivos (alucinaciones y
delirios), 7 síntomas negativos (aislamiento social, afectividad aplanada,
amotivación) y 16 ítems que evalúan psicopatología en general (ansiedad,
depresión..). Admite información externa al pacientes, por ejemplo de la
familia.
2. Psychotic Symptom Rating Scales (PSYRATS). Diseñada para medir la

gravedad de los síntomas de esquizofrenia y en particular el carácter
multidimensional de las alucinaciones y los delirios. Escala semi-estructurada de
17 ítems, de los cuales 11 exploran alucinaciones auditivas y 6 ideas delirantes.
Muy útil para evaluar los efectos del tratamiento cognitivo-conductual sobre la
frecuencia y duración de las alucinaciones así como de las actitudes del paciente
hacia las mismas, el grado de malestar asociado a dichas experiencias, las
creencias sobre la controlabilidad de las voces, intensidad, el contenido positivo-
negativo y las creencias sobre la alucinación. Y la escala sobre las ideas delirantes
explora lo mismo… escala tipo Likert de 5 puntos.
• Las PSYRATS no son propiamente instrumentos diagnósticos, sino que se
utilizan para medir los cambios experimentados por un paciente en sus
síntomas y en su funcionamiento, la diferencia de un punto en un ítem puede
suponer un cambio clínicamente significativo.
3. The Social Functioning Scale (SFS). Creada para medir la eficacia de

las intervenciones familiares, explorando las áreas del funcionamiento de los
pacientes que son cruciales para el mantenimiento en la comunidad. Evalúa la
conducta social durante los tres últimos meses en las siguientes áreas:
aislamiento/implicación social (tiempo que pasa solo el paciente, iniciación de
conversaciones y evitación social); conducta interpersonal (nº de amigos,
contactos, calidad de la comunicación); actividades prosociales (implicación en
pasatiempos comunes, intereses, aficiones, etc..); independencia/competencia
(habilidades del paciente para llevar una vida independiente) y
empleo/ocupación (programa de la actividad diaria, empleo). Ofrece una
evaluación detallada de las fortalezas y debilidades del paciente.
5. Evaluación. otros instrumentos utilizados en evaluación
4. Internalized Stigma of Mental Illness (ISMI)

5. Antecedent and Coping Interview (Tarrier, 1992)
6. Beliefs About Voices Questionnaire (BAVQ) de Chadwick y
Birchwood, 1995.
5. Evaluación. Otros instrumentos utilizados en evaluación
• Otras escalas para evaluar el nivel de estigma, metacogniciones

relativas a las experiencias psicóticas, funcionamiento social o
calidad de vida:
8. Internalized Stigma of Mental Illness (ISMI)
9. Metacognitions Questionaire (MCQ-30)
10. Social and Occupational Functioning Assessment
(SOFAS)
11. Quality of Life Scale (ALS)
5. Evaluación. Otros instrumentos utilizados en evaluación
• Para la evaluación de las funciones cognitivas:

12. Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in
Schizophrenia (MATRICS). Se compone de diez pruebas que evalúan siete
funciones (velocidad de procesamiento, atención/vigilancia, memoria
operativa, aprendizaje verbal, aprendizaje visual, razonamiento y solución de
problemas y cognición social). Se realiza según los momentos del proceso
psicótico (Fonseca-Pedrero, 2018). Durante la fase activa se dirige a las
dimensiones psicótica, desorganizada o cognitiva, negativa y afectiva. A
destacar que una parte muy importante tiene que ver con la determinación
de las funciones cognitivas y el posible deterioro (Consenso MATRICS). Este
tipo de evaluación permite hacer un seguimiento de la persona en estado
psicótico y diseñar la intervención en rehabilitación cognitiva para el proceso
de recuperación.
6. Tratamiento
6. Tratamiento
La intervención se dirige desde los estadios

iniciales de la psicosis, desde la detección
temprana a la gestión del primer episodio y a
la recuperación funcional, social y vivencial
de la persona para aminorar el deterioro del
paciente e incrementar las posibilidades de
recuperación.
6. Tratamiento
• Cuando el trastorno está instaurado, el modelo de tratamiento

con más evidencia y resultados favorables es la terapia cognitivo-
conductual.
• Énfasis en la reducción del malestar asociado a la sintomatología y análisis
acerca de las creencias o las voces que la persona experimenta.
• Aspectos que se aplican: formulación psicológica individualizada sobre
significado de estos síntomas, distanciamiento, modificación de
creencias, potenciación del afrontamiento.
6. Tratamiento
• El modelo básico de la Terapia Cognitivo-Conductual en la

psicosis (TCC) detalla la relación entre los sucesos ambientales (por
ejemplo recuerdos de los sucesos, percepciones delirantes,
alucinaciones, etc..), cogniciones (significado de dichos eventos o
percepciones), las respuestas emocionales y las conductas, como
guía para el tratamiento; siendo el núcleo de la TCC la
normalización, la comprensión y la verificación de las creencias o
percepciones. La TCC se ha desarrollado en la dirección de ir al
contenido y al significado de los síntomas, más en profundidad.
6. Tratamiento
• En el momento de estabilización del proceso psicótico se

enmarcan intervenciones centradas en:
• Rehabilitación neuropsicológica: recuperación cognitiva, funcional y
dinámica de la persona. Dirigida a las funciones más afectadas (atención,
funciones ejecutivas y cognición social, lenguaje, aprendizaje y memoria).
• Programas de psicoeducación, HHSS y actividades de la vida diaria.
6. Tratamiento
• Otros abordajes que se han desarrollado en los últimos años con

excelentes resultados son los centrados en las terapias
contextuales (terapia de aceptación y compromiso, centrada en
la compasión, mindfulness) y la terapia metacognitiva. Además,
de la utilización de las páginas webs interactivas y la terapia
AVATAR (abordaje de alucinaciones hasta llegar al lenguaje abierto).
Fonseca-Pedrero, 2019.
6. Tratamiento
• En la actualidad se llevan a cabo, programas multimodales y/o

combinados con terapia farmacológica y terapia familiar.
• La medicación antipsicótica ha sido el principal tratamiento de elección

para los trastornos psicóticos durante muchos años. Pero la
farmacoterapia, como tratamiento único, produce solo mejorías muy
limitadas en los síntomas negativos, en las funciones cognitivas, en el
funcionamiento social y en la calidad de vida de los pacientes.
6. Tratamiento
Neurolépticos de primera generación (clorpromazina, haloperidol,

tioridazina, tiotixeno, trifluoperazina se utilizan para la estabilización del
paciente o momentos de agitación. Teniendo en cuenta los efectos
extrapiramidales que aparecen a menudo y que necesitan un corrector
antiparkinsoniano.
Neurolépticos atípicos (clozapina, alanzapina, quetiapina, risperidona) y

los de tercera generación (aripiprazol) son los más frecuentemente
indicados pero tienen relación con obesidad, riesgo de hipercolesterol
alto y diabetes a largo plazo.
6. Tratamiento
• En diversos meta análisis realizados se constata la necesidad de

incluir terapias psicosociales complementarias a la
farmacoterapia, con el fin de mejorar los síntomas y mejorar la
adaptación del paciente a los mismos, mejorar el cumplimiento
terapéutico, el funcionamiento social y la calidad de vida y
promover una vida independiente.
6. Tratamiento
• Los tratamientos psicosociales basados en la evidencia científica

(NICE) se han desarrollado en dos direcciones:
• Intervenciones en el nivel de organización de los servicios y de la
asistencia, e intervenciones en el nivel psicológico y psicosocial.
Tratamiento asertivo comunitario.
https://www.psychguides.com/ https://www.nice.org.uk/guidance/cg178
• Intervenciones a nivel individual: psicoeducación, terapia familiar,

terapia cognitivo-conductual (TCC) y entrenamiento en HHSS.
6. Tratamiento
• Los siguientes programas de tratamiento tienen un nivel de

evidencia científica fuerte y gozan de un mayor apoyo experimental
según 12ª división de la APA (Fonseca-Pedrero, 2020):
• Tratamiento asertivo comunitario
• Apoyo al empleo
• Intervenciones familiares
• Terapia cognitiva conductual
• Entrenamiento en habilidades sociales. Economía de fichas
• Rehabilitación cognitiva
6. Tratamiento
Recomendaciones:
• Preparación especializada del profesional. Se bordan situaciones con una

alta carga emocional, donde hay riesgo real para el paciente (descontrol
emocional, confusión y miedo ante la experiencia psicótica, rechazo o
refractariedad de la medicación, ideación e intentos suicidas).
• La intervención debe centrarse en la recuperación integral de la persona
en el mundo y en relación sana con él mismo, no en una mera remisión
sintomática.
• El terapeuta ha de trabajar en un clima de colaboración, centrado en al
autenticidad y empatía de sus acciones, dándole mucha importancia a la
constancia y predecibilidad, organización y estructura y aceptación del
paciente y su situación.
6. Tratamiento
Es necesario considerar los siguientes principios

generales antes de la utilización de la terapia
psicológica en Esquizofrenia:
• Formar parte de un tratamiento multi-modal
• Basarse en modelos teóricos
• Ser pragmáticas (en tiempo e intensidad)
• Acomodarse a las necesidades de los pacientes y familias
• Secuenciarse, de acuerdo con las necesidades cambiantes, según la
fase del trastorno.
6. Tratamiento: INTERVENCIONES FAMILIARES PSICOEDUCATIVAS
• Intervenciones familiares de enfoque conductual. Se pretende

cambiar el ambiente adverso y mejorar la comunicación y reforzar
las capacidades para enfrentarse a las exigencias y problemas de la
vida diarias.
• La psicoeducación pretende dar a conocer la naturaleza del
trastorno y modificar las actitudes de los familiares hacia el
trastorno y de los propios pacientes, favoreciendo un rol activo en
la gestión de su propio trastorno y mejorar el cumplimiento
terapéutico.
Las intervenciones familiares deben combinar

los siguientes ingredientes según los expertos y
las guías de consenso:
• Compromiso de la familia en el proceso de tratamiento
• Educación sobre la esquizofrenia
• Entrenamiento en comunicación
• Entrenamiento en solución de problemas
• Intervención en crisis
Principios comunes en los que se inspiran los tratamientos

familiares (Lam, 1991):
• Cooperación positiva y relación de trabajo genuina entre los familiares y los
profesionales de la salud mental, con actitud no culpabilizadora; mostrando
respeto hacia sus propias necesidades y reconociendo la sobrecarga que
supone convivir y cuidar al paciente psicótico.
• Proporcionar estructura y estabilidad. Plan asistencial que les ayude a
disminuir la sensación de descontrol e impredecibilidad.
• Centrarse en el “aquí y ahora”, trabajando con el estrés que encaran las
familias en su día a día, evaluando sus puntos fuertes y débiles, analizando las
relaciones y la forma en que cada uno percibe los problemas y ensaya una
solución.
Principios comunes en los que se inspiran los tratamientos familiares

(Lam, 1991):
• Utilización de conceptos familiares, estableciendo limites interpersonales e
intergeneracionales claros, apoyando a la pareja paterna y promoviendo al separación
e independencia del hijo/a; estableciendo una visión de la familia como un todo.
• Reestructuración cognitiva, proporcionando explicación sobre el trastorno,
exculpando al paciente de sus síntomas, evitando juicios morales.
• Metodología conductual, centrando el trabajo en la solución de problemas concretos,
evaluando los recursos y las necesidades de la familia, estableciendo metas realistas,
fijando prioridades, descomponiendo las metas en pasos sucesivos, estableciendo
tareas en casa y revisándolas.
• Mejorar la comunicación, entrenamiento a la familia en su mejora, con expresiones
claras y sencillas, evitando intercambios emotivos.
6. Tratamiento: ENTRENAMIENTO EN HABILIDAES SOCIALES
• Entrenamiento en habilidades sociales, centrándolas en aspectos

relevantes para la rehabilitación, para la vida independiente en la
comunidad, incorporando un enfoque especifico de solución de
problemas.
6. Tratamiento: ENTRENAMIENTO EN HABILIDAES SOCIALES
• Social and Indpendent Living Skills. Modulos SILS (Liberman, 1994). Incluye
módulos para el tratamiento de déficit en habilidades sociales, auto-manejo ,
regreso a la comunidad, vivienda, trabajo y ocio. Para ello, se realiza un
entrenamiento en habilidades cognitivas y emocionales, ayudando a los
pacientes a tomar decisiones en cada una de las áreas (vivienda, trabajo y ocio),
proporcionándoles apoyo para poner en práctica la decisión (habilidades de
implementación práctica) y enseñándoles como anticipar dificultades y resolver
problemas concretos. El formato de intervención suele combinar: terapia grupal,
terapia individual, ejercicios in vivo, tareas para casa. Técnicas: identificación de
problemas, establecimiento de metas y especificación de las conductas sociales
necesarias para lograrlas, ensayos conductuales o role playing, feedback
positivo, tareas para casa, refuerzo positivo y solución de problemas.
https://www.psychrehabassociation.org/
6. Tratamiento: REHABILITACIÓN COGNITIVA
• El funcionamiento cognitivo es una dimensión independiente de la

dimensión positiva y negativa.
• Juega un papel determinante con el funcionamiento social,
ocupacional, laboral, llegando a ser un potente predictor de la
rehabilitación.
• Se basan en las siguientes estrategias:
• Repetición de tareas cognitivas
• Aprendizaje de estrategias compensatorias para organizar la información
(categorización) o facilitar la memorización (cajas contadoras de
medicación, notas adhesivas…).
• Aprendizaje de técnicas didácticas y conductuales (refuerzo positivo y no
cometer errores, descomposición de metas en tareas concretas y
secuencias en las que se avanza y práctica repetida).
6. Tratamiento: REHABILITACIÓN COGNITIVA
Los principales procedimientos

terapéuticos desarrollados son:
• Terapia de Remediación Cognitiva (Cognitve
Remediation Therapy, CRT) (Wykes y Reeder, 2005)
• Terapia de Potenciación Congnitiva (Cognitive
Enhancement Therapy, CET) (Hogarty y Flesher,
1999).
6. Tratamiento: REHABILITACIÓN COGNITIVA. Terapia de Remediación
Cognitiva (Cognitve Remediation Therapy, CRT) (Wykes y Reeder, 2005).
• Diseñada para corregir y mejorar los déficits en las funciones ejecutivas, la

memoria y la atención.
• Objetivos:
• Aumentar la capacidad y eficiencia de las funciones cognitivas, enseñar esquemas
cognitivos variados y transferibles para guiar la acción, mejorar la metacognición y
aumentar la motivación.
• Se aplican 40 sesiones de una hora de duración, con una frecuencia de 3
sesiones por semana.
• Técnicas más utilizadas:
• Modelado, condicionamiento operante, instrucciones explicitas, cuestionamiento
socrático, no comisión de errores, práctica multimodal y andamiaje.
6. Tratamiento: REHABILITACIÓN COGNITIVA. Terapia de Remediación Cognitiva
(Cognitve Remediation Therapy, CRT) (Wykes y Reeder, 2005).
El procedimiento se desarrolla a lo largo de cinco fases:

• Compromiso, animando al paciente a plantear sus metas y enseñándole a reconocer sus debilidades
y fortalezas cognitivas y a entender la relación de estas con su funcionamiento general.
• Provisión de estructura y desempeño regular, compensando deterioros cognitivos del paciente y
asegurando un alto grado de éxito en las taras, para lo cual el terapeuta utiliza instrucciones y
modelado conductual y trabaja con tareas de alta carga de memoria implícita.
• Enseñanza y refuerzo del uso de estrategias cognitivas y de conocimiento metacognitivo, primero
modelando el paciente su actividad de manera manifiesta y abierta (por ejemplo, actividad con
líneas de puntos), repitiéndola de manera abierta y a continuación de manera encubierta.
• Asunción de la estructura y desempeño regular por el paciente, pasando a ser responsabilidad suya
generar un rango de estrategias, iniciar la decisión de cual utilizar, de llevarla a cabo y monitorizar su
uso y resultados.
• Trasladando las nuevas habilidades cognitivas y metacognitivas a los ambientes de la vida cotidiana,
aumentando la autonomía del pacientes en el control de su conducta y ambiente, con la
incorporación de otros miembros para reforzar su aprendizaje y poyo social.
6. Tratamiento: REHABILITACIÓN COGNITIVA. Terapia de Potenciación Congnitiva
(Cognitive Enhancement Therapy, CET) (Hogarty y Flesher, 1999).
• Se aplica a pacientes clínicamente estables con limitaciones sociales y

laborales y combina trabajo en grupos estructurados o individualmente con
ejercicios en el ordenador.
• Objetivo: aumentar la resistencia mental, desarrollar un procesamiento de
información activo y la resolución espontanea de desafíos sociales
imprevistos, para lo que pone su foco en potenciar la toma de perspectiva
de los demás, la valoración del contexto social y otros componentes de la
cognición social a través de ejercicios experienciales.
6. Tratamiento: REHABILITACIÓN COGNITIVA. Terapia de Potenciación Congnitiva
(Cognitive Enhancement Therapy, CET) (Hogarty y Flesher, 1999).
• Entrenamiento cognitivo en 75 sesiones, durante 6 meses, en las que se

hacen tareas de ordenador para potenciar la memoria, la atención y la
solución de problemas y a continuación se trabaja en grupo la cognición
social, aprendiendo a ponerse en el lugar de los demás, a interpretar las
claves contextuales no verbales, a manejar emociones y a valorar
adecuadamente el contexto social a lo largo de 55 sesiones.
• Los ejercicios se basan en situaciones reales de la vida del paciente y se
organizan por niveles en los que el paciente va ocupando roles de
observador a protagonista y donde sus objetivos cognitivos son múltiples.
6. Tratamiento: TRATAMIENTOS MULTIMODALES:
Terapia Psicológica Integrada (IPT) (Roder y cols., 2007)
• Es el programa más utilizado y probado en pacientes con esquizofrenia.

• Programa de intervención grupal (de 5 a 7 pacientes en sesiones de 30 a 60
minutos, 3 veces por semana durante un mínimo de 3 meses) y de
orientación conductual para la mejora de las habilidades cognitivas y
sociales, que incluye cinco módulos:
• Bloque Rehabilitación cognitiva: diferenciación cognitiva, percepción social y
comunicación verbal, dirigidos a las funciones cognitivas básicas (atención,
percepción y memoria).
• Bloque Entrenamiento en competencia social: entrenamiento en habilidades sociales
y solución de problemas interpersonales.
• Cada subprograma está concebido de tal manera que a medida que avanza
la terapia aumentan gradualmente las exigencias a la persona. Se avanza
desde tareas simples y previsibles a otras más complejas y difíciles. A la par,
que va decreciendo la estructura de la terapia. Los subprogramas se inician
con material emocionalmente neutro, aumentando la carga emocional
conforme va aumentando el programa.
6. Tratamiento: TRATAMIENTOS MULTIMODALES:
Terapia Psicológica Integrada (IPT) (Roder y cols., 2007)
• Recientemente se ha incluido un subprograma o modulo terapéutico ara

mejorar la generalización y transferencia de las habilidades adquirirdas en
la terapia a la vida cotidiana en la comunidad, Programa de entrenamiento
en habilidades de ocio, de vivienda y laborales (WAF). Se compone de 3
subprogramas:
• Entrenamiento en habilidades sociales y cognitivas, que pretenden integrar las
intervenciones conductuales con las modalidades de rehabilitación, que se pueden
aplicar completamente al margen del resto de módulos de la terapia.
7. Terapia Cognitivo-conductual
Programa de tratamiento TCC
7. Terapia Cognitivo-Conductual en la psicosis (TCC)
La terapia cognitivo-conductual es el tratamiento de elección más aconsejado

para la sintomatología positiva dentro de las intervenciones psicosociales
indicadas para la esquizofrenia.
Se parte del supuesto de que las emociones están claramente implicadas en la

ontogénesis de la psicosis y, en particular, la depresión, la ansiedad, y la ansiedad social
figuran entre los predictores más potentes de recaída.
La terapia debe centrarse en la disfunción emocional y/o conducta anómala y sus

objetivos deben ser reducir el malestar, la depresión y la conducta problemática asociada
con los delirios persecutorios y las voces; trabajar sobre los signos prodrómicos para
prevenir la recaída en la psicosis.
Es posible reducir las recaídas trabajando los primeros signos afectivos y con la forma en
que los pacientes juzgan catastróficamente; reducir la depresión y ansiedad social y de
sus consecuencias estigamtizantes; reducir la reactividad al estrés, aumentando la
adaptatibilidad o resiliencia a los estresores y elevar la autoestima y la confianza social.
Se asume que el pensamiento y las emociones guardan una estrecha relación o tienen
una influencia mutua, y que la manera en que la persona da sentido a las experiencias
anómalas (primarias), como las voces, viene a ser el principal factor causal del malestar
de depresión, asociados con tales experiencias.
El malestar y las conductas asociadas a síntomas psicóticos son resultado de la evaluación

que la persona hace de las mismas (por ejemplo, su amenaza potencial).
La TCC acompaña a los neurolépticos con un objetivo diferenciado y complementario.

El modelo básico de la TCC detalla la relación entre los

sucesos ambientales (por ejemplo, recuerdos de los
sucesos, percepciones delirantes, alucinaciones, etc.),
las cogniciones (el significado de dichos eventos o
percepciones), las respuestas emocionales, y las
conductas como guía para el tratamiento, siendo el
núcleo de la TCC la normalización, la compresión y la
verificación de las creencias o percepciones.
• La fase inicial de la terapia pretende que el paciente acepte alguna

forma de tratamiento, seguida de la identificación de los
pensamientos y creencias, tanto delirantes como disfuncionales o
evaluadoras; de la revisión de las evidencias que fundamentan esas
creencias; el fomento de la auto-monitorización de las cogniciones;
de la relación de los pensamientos con los afectos y conductas; de
la identificación de los sesgos de pensamiento y del cambio de
atribuciones de sus experiencias alucinatorias y de la introducción
de la duda de sus ideas delirantes, mediante debates socráticos y
pruebas de realidad como principales técnicas terapéuticas.
• Debe conseguirse una clara formulación de los problemas más

acuciantes, poniendo énfasis en la modificación de los esquemas
cognitivos más centrales y arraigados o en las creencias de los
síntomas. Debe desarrollarse un plan para permanecer
clínicamente estables.
• Existe variedad de TCCs aplicadas a las psicosis que disponen de

manuales para el tratamiento:
• Terapia cognitiva para la esquizofrenia de Kingdon y Turkington (2005)
• Terapia cognitiva para la psicosis de Morrison y colaboradores (Morrison,
French y cols, 2004; Morrison, Renton y cols, 2004).
• Terapia cognitiva para la esquizofrenia de Beck, Rector, Stolar y Grant
(2009).
• Terapia cognitiva basada en la persona de Chadwick y Trower (2008).
Las TCCs para la psicosis comparten elementos centrales, estructura y

objetivos principales. Los procedimientos de intervención incluyen los
siguientes pasos:
• Procurar el compromiso del paciente con la terapia y cuidar la relación terapéutica.
• Normalizar, educar y des-estigmatizar.
• Formular el caso y establecer el plan terapuetico.
• Modificar los pensamientos automáticos.
• Implementar estrategias conductuales.
• Modificar esquemas cognitivos.
• Abordar problemas de concentración o trastornos del pensamiento.
• Mejorar la adherencia al tratamiento.
• Tratar el abuso comorbido de drogas.
• Construir habilidades para prevenir recaídas.
7. Terapia Cognitivo-Conductual en la psicosis (TCC). Trabajo con delirios
• En el proceso de evaluación de las ideas delirantes es importante

examinar los detalles históricos que condujeron al primer episodio
psicótico e intentar descubrir cómo los pensamientos delirantes
pueden estar ligados a sucesos desencadenantes.
Suceso Creencias Consecuencia

A B C
• Las creencias o cogniciones son susceptibles de comprobación empírica si la

persona se presta a un análisis en colaboración con el terapeuta.
• Para evaluar los cambios derivados de la terapia, es necesario

medir algunas de sus dimensiones: fuerza ¿con qué fortaleza se
mantiene la creencia?, contexto ¿en qué medida no se relaciona
con la situación de la persona y con sus circunstancias vitales?,
preocupación ¿Cuánto tiempo invierte la persona pensando en la
experiencia?, verosimilitud ¿hasta que punto es comprensible la
creencia?, personalización ¿en qué medida relaciona la experiencia
con sí mismo?, persistencia ¿durante cuánto tiempo ha estado
presenta la creencia?, ¿ha cambiado con el tiempo? y grado de
preocupación que genera e interferencia en el funcionamiento
cotidiano.
7. Terapia Cognitivo-Conductual en la psicosis (TCC). Trabajo con delirios.
El procedimiento a seguir requiere dos componentes:
• Debate verbal
• Comprobación empírica
• Debate verbal:
Empezar por preguntas periféricas sobre las creencias delirantes: tono de
curiosidad/opiniones delirantes, invitación a investigar el fenómeno y
exploración de los datos en que se apoyan las creencias. En la
modificación de las ideas delirantes no se debe de exigir explícitamente al
paciente que abandone las propias creencias y que adopte las del
terapeuta, sino que debe quedarle claro que sólo se le pide que considere
los hechos y argumentos aportados y contemple opiniones o explicaciones
alternativas, poniéndose en la posición de otra persona en quien confíe,
por ejemplo o desde otro punto de vista (por ejemplo: ¿porqué crees que
tu madre no está convencida de esto?; si fueras un científico que trata de
encontrar la verdad sobre un situación, ¿qué preguntas te harías?, ¿qué
información necesitarías para descubrirla?)
El La identificación de pensamientos y sentimientos (grado de convicción)
Debate
El cuestionamiento de las evidencias o “hechos” en que se basan
verbal (comenzando por las creencias de menor importancia personal)
requiere: El análisis y valoración de la coherencia y lógica interna de las creencias
La elaboración, a partir de las explicaciones alternativas, de un nuevo

modelo personal de respuesta comprensible y adaptada socialemnte
El examen y comparación de delirio y el nuevo modelo, en función de

la información disponible.
• El debate verbal requiere la aceptación de la hipótesis inicial del

paciente (no reforzándola!!!!), sugiriendo que no todas las personas
piensan igual o que podrían sacar conclusiones distintas de los
mismos datos, por ejemplo, elaborando una lista a favor y en contra
de la idea delirante, en colaboración con el paciente y ayudándole a
que contemple explicaciones alternativas (absurdas o correctas).
• Si se entra en un circulo vicioso y al reestructuración cognitiva no es
útil. Emplear la estrategia “admitir las diferencias” y no insistir.
• Comprobación empírica:
Consideración de los datos en los que se apoyan las creencias delirantes que
manifiesta el paciente.
Por si sola la comprobación produce leves e inconsistentes cambios, mientras
que la confrontación verbal inicial seguida de una comprobación empírica,
mejora sustancialmente los efectos de la terapia.
Importante!!!! No romper la relación y compromiso con el paciente. Por lo
que estar preparado para una retirada táctica si se muestra muy angustiado.
El objetivo es confrontar la creencia utilizando experimentos conductuales.
• Comprobación empírica:
El objetivo es confrontar la creencia utilizando experimentos conductuales.
En primer lugar, se debe pedir al paciente que anticipe que podría aprender del
experimento, y el terapeuta debe anticipar los potenciales problemas que podrían
surgir (por ejemplo, que le paciente olvide llevarlo a cabo o que selectivamente se
centre en algunos aspectos poco útiles del los resultados, o bien que ocurra algo
perjudicial que le lleve a conclusiones inútiles). Después, especificar claramente la
inferencia a probar (por ejemplo, si las voces se podrían grabar- invitándolo hacer la
prueba); hacer una predicción basada en la inferencia y revisar evidencias a favor y
en contra; diseñar un experimento para comprobar la validez de la predicción (por
ejemplo, que escriba una palabra del mensaje que recibe telepáticamente;
enviárselo en el momento); sacar conclusiones de la prueba de realidad (poner a
prueba la idea no delirante también); comprobar la validez de inferencias delirantes
basadas en “conductas de seguridad” (con pruebas de realidad); y promover la
repetición mental de afirmaciones basadas en el sentido común (respuestas
racionales) en momentos de dificultad, para ayudar a controlar los niveles de
ansiedad cuando lleva a cabo los experimentos conductuales.
7. Terapia Cognitivo-Conductual en la psicosis (TCC). Trabajo con
alucinaciones.
• La terapia debe comenzar con la evaluación de las experiencias

alucinatorias, con el fin de ayudar al paciente a tener una
perspectiva más objetiva del fenómeno y favorecer una explicación
más racional de las mismas. Se puede utilizar alguna escala para
obtener más información sobre las dimensiones psicóticas para
elaborar el plan de intervención y demostrar al paciente que su
intensidad depende de los niveles de estrés, habilidades de
afrontamiento utilizadas y otras influencias, así como obtener una
medida útil para el progreso de la terapia.
alucinaciones.
• El tratamiento conductual de las alucinaciones auditivas incluye:

• Registro diario de las voces (frecuencia, intensidad, duración, contenido,
etc..)
• Utilización del modelo A-B-C (situación-experiencia-emoción)
• Desarrollo de explicaciones racionales (cuestionamiento, reatribución del
origen, estímulos desencadenantes)
• Diversas estrategias de afrontamiento: distracción, focalización, abordaje
de esquemas y metacognición, exposición gradual y prevención de
respuesta.
alucinaciones.
Los procedimientos empelados para controlar las alucinaciones

incluyen técnicas que promueven la distracción de las voces, la
focalización de las voces y que persiguen reducir la ansiedad.
Algunos procedimientos operantes para controlar las

alucinaciones:
• Parada de pensamiento, mecanismos de distracción o de supresión verbal,

auto-observación, terapia aversiva, etc..
alucinaciones.
Las técnicas de distracción (leer, cantar, llevar música, etc..), producen

efectos transitorios, ya que no se dirigen al problema central del
trastorno cognitivo (error atribucional de sucesos auto-generados a una
fuente externa).
Las técnicas de focalización consisten en procurar que los alucinadores

identifiquen las voces como de ellos mismos, y producen efectos más
duraderos. Se pretende reducir el malestar asociado a las voces así
como al frecuencia mediante al gradual re-atribución de las voces a uno
mismo.
alucinaciones.
Fases de la intervención:
• Hacer que el paciente dirija la atención a la forma y características físicas de las voces,
como el número, la intensidad o volumen, tono, acento, aparente sexo y localización en el
espacio, y que lo someta a discusión.
• Una vez que se sienta cómodo atendiendo a las características físicas de las voces, el
paciente debe prestar atención al contenido (por ejemplo, ¿de que halan?, ¿te molesta lo
que dicen? ¿son cosas que te han pasado?), escribiéndolo o sometiéndolo a discusión. Se
puede pedir que registre las voces como tarea para casa. Las voces reflejan sus
preocupaciones y ansiedades.
• Finalmente, se abordan las metacogniciones, las creencias que el paciente tiene sobre el
origen y la naturaleza de las alucinaciones. Se le alienta a registrar los sucesos que
anteceden a las voces, las voces mismas, así como los pensamientos y sentimientos que
les siguen. Ello conduce a la formulación de un significado y función de las voces y que
sirve de base para la intervención posterior.
alucinaciones.
La formulación normalmente implica la aceptación de que

las voces son auto-generadas en un contexto que supone
reconocerse a uno mismo afectado por un trastorno
mental.
El objetivo es desarrollar una actitud hacia si mismo y las

alucinaciones que promueva la aceptación y una
adaptación saludable.
alucinaciones.
• Las estrategias constructivas para el tratamiento de las

alucinaciones son:
Permitir las voces durante algún tiempo, dialogar con las voces, fijar limites
en la atención a las mismas, escribir qué es lo que dicen o repetirlo en voz
alta, para obtener mayor capacidad de control y hablar con alguien sobre
las voces, no aislarse.
alucinaciones. Terapias grupales.
Terapia para las Alucinaciones Auditivas de Perron y

Munson (2006).
• Consiste en 10 sesiones que incluyen: discusión/debate de apoyo
(revisión de la actividad reciente de las voces y compartir las
experiencias con el proceso de afrontamiento) y entrenamiento en
habilidades (desarrollo de capacidades especificas para afrontar
las voces).
• Grupo cerrado, de 6-8 pacientes, con una duración de hora y
media o dos horas con descanso y en un ambiente cómodo y
atractivo, limitando estímulos que distraigan.
Terapia para las Alucinaciones Auditivas de Perron y Munson (2006).

• Sesión 1. Introducción. se centra la sesión en la etiología de las voces: enfoque biológico y cognitivo.
• Sesión 2. Auto-observación. valorar las características de las voces y el contexto en que se producen
para reducir la cantidad de voces.
• Sesión 3. disminución del estrés.
• Sesión 4. Musitar y cantar. Para interrumpir el proceso interno de pensamiento.
• Sesión 5. Denominación de objetos. Dirigir la atención hacia estimulso externos para inhibir las
voces.
• Sesión 6. Lectura en voz alta.
• Sesión 7. Auto-afirmación.
• Sesión 8. escuchar música.
• Sesión 9. Actividad física. Como apoyo al tratamiento.
• Sesión 10. Plan de afrontamiento.
Terapia grupal para las Alucinaciones Auditivas de Chadwik,

Sambrooke, Rasch y Davies (2000).
Aborda las creencias sobre las voces, al considera que juegan un papel mediador sobre
cómo se siente la persona y como les hace frente. Creencias: identidad (¿de quién es
la voz?), intención (¿ por qué me habla a mi y no a otros?), omnipotencia (qué grado
de poder tiene la voz?) y control (¿qué capacidad tengo para dominarla?).
• El objetivo de la terapia es debilitar las creencias sobre la omnipontencia de las
voces e incrementar la sensación de control.
• Grupo cerrado, 8 sesiones de una hora cada una.
• El proceso comienza con la valoración, 2-4 sesiones de: comienzo, forma, contenido
y desencadenantes de las voces, impacto emocional y conductual, creencias sobre
las voces.
alucinaciones.
• Formato de las sesiones:

• Sesión 1. exploración sentimientos y qué impacto tienen en las voces el grupo. Fijación
de reglas de funcionamiento y expresión de creencias y emociones derivadas de no
haber hablado nunca con ninguna persona de las voces, o exploración de si han
hablado como se han sentido (muy raro).
• Sesión 2. se explora: cuando comenzaron las voces, opiniones sobre por qué oyen las
voces e impacto que tienen sobre sus vidas.
• Sesión 3. exploración de contenido, malestar y afrontamiento de las voces.
• Sesión 4-6. diálogo socrático o descubrimiento guiado para explorar y debilitar dos
creencias centrales: omnipotencia y control.
• Sesión 7-8. exploración de las creencias sobre le significado personal, introduciendo la
idea de que las voces pueden originarse en la propia mente, como los pensamientos
intrusivos. Ventajas y desventajas de que las voces sean generadas internamente o
como provenientes de otra persona.
• Después de cada sesión se elabora un resumen escrito, que es distribuido al comienzo
de la sesión siguiente.
Bibliografía
• Evaluación del los Trastornos del Espectro Psicótico. Fonseca-

Pedrero, E. (coord.) (2018). Madrid: Pirámide.
• Tratamientos psicológicos para la psicosis. Fonseca-Pedrero, E.
(coord.) (2019). Madrid: Pirámide.
• Moskowitz, A., Dorahy, M.J. y Schäfer, I. (2019). (Eds.). Psychosis,
Trauma and Dissociation: Emerging Perspectives on Severe
Psychopathology. Chichester: John Wiley & Sons, Ltd.

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Evaluación e

Programa de tratamiento individualizado (TCC)

Durante años ha sido sinónimo

Su tratamiento incluye terapias

Los criterios diagnósticos de la esquizofrenia vienen siendo

En función del curso se puede hablar de episodio con o sin

Cie-11- Esquizofrenia DSM-5 Esquizofrenia [295-90]

La identificación de esta fase prodrómica guarda relación

Se alude a EMAR tempranos, más inespecíficos,

Entre los enfoques actuales en el

El modelo de vulnerabilidad al estrés integra los paradigmas

El modelo dimensional defiende la existencia de

• El desarrollo de estos modelos ha permitido un desplazamiento del

Dimensión desorganizada o cognitiva

Dimensión Se caracteriza por la expresión y Ideas delirantes o delirios.

Ideas delirantes o delirios: Alteraciones del self.

• Desde una perspectiva neofenomenológica (Nelson et al., 2020), relacionan

Dimensión Junto con la dimensión Habla/pensamiento

Una vez recuperados de un episodio catatónico unos

• La dimensión negativa comprende dos componentes:

• Es importante diferenciar entre síntomas negativos primarios y

• Esta dimensión abarca dos componentes: depresión y manía.

1. Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). Instrumento

2. Psychotic Symptom Rating Scales (PSYRATS). Diseñada para medir la

3. The Social Functioning Scale (SFS). Creada para medir la eficacia de

4. Internalized Stigma of Mental Illness (ISMI)

• Otras escalas para evaluar el nivel de estigma, metacogniciones

• Para la evaluación de las funciones cognitivas:

La intervención se dirige desde los estadios

• Cuando el trastorno está instaurado, el modelo de tratamiento

• El modelo básico de la Terapia Cognitivo-Conductual en la

• En el momento de estabilización del proceso psicótico se

• Otros abordajes que se han desarrollado en los últimos años con

• En la actualidad se llevan a cabo, programas multimodales y/o

• La medicación antipsicótica ha sido el principal tratamiento de elección

Neurolépticos de primera generación (clorpromazina, haloperidol,

Neurolépticos atípicos (clozapina, alanzapina, quetiapina, risperidona) y

• En diversos meta análisis realizados se constata la necesidad de

• Los tratamientos psicosociales basados en la evidencia científica

• Intervenciones a nivel individual: psicoeducación, terapia familiar,

• Los siguientes programas de tratamiento tienen un nivel de

• Preparación especializada del profesional. Se bordan situaciones con una

Es necesario considerar los siguientes principios

• Intervenciones familiares de enfoque conductual. Se pretende

Las intervenciones familiares deben combinar

Principios comunes en los que se inspiran los tratamientos

Principios comunes en los que se inspiran los tratamientos familiares

• Entrenamiento en habilidades sociales, centrándolas en aspectos

• El funcionamiento cognitivo es una dimensión independiente de la

Los principales procedimientos

• Diseñada para corregir y mejorar los déficits en las funciones ejecutivas, la

El procedimiento se desarrolla a lo largo de cinco fases:

• Se aplica a pacientes clínicamente estables con limitaciones sociales y

• Entrenamiento cognitivo en 75 sesiones, durante 6 meses, en las que se

• Es el programa más utilizado y probado en pacientes con esquizofrenia.

• Recientemente se ha incluido un subprograma o modulo terapéutico ara

La terapia cognitivo-conductual es el tratamiento de elección más aconsejado

Se parte del supuesto de que las emociones están claramente implicadas en la

La terapia debe centrarse en la disfunción emocional y/o conducta anómala y sus

El malestar y las conductas asociadas a síntomas psicóticos son resultado de la evaluación

La TCC acompaña a los neurolépticos con un objetivo diferenciado y complementario.

El modelo básico de la TCC detalla la relación entre los

• La fase inicial de la terapia pretende que el paciente acepte alguna

• Debe conseguirse una clara formulación de los problemas más