Protocolo

Multimorbilidad
Cesfam Lontué
Manejo Interno
I. Municipalidad De Molina Nombre: Protocolo Estrategia Multimorbilidad manejo interno

DICOSA Molina Código: Prot Morb

Versión:1

N° de páginas: 21

Vigencia: 2 años

Próxima revisión: Agosto 2023

Documento elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

María Teresa Arévalo

Nutr Gregorio Huaiquil Cañupan
Matr Bárbara Martínez Directora Cesfam Lontué
Unidad de Calidad y Seguridad del
Brito
Paciente

EU Patricia Arévalo
Contreras

Fecha de elaboración: Fecha de revisión: Fecha de aprobación:

Julio 2022 Agosto2022 Septiembre 2022

Distribución: Dirección Cesfam lontué

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 Contenido

Contenido
Introducción.............................................................................................................................3
Objetivos...................................................................................................................................4
Objetivo General.............................................................................................................................4
Objetivos Específicos.....................................................................................................................4
Alcance......................................................................................................................................4
Responsables............................................................................................................................4
Definiciones..............................................................................................................................5
Desarrollo.................................................................................................................................5
Manejo de la población bajo control con patología crónicas...............................................5
Estratificación de la población........................................................................................................5
Proceso de cuidado de personas en situación de cronicidad................................................6
Programación de la atención..................................................................................................7
Plan de cuidados consensuado................................................................................................9
Rendimiento....................................................................................................................................9
Concentración.................................................................................................................................9
Coordinación del cuidado.....................................................................................................11
Registro del cuidado.....................................................................................................................11
Criterios de priorización...............................................................................................................12
Rol del equipo.........................................................................................................................13
Evaluación..............................................................................................................................15
Anexos.....................................................................................................................................16
Anexo 1: Pirámide de estratificación de la población..................................................................16
Anexo 2: Flujograma de coordinación del cuidado según estratificación...............................17
Referencias.............................................................................................................................18
Revisión y Control de Cambios............................................................................................19

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 Introducción

La mortalidad y la morbilidad por enfermedades crónicas no transmisibles

(ECNT) constituye uno de los principales desafíos para trabajar en el siglo XXI. A
medida que la población envejece aumenta la morbimortalidad, entendida como
padecer 2 o más condiciones crónicas, físicas o mentales, en una misma persona
ocurridas al mismo tiempo, en donde una no es complicación de la otra (struckman et
al., 2018)
Las personas con multimorbilidad, al compararlas con personas que sólo
presentan una condición crónica, tienen una menor calidad de vida, una mayor
mortalidad ajustada por edad, mayor utilización de recursos del sistema de salud, así
como un mayor riesgo de hospitalización y una estadía hospitalaria más prolongada.
A su vez presentan un mayor ausentismo laboral y una salida precoz de la fuerza
laboral (Leijten et al., 2018). Por otro lado, la multimorbilidad es más prevalente en
los grupos poblacionales más vulnerables, por lo que el no hacerse cargo
apropiadamente de esta situación tiene un impacto negativo en la equidad en salud
(Palmer et al., 2018).

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 Objetivos
Objetivo General
Establecer un protocolo para estandarizar el manejo y priorización de
pacientes con Multimorbilidad
Objetivos Específicos
• Implementar Plan y Procedimientos del manejo de estratificación de pacientes
crónicos con multimorbilidad en Cesfam Lontué.
• Establecer responsabilidades y roles en relación a la ejecución de la estrategia de
multimorbilidad
• Entregar directrices a funcionarios para la correcta ejecución de la estrategia de
multimorbilidad.

Alcance
Este protocolo comprende su uso y difusión en CESFAM de Lontué.

Responsables

CARGO RESPONSABILIDAD

-Profesionales y técnicos clínicos - Dar cumplimiento al procedimiento

que otorgan atención a pacientes en y protocolo establecido.
todos los centros de salud primaria.
Director(a) de Centro de Salud - Asegurar y facilitar la
Familiar Lontué implementación y cumplimiento
de Protocolo en los
establecimientos de Salud
correspondientes.
Encargado de Mais - Entregar lineamientos
para cuidados integrales
de la población.
Encargado SOME - Establecer y hacer cumplir
procesos de gestión de la
demanda y dación de horas
según estratificación con
base en la estrategia de
Multimorbilidad

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 Definiciones

Multimorbilidad: padecer 2 o más condiciones crónicas, físicas o mentales, en

una misma persona ocurridas al mismo tiempo, en donde una no es complicación de la
otra.
ECICEP: Estrategia de cuidado integral centrada en la persona.
Estratificación: segmentación de población crónica según riesgo, el cual se
clasifica según la cantidad de patologías crónicas que tenga el paciente. (Anexo 1)

1. Riesgo alto: Personas con situación de cronicidad compleja y mayor carga de

fragilidad multimorbilidad con 5 o más condiciones crónicas. Es prioritaria la
gestión integral de la persona en situación de cronicidad con cuidados
profesionales fundamentalmente, utilizando un enfoque de manejo de casos
dirigido a la prevención de complicaciones, coordinación y atención conjunta de
áreas de salud y social. Según estratificación corresponden a G3
2. Riesgo moderado: Personas con situación de cronicidad compleja y mayor carga
de fragilidad multimorbilidad con 2 a 4 condiciones crónicas. Es prioritaria la
gestión integral de la persona en situación de cronicidad con cuidados
profesionales fundamentalmente, utilizando un enfoque de manejo de casos
dirigido a la prevención de complicaciones, coordinación y atención conjunta de
áreas de salud y social. Según estratificación corresponden a G2.
3. Riesgo leve: Presencia de 1 condición crónica. Personas en bajo riesgo, con
condiciones en estados incipientes. La principal estrategia es el apoyo para su
automanejo, en el contexto de que las personas sean atendidas de la manera más
adecuada, asegurando la coordinación sistemática de todos los profesionales
implicados. Según estratificación corresponde a G1
4. Sin riesgo: Personas sanas con o sin factores de riesgo (sin cronicidad), la
principal estrategia a realizar son actividades preventivas y de promoción de la
salud, potenciando acciones participativas con la comunidad e intersector. Según
estratificación corresponden a G0.

Desarrollo
Manejo de la población bajo control con patología crónicas

Estratificación de la población
La estratificación de la población se refiere a definir niveles de
atención de las personas, en función de sus necesidades de uso de los servicios
asistenciales a través del simple conteo de patologías de cada individuo (basado en auto
reporte de las personas o evaluación clínica), identificando así tipos de requerimientos e
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intervenciones en cada grupo con el fin de manejar mejor su condición crónica, evitar
ingresos hospitalarios y/o demandas de urgencias y fortaleciendo la prevención y
promoción de la salud.
Los estratos de riesgo que se describen en la ilustración, están a
disposición del centro de salud mediante reportes individualizados por persona (RUN en
ficha electrónica), lo cual les permite programar y gestionar los cuidados de la población a
cargo. Asimismo, se dispone de alertas que identifican a las personas con multimorbilidad
en sus diferentes categorías de riesgo, a fin de facilitar la gestión clínica por parte del
equipo de salud.
Figura 1: Estratificación en ficha clínica electrónica

Proceso de cuidado de personas en situación de cronicidad

El proceso del cuidado integral está centrado en la persona, y requiere

cuatro conceptos claves: dignidad y respeto, intercambio de información, participación y
colaboración.
A nivel operacional el cuidado integral para cada uno de los estratos
definidos, es responsabilidad del nivel primario, e incorpora la atención de nivel
secundario o terciario. Se enfatiza la integración del proceso de cuidado, tanto por el
equipo de salud como por la persona en situación de cronicidad y sus cercanos.
En la Tabla siguiente se deja un resumen esquematizado de los
cuidados previstos para cada estrato de acuerdo al nivel de cronicidad de la persona.

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 Programación de la atención
Tabla 1: Cuidados integrales según estratificación

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 Plan de cuidados consensuado
Es el producto de la interacción entre el profesional y el usuario, que considera la
mirada integral de la persona, sus problemas de salud y su contexto en la definición del
plan de tratamiento. Podemos destacar las siguientes características:

- Un paciente debe tener un plan de cuidados

- Contiene un objetivo construido con la persona, con metas a corto, mediano y largo plazo,
las cuales están determinadas de acuerdo a la prioridad individual.
- Considera las necesidades, creencias y expectativas de la persona y familia.
- Identifica y utiliza los recursos y fortalezas de la persona y su familia, así como sus redes
de apoyo.
- Debe incluir aspectos de salud física, psico- emocional, socio- familiar y otros aspectos
significativos para la persona.
- Define las intervenciones a realizar por el equipo de salud y las personas en plazos
determinados.
- El seguimiento del plan nos permite conocer avances, mantención o retrocesos en los
acuerdos establecidos y, a su vez, es reflejo del compromiso de continuidad en el cuidado
que hemos establecido con la persona y su familia. Este plan será compartido con las
personas, para que ellas también puedan construir su bitácora de cambio y estar atentas a
su propio monitoreo.
- Una vez alcanzados los objetivos del plan, se hace cierre del mismo, sin excluir la
posibilidad que se requiere estructurar nuevos planes de seguimiento y tratamiento
personalizados, de acuerdo a las necesidades variables en el tiempo de la persona y su
familia.

Rendimiento

Conforme la realidad local, las condiciones de complejidad y riesgo de las

personas, se programa mayor tiempo en la agenda de los profesionales del equipo
de salud para las atenciones que abordan 2 o más condiciones crónicas, con el fin
de resguardar una mirada integral y centrada en la persona.
a) Ingresos: 60 a 45 minutos (dupla medico + profesional) para G3 y G2.
b) Controles: 45 minutos para G3 y G2, 30 minutos para G1
c) Seguimiento a distancia: 6 a 8 usuarios por hora (TENS capacitado o profesional).

Concentración
Será de acuerdo al riesgo. Se recomienda una frecuencia de 2 a 4 atenciones
del usuario al año por diferentes profesionales del equipo de salud. Además, se
puede incorporar seguimiento no presencial, ya sea telefónico, mensajería u otro.

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 Ingreso: 1. El ingreso para pacientes G3 será en dupla médico más profesional no
médico. En este control, se definirá el primer plan de cuidados consensuado con la
persona. El ingreso para pacientes G2 y G1 será por un profesional.

Controles presenciales: 2 a 4 (según estratificación), los controles de profesionales

no médicos dependerán del plan de cuidados consensuado con la persona y sus
necesidades. Por ejemplo: para lograr objetivos de mejorar hábitos de alimentación será
necesario control nutricional.

Seguimiento a distancia 6- 8

Gestión de casos: será realizado por el profesional que elabora junto con el paciente
el plan de cuidados consensuado. Esta actividad se ejecutará en pacientes que requieran
intervenciones de derivación y seguimiento multidisciplinario y sean de alto riesgo.
Tabla 2: Prestaciones según estratificación

ESTRATIFICACION G3 G2 G1 GO

INGRESOS concentración 1 1 1

rendimiento 60 60 45

modalidad dupla dupla Profesional

RRHH Medico + Médico + Médico o

Profesional profesional Profesional
CONTROLES concentración 4 4 2

rendimiento 45 min 45 min 30 min

medico 2 2 1

RHH profesional 2 2 1

SEGUIMIENTO concentración 6 4 4
REMOTO
rendimiento 15 15 15

RRHH TENS TENS TENS

VDI concentración 1 0 0

rendimiento 60

RHH 1 Profesional
(gestor de casos)
GESTION concentración 1

CASOS rendimiento 20

RRHH profesional

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ACTIVIDAD Concentración 2 2 2 3
PROMOCION
rendimiento 60min 60min 60min 60min

RRHH profesional + tens Equipo Equipo Equipo

*Se recomienda considerar en la programación tiempo administrativo para el

equipo gestor (Profesional y TENS), como recomendación 1 a 2 horas semanales

Coordinación del cuidado

En los establecimientos dependientes del Departamento de salud de Molina, se utilizará
una planilla para registrar los usuarios que ingresan a la estrategia de cuidado integral
centrado en la persona (ECICEP) la cuál será gestionada por el TENS del equipo en conjunto
con el gestor de caso. Esta será de utilidad para obtener datos estadísticos de la estrategia,
datos actualizados de usuarios para seguimiento y controles, etc.

Los controles de seguimiento y gestión de casos van a depender del plan consensuado
con la persona y su nivel de riesgo, la coordinación se define en el anexo 2.

Registro del cuidado

El registro en REM se mantiene conforme lo indicado para cada una de las

condiciones crónicas no Transmisibles, vinculadas a la atención integral de la cronicidad.
- Ingreso Integral (REM A05): corresponde al número de personas con condiciones
crónicas estratificadas como riesgo leve (G1), riesgo moderado (G2) y riesgo alto
(G3) que ingresan a cuidados integrales, por única vez.
- Plan de cuidados individuales elaborados (REM A05): corresponde al conjunto de
acciones acordadas entre el profesional de salud y la persona con condiciones
crónicas con el fin de generar un cuidado integral que beneficie la salud de la
persona. Dicho plan debe recolectar información y analizar en profundidad las
necesidades físicas, psicológicas, psicosociales, espirituales, cognitivas, económicas
y culturales de las personas.
- Control integral (REM A01): corresponde a la atención integral otorgada a personas con
condiciones Crónicas estratificadas como riesgo leve (G1), riesgo moderado (G2) y riesgo
alto (G3).
- Seguimiento a distancia (REM A01): corresponde a toda actividad de
acompañamiento a distancia que realiza la dupla profesional-técnico dirigida a
personas con condiciones crónicas que se encuentran en el nivel de estratificación

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 G3. Estas actividades pueden ser seguimiento telefónico o seguimiento remoto con
equipamiento ad hoc
Desde el registro clínico electrónico, con el fin de facilitar la gestión clínica en
la atención de personas con multimorbilidad, se refuerza la importancia del registro
único integrado, que considera a la persona con todas sus condiciones crónicas a
evaluar y tratar. Dicho registro permite además ingresar información nueva.

Criterios de priorización
Estos criterios han sido seleccionados considerándolos como indicadores de
descompensación de distintas patologías, lo que exige llevar a cabo controles y
seguimiento más estricto. Con el fin de organizar la atención de las personas con
multimorbilidad, es decir, a quienes atender primero, especialmente cuando la demanda
por atención a personas en G3, excede la capacidad del equipo de salud. Se recomienda
utilizar los siguientes criterios de priorización de la atención, los cuales deben ser
aplicados de acuerdo a la información disponible, debiendo prevalecer las habilidades y
el criterio clínico.

Tabla 3: Criterios de priorización.

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 Tener presente que la estratificación es dinámica y se modifica, por un lado, en función de los
diagnósticos que la persona presenta, así como también por el equipo clínico al detectar nuevos
antecedentes no presentes al momento de la estratificación, o que no sean abordados desde la
herramienta (como aspectos psicosociales, por ejemplo). En situaciones como esa, será necesario re
categorizarlos.

Rol del equipo

- Profesional gestor del cuidado (gestor de caso): será responsable de la planificación,

coordinación, activación de los recursos, facilitación y promoción, además de asegurar
oportunidad en la ejecución, seguimiento y registro de las prestaciones indicadas a las
personas a su cargo. A continuación, se describen las principales funciones:
• Facilitar atenciones integrales según el estado de salud de la persona consultante,
determinando las necesidades individuales.
• Intermediar entre la persona consultante y los otros profesionales de la salud,
coordinando las atenciones y al equipo según las necesidades individuales.
• Coordinar plan de cuidado integral con equipo de sector.
• Articulación con el intersector según corresponda.

- Técnico de nivel superior:

• Realizar el rescate de personas de alta complejidad, mediante contacto telefónico o
visitas domiciliarias.
• Seguimiento del cumplimiento de metas de la persona de alta complejidad, en
apoyo al profesional gestor vía telefónica.
• Pesquisar personas que podrían beneficiarse de la ECICEP.
• Realizar la gestión de atención de la persona de mediana complejidad (según
indicación del profesional gestor).
• Educar a las personas en medidas que favorezcan y apoyen el automanejo.

- Médico general (MG): será el médico de cabecera a cargo de la continuidad y atención

clínica de la persona según el plan de cuidado diseñado en el ingreso con la persona. Su
participación será activa en todo el proceso de cuidado incorporando, en su atención,
acciones de apoyo al automanejo, participación en consultorías, entre otras.

- Otros profesionales de la salud: serán agentes claves en la educación, apoyo al

automanejo y continuidad del cuidado de las personas con morbilidad crónica. Desde la
mirada multidisciplinaria tendrán el rol de colaborar en cada control integral a que la
persona y su familia opte por el manejo de la enfermedad, así como también mantener una
comunicación fluida con el equipo de cabecera de cada persona.

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- Administrativos:
• Apoyar el registro y actualización de datos para facilitar contactabilidad.
• Apoyar en el rescate de personas según indique gestor / gestora de casos.
• Brindar información a la comunidad que lo requiera sobre el funcionamiento del
centro de salud en materia de horarios, profesionales, actividades, entre otros.

- Químico Farmacéutico (QF): El aporte que pueda hacer será transversal a los grupos de
riesgo, efectuando los servicios definidos como seguimiento farmacológico, visitas
domiciliarias y talleres educativos, según las necesidades.
La siguiente figura resume los servicios de profesionales farmacéuticos sugeridos según la
categorización de riesgo y el número de medicamentos diarios utilizados por la persona.

Figura 2: Prestaciones de químico farmacéutico en ECICEP

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 Evaluación

Objetivo: evaluar el avance de la estrategia en el CESFAM de Lontué.

Indicador
Nombre % de personas que ingresan a la estrategia de cuidados integral de pacientes con
multimorbilidad.
Tipo Proceso
Periodo trimestral
Responsable Encargado institucional del modelo de salud familiar
Indicador N° de pacientes G3 que ingresan a estrategia “multimorbilidad en el trimestre / n°
pacientes estratificados con G3 en el trimestre

Metodología Encargada del programa “MAIS” evaluara trimestralmente el ingreso de pacientes a

la estrategia registrado en planilla DRIVE categorizados como G3 según formula
indicada anteriormente.

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 Anexos

Anexo 1: Pirámide de estratificación de la población

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 Anexo 2: Flujograma de coordinación del cuidado según estratificación

Gesti
centrada en la persona G
Estrategia de cuidado integral de
Equ
e

Ingres
d
consen

Controles
. necesidad
de la Seguimi
meses
. distanci
ficha
Seguimie
di

Ingreso
profes

Medidas
comuni
Pesquisa
preven

* Controles SOS a través de consultas de morbilidad y posterior derivación a ECICEP.

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 Referencias

- Estrategia de cuidado integral centrado en las personas para la promoción, prevención y

manejo de la cronicidad en contexto de multimorbilidad, Minsal, enero 2020.
- Estrategia de cuidado integral centrado en las personas para la promoción, prevención y
manejo de la cronicidad en contexto de multimorbilidad, Minsal, 2021.

Revisión y Control de Cambios

Fecha Tipo Aprobación

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