CENTRO ESTATAL DE CERTIFICACIÓN, ACREDITACIÓN Y

CONTROL DE CONFIANZA
DEPARTAMENTO DE EVALUACIÓN SOCIOECONÓMICA
CUESTIONARIO SOCIOECONÓMICO

DISEF02MICH

Favor de llenar este cuestionario con letra de molde legible.

1.- DATOS GENERALES

Fecha: ______/________/________
Día Mes Año

Nombre del Evaluado(a): ___________________________________________________________________________________

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

CURP

Señale con una (X) el motivo de evaluación:

( ) Nuevo Ingreso ( ) Permanencia ( ) Promoción ( ) Reingreso Otro: ______________________________________________

Puesto: ______________________________________ Área de Adscripción: _____________________________________________

Institución que envía a Evaluación: _______________________________________________________________________________

Género: ( ) Masculino ( ) Femenino Edad: ___________ Estado Civil: ________________________________________________

Lugar de Nacimiento: _________________________________________________ Fecha de Nacimiento: ____________________

(Localidad, Municipio y Estado) Día Mes Año

Escolaridad: _______________________ Especifique: ___________________________ No. Cédula Profesional: ________________

Último grado de estudios Técnica, Licenciatura, Maestría u otro

Cuenta con la Cartilla de Servicio Militar Nacional Liberada No ( ) Si ( ) No. de la Matricula: ______________________

Aclaraciones:_________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL EVALUADO: ____________________________________________________________________________

“He sido enterado(a) de que para salvaguardar mis datos personales, toda la información que proporcione será clasificada como CONFIDENCIAL de
conformidad con los artículos 100, 116 de la Ley General de Transparencia y Acceso a la Información Pública; 84 y 97 de la Ley de Transparencia,
Acceso a la Información Pública y Protección de Datos Personales del Estado de Michoacán de Ocampo"
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2.- DATOS FAMILIARES

NOMBRE EDAD ESTADO CIVIL OCUPACIÓN Y LUGAR DE RESIDENCIA

LUGAR (LOCALIDAD, MUNICIPIO, ESTADO)
Padre

Madre

1. Hermano(a)

2. Hermano(a)

3. Hermano(a)

4. Hermano(a)

5. Hermano(a)

6. Hermano(a)

7. Hermano(a)

Nombre de su pareja actual: ___________________________________________ Edad: _____ Ocupación y lugar: _______________

Lugar de residencia: ___________________________ Tipo de unión: ( ) Unión Libre ( ) Matrimonio Fecha: _________________

Nombre de su pareja anterior: ___________________________________________ Edad: _____ Ocupación y lugar: _____________

Lugar de residencia: ___________________________Tipo de unión: ( ) Unión Libre ( ) Matrimonio Periodo: _________________

NOMBRE DE LOS HIJOS EDAD ESTADO OCUPACIÓN Y ESCOLARIDAD LUGAR DE

CIVIL LUGAR RESIDENCIA
(LOCALIDAD, MUNICIPIO, ESTADO)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Aclaraciones:_________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL EVALUADO: ____________________________________________________________________________

“He sido enterado(a) de que para salvaguardar mis datos personales, toda la información que proporcione será clasificada como CONFIDENCIAL de
conformidad con los artículos 100, 116 de la Ley General de Transparencia y Acceso a la Información Pública; 84 y 97 de la Ley de Transparencia,
Acceso a la Información Pública y Protección de Datos Personales del Estado de Michoacán de Ocampo"
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3.- DATOS DEL DOMICILIO Y CARACTERÍSTICAS VIVIENDA

Domicilio actual: _____________________________________________________________________________________________

Calle Número Colonia

___________________________________________________________________________________________________________
Población ó Municipio Estado Código Postal

Teléfono particular: _________________________________ Teléfono celular: _______________________________________

Anote clave lada Anote clave lada

Tenencia de la vivienda: ( ) propia y su valor aproximado $_________________ ( ) Rentada ( ) Prestada ( ) Familiar

Especifique de quien es la vivienda si no es propia: _________________________________________________________________

Actualmente vive con: ( ) Esposa y/o Hijos ( ) Sus Padres y/o Hermanos ( ) Parientes ( ) Solo
Otro: ______________________________________________

Tipo de vivienda: ( ) Casa ( ) Departamento ( ) Vivienda compartida ( ) Vecindad ( ) Asentamiento irregular

Otro: ______________________________________________

Tiempo de vivir en el domicilio: ____________________________ Número de personas que lo habitan: ________________________

Señale con una (X) los espacios con los que está conformada su vivienda:

( ) Espacio para sala

( ) Espacio para comedor
( ) Espacio para Cocina
Dormitorios (1) (2) (3) (4) (5)
Baños (1) (2) (3) (4) (5)
( ) Jardín ó Patio de servicio
( ) Cochera
( ) Otros: __________________________________________________________________________________________

Material predominante en la construcción de la vivienda (marque con una X)

A) PAREDES: ( )Tabique ( )Madera ( )Cartón Otros:___________________

B) TECHOS ( )Concreto ( )Lámina galvanizada ( )Lámina de cartón Otros:___________________

C) PISOS ( )Vitropiso ( )Cemento ( )Loseta Otros:___________________

Aclaraciones:_________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL EVALUADO: ____________________________________________________________________________

“He sido enterado(a) de que para salvaguardar mis datos personales, toda la información que proporcione será clasificada como CONFIDENCIAL de
conformidad con los artículos 100, 116 de la Ley General de Transparencia y Acceso a la Información Pública; 84 y 97 de la Ley de Transparencia,
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4.- SITUACIÓN ECONÓMICA

SUELDO MENSUAL DE $_____________ (descontando únicamente prestaciones de Ley).

USTED

OTROS INGRESOS $_____________ anote el origen (compensaciones, viáticos, empleos o actividades

alternas:______________________________________________________________________

INGRESO DE SU PAREJA U
OTRO INTEGRANTE DE LA $_____________ origen de ese ingreso:____________________________________________
FAMILIA

TOTAL $_____________

Anote la cantidad más aproximada que gasta mensualmente tomando en cuenta los conceptos de: alimentación, teléfono, créditos y
deudas (pagos mensuales), transporte, educación, renta, hipoteca, pago de agua, luz, gas, tv por cable, diversiones, salud, etc.

TOTAL DE GASTOS: $___________

DEUDAS: 1 2 3 4

Total de la deuda:

Abono mensual:

Plazo

Fecha de
adquisición:

Nombre de la
persona o institución
que le hizo el
préstamo:

¿Para qué lo
utilizó?

Aclaraciones:_________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL EVALUADO: ____________________________________________________________________________

“He sido enterado(a) de que para salvaguardar mis datos personales, toda la información que proporcione será clasificada como CONFIDENCIAL de
conformidad con los artículos 100, 116 de la Ley General de Transparencia y Acceso a la Información Pública; 84 y 97 de la Ley de Transparencia,
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5.- SITUACIÓN PATRIMONIAL

COMPRA (Anote si Usted o su pareja cuenta con alguna propiedad, casa habitación, departamento, terrenos, local)
1 2 3 4
BIEN INMUEBLE

PROPIETARIO LEGAL

UBICACIÓN

CARACTERÍSTICAS Y
USO
FECHA DE
ADQUISICIÓN
VALOR
INICIAL/ACTUAL
FORMA DE
ADQUISICIÓN
DOCUMENTO QUE
AVALA LA
PROPIEDAD

VENTA (Anote si ha vendido, donado o cedido alguna propiedad, casa habitación, departamento, terreno, local)
1 2 3
BIEN INMUEBLE

UBICACIÓN
CARACTERÍSTICAS
Y USO
FECHA DE
COMPRA Y VENTA
VALOR COMPRA Y
VENTA
FORMA DE
ADQUISICIÓN Y
VENTA
MOTIVO DE VENTA

VEHÍCULOS
FECHA DE VALOR VALOR
VEHÍCULOS TIPO MODELO COMPRA Y/O FORMA DE ADQUISICIÓN Y/O VENTA COMPRA Y/O ACTUAL DOCUMENTO
Y MARCA VENTA (enganche, mensualidad, plazo) VENTA
1

Aclaraciones:_________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL EVALUADO: ____________________________________________________________________________

“He sido enterado(a) de que para salvaguardar mis datos personales, toda la información que proporcione será clasificada como CONFIDENCIAL de
conformidad con los artículos 100, 116 de la Ley General de Transparencia y Acceso a la Información Pública; 84 y 97 de la Ley de Transparencia,
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NEGOCIOS (en caso de ser propio, familiar o sociedad).

FECHA DE INVERSIÓN GANANCIAS DOCUMENTO
NOMBRE Y GIRO UBICACIÓN INICIO DE MENSUALES QUE AVALA
OPERACIÓN INICIAL ACTUAL
$
$ $

TITULAR

CUENTAS BANCARIAS Y/O COMERCIALES (Ahorro, nómina, inversión).

INSTITUCIÓN Y/O
TIPO DE CUENTA SALDO ACTUAL TITULAR DE LA CUENTA
CASA COMERCIAL FECHA DE APERTURA
1

6.- SITUACIÓN LABORAL

TRAYECTORIA EMPLEO ÚLTIMO O

LABORAL
EMPLEO ANTERIOR EMPLEO ANTERIOR EMPLEO ANTERIOR EMPLEO ANTERIOR
ACTUAL
NOMBRE DE
LA EMPRESA
O
INSTITUCIÓN
DIRECCIÓN Y
TELÉFONO

PUESTO

ACTIVIDADES

De: De: De: De: De:

PERIODO
A: A: A: A: A:
Inicial
Inicial Inicial Inicial Inicial
SUELDO
MENSUAL Actual
Final Final Final Final
NOMBRE Y
PUESTO DEL
JEFE
INMEDIATO

MOTIVO DE
SALIDA

Aclaraciones:_________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL EVALUADO: ____________________________________________________________________________

“He sido enterado(a) de que para salvaguardar mis datos personales, toda la información que proporcione será clasificada como CONFIDENCIAL de
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Nuevo ingreso: ¿Por qué desea ingresar a la Institución?______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Permanencia: ¿Por qué ingresó a la Institución? _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

¿Ha tenido alguna sanción laboral? NO ( ) SI ( ) Explique el motivo y resolución (acta administrativa, arrestos u otros):
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

¿Tiene familiares o parientes que trabajen en alguna Institución de Seguridad Publica, Procuración de Justicia y/o Fuerzas Armadas?
NO ( ) SI ( ) Anótelos a continuación:

1: _________________________________________________________________________________________________________
Nombre Puesto Institución

2: _________________________________________________________________________________________________________
Nombre Puesto Institución

3: _________________________________________________________________________________________________________
Nombre Puesto Institución

7.- ANTECEDENTES PERSONALES

PROCESOS PENALES (ADMINISTRATIVOS, LABORALES, CIVILES, EJECUTIVOS, MERCANTILES, DERECHO HUMANOS)

CAUSA INSTITUCIÓN FECHA SITUACIÓN (explique) TIPO DE RESOLUCIÓN

1

Aclaraciones:_________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL EVALUADO: ____________________________________________________________________________

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Familiares, parientes o amigos que estén sujetos a algún proceso de tipo penal (averiguación previa, demanda, recluido, etc.):

¿Quién?___________________________________ Motivo: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

NOMBRES DE LA TELÉFONO DOMICILIO OCUPACIÓN TIEMPO DE HORARIO EN

REFERENCIAS CONOCERSE QUE SE
PERSONALES LOCALIZA
1

Aclaraciones:_________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL EVALUADO: ____________________________________________________________________________

“He sido enterado(a) de que para salvaguardar mis datos personales, toda la información que proporcione será clasificada como CONFIDENCIAL de
conformidad con los artículos 100, 116 de la Ley General de Transparencia y Acceso a la Información Pública; 84 y 97 de la Ley de Transparencia,
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