ESTADOS UNIDOS MEXICANOS CONTROL No.

1062407
ACTA DE DEFUNCION
REGISTRO CIVIL CLAVE DE REGISTRO E IDENTIDAD PERSONAL

ESTADO DE SAN LUIS POTOSI

OFICIALIA LIBRO No°. ACTA No LOCALIDAD FECHA DE REGISTRO
DIA MES AÑO
MUNICIPIO
ENTIDAD FEDERATIVA
SAN LUIS POTOSI
FINADO SEXO: HOMBRE MUJER
NOMBRE: _________________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE(S) (PRIMER APELLIDO) (SEGUNDO APELLIDO)

FECHA DE NACIMIENTO: __________________________________ EDAD ______________________________________________________________

(AÑOS) (MESES) (DIAS) (HORAS) (NACIONALIDAD)

LUGAR DE NACIMIENTO: _____________________________________________________________________________________________________

(LOCALIDAD) (MUNICIPIO) (ENTIDAD FEDERATIVA) (PAIS)

DOMICILIO HABITUAL: __________________________________________________________________________________________

(NOMBRE DE LA CALLE No. EXTERIOR E INTERIOR) ESTADO
__________________________________________________________________________________________CIVIL___________________________
(LOCALIDAD) (MUNICIPIO) (ENTIDAD FEDERATIVA) (PAIS)

NOMBRE DEL CONYUGE: _____________________________________________________________________________________________________

(NACIONALIDAD)

NOMBRE DEL PADRE: ________________________________________________________________________________________________________

(NACIONALIDAD)
NOMBRE DEL MADRE: ________________________________________________________________________________________________________
(NACIONALIDAD)
FALLECIMIENTO
FECHA DE DEFUNCION:________________________________________________________________HORA: _________________________________
LUGAR: _____________________________________________________________________________CERTIFICADO No.________________________
DESTINO DEL ADAVER: INHUMACION CREMACION NOMBRE DEL PANTEON O DREMATORIO ________________________________
UBICACIÓN: __________________________________________________________________________ ORDEN No: ___________________________
DONDE FALLECIO: ___________________________________________________________________________________________________________
CAUSA(S) DE LA MUERTE: (A)__________________________________________________________________________________________________
(B) _________________________________________________________________________________________________
(C) _________________________________________________________________________________________________
(D) _________________________________________________________________________________________________
TIPO DE DEFUNCION: ________________________________________________________________________________________________________

NOMBRE DEL MEDICO QUE No. DE CEDULA

CERTIFICO LA DEFUNCION: ________________________________________________________ PROFESIONAL: ______________________________
DOMICILIO: ________________________________________________________________________________________________________________
DECLARANTE
NOMBRE : ____________ _EDAD AÑOS
NACIONALIDAD: __________________________ OCUPACION: ______________________________ PARENTESCO: ____________________________
DOMICILIO: ________________________________________________________________________________________________________________
TESTIGOS
NOMBRE : ____________ _EDAD AÑOS
(NACIONALIDAD)
DOMICILIO: ________________________________________________________________________________________________________________
(OCUPACION) (PARENTESCO)
NOMBRE : ____________ _EDAD AÑOS
(NACIONALIDAD)
DOMICILIO: ________________________________________________________________________________________________________________
(OCUPACION) (PARENTESCO)

LA PRESENTE ACTA TIENE ANEXAS

LAS SIGUIENTES ANOTACIONES: _______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
FIRMAS

DECLARANTE

TESTIGO TESTIGO

SELLO DE LA OFICIALIA SE DIO LECTURA A LA PRESENTE ACTA Y CONFORMES CON CONTENIDO LA RATIFCAN Y FIRMAN QUIENES EN ELLA INTERVINIERON Y SABEN
DEL REGISTRO CIVIL HACERLO Y QUIENES NO, IMPRIMEN SU HUELLA DIGITAL, DOY FE.

EL C. OFICIAL No. ___________ DEL REGISTRO CIVIL

NOMBRE FIRMA