Modos de Ventilación Mecánica

INTRODUCCION

Aunque el concepto de respiración artificial se reconoció en el siglo XVI por

Vesalius,(1) no fue hasta el siglo XX que la ventilación mecánica se volvió una
modalidad terapéutica ampliamente usada.

Durante los últimos 30 años, ha habido una explosión de nuevas técnicas

ventilatorias que presentan una serie desconcertante de alternativas para el
tratamiento de pacientes con fracaso respiratorio agudo sobre todo durante la
última década. Desgraciadamente, aunque el número de opciones disponibles
al médico ha parecido aumentar exponencialmente, los ensayos clínicos bien
controlados definiendo el papel específico para cada uno de estos modos de
ventilación y comparándolos con otros modos de ventilación no han aparecido
de manera rápida. Además, durante los últimos años, nuestra comprensión de
los efectos beneficiosos y perjudiciales de la ventilación mecánica ha
aumentado, junto con las nuevas estrategias por limitar estos efectos
negativos.

Los recientes avances en la tecnología de los microprocesadores han

incrementado la sofisticación de los ventiladores mecánicos, hecho que ha
comportado la aparición de nuevas modalidades ventilatorias.

Los ventiladores, además de permitir suplir las necesidades de un grupo más

variado de pacientes, proporcionan unas amplias capacidades de
monitorización del paciente y del sistema, hecho que repercute en la seguridad
del paciente, siempre que el equipo asistencial conozca sus prestaciones y
valore de forma eficaz la interacción paciente-ventilador.

No existe acuerdo en la actualidad para protocolizar un patrón único de

ventilación para todas las afecciones pulmonares o extrapulmonares que la
indican. Como existen diversas alternativas, la elección del modo de
Ventilación Mecánica debe considerar:

a) El objetivo preferente de la Ventilación Mecánica.

b) La causa y tipo del fracaso respiratorio; su carácter agudo o crónico.

c) Si la patología pulmonar es obstructiva o restrictiva.

d) El patrón ventilatorio y estado hemodinámico del paciente.

Además, para el mismo enfermo, su situación clínica y fisiopatológica varía en

el tiempo, por lo que hay que adaptar a ella el régimen del respirador.

El primer punto es discernir si hay necesidad de suplir total o parcialmente la

función ventilatoria del paciente. Luego, seleccionar el modo más apropiado en
consonancia con el estado del paciente y los objetivos pretendidos con la
Ventilación Mecánica.
Los modos de Ventilación Mecánica se definen por la variable controlada en
dos grandes grupos: ventilación volumétrica y ventilación barométrica.
Posteriormente, las variables de fase deciden si el modo es controlado, asistido
o presión soporte, u otros.

Existe acuerdo general sin embargo, en los principios que deben guiar el uso
de la ventilación mecánica:(2)

1. Para minimizar los efectos colaterales, los objetivos fisiológicos de la

ventilación mecánica no tienen que estar en el rango normal. Por ejemplo, a
veces puede ser beneficioso permitir una PaCO2 aumentada en lugar de los
riesgos que provoca la hiperinsuflación pulmonar.

2. La sobredistensión alveolar puede causar daño alveolar o barotrauma y las

maniobras para prevenirlo deben instituirse si es necesario. Debe reconocerse
que las causas de lesión pulmonar inducida por el respirador es de causa
multifactorial. La presión meseta es el mejor parámetro, clínicamente aplicable
de promedio de la presión alveolar máxima, para evitar de esa manera la
sobredistensión alveolar. La presión meseta alta (>35 centímetros de H2O)
puede causar mas daño en los pacientes que los valores altos de FIO2.

3. La hiperinsuflación dinámica (HD) (auto PEEP o PEEP intrínseca) a menudo

pasa inadvertida y debe medirse o estimarse, sobre todo en los pacientes con
obstrucción de la vía aérea. El tratamiento debe dirigirse hacia limitar el
desarrollo de la HD y sus consecuencias adversas en estos pacientes.

DEFINICIONES

1. Objetivos de la Ventilación Mecánica: Asegurar que el paciente reciba

mediante la ventilación pulmonar, el volumen minuto apropiado requerido para
satisfacer las necesidades respiratorias del paciente, sin provocar daño a los
pulmones, ni dificultar la función circulatoria, ni tampoco aumentar el discomfort
del paciente.(3)

2. Modalidades (de la operación del ventilador): La forma mediante la cual un

ventilador alcanza los objetivos de la ventilación mecánica. Una modalidad
puede identificarse o clasificarse especificando una combinación de:(3)

 ·Patrón respiratorio producido (control respiratorio primario variable y

secuencia respiratoria).
 ·Tipo de control (clasificación de la estrategia de alto nivel: ajuste de
control jerárquico, autocontrol jerárquico, ajuste de control adaptativo).
 ·Estrategia específica (variables de fase, lógica operacional, valores de
parámetros).

3. Secuencia Respiratoria: Hay tres secuencias respiratorias posibles

denominadas de la siguiente forma:(3)

 a) Ventilación Obligada Continua (CMV): Todas las respiraciones son

obligadas.
  b) Ventilación Espontánea Continua (CSV): Todas las respiraciones son
espontáneas.
 c) Ventilación Mandatoria Intermitente (IMV): Las respiraciones pueden
ser mandatarias o espontáneas. Las respiraciones pueden ocurrir
separadamente (ej.: IMV) o las respiraciones pueden sobre imponerse
una a la otra (ej.: Las respiraciones espontáneas sobre impuestas sobre
las respiraciones mandatarias como en “bilevel” (BIPAP) la Ventilación
de Liberación de Presiones en vía aérea (APRV) o las respiraciones
mandatarias sobre imponerse sobre las respiraciones espontáneas
como en la Ventilación de Alta Frecuencia administrada durante la
respiración. Cuando la respiración mandatoria se dispara por el paciente
se refiere comúnmente como mandatoria sincronizada (SIMV). Sin
embargo, dado que la variabilidad en el disparo puede especificarse en
la descripción de las fases variables, usaremos IMV en vez de SIMV
para designar las secuencias respiratorias generales.

4. Presión Transrespiratoria: La diferencia de presión en los pulmones, vías

aéreas (incluyendo todo o parte del circuito respiratorio) y la pared torácica.
Presión en vías aéreas menos la presión sobre la superficie corporal (Paw –
Pbsa ). De manera rutinaria, referida simplemente como “presión
transrrespiratoria”.(3)

5. Variable de control: Las variables (ej.: presión, volumen o flujo), que

manipula el ventilador para causar inspiración. De acuerdo con la ecuación del
movimiento del sistema respiratorio, si la presión trasnsrespiratoria (TRP), es la
variable de control, entonces el volumen y el flujo son dependientes de la
resistencia del pulmón, la pared torácica y el circuito respiratorio, así como de
la distensibilidad y el esfuerzo muscular. Si el volumen o el flujo son las
variables de control, entonces la TRP es dependiente de las resistencias del
pulmón, la pared torácica y del circuito respiratorio, así como de la
distensibilidad y el esfuerzo muscular. Solo puede manipularse una variable y
sirve como el control variable en un momento dado durante la inspiración.(3)

6. Variable de fase: Una variable (presión, volumen, flujo o tiempo) que es

medida y usada por el ventilador para iniciar alguna fase del ciclo respiratorio.
El “trigger” variable comienza la inspiración; el límite variable ajusta el valor
máximo (amplitud) que el control variable puede lograr antes que termine la
inspiración; el ciclo variable termina la inspiración. Ej. una inspiración en
particular puede ser disparada por flujo, limitada por presión y ciclada por
tiempo. Algunos de los nuevos ventiladores permiten al operador ajustar el
valor de umbral de ciclo en las respiraciones cicladas por flujo en la modalidad
presión soporte. A los ajustes de alarma se les refiere frecuentemente como
“limites”, lo que es inapropiado si terminan la inspiración. Para evitar confusión
se les debe llamar ajuste de alarma o umbrales.(3)

7. Control Dual: Un esquema de control en el cual el ventilador puede cambiar

entre volumen control y presión control. Los equipos incluyen:(3)

 La inspiración está controlada por presión en las respiraciones, pero la

presión límite se ajusta automáticamente entre las respiraciones para
 lograr un volumen tidal deseado en presencia de cambios en la
mecánica pulmonar y la mecánica pulmonar ventilatoria.

 La inspiración cambia entre presión control y volumen control en una
respiración dependiendo de la mecánica pulmonar y la mecánica
pulmonar ventilatoria.

8. Tipo de Control: La categorización de la función de control de alto nivel del

ventilador. El control tipo especifica la variación del control y cómo será
manipulada (ej.: cuál perfil se producirá). Hay variedad de formas para
manipular las variables de control durante la ventilación mecánica. Las dos
categorías básicas son: Control de Asa Abierta (Open Loop Control) y Control
de Asa Cerrada (Closed Loop Control).(3)

a. Control de Asa Abierta (Open Loop Control): La salida del gas se controla
mediante la entrada determinada por el operador (ej.: Flujo y Tiempo
Inspiratorio) y alteraciones en el medio (Ej. Escapes en el circuito, cambios en
la mecánica pulmonar y el esfuerzo muscular respiratorio). Las salidas de
gases no se miden y por lo tanto no se usan para hacer ajustes correctivos.
b. Control de Asa Cerrada (Closed Loop Control, Retroalimentación negativa):
La salida del gas se mide proporcionando una señal de retroalimentación que
puede compararse con el valor de entrada. En el sistema clásico de control por
retroalimentación negativa, al censarse una diferencia entre la entrada y salida
de gases se genera una señal de error usada para ajustar la salida de forma tal
que se equipare a la entrada. El control por retroalimentación fuerza la salida
de gas a ser estable en presencia de alteraciones del medio (Ej. Fugas del
circuito, cambio en la mecánica pulmonar y en el esfuerzo muscular
respiratorio). Note que la señal por retroalimentación puede ser eléctrica, Ej. a
partir de un transductor de presión electrónico o mecánico (algunas válvulas de
CPAP). En tales dispositivos, un muelle proporciona el ajuste de entrada y la
posición del diafragma (una medición de la presión gaseosa es la señal de
retroalimentación. Cuando la fuerza causada por la presión excede la carga del
muelle. El diafragma se reflexiona liberando gas a la atmósfera para la liberar la
presión.

CLASIFICACION DE LAS MODALIDADES VENTILATORIAS

Tabla 1 Modalidades ventilatorias convencionales

· Ventilación Asistida-Controlada. ACV.
· Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada. SIMV.
· Ventilación con Presión de Soporte. PSV.

 
 Tabla 2 Modalidades ventilatorias alternativas
· Ventilación Controlada a Presión. PCV.
· Ventilación con relación I:E invertida.
· Hipercapnia permisiva.
· Ventilación mandatoria minuto. VMM.
· Ventilación con liberación de presión. APRV.
· Presión bifásica positiva en la vía aérea. BIPAP.
· Presión positiva continua en la vía aérea. CPAP
· Ventilación de alta frecuencia. HFV.

Tabla 3 Nuevas modalidades ventilatorias

Modalidades de control dual
1. En el mismo ciclo
• Aumento de presión
Presión de soporte con volumen asegurado. VAPS.
2. Ciclo a ciclo
a) Limitadas a presión y cicladas a flujo
• Volumen asistido. VA
• Presión de soporte variable. VPS
b) Limitadas a presión y cicladas a tiempo
• Ventilación controlada a volumen y regulada a presion.
PRVC.
• Ventilación con soporte adaptativo. APV
• Autoflow
• Control de presión variable.
Sincronía paciente-ventilador
· Automode.
· Compensación automática del tubo endotraqueal. ATC.
· Flow-by o flujo continuo.
· Patrón espontáneo amplificado. PEA.
· Ventilación asistida proporcional. PAV.
· Ventilación líquida.

DESCRIPCION DE LOS MODOS VENTILATORIOS

Modalidades Ventilatorias Convencionales

1. Asistida-controlada. (A/C CMV)

El soporte ventilatorio mecánico total asistido-controlado es la modalidad más

básica de VM, se emplea en aquellos pacientes que presentan un aumento
considerable de las demandas ventilatorias y que por lo tanto necesitan
sustitución total de la ventilación. La modalidad asistida-controlada permite
iniciar al paciente el ciclado del ventilador partiendo de un valor prefijado de
frecuencia respiratoria (f) que asegura, en caso de que éste no realice
esfuerzos inspiratorios, la ventilación del paciente. Para que esto suceda, el
valor de “trigger” (sensibilidad) deberá estar fijado en un nivel ligeramente
inferior al de autociclado del ventilador.(4) En función de cuál sea la variable
que se prefije en el ventilador, la modalidad asistida-controlada puede ser
controlada a volumen o controlada a presión. En la controlada a volumen se
fijan los valores de volumen circulante y de flujo, siendo la presión en la vía
aérea una variable durante la inspiración. El aspecto más novedoso introducido
recientemente en la modalidad de controlada a volumen es la ventilación con
hipercapnia permisiva que se describe más adelante.

2. Ventilación mandatorio intermitente sincronizada. (SIMV)

La ventilación mandatoria intermitente sincronizada permite al paciente realizar

respiraciones espontáneas intercaladas entre los ciclos mandatorios del
ventilador, la palabra sincronizada hace referencia al período de espera que
tiene el ventilador antes de un ciclo mandatorio para sincronizar el esfuerzo
inspiratorio del paciente con la insuflación del ventilador. Cuando se emplea
con f elevadas cubre las demandas ventilatorias del paciente, siendo
equiparable a la ventilación asistida-controlada convencional. Empleada con
frecuencias bajas, la SIMV permite la desconexión progresiva de la Ventilación
Mecanica (VM). A pesar de que estudios recientes han demostrado que,
comparativamente con otras técnicas, la SIMV prolonga el período de
desconexión de la VM,(5) su uso está ampliamente extendido (6).
Recientemente se ha asociado su empleo a la presión de soporte, de manera
que puede ajustarse un valor de presión de soporte para los ciclos
espontáneos del paciente. En términos de confort, valorado como la no
percepción subjetiva de disnea y ansiedad, no se han observado diferencias al
comparar la SIMV y la PSV durante la retirada progresiva de la VM.

3. Ventilación con presión de soporte. (PSV)

La ventilación con presión de soporte (PSV) es una modalidad asistida, limitada

a presión y ciclada por flujo, que modifica el patrón ventilatorio espontáneo, es
decir, disminuye la frecuencia respiratoria y aumenta el volumen circulante. El
ventilador suministra una ayuda a la ventilación, programada a partir del nivel
de presión de soporte. La presión se mantiene constante durante toda la
inspiración, y de forma paralela el flujo disminuye progresivamente hasta
alcanzar el nivel que permite el inicio de la espiración. Esta modalidad de
soporte parcial es ampliamente usada, ya que permite sincronizar la actividad
respiratoria del paciente con el ventilador al responder a los cambios de la
demanda ventilatoria del paciente. Además, preserva el trabajo respiratorio y
reduce la necesidad de sedación y curarización, facilitando por lo tanto la
desconexión de la VM.(7)

Modalidades Alternativas
1. Ventilación controlada a presión. (PCV)

La ventilación controlada a presión se propone con la finalidad de limitar la

presión alveolar. En esta modalidad se ajusta el nivel de presión inspiratoria
que se desea utilizar, la frecuencia respiratoria y la duración de la inspiración, y
son variables el volumen circulante y el flujo. La limitación más destacable es el
riesgo de hipoventilación y los efectos que se pueden producir debido a las
modificaciones en el volumen. Por este motivo, es frecuente asociar la
utilización de la ventilación controlada a presión con la relación I:E invertida, ya
que la prolongación del tiempo inspiratorio puede de alguna manera evitar la
hipoventilación.(8)

2. Ventilación con relación I:E invertida. (IRV)

La relación I:E (inspiración:espiración) convencional es de 1:2 a 1:4. La

ventilación con relación I:E invertida, es decir, con ratios superiores a 1:1,
puede asociarse a ventilación controlada a volumen o controlada a presión (9-
10). El hecho de que la inspiración sea más alargada evita, como se ha
comentado, la hipoventilación en el caso de que se asocie a ventilación
controlada a presión. El acortamiento del tiempo espiratorio impide el completo
vaciado pulmonar, de forma que se produce atrapamiento pulmonar, con la
consiguiente aparición de auto-PEEP. Esta auto-PEEP se debe monitorizar
regularmente mediante una maniobra de pausa espiratoria, ya que en
ventilación controlada a volumen genera un aumento de la presión de la vía
aérea y en ventilación controlada a presión comporta una disminución del
volumen circulante.(11)

Estudios recientes no demuestran ningún beneficio evidente del empleo de la

ventilación con relación I:E invertida, y la ventilación controlada a presión en
relación a la clásica controlada a volumen (12). Cuando se emplea esta
modalidad ventilatoria el paciente puede precisar dosis de sedación elevadas e
incluso la administración de relajantes musculares.

3. Hipercapnia permisiva. (PH)

Para garantizar la normocapnia durante la VM, a veces deben emplearse

volúmenes circulantes elevados, con el consiguiente aumento de la presión en
la vía área, la aparición de alteraciones hemodinámicas y el riesgo de
baro/volutrauma. La ventilación con hipercapnia permisiva tiene como finalidad
el disminuir la incidencia de baro/volutrauma al ventilar al paciente con
volúmenes circulantes alrededor de 5 ml/kg, sin que éstos generen presiones
en la vía aérea superiores a 35 mmHg. Este tipo de ventilación produce una
acidosis respiratoria por hipercapnia, hecho que incrementa el estímulo central
y hace que los pacientes requieran dosis elevadas de sedación y a menudo
curarización. Su empleo está contraindicado en las situaciones de hipertensión
endocraneal, patologías convulsionantes y en la insuficiencia cardiocirculatoria.
Algunos estudios demuestran que la ventilación con hipercapnia permisiva
reduce la incidencia de barotrauma y mejora la supervivencia en pacientes con
lesión pulmonar aguda, junto con una reducción de la duración de la
ventilación, de la estancia media en la UCI y de las infecciones pulmonares.
(13)

En dos estudios recientes se ha comparado de forma prospectiva y

randomizada los efectos de la ventilación con hipercapnia permisiva vs la
ventilación convencional. En el estudio de Amato(14) la incidencia de
barotrauma fue claramente diferente en los dos grupos, 42 % en el grupo
control y 7 % en el grupo tratado con hipercapnia permisiva, pero no se
observaron diferencias significativas entre las dos modalidades en la mortalidad
al alta del hospital. En el estudio multicéntrico de Brochard realizado en 116
pacientes con SDRA, de forma randomizada se ventilaba a los pacientes con
VT inferior a 10 ml/kg de peso y limitando la presión meseta a 25 cmH2O,
constituyendo este grupo el de la hipercapnia permisiva, o con VT superior a 10
ml/kg de peso y sin límite de presión, formando estos pacientes el grupo
control. En los resultados obtenidos no se observaron diferencias significativas
en la mortalidad a los 60 días (47 % en el grupo de la hipercapnia permisiva vs
38 % en el grupo control, p= 0,38), ni en la incidencia de neumotórax (14% vs
12 % grupo de hipercapnia, grupo control respectivamente p= 0,78). Queda por
tanto todavía por demostrar si esta modalidad ventilatoria representa una
terapéutica eficaz para modificar el pronóstico de los pacientes con SDRA.

4. Ventilación mandatoria minuto. (MMV)

En la década de los setenta Hewlett et al15 propusieron la ventilación

mandatoria minuto (VMM) como modalidad para desconectar a los pacientes
de la VM. Esta modalidad garantiza un nivel mínimo de ventilación minuto para
cubrir las demandas del paciente, el paciente decide la frecuencia respiratoria
(b) y el ventilador ajusta los parámetros en función de su respuesta. El modo de
funcionamiento varía de un ventilador a otro, se ajusta un volumen minuto
mínimo y teniendo en cuenta el volumen minuto espontáneo del paciente, el
ventilador administra el volumen minuto restante modificando la f o el VT. En un
estudio de Lemaire en el que se valoraban los efectos de la VMM en 10
pacientes afectos de IRA, se puso de manifiesto que la VMM proporcionaba
una ventilación adecuada y segura si se ajustaba el apropiado soporte
ventilatorio. A pesar de ser una modalidad ampliamente descrita en la literatura,
su uso rutinario es poco frecuente.(16)

5. Ventilación con liberación de presión (APRV)

La APRV combina los efectos positivos de la presión positiva continua en la vía

aérea (CPAP), con el incremento en la ventilación alveolar obtenido por el
descenso transitorio de la presión en la vía aérea desde el nivel de CPAP a un
nivel inferior. La ventilación con liberación de presión proporciona períodos
largos de insuflación, intercalados con períodos breves de deflación pulmonar.
Es una modalidad de soporte ventilatorio parcial ciclada por el ventilador o por
el paciente y en la que durante el período de insuflación el paciente puede
respirar espontáneamente. Su principal ventaja radica en el hecho de que la
presión en la vía aérea se puede fijar en un nivel modesto, y además como la
presión se mantiene durante un período más largo del ciclo respiratorio se
produce un reclutamiento alveolar. En teoría, los breves períodos de deflación
no permiten el colapso alveolar, pero sí es suficiente para que el intercambio de
gases no se vea afectado por el aclaramiento de CO2. La experiencia clínica es
limitada, pero los primeros datos demuestran que se produce un correcto
intercambio de gases y además se produce una coordinación con el paciente, a
pesar de que sea un patrón respiratorio inusual.(17)

6. Presión bifásica positiva en la vía aérea. (BIPAP) (Bilevel)

La presión bifásica positiva en la vía aérea (BIPAP) es, al igual que la APRV,
otra modalidad controlada a presión y ciclada a tiempo. La duración de cada
fase con su nivel correspondiente de presión se puede ajustar de forma
independiente. Permite al paciente inspirar de forma espontánea en cualquier
momento del ciclo respiratorio. En caso de que el paciente no realice ningún
esfuerzo inspiratorio, el comportamiento del respirador será el mismo que en
ventilación controlada a presión.(18)

7. Presión positiva continua en la vía aérea. (CPAP)

Es una modalidad de respiración espontánea con PEEP, en la cual se

mantiene una presión supraatmosférica durante todo el ciclo ventilatorio. El
flujo debe ser alto para garantizar un aporte de gas elevado, superior a los
requerimientos del paciente y las oscilaciones de presión pequeñas (< 5 cm.
H2O) para no provocar trabajo respiratorio excesivo.

Hay dos formas de practicarla: a) a través del respirador con válvula de

demanda b) con sistema de flujo continuo, que necesita caudalímetros de alto
débito y balón-reservorio de gran capacidad para estabilizar el flujo y la presión
y amortiguar sus variaciones; se puede aplicar con máscara facial sin vía aérea
artificial como una modalidad de ventilación mecánica no invasiva.

8. Ventilación de alta frecuencia. (HFV)

La ventilación de alta frecuencia se experimentó por primera vez en perros en

1967. De forma general se define como el soporte ventilatorio que utiliza
frecuencias respiratorias superiores a las habituales, alrededor de 100
respiraciones por minuto en adultos y de 300 en pacientes pediátricos o
neonatales. Para poder suministrar gas a estas frecuencias se deben emplear
mecanismos específicos, que generalmente consisten en osciladores o “jets”
de alta frecuencia, ya que los ventiladores convencionales no pueden trabajar a
frecuencias tan elevadas. Diferentes estudios han demostrado un transporte
razonable de gases, pero no se han demostrado diferencias en la
supervivencia, días de estancia en la UCI, ni reducción en las complicaciones
al compararla con la ventilación convencional.(19)

Nuevas Modalidades Ventilatorias

La tabla # 3 recoge las nuevas modalidades ventilatorias propuestas con la

finalidad de responder de forma efectiva a los cambios que se producen en la
demanda ventilatoria del paciente y para mejorar la interacción paciente-
ventilador. Algunas de las nuevas modalidades ventilatorias permiten al
ventilador controlar el volumen o la presión basándose en un mecanismo de
feedback de volumen. Estas modalidades reciben el nombre de modalidades
de control dual. Existen dos tipos de control dual, el primero realiza
modificaciones en los parámetros del ventilador dentro del mismo ciclo
respiratorio y el segundo realiza las modificaciones pertinentes ciclo a ciclo, es
decir, modifica el soporte en el ciclo siguiente, a partir de los datos recogidos
en el ciclo anterior.(20)

Las nuevas modalidades que prestan especial atención a la sincronía entre el

paciente y el ventilador son el Automode, la
Tubo Endotraqueal, el Flow-by, el Patrón
Ventilación Asistida Proporcional. Finalmente
incluye la ventilación líquida, ya que es una
utilizada en estudios experimentales.
Compensación Automática del
Espontáneo Amplificado y la
en este apartado también se
nueva modalidad ampliamente

1. Modalidades de control dual

a) Control dual en el mismo ciclo

En la modalidad de control dual en un ciclo, este control permite el paso de

presión control a volumen control en medio del ciclo. La terminología que
emplean las casas comerciales para denominar estas modalidades ventilatorias
son:

a) Aumento de presión: La ventilación comienza como controlada a presión, si

el volumen no se ha entregado cuando el flujo decae, entonces la ventilación
pasa a volumen control. Si la presión cae por debajo del valor ajustado
entonces vuelve a control de presión.(3) Está disponible en el ventilador BEAR
1000 (Allied Healtcare Products, Inc).
b) Soporte de presión con volumen asegurado (VAPS): El respirador asegura
un volumen tidal predeterminado a una mínimo de presión, n modalidad de los
ventiladores TBird y Bird 8400ST (Bird Corp., Palm Springs, CA). La
descripción inicial de esta modalidad ventilatoria la realizó Amato,(21) en un
estudio realizado en ocho pacientes con IRA, y observaron una reducción del
50% en el trabajo respiratorio, al comparar la VAPS con la ventilación
controlada a volumen clásica.

b) Control dual ciclo a ciclo

En las modalidades de control dual ciclo a ciclo, el límite de presión de cada

ciclo aumenta o disminuye en función del volumen circulante del ciclo previo.
Dependiendo de si es el flujo o el tiempo el responsable de finalizar la
inspiración, la ventilación limitada a presión puede ser ciclada a flujo o ciclada a
tiempo (31).

· Limitadas a presión y cicladas a flujo

Las nuevas modalidades de ventilación limitada a presión y ciclada a flujo son:
a) Volumen soporte o volumen asistido. (VA) (Siemens 300; Siemens-Elema
AB, Solna, Sweden).
b) Presión de soporte variable. (VPS) (Venturi; Cardiopulmonary Corporation,
New Haven, CT).
En estas modalidades, se programa un VT y un volumen minuto deseados, así
como una f de referencia, y el ventilador, de forma automática en cada ciclo,
calcula y ajusta el nivel de presión de soporte necesario para conseguir el
volumen prefijado en función de la mecánica pulmonar del paciente. Durante
este tipo de ventilación se debe prestar atención a las alarmas de volumen
espirado mínimo y máximo. Las alarmas que responden a un alto o bajo
volumen espirado pueden indicar cambios en la constante de tiempo del
sistema respiratorio, pérdidas alrededor del tubo endotraqueal o de los
pulmones o desconexión del circuito del paciente. En la actualidad no existen
estudios que evalúen estas técnicas.(22)

· Limitadas a presión y cicladas a tiempo

En las nuevas modalidades de ventilación limitada a presión y ciclada a tiempo,
se emplea el volumen como un control de feedback para ajustar de forma
continua el límite de presión. La supuesta ventaja de estas modalidades es el
mantenimiento de un pico mínimo de presión que permite administrar un
volumen predeterminado y la desconexión automática del paciente cuando éste
mejora.

Dentro de estas modalidades se incluye:

a) Ventilación controlada a volumen y regulada a presión. (PRVC): Se ajusta la
presión a su menor nivel posible entregando el volumen prefijado (Siemens
300; Siemens-Elema AB, Solna, Sweden).(23)

b) Ventilación con soporte adaptativo. (ASV): El volumen minuto entregado se

basa en el peso corporal ideal del paciente y el porcentaje del Volumen Minuto
(VM) que debe aportarse. Durante cada inspiración el ventilador determina la
mecánica pulmonar del paciente en cada respiración y a continuación ajusta la
frecuencia, Volumen Tidal (VT) y la relación I:E para minimizar la presión y
continuar manteniendo el volumen requerido. (Hamilton Galileo; Hamilton
Medical, Reno, NV).(24)

c) AutoFlow: No es una modalidad real. Es un aditamento que regula el nivel de

flujo inspiratorio para generar menor presión y lograr el volumen programado.
(Evita 4; Drägerwerk AG, Lübeck, Alemania).(25)

d) Control de Presión Variable: El respirador censa el volumen tidal entre cada

respiración, y en la siguiente respiración aumenta la presión de soporte hasta
alcanzar paulatinamente el volumen tidal deseado.

Estas modalidades tienen el mismo principio de funcionamiento, ya que

incorporan las ventajas de la ventilación controlada a volumen, es decir, se
asegura un VT determinado y las ventajas de la controlada a presión, ya que
limitan la presión en el valor ajustado. A pesar de ser modalidades muy
interesantes no se dispone todavía de estudios suficientes que demuestren su
efectividad(20).

Sincronía paciente-ventilador
1.Automode:
El Automode es una modalidad disponible en el Servo Siemens 300A
(Siemens-Elema AB, Solna, Sweden), que combina soporte de volumen con
control de volumen regulado a presión en una única modalidad, cambiando de
una a otra en función de la actividad respiratoria del paciente.(20)

2. Compensación automática del tubo endotraqueal (ATC)

La compensación automática del tubo endotraqueal, disponible en el Evita 4

(Drägerwerk AG, Lübeck, Alemania) y Puritan Bennet 840, compensa de forma
automática la resistencia del tubo endotraqueal a través de un circuito cerrado
de cálculo de la presión traqueal, ajustando la presión necesaria para
garantizar el volumen tidal deseado.(3)

3. Flow-by o flujo continuo

El flow-by o flujo continuo, disponible en el ventilador basado en

microprocesador Serie 7200 (Nellcor Puritan Bennett Inc, Coral Springs, EE.
UU.), mantiene una circulación constante de gas, que tiene como finalidad
cubrir de forma inmediata el esfuerzo inspiratorio del paciente. El flujo continuo
es activo en todas las respiraciones, ya sean mandatorias o espontáneas, sea
cual sea la modalidad elegida como soporte ventilatorio. Para activarlo, se debe
ajustar el flujo de base y la sensibilidad de flujo, necesario para que el
ventilador reconozca la inspiración de paciente. Para no oponer resistencia a la
salida del flujo del paciente, el flujo de base se reduce de forma automática
durante la espiración.(37) Sassoon demostró que cuando se empleaba el flujo
continuo, la respuesta del ventilador al esfuerzo inspiratorio del paciente, era
mucho más rápida (80 mseg) con una sensibilidad ajustada a tres litros/minuto,
al compararse con un trigger de presión convencional ajustado a -1cm. H2O,
en el que la respuesta del ventilador se producía a los 250 mseg del inicio del
esfuerzo del paciente.(26,,27)

4. Patrón espontáneo amplificado (PEA)

La última modalidad comercializada que favorece la sincronía paciente-

ventilador, es la ventilación vectorial incorporada en el respirador Vector * XXI,
diseñado y fabricado por Temel S.A. Este ventilador además de disponer de
todas las técnicas actuales de ventilación, ofrece la posibilidad de ventilar con
un patrón de flujo similar al del paciente. En la modalidad de espontánea ofrece
la novedad de la técnica de patrón espontáneo amplificado (PEA), en la que a
partir de generar una pendiente rápida de flujo, en función de la demanda del
paciente amplifica su propio patrón con la finalidad de cubrir sus demandas
ventilatorias. En un estudio realizado en la unidad, en el que se comparaban
los efectos fisiológicos de la PEA y de la PSV sobre el trabajo y el patrón
respiratorio en 11 pacientes durante la fase de retirada de la VM, se puso de
manifiesto que los efectos agudos de ambos métodos ventilatorios eran
similares en términos de trabajo respiratorio, cuando el soporte proporcionado
por el ventilador era equivalente.(28,29)

5. Ventilación asistida proporcional (PAV)

La ventilación proporcional asistida permite optimizar las interacciones
paciente-ventilador, estableciéndose una relación más sincrónica y armoniosa.
El mecanismo de control de la ventilación del propio paciente es preservado y
mejorado, y se produce una menor presión en la vía aérea, así como una
menor probabilidad de sobredistensión.

Es un soporte ventilatorio interactivo que utiliza ganancias de flujo y de

volumen para suministrar soporte ventilatorio a partir de las demandas del
paciente. Cuanto mayor es el esfuerzo del paciente, mayor es el soporte que
realiza el aparato. El objetivo es asegurar la sincronía entre el paciente y el
ventilador durante niveles altos y moderados de soporte ventilatorio. Los datos
clínicos demuestran que este tipo de ventilación facilita la sincronía entre el
paciente y el ventilador, hecho que repercute en el confort del paciente.(43)
Recientemente, en un estudio de Ranieri, la PAV se ha utilizado con éxito para
disminuir el trabajo respiratorio durante el soporte ventilatorio parcial en los
pacientes EPOC.(30)

Esta modalidad no tiene todavía aplicación clínica pero parece ser que está en
preparación en los ventiladores que se comercializarán en un futuro no muy
lejano.

6. Ventilación líquida (LV)

La ventilación líquida utiliza un líquido gas soluble para reemplazar o aumentar

la ventilación. La primera aplicación biomédica de la ventilación líquida fue en
1962, el líquido empleado es el perfluorocarbono, el cual se distribuye en el
pulmón generando presiones de insuflación muy bajas, posee además una alta
solubilidad para los gases respiratorios. Un volumen determinado de
perfluorocarbono saturado con oxígeno contiene por lo menos tres veces más
oxígeno que el mismo volumen en sangre o aire. Las primeras investigaciones
se realizaron sumergiendo completamente al animal en el líquido y se observó
que a pesar de mantener una oxigenación adecuada se producía retención de
CO2 y acidosis. Se han descrito dos técnicas, la ventilación líquida total y la
ventilación líquida parcial. El fracaso de la ventilación líquida total motivó el
desarrollo de la ventilación liquida parcial, en la que se combina la ventilación
mecánica convencional con los principios de la ventilación líquida. El primer
estudio en humanos se publicó en 1990, y puso de manifiesto que este tipo d e
ventilación aumentaba la compliancia, facilitaba la expansión uniforme del
pulmón y mejoraba la oxigenación sin producir compromiso hemodinámico.
Actualmente no existen suficientes datos para asegurar si esta técnica es útil
para prolongar los períodos o afecta a la supervivencia en animales o
humanos, pero están en marcha diferentes estudios multicéntricos para valorar
la efectividad de la ventilación líquida en distintos grupos de pacientes.(31)
9  Programación inicial del ventilador

Como ya se ha comentado, uno de los objetivos principales de la

ventilación mecánica es el suministro de la ventilación minuto necesaria
para satisfacer los requerimientos de oxigenación y ventilación que el
paciente con insuficiencia respiratoria no puede conseguir por sí mismo,
al tiempo que se reduce el trabajo respiratorio mediante una adecuada
sincronización con el ventilador y se evitan las presiones inspiratorias
elevadas que puedan producir una lesión pulmonar iatrogénica. Este
objetivo se logra mediante la programación apropiada de los parámetros
ventilatorios, los cuales dependerán del grado de interacción del paciente
con el ventilador, de la fisiopatología de la enfermedad subyacente y de las
características de la mecánica pulmonar. Así, dos pacientes de edad y
tamaño similares, uno de ellos con una sobredosis de drogas y otro en un
estado asmático, no deberían ser ventilados de la misma manera.

9.1  Elección de la modalidad ventilatoria

Aunque hay poca evidencia científica que nos permita elegir un modo
ventilatorio concreto, el consenso general es que durante las fases
iniciales de la ventilación mecánica debe proporcionarse sustitución total
de la ventilación, de forma que la demanda ventilatoria del paciente
quede completamente satisfecha. Con este fin se utiliza la modalidad
asistida-controlada por volumen o presión. La frecuencia respiratoria
programada o de respaldo debe ser lo bastante alta para asegurar que el
paciente realice poco o ningún esfuerzo inspiratorio (ventilación
controlada). El objetivo es que el paciente respire en sincronía con el
ventilador, para lo cual, al menos al principio, puede utilizarse sedación e
incluso relajación muscular hasta lograr su estabilización.

9.1.1  Ventilación controlada por volumen frente 

a ventilación controlada por presión

Debido a que las variables físicas volumen y presión están

interrelacionadas por las propiedades mecánicas del sistema respiratorio
(distensibilidad pulmonar), hay pocas diferencias entre utilizar
inicialmente ventilación controlada por volumen o por presión, siempre y
cuando la presión alveolar o meseta no exceda de 30 cm H 2O, para evitar
la lesión pulmonar inducida por el ventilador. Sin embargo, la modalidad
asistida-controlada por volumen ha sido históricamente la más utilizada,
ya que aparte de resultar más familiar a los usuarios garantiza la
ventilación minuto predeterminada.

9.1.2  Sensibilidad (trigger)

Un aspecto fundamental en la ventilación asistida-controlada es

establecer un nivel de sensibilidad o trigger apropiado. Este regulador
permite la apertura de la válvula inspiratoria y la entrega del volumen
circulante programado en respuesta al esfuerzo inspiratorio del paciente.
El esfuerzo se relaciona con la actividad del centro respiratorio, puede
expresarse como la presión inspiratoria generada por el paciente con la
vía aérea ocluida durante los primeros 100 ms del inicio de la inspiración
(P0.1) y se traduce en una depresión en la curva de presión de la vía aérea
antes de que el ventilador suministre el volumen prefijado. Una vez que el
esfuerzo inspiratorio del paciente ha sido capaz de activar el trigger, la
totalidad del trabajo respiratorio es realizada por el ventilador.
 Otro aspecto a tener en cuenta es el llamado tiempo de respuesta, el
intervalo de tiempo que transcurre entre la detección del esfuerzo
inspiratorio por el ventilador (depresión en la curva de presión) y el
suministro del flujo de gas, que está directamente relacionado con el
trabajo respiratorio. Cuanto mayor sea este tiempo, más esfuerzo tendrá
que generar el paciente. Por fortuna, los nuevos ventiladores mecánicos
han conseguido acortar notablemente este intervalo de respuesta.
El nivel de sensibilidad debe ser adecuado para que no suponga un
esfuerzo adicional para el paciente. Una sensibilidad excesiva puede
conducir al auto-triggerdel ventilador, mientras que un valor umbral
demasiado elevado hará que el triggerresulte inefectivo.
Dependiendo de las capacidades del ventilador, el trigger puede
establecerse por presión o por flujo. En el trigger por presión, el esfuerzo
inspiratorio del paciente produce una caída programada (0,5-2 cm H 2O)
de presión en la rama inspiratoria del circuito ventilatorio. En
el trigger por flujo, el esfuerzo inspiratorio del paciente ocasiona un
descenso predeterminado (1-3 l/min) en el flujo basal del circuito
ventilatorio, sin requerir disminución en la presión de la vía aérea. Se ha
demostrado que el trigger por flujo es más sensible y tiene un tiempo de
respuesta menor que el trigger por presión, lo cual implica un menor
trabajo respiratorio para el paciente.

9.2  Parámetros ventilatorios iniciales estándar

Amadeo Meier, experto constructor de ventiladores que vivió en Ginebra

la epidemia de poliomielitis, explicaba que durante esa epidemia la
población civil voluntaria hacía turnos para ventilar a mano a los niños
enfermos, y conseguía aprender en pocos minutos una forma sencilla de
ventilación. El método consistía en hacer cantar a los voluntarios en voz
alta «chum-ta-ta, chum-ta-ta, chum-ta-ta, chum-ta-ta». Con el «chum,
chum, chum» determinaban la frecuencia, y con el «chum-ta-ta» la
relación inspiración-espiración. Así se establecían los aspectos básicos del
inicio de la ventilación artificial.
Los parámetros programables en la ventilación controlada por
volumen (VCV) son el volumen minuto (volumen circulante y frecuencia
respiratoria), el nivel de sensibilidad, el flujo inspiratorio, el patrón de
flujo, la relación inspiración:espiración, la pausa inspiratoria, la fracción
inspirada de oxígeno y la PEEP. En la ventilación controlada por presión
(VCP), los parámetros a programar son la presión inspiratoria, el tiempo
inspiratorio, la frecuencia respiratoria, el nivel de sensibilidad, la relación
inspiración:espiración, la fracción inspirada de oxígeno y el nivel de
PEEP. En la tabla 5 se describen los valores de partida de los parámetros
ventilatorios.
 Tabla 5. Resumen de los parámetros ventilatorios iniciales.

9.2.1  Volumen minuto

El volumen minuto (VE) es el producto del volumen circulante entregado
por el ventilador y la frecuencia respiratoria total (V E = VT × FR).
Prácticamente todos los ventiladores disponen de mandos separados para
programar el volumen circulante y la frecuencia respiratoria. Sin
embargo, en algunos modelos el control del volumen circulante se ha
sustituido por el del volumen minuto, y es preciso derivar aquél a partir
del cociente entre el volumen minuto y la frecuencia respiratoria (V T=
VE / FR). La ventilación minuto debe ajustarse aproximadamente en 7 a
10 l/min, con el objetivo principal de normalizar el pH más que conseguir
una PaCO2 normal, sobre todo en los pacientes con hipercapnia crónica.
9.2.1.1  Volumen circulante

El volumen circulante (VT) inicial puede calcularse a partir del peso

corporal. El intervalo a programar oscila entre 4 y 10 ml/kg, según los
requerimientos metabólicos y la mecánica pulmonar. Los pacientes con
enfermedad neuromuscular, estado postoperatorio o sobredosis de drogas
con mecánica pulmonar normal, pueden recibir un V T de 8 a 10 ml/kg.
Aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o asma,
en quienes la resistencia de la vía aérea está elevada, deben ser ventilados
con un VT de 6 a 8 ml/kg. Por el contrario, en los enfermos con patología
pulmonar restrictiva aguda o crónica (SDRA o fibrosis pulmonar), que
presentan una marcada reducción de la distensibilidad pulmonar, el
VT debe ser notablemente inferior, en un intervalo de 4 a 8 ml/kg. En
cualquier caso, la presión meseta de la vía aérea debe mantenerse por
debajo de 30 cm H2O para reducir el riesgo de sobredistensión alveolar,
salvo que la distensibilidad de la pared torácica esté disminuida (menor
presión transpulmonar), situación en la cual puede ser aceptable una
mayor presión alveolar.

Dos aspectos a tener en cuenta al programar el volumen circulante

son el volumen compresible del circuito y el espacio muerto mecánico:

•  Volumen compresible. El volumen programado en el panel de

control representa la cantidad de gas que el ventilador envía al
paciente. Sin embargo, no todo el volumen entregado por éste
alcanza los pulmones, ya que parte de él se acumula en el circuito.
La compresibilidad del sistema refleja la cantidad de gas (ml) que se
comprime en el circuito ventilatorio por cada cm H 2O de presión
generada por el ventilador durante la inspiración. El volumen
compresible es de unos 2 a 3 ml/cm H 2O, en función del tipo de
tubuladuras y de su distensibilidad, y puede llegar a ser
clínicamente importante cuando se suministran bajos volúmenes o
cuando la presión inspiratoria es alta. En sistemas muy distensibles,
la compresibilidad se traduce en la expansión longitudinal de la
rama inspiratoria del circuito.
El volumen exhalado a través de la válvula espiratoria incluye el
volumen espirado del paciente y el volumen de gas comprimido en
el circuito, y a menos que se mida en la vía aérea proximal, el
volumen mostrado por el ventilador sobreestimará el volumen
circulante del paciente en una cantidad equivalente al volumen de
gas contenido en el sistema. La importancia del volumen
compresible radica en que reduce el volumen circulante aportado al
paciente y altera las determinaciones de la distensibilidad pulmonar
y la auto-PEEP. La mayoría de los ventiladores modernos
compensan automáticamente la compresibilidad del circuito.
 •  Espacio muerto mecánico. Otra consideración a tener en cuenta al
programar el volumen circulante es la presencia de espacio muerto
mecánico o instrumental, que se define como el volumen del
circuito a través del cual se produce reinhalación, y que se comporta
funcionalmente como una prolongación del espacio muerto
anatómico del paciente. Este espacio muerto mecánico, que como
ideal debería ser menor de 50 ml, abarca desde la pieza en Y del
circuito ventilatorio hasta la vía aérea artificial (tubo endotraqueal o
cánula de traqueostomía), y cualquier dispositivo que se añada en
línea, tal como un trozo de tubo coarrugado que una la pieza en Y
con el conector giratorio, humidificador higroscópico o capnógrafo,
lo aumentará de forma significativa y puede contribuir al desarrollo
de hipercapnia. El espacio muerto mecánico tiene particular
importancia cuando se utilizan volúmenes pequeños, por lo que en
caso de la ventilación protectora pulmonar debe ser tan bajo como
sea posible.

9.2.1.2  Nivel de presión inspiratoria

Cuando se utiliza ventilación controlada por presión es muy importante

conocer si la presión inspiratoria se establece con respecto al nivel de
PEEP o como una presión absoluta, es decir, con relación al cero
atmosférico, ya que la forma de prefijar este parámetro varía según la
marca de ventilador. El volumen circulante depende del gradiente entre la
presión inspiratoria programada en el ventilador y la existente en los
alvéolos (Δ P = PIP – PEEP), de manera que si se aumenta la presión
inspiratoria manteniendo constante la PEEP se obtiene un mayor
volumen circulante, mientras que si se incrementa el nivel de PEEP sin
variar la presión de insuflación el volumen suministrado al paciente es
menor. Hay varias formas de programar la presión inspiratoria inicial en
VCP: aplicar 10 a 15 cm H2O sobre el nivel de PEEP, equiparar la presión
de insuflación a la presión meseta determinada previamente en VCV, o
bien, si no es posible medir esta presión, restar 5 cm H 2O a la presión pico
obtenida (PIP – 5 cm H 2O). En cualquier caso, será necesario ajustar
posteriormente esta presión inspiratoria para conseguir el volumen
circulante deseado, pero con un límite máximo de 30 cm H2O.

9.2.1.3  Frecuencia respiratoria

La frecuencia respiratoria (FR) programada varía entre 8 y 25 resp/min y

determina, junto al volumen circulante, el volumen minuto. En los
pacientes capaces de disparar el ventilador puede establecerse una
frecuencia de respaldo de 2 a 4 resp/min por debajo de la total.
La frecuencia inicial depende de la magnitud del volumen prefijado,
de la mecánica pulmonar y del objetivo de PaCO 2. En los pacientes con
mecánica respiratoria normal, una frecuencia de 8 a 12 resp/min suele ser
bien tolerada. En caso de enfermedades obstructivas, 8 a 12 resp/min
también es aceptable, ya que frecuencias más altas reducirán el tiempo de
exhalación y conducirán al desarrollo de atrapamiento aéreo. Los
pacientes con restricción pulmonar requieren una frecuencia respiratoria
más alta, entre 15 y 25 resp/min, que satisfaga su elevada demanda
ventilatoria y compense el bajo volumen circulante que reciben, y es
crucial un ajuste cuidadoso para evitar el desarrollo de auto-PEEP.

9.2.2  Flujo inspiratorio

El flujo inspiratorio puede definirse como la rapidez con que el ventilador

suministra el volumen circulante. En ventilación asistida-controlada, la
selección del flujo vendrá determinada por la cuantía del esfuerzo
inspiratorio del paciente, que como mínimo debe igualar o incluso
superar la demanda inspiratoria de éste (cuatro veces el volumen minuto
espontáneo), de manera que no realice ningún esfuerzo sin que el
ventilador le proporcione un flujo de gas adecuado. Esto mejorará la
sincronía y disminuirá el trabajo respiratorio (véase la figura 1).

Figura 1. Efecto del flujo inspiratorio sobre la demanda del paciente. A) Flujo inspiratorio
insuficiente. B) Flujo inspiratorio adecuado con tiempo inspiratorio menor.

Durante la ventilación controlada, la magnitud del flujo permite

establecer un tiempo inspiratorio específico. Los flujos rápidos producen
un acortamiento del tiempo inspiratorio, un aumento de la presión pico
de la vía aérea y un empeoramiento de la distribución del gas inspirado.
Por el contrario, los flujos lentos reducen la presión pico, mejoran la
distribución de la ventilación e incrementan la presión media de la vía
aérea a expensas de prolongar el tiempo inspiratorio, pero pueden inducir
un deterioro de la función cardiovascular y atrapamiento aéreo, al
reducirse el tiempo disponible para la espiración.
Al inicio de la ventilación mecánica debe establecerse un flujo que
asegure un tiempo inspiratorio de alrededor de 1 segundo (0,8-1,2 s), lo
que equivale a programar un flujo pico o máximo de unos 60 l/min (40-
80 l/min). En los pacientes con EPOC, un flujo en torno a 100 l/min
puede mejorar el intercambio gaseoso, ya que alarga el tiempo espiratorio
y reduce el atrapamiento aéreo.

9.2.3  Patrón de flujo inspiratorio

El flujo inspiratorio puede tener diversas morfologías: rectangular o

cuadrado, acelerado, decelerado y sinusoidal (véase la figura 2). En la
práctica clínica, los patrones de flujo más utilizados son el constante,
rectangular o de onda cuadrada, y el decelerado o de rampa descendente.
Al inicio de la ventilación mecánica es aceptable cualquiera de ellos.

Figura 2. Morfologías del flujo inspiratorio.

La forma de onda rectangular o cuadrada produce un flujo de gas

prácticamente constante durante toda la inspiración, lo que se traduce en
el suministro de igual volumen al comienzo y al final de la fase
inspiratoria. La presión de la vía aérea aumenta de forma lineal, tras una
rápida elevación relacionada con la resistencia ofrecida por el tubo
endotraqueal, con un aspecto triangular. En el patrón de onda decelerada,
el flujo es mayor al inicio de la inspiración y disminuye de manera
progresiva conforme se acerca el final de esta fase del ciclo respiratorio.
Como consecuencia, la mayor parte del volumen circulante se entrega al
principio de la inspiración y la presión de la vía aérea adopta una forma
rectangular, similar a la ventilación controlada por presión (véase la
figura 3).
 Figura 3. Patrón de flujo decelerado (A) y constante (B).

La utilidad clínica de manipular la onda de flujo continúa siendo

controvertida. En general puede decirse que, en comparación con el flujo
constante, el patrón de flujo decelerado produce un descenso de la
presión pico, un aumento de la presión media de la vía aérea y una
mejoría de la distribución del gas inspirado, lo que puede traducirse en
una reducción del espacio muerto y un incremento de la oxigenación y de
la ventilación alveolar.

9.2.4  Relación inspiración:espiración

El ciclo respiratorio es el periodo de tiempo desde el inicio de una
respiración hasta el comienzo de la siguiente, y se mide en segundos
(véase la figura 4). El tiempo de ciclo total (T TOT) es la suma del tiempo
inspiratorio (TI) y el tiempo espiratorio (TE):

TTOT = TI + TE.

 Figura 4. Duración del ciclo respiratorio.

La duración del ciclo respiratorio puede obtenerse dividiendo 60

segundos entre la frecuencia respiratoria:

TTOT = 60 / FR.

En la ventilación controlada por volumen, el tiempo inspiratorio está

influido por el flujo, la morfología de la onda y el volumen, y es igual al
cociente entre el volumen circulante (VT) y el flujo inspiratorio ( ):

TI = VT /  .

En la ventilación controlada por presión, el tiempo inspiratorio se

programa directamente en el ventilador.
El tiempo espiratorio depende de la FR y del tiempo inspiratorio, y se
calcula como la diferencia entre la duración total del ciclo y el tiempo
inspiratorio:

TE = TTOT - TI.

La relación entre la duración de la inspiración y la espiración (I:E)

está determinada por el tiempo inspiratorio (flujo inspiratorio, pausa
inspiratoria, volumen circulante) y la FR, y es una consideración
importante a tener en cuenta cuando se inicia el soporte ventilatorio. Esta
relación se obtiene dividiendo el tiempo inspiratorio entre el tiempo
espiratorio:

I:E = TI / TE.

 Habitualmente la relación I:E se expresa considerando que T I es igual
a 1. Por ejemplo, si TI = 2 s y TE = 4 s, entonces TI:TE = 2:4 y se
representaría como I:E = 1:2. Al inicio de la ventilación mecánica se
recomienda programar una relación I:E de 1:2, es decir, con un tiempo
espiratorio doble que el inspiratorio, equivalente a una duración de la
inspiración del 33 % del tiempo de ciclo total (T I/TOT = 33 %). En las
enfermedades con limitación del flujo espiratorio, el tiempo de exhalación
debe prolongarse de manera que el cociente I:E cambie a 1:2,5 o 1:3.
Cuando la duración de la inspiración iguala o excede a la de la espiración
(I:E ≥ 1:1) se dice que la relación I:E está invertida (I:E = 2:1 o 3:1). En
esta situación, el TE se iguala a 1, es decir, si T I = 4 s y TE = 2 s, entonces
TI:TE = 4:2 y I:E = 2:1, aunque algunos ventiladores siempre muestran
una relación 1:X, y la relación inversa aparece como 1:0,5 en lugar de 2:1.
La prolongación del tiempo inspiratorio aumenta la presión media de
la vía aérea, lo que comporta una mejora de la oxigenación arterial. Sin
embargo, puede ocasionar un descenso del gasto cardiaco e inducir
atrapamiento aéreo si el tiempo espiratorio resulta insuficiente (I:E ≥ 1:1).
Durante la ventilación asistida, si el tiempo inspiratorio del paciente
es más corto que el establecido en el ventilador, puede producirse una
doble activación deltrigger y el paciente recibiría dos respiraciones
seguidas. Por el contrario, si el tiempo inspiratorio programado es
demasiado largo, el paciente exhalará activamente contra la respiración
suministrada por el ventilador.

9.2.5  Pausa inspiratoria

Consiste en aplicar un retardo en la apertura de la válvula espiratoria

durante un breve tiempo tras finalizar el flujo inspiratorio, de manera que
el gas insuflado permanezca dentro de los pulmones del paciente. Esta
maniobra da lugar a una caída de la presión de la vía aérea, desde su valor
máximo o pico hasta una meseta. Establecer una pausa inspiratoria puede
mejorar la distribución del volumen circulante entre las unidades
pulmonares con diferentes constantes de tiempo (Pendelluft). La
constante de tiempo se refiere al tiempo que requieren las diferentes
unidades pulmonares para llenarse y vaciarse, dependiendo de sus
características mecánicas, y puede definirse como el producto de la
resistencia y la distensibilidad.
 La mayor utilidad de la pausa inspiratoria es la obtención de la
presión meseta, la cual refleja la presión pico alveolar y permite el cálculo
de la distensibilidad estática. Para ello, con el paciente relajado, se
programa una pausa de 0,5 s a 2 s al final de la inspiración, con el fin de
permitir el equilibrio entre las presiones de la vía aérea proximal y
alveolar.
La pausa forma parte de la fase inspiratoria del ciclo respiratorio. Por
tanto, el tiempo inspiratorio total es la suma del tiempo de pausa
(ausencia de flujo) y del tiempo de insuflación. Constituye un método útil
para prolongar la duración de la inspiración y es el único parámetro que
incrementa la presión media de la vía aérea sin aumentar la presión pico.

9.2.6  Pausa espiratoria

La aplicación de una pausa de 0,5 s a 2 s al final de la espiración produce

un retraso en la apertura de la válvula inspiratoria, mientras la válvula de
exhalación está aún cerrada. Esta operación resulta útil para medir la
presión generada por el atrapamiento aéreo o auto-PEEP en un paciente
ventilado de forma pasiva.

9.2.7  Fracción inspirada de oxígeno

La fracción inspirada de oxígeno (F IO2) se indica en tanto por uno, a

diferencia de la concentración de oxígeno que se expresa en porcentaje, y
puede oscilar entre 0,21 (21 %) y 1,0 (100 %). Al inicio de la ventilación
mecánica es recomendable una FIO2de 1,0 y posteriormente ajustarla
mediante pulsioximetría o según los resultados de una gasometría arterial
realizada 10 a 20 minutos después del comienzo del soporte ventilatorio.
El objetivo es lograr una SaO 2 ≥ 90 %, equivalente a una PaO2 ≥ 60 mm
Hg con una FIO2 < 0,6. Salvo que sea totalmente imprescindible, no es
conveniente administrar una FIO2 elevada (FIO2 > 0,6) durante más de 48
horas, ya que pueden desarrollarse atelectasias por absorción y una lesión
pulmonar secundaria a toxicidad por oxígeno.

9.2.8  Presión positiva al final de la espiración

La PEEP es una maniobra que evita la caída a cero de la presión de la vía
aérea al final de la fase espiratoria, y puede combinarse con cualquier
modalidad ventilatoria, ya sea de sustitución total o parcial. La función
principal de la PEEP es mantener el reclutamiento de las unidades
alveolares colapsadas o llenas de fluido, produciendo un aumento de la
capacidad residual funcional, un mejor equilibrio ventilación-perfusión,
una disminución del shunt intrapulmonar y una mejoría de la
distensibilidad pulmonar. El resultado final es el incremento de la PaO 2 y
la SaO2, lo que permitirá reducir la FIO2 a valores no tóxicos. La diferencia
entre los volúmenes inspirado y espirado refleja la cuantía del volumen
reclutado por la PEEP. Por otra parte, en los pacientes con fallo
ventricular izquierdo, la PEEP puede mejorar la función miocárdica al
reducir el retorno venoso y la poscarga del ventrículo izquierdo.
La indicación fundamental de la PEEP es la lesión pulmonar aguda
con hipoxemia que no responde (SDRA). Se considera PEEP óptima el
valor que consigue una oxigenación arterial adecuada (PaO 2 > 60 mm Hg)
con una FIO2 no tóxica, sin provocar afectación hemodinámica. En el
SDRA, la PEEP puede establecerse ligeramente por encima (2-3 cm H 2O)
del punto de inflexión inferior (presión crítica de apertura alveolar) en la
rama inspiratoria de la curva presión-volumen, lo que equivale a 10 a 20
cm H2O (véase la figura 5).

Figura 5. Curva de presión-volumen con el punto de inflexión inferior 

como referencia para establecer la PEEP.
 En los pacientes hipoxémicos, el valor inicial de la PEEP debe ser de 5
a 8 cm H2O, con incrementos de 3 a 5 cm H2O según las necesidades, que
vendrán definidas por el intercambio gaseoso, la mecánica respiratoria y
el estado cardiovascular. Normalmente no suele ser necesaria una PEEP >
15 o 20 cm H2O. La PEEP no debe retirarse bruscamente sino de forma
progresiva, tras conseguir una oxigenación adecuada con la F IO2 más baja
posible (FIO2 < 0,5).
La intubación endotraqueal y la posición en decúbito supino dan lugar
a una reducción de la capacidad residual funcional, lo cual puede afectar
al intercambio gaseoso. Por ello, en la práctica clínica es habitual utilizar
una PEEP baja (3-5 cm H2O), con independencia del estado de
oxigenación del paciente, con el fin de restaurar la capacidad residual
funcional (PEEP fisiológica).
Los pacientes con limitación al flujo con frecuencia desarrollan
atrapamiento aéreo, sobre todo si el tiempo espiratorio es insuficiente
para lograr un adecuado vaciamiento pulmonar. Este aumento del
volumen pulmonar al final de la espiración crea una presión positiva
denominada PEEP intrínseca o auto-PEEP, que es difícil de detectar en el
manómetro del ventilador. En tal caso se origina un gradiente de presión
entre los alvéolos y la vía aérea superior que el paciente debe vencer,
generando una presión negativa de magnitud igual a la suma de la auto-
PEEP y la presión del trigger. Esto se traduce en un aumento del trabajo
respiratorio y en la presencia de esfuerzos inspiratorios ineficaces para
disparar eltrigger del ventilador. La aplicación de PEEP externa con un
valor que no exceda del 80 % del nivel actual de auto-PEEP permitirá
contrarrestarla y disminuirá el esfuerzo necesario para activar
el trigger, sin afectar a la cuantía de la PEEP total.
Una PEEP excesiva puede producir barotrauma y descenso del gasto
cardiaco. En caso de enfermedad pulmonar unilateral (neumonía,
contusión), la PEEP puede empeorar la oxigenación porque la
sobredistensión de las unidades alveolares sanas provoca una
redistribución del flujo sanguíneo hacia las zonas menos ventiladas del
pulmón, aumentando el shunt intrapulmonar.

9.2.9  Hiperinsuflaciones periódicas o suspiros

Un suspiro es una inspiración profunda que ocurre regularmente como

parte del patrón respiratorio normal. Esta hiperinsuflación periódica fue
muy popular durante las décadas de 1970 y 1980, y consistía en
suministrar una o más respiraciones profundas, con un volumen 1,5 a 2
veces el volumen circulante prefijado y una periodicidad de tres o cuatro
veces por hora. Posteriormente se demostró que no resultaban útiles y
cayeron en desuso.
Con el advenimiento de la estrategia ventilatoria protectora pulmonar
en los pacientes con SDRA, consistente en el uso de bajos volúmenes
circulantes, se ha renovado el interés por la utilidad de los suspiros como
una maniobra de reclutamiento alveolar. De hecho, algunos ventiladores
actuales los aplican generando una PEEP intermitente sobre la presión
espiratoria basal. En la práctica clínica, los suspiros sólo estarían
justificados cuando se utilicen volúmenes bajos (V T < 7 ml/kg) y como
parte de las técnicas de fisioterapia respiratoria.

9.3  Alarmas del ventilador

Los ventiladores mecánicos disponen de una serie de alarmas, cuyo

objetivo es alertar al personal sobre la existencia de problemas en el
sistema paciente-ventilador, lo cual constituye una importante medida de
seguridad para el paciente. Las alarmas deben ajustarse a un nivel de
sensibilidad que permita detectar fácilmente la aparición de sucesos
críticos en el paciente, el ventilador y el circuito ventilatorio, pero al
mismo tiempo debe impedir su activación indiscriminada ante situaciones
no reales o de escasa importancia (falsas alarmas). La American
Association for Respiratory Care ha clasificado las alarmas en tres niveles
de prioridad, según la gravedad de la situación (véase la tabla 6).
 Tabla 6. Niveles de prioridad de las alarmas de un ventilador.

En general, los ventiladores poseen dos tipos de alarmas: unas no

ajustables, que se activan en caso de mala función del ventilador, avería
de la válvula espiratoria, fallo de la fuente de gases presurizados o
interrupción de la alimentación eléctrica, y otras programables en
relación con la entrega de los gases al paciente. Las alarmas esenciales
(véase la tabla 7) que deben ajustarse al inicio de la ventilación mecánica
son las de presión inspiratoria, volumen espirado (circulante y minuto),
FR, FIO2 y apnea:

•  Presión de la vía aérea. La alarma de presión inspiratoria máxima

suele establecerse en 10 cm H2O por encima de la presión pico de la
vía aérea, y cuando se alcanza este límite finaliza la inspiración.
Suele activarse en caso de tos, secreciones abundantes, reducción de
la distensibilidad pulmonar o acodamiento del tubo endotraqueal o
del circuito ventilatorio. La alarma de presión inspiratoria mínima
se programa habitualmente en 5 a 10 cm H2O por debajo de la
presión pico de la vía aérea, y su activación es indicativa de
desconexión o presencia de fugas en el circuito ventilatorio.
•  Volumen espirado. Con frecuencia hay alarmas separadas para
valores altos y bajos del volumen minuto y del volumen exhalado.
Los límites se establecen un 10 % a un 15 % por encima y por debajo
del volumen prefijado.

•  Frecuencia respiratoria. Dado que la taquipnea es un signo de

trabajo respiratorio excesivo, debe ajustarse un límite de frecuencia
respiratoria alta (> 35 resp/min), sobre todo si utiliza una
modalidad de respiración espontánea.

•  Fracción inspirada de oxígeno. Para poder detectar averías en el

mezclador de gases o problemas con la célula de oxígeno es útil
poder fijar un intervalo de posible variación de la F IO2 en torno a un
5 % por encima y por debajo del nivel ajustado.

•  Apnea. En las modalidades de respiración espontánea es

importante disponer de una alarma de apnea, que suele prefijarse
como el intervalo de tiempo que transcurre entre dos ciclos
respiratorios consecutivos, es decir, el periodo de apnea sería mayor
que el TTOT y menor que 2 × TTOT, habitualmente 20 s. En el
momento en que el paciente dejara de respirar, la activación de la
alarma de apnea provocaría el cambio a ventilación asistida-
controlada, y se permanecería en ese modo hasta que la alarma se
repusiera manualmente o se seleccionara otra forma de ventilación.
Esta ventilación de respaldo o de apnea suele programarse con un
volumen circulante de 8 a 10 ml/kg, una FR de 8 a 12 resp/min y un
alto porcentaje de oxígeno (80-100 %).

•  Otras alarmas. Algunos ventiladores disponen además de alarmas

que notifican la inversión de la relación I:E (TI menos de la mitad
del TTOT) o la mala programación de algunos parámetros
ventilatorios.
 Tabla 7. Programación de las alarmas principales en el ventilador.

9.4  Decálogo para el inicio de la ventilación

mecánica

Los diez aspectos esenciales a tener en cuenta cuando va a iniciarse el

soporte ventilatorio se resumen en la tabla 8.
Tabla 8. Decálogo de la ventilación mecánica.
 TERAPIA RESPIRATORIA.

1. MEDICAMENTOS:
Nombre Nombre Función Dosis Indicaciones Contraindicaciones Efectos
genéric comercial Adversos
o
Terbutalin Terburop Broncodilatador MNB: 1 gota por Asma Bronquial, Falla cardiaca, Aneurisma Temblor, Palpitaciones,
a B2selectivo de cada 6 kg de peso Bronquitis Crónica, cardiaco, hipersensibilidad a cefalea, náuseas y vómito
acción corta (Nomás de Enfisema y demás sus componentes.
10gotas). cada 6 enfermedades q Precaución en ptes con:
Horas. cursen con Hipertiroidismo, Diabetes y
Broncoespasmo. Miocardiopatías
Salbutamo Salbutamol Broncodilatador MNB: ½ a 1 gota Asma bronquial, Asma Falla cardiaca, Aneurisma Temblor, Palpitaciones,
l B2selectivo de por Kg peso cada 6 nocturna o Asma por cardiaco, hipersensibilidad a cefalea, náuseas y vómito
acción corta. Horas ejercicio. sus componentes.
Precaución en ptes con:
Hipertiroidismo, Diabetes y
Miocardiopatías
Adrenalina Adrenalina Broncodilatador No Adultos:1 a 2 Enfermedades q Falla cardiaca, Aneurisma Temblor, Palpitaciones,
selectivo Alfa y ampollas. cursen con cardiaco, hipersensibilidad a cefalea, náuseas y vómito
Epinefrina Beta. Niños: ½ a 1 Broncoespasmo. sus componentes. y emesis
Ampolla. Croup Laringitis, Precaución en ptes con:
Congestión Nasal, Hipertiroidismo, Diabetes y
Paro cardiaco. Miocardiopatías
Bromuro Atrovent Anticolinérgico. Adultos 8 a 40 EPOC y Asma. Glaucoma, Hipertrofia Reacciones alérgicas
de gots. Prostática. laríngeas,
ipatropio Berodual 6 a 14: 8 a 20 gts. Bronco constricción
< de 6 a: 8 a 20gts. paradójica.
n-acetil Fluimucil Mucolítico 1 a 2 Cm cada 8 Hipersecreción Hipersensibilidad a los Nauseas, vómito, diarrea,
cisteína horas mucosa viscosa componentes ,Fenilcetonuria Urticaria y
Broncoespasmo
Furosemida acción antiinflamatoria 20 - 80 mg Asma
al nivel de las vías
aéreas. Efecto
broncodilatador usada
en dosis mayores.