CASO CLÍNICO DE GERIATRÍA

INTEGRANTES

Alva Santillán, Josetty Ariana

Ballena Tapia, Fátima Marcela
Chavesta Pajuelo, Luisamaría
Flores Álvarez, Willys
Garcia Vasquez, Edwin Antonio
Huancas Nonajulca, Annie Claudia
Juarez Ubillus, Alejandro Segundo
Monteza Nevado, Cecilia Alessandra
Noriega Quesnay, Karla Cristina
Riveros Picón, Marcelo Augusto
Quiñones Prado, William Alessandro

DOCENTE

Dr. Edwin Aguirre

HORARIO

Jueves 7:15 - 8:45 pm

FECHA

17/03/2022

CHICLAYO - PERÚ
CASO CLÍNICO

Anamnesis
Varón de 85 años con antecedente de: hipertensión arterial, enfermedad renal crónica
estadio 4, diabetes mellitus con complicaciones microvasculares, dependiente parcial y
trastorno de la marcha asociado a neuropatía diabética.

- Dentro de su medicación habitual:

- Empaglifozina 25mg cada 24h
- Olmesartan 40mg/ amlodipino 10mg 1 tb 8am
- Pregabalina 75mg 1 cap 9pm
- Alopurinol 100mg 1 tb cada 24h
- Acido fólico 0.5mg 1 tb cada 24h
- Sulfato ferroso 1 tb cada 24h

Es atendida en consulta externa por dolor intenso en miembros inferiores exacerbado

hace 5 días, de características neuropáticas, lo que ha ocasionado una mayor alteración
de la marcha y caída con contusión sacra.

Recibe tramadol 50mg 1 capsula cada 8 horas, aumento de pregabalina 150mg cada
12horas y etoricoxib 90mg 1 tb cada 24horas

Es traída a urgencias 7 días después por: confusión, desorientación, somnolencia

persistente, hiporexia marcada, disminución de diuresis y constipación de 4 días.
1. Establecer los diagnóstico sindrómicos y etiológicos

- Síndrome doloroso de miembro inferior:

La neuropatía diabética es una complicación microvascular de la diabetes mellitus. Se

caracteriza por una afectación en los nervios que produce un dolor tipo corrientazo,
quemadura o punzada.

- Síndrome confusional agudo:

En el síndrome confusional agudo el paciente suele comenzar con desorientación

témporo-espacial, aumento o disminución de la actividad psicomotriz y con trastorno del
ciclo vigilia-sueño. Puede deberse a una descompensación diabética como
hipoglucemia, encefalopatía hipertensiva (ya que el caso refiere que el paciente
presenta hipertensión), insuficiencia renal, entre otras causas.
La encefalopatía urémica como su nombre lo indica son aquellas alteraciones en el
estado de conciencia, originado como consecuencia de otra patología principal, en este
caso, producto de la insuficiencia renal crónica.
A su vez puede deberse a un efecto secundario de la pregabalina, que también presenta
mareos, confusión, somnolencia, edemas periféricos, astenia, xerostomía, aumento
ponderal e infecciones.

● Síndrome oligúrico:

Uno de los efectos adversos de la pregabalina es la retención de líquidos. De la misma

manera ocurre con los medicamentos con capacidad conocida para inhibir la síntesis de
prostaglandinas, es así que se ha observado retención de líquidos, edema e
hipertensión en pacientes tratados con etoricoxib.

● Síndrome de constipación: (estreñimiento, dolor abdominal, náuseas,

cansancio, anorexia)

El estreñimiento o constipación es un problema muy frecuente en las personas mayores

y, además, tiene muchas implicaciones sanitarias y psicológicas. El envejecimiento
supone la unión de factores que convergen en la aparición del estreñimiento tales como:
inmovilidad, deshidratación o simplemente la polimedicación, como vemos en este caso
clínico.

A su vez lo podemos asociar a los efectos adversos del tramadol, de la pregabalina y

del etoricoxib también.
2. Establecer los criterios STOPP/START para los grupos de
medicamentos prescritos

La utilización inapropiada de medicamentos en los adultos mayores conlleva

frecuentemente la génesis de reacciones adversas debido a los cambios fisiológicos
asociados a la edad. Esto aumenta la morbimortalidad determinando un mayor número
de admisiones hospitalarias, con incremento de la utilización de recursos sanitarios y
gastos en salud. Para poder optimizar la prescripción de medicamentos en los ancianos
se han desarrollado en los últimos años herramientas implícitas y explicitas.

Los criterios STOPP-START fueron publicados por primera vez en el año 2008 por
Gallagher y Colaboradores, en Irlanda para su uso en diferentes ámbitos de atención,
incluyendo los cuidados domiciliarios. Fueron pronto avalados por la Sociedad Europea
de Geriatría publicando una versión en español en el año 2009 lo que ha colaborado en
forma significativa a su difusión en los países de habla hispana.

Estos criterios describen los errores más comunes de tratamiento y de omisión en la

prescripción en adultos mayores, son fáciles de relacionar con el diagnóstico (ya que
están agrupados por sistemas fisiológicos) y pueden integrarse en los sistemas
informáticos de prescripción.

Se considera que la prescripción de un medicamento es inapropiada cuando:

1) El riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico,
especialmente cuando hay evidencia de la existencia de alternativas
terapéuticas más seguras y/o eficaces.
2) El medicamente se utiliza con una frecuencia o duración mayor al tiempo
recomendado.
3) Existe un riesgo incrementado de interacción nociva con otros
medicamentos, enfermedades o condiciones clínicas.
4) Existe duplicación de principios activos dentro de la misma clase
farmacológica.
5) Se omiten prescripciones de fármacos beneficiosos para tratar o prevenir un
problema de salud.

Según datos europeos, en medicina domiciliaria la mayor prevalencia de PPI según los
criterios STOPP están relacionadas con el sistema nervioso central (benzodiacepinas y
neurolépticos), sobre todo en pacientes con antecedentes de caídas; con el consumo
excesivo de inhibidores de bomba de protones (IBP); con el uso de ácido acetil salicílico
(AAS) en pacientes sin enfermedad cardiovascular; y con la duplicación terapéutica.
Con respecto a la omisión en la prescripción (START), los medicamentos más
comúnmente implicados fueron el calcio y la vitamina D en pacientes con osteoporosis;
estatinas y AAS en pacientes con diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular, e
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en insuficiencia cardiaca
congestiva.
Por su parte, en la comunidad, la mayor prevalencia de PPI según los criterios STOPP
están relacionados con el uso prolongado benzodiacepinas de vida media larga, AAS
sin indicación, AINE y fármacos del sistema cardiovascular. En relación a los criterios
START, los antiagregantes y estatinas en diabetes mellitus (coexistiendo con uno o más
factores de riesgo) o en pacientes con enfermedad cardiovascular, calcio y vitamina D
en osteoporosis y metformina en diabetes mellitus.

En un estudio en un estudio de la Universidad Peruano Cayetano Heredia realizado en

dos establecimientos de salud de Lima se encontró que El 39.5% de las historias clínicas
presentó prescripción médica potencialmente inadecuada. El 14.9% de la muestra
presentó al menos 1 criterio STOPP; mientras que el 32.3% presentó al menos 1 criterio
START.
Tabla I. Actualización de los criterios STOPP. Intervenciones que son potencialmente
inadecuadas en caso de cumplirse el/los enunciados correspondientes.
Tabla II. Actualización de los criterios START. Intervenciones que deben ser iniciadas
en caso de cumplirse el/los enunciados correspondientes.

Respecto al caso clínico, dentro de su medicación habitual tenemos lo siguiente:

 EMPAGLIFOZINA 25MG CADA 24H (Inhibidor selectivo y reversible del
cotransportador de sodio y glucosa 2 (SGLT2)).
 OLMESARTAN 40MG/ AMLODIPINO 10MG 1 TB 8AM (Antagonistas de los
receptores de la angiotensina II): Criterio STOPP en pacientes con hiperkalemia.
Criterio START en pacientes con DM con evidencia de enfermedad renal
 (proteinuria en una tira reactiva o micro albuminuria (>30 mg/24h) con o sin datos
bioquímicos de enfermedad renal)
 PREGABALINA 75MG 1 CAP 9PM (Análogo del GAB): Criterio START en
pacientes con ansiedad grave persistente que interfiere con la independencia
donde los ISRS estén contraindicados.
 ALOPURINOL 100MG 1 TB CADA 24H (Inhibidores de oxidasa de xantina para
la reducción de producción de ácido úrico): Criterio START en pacientes con
antecedentes de episodios de gotas recurrentes.
 ACIDO FOLICO 0.5MG 1 TB CADA 24H: Criterio START, usado como
suplemento en pacientes que toman metotrexato.
 SULFATO FERROSO 1 TB CADA 24H: Criterio STOPP, hierro oral a dosis
elementales superiores a 200mg/día. Ya que no hay evidencia de mayor
absorción por encima de estas dosis.
Tras el dolor intenso en miembros inferiores, exacerbado hace 5 días, causando
alteración de marcha y caída con contusión sacra. Recibe lo siguiente:
 TRAMADOL 50MG 1 CAPSULA CADA 8 HORAS (Opiáceo débil): Criterio
STOPP en pacientes con estreñimientos crónicos cuando existen otras
alternativas que no escriben. Criterio STOPP en uso de opioides pautados (no a
demanda) sin asociar laxantes (riesgo de constipación grave). Criterio STOPP
en usos de opiáceos de acción prolongada sin opioides de acción rápida para el
dolor irruptivo (riesgo de persistencia de dolor). Criterio START en opioides
potentes en el dolor moderado o severo cuando el paracetamol, AINES u
opioides de baja potencia no son apropiados para la gravedad del dolor.
 AUMENTO DE PREGABALINA 150MG CADA 12HORAS
 ETORICOXIB 90MG 1 TB CADA 24HORAS (Inhibidor selectivo de la COX-2):
Criterio STOPP en pacientes con enfermedad cardiovascular (aumento de riesgo
de infarto e ictus).
3. Explicar criterios para prescripción o desprescripción según sea el
caso de los medicamentos establecidos en el caso clínico.

- Empagliflozina: es un inhibidor selectivo y reversible del cotransportador de

sodio y glucosa 2 (SGLT2). Al inhibir la resorción de la glucosa, reduce la
hiperglucemia post-prandial.
o Indicado para:
 Tratamiento de adultos con diabetes mellitus tipo 2 no
suficientemente controlada asociado a dieta y ejercicio en:
 Monoterapia cuando la metformina no se considera apropiada
debido a intolerancia
 Añadido a otros medicamentos para el tratamiento de la diabetes
 Tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica sintomática con
fracción de eyección reducida
o Desprescripción:
 TFG < 45 ml/min/1,73 m2
 Caída de presión arterial inducida por la diuresis osmótica que
acompaña la glucosuria puede afectar el estado de hidratación,
en particular en los pacientes de edad avanzada
 Pacientes con infecciones complicadas del tracto urinario ya que
el aumento de las concentraciones de glucosa en la orina puede
favorecer las infecciones (cistitis, balanitis, pielonefritis, sepsis
uretral, etc).

- Olmesartán: Antagonista selectivo de receptores de angiotensina II (AT 1).

o Prescripción:
 Tratamiento de HTA esencial
o Desprescripción:
 Respuesta hipotensiva en pacientes con indicación de altas dosis
de diuréticos
 Embarazo o lactancia materna
 Insuficiencia renal

- Alopurinol: inhibe la xantinoxidasa, enzima que cataliza la oxidación de

hipoxantina a xantina y de xantina a ácido úrico disminuyendo el nivel de ácido
úrico en plasma y orina.
o Prescripción:
  Tratamiento de gota idiopática
 Tratamiento de litiasis por ácido úrico
 Tratamiento de nefropatía por ácido úrico
 Tratamiento de enfermedades neoplásicas y mieloproliferativas
con alta frecuencia de recambio celular
 Tratamiento del síndrome de Lesch-Nyhan
 Tratamiento en la enfermedad de almacenamiento de glucógeno
 Tratamiento de los cálculos renales de 2-hidroxiadenina,
relacionados con una actividad deficiente de adenina
fosforribosiltransferasa
 Tratamiento de litiasis renal mixta recurrente de oxalato cálcico,
en presencia de hiperuricosuria, cuando han fallado medidas
tales como la dieta, ingesta de líquidos u otras medidas
terapéuticas.
 Tratamiento de sarcoidosis cutánea
o Desprescripción:
 Erupción o evidencias de hipersensibilidad al compuesto
 Signos de intolerancia al fármaco
 Embarazo

- Sulfato ferroso:
o Prescripción:
 Prevención y tratamiento de las anemias ferropénicas
 Prevención de estados carenciales de hierro (en lactantes a
término a partir del 4to mes y en lactantes pretérmino o con peso
< 2.8kg a partir del día 28 de vida)
o Desprescripción:
 Sobrecarga de hierro: hemocromatosis, hemosiderosis
 Presencia de lesiones esofágicas, granuloma bronquial y/o
necrosis
 Melanosis gastrointestinal en ancianos polimedicados con
enfermedad renal crónica, diabetes y/o hipertensión

- Ácido fólico: Interviene como cofactor en síntesis de nucleoproteínas y en

eritropoyesis.
o Prescripción:
 Prevención y tratamiento de estados carenciales de ácido fólico:
  Anemias megaloblásticas
 Infancia
 Embarazo
 Alcoholismo
 Síndrome de malabsorción
 Enteropatía de gluten
 Esprue tropical.
 Prevención de defectos en el tubo neural (espina bífida,
anencefalia, encefalocele) en mujeres con antecedentes de hijo o
feto con deficiencias en el tubo neural.

- Pregabalina: Análogo del GAB, se une a una subunidad auxiliar de los canales
de Ca dependientes del voltaje en el SNC, desplazando potencialmente a
gabapentina.
o Prescripción:
 Tratamiento del dolor neuropático
 Tratamiento de neuralgia postherpética
 Tratamiento adyuvante de la epilepsia en crisis parciales con o
sin generalización secundaria.
 Tratamiento de trastorno de ansiedad
 Tratamiento de fibromialgias
o Desprescripción:
 Riesgo de pensamientos y comportamientos suicidas
 Depresión del SNC

- Tramadol: Analgésico de acción central, agonista puro no selectivo de los

receptores opioides µ, delta y kappa, con mayor afinidad por los µ.
o Prescripción:
 Tratamiento del dolor moderado a severo
 Tratamiento adyuvante de la osteoartritis
 Tratamiento del dolor neuropático
 Tratamiento del síndrome de piernas inquietas
 Tratamiento de los temblores postoperatorios
o Desprescripción:
 Aclaramiento de creatinina es menor de 30 ml/min
 - Etoricoxib: es un antiinflamatorio no esteroideo, actúa inhibiendo de forma
selectiva la ciclooxigenasa-2.
o Prescripción:
 Tratamiento de la osteoartritis
 Tratamiento de la artritis reumatoide
 Tratamiento de artritis gotosa
o Desprescripción:
 Aparición de úlcera péptica o gastroduodenal activa
 Aclaramiento de creatinina < 30 ml/min.

4. Conceptos de polifarmacia y los cambios fisiológicos que afectan la

farmacocinética y farmacodinámica

CONCEPTOS DE POLIFARMACIA

El adulto mayor sufre un promedio de cinco a seis enfermedades crónicas (diabetes,

hipertensión, problemas cardíacos, osteoporosis, artrosis, depresión); y se trata cada
una de ellas por separado; es decir, un especialista aborda el problema por el que es
consultado sin evaluar al paciente en su totalidad y este termina consumiendo múltiples
medicamentos al mismo tiempo.
La polifarmacia puede ser entendida como el uso simultáneo o excesivo de varios
medicamentos, por ejemplo, un número grande de fármacos o una dosis excesiva. Ésta
en algunos casos lleva a interacciones medicamentosas, en donde el anciano con
múltiples comorbilidades es el más expuesto a esta situación. El declive de la función
de órganos como parte normal del envejecimiento adiciona la problemática de las
reacciones adversas en este grupo poblacional. Estas reacciones adversas producen
aumento en las admisiones hospitalarias y está asociada con incremento en la
morbilidad y mortalidad. La polifarmacia debe extenderse a todos los medicamentos que
consume el paciente, independiente de sin son prescritos como medicamentos de uso
agudo o crónico, en otras palabras, los medicamentos con receta, medicamentos con
venta libre, medicina complementaria y alternativa, así como los suplementos
nutricionales ampliamente usados en la población anciana.
Existen múltiples definiciones utilizadas en la literatura para describir la polifarmacia.
Esta se define simplemente como el uso de múltiples medicamentos por un paciente,
aunque el número mínimo preciso de los medicamentos utilizados para definir
“polifarmacia” es variable. Esta se describe numéricamente como cinco o más
medicamentos recetados en cualquier momento, incluyendo los medicamentos sin
fórmula médica o los suplementos herbales.
En esta población la polifarmacia es responsable del 10% de consultas a servicios de
urgencias, genera un 10-17% de admisiones hospitalarias, de estas admisiones el 38%
amenazan la vida.
Los trastornos más frecuentemente encontrados son hipoglucemia, sobre
anticoagulación, hipotensión arterial, falla renal y trastornos hidroelectrolíticos. Esta
también se relaciona directamente con caídas, confusión y deterioro cognitivo.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS QUE AFECTAN LA FARMACOCINÉTICA Y

FARMACODINÁMICA

En las personas mayores se producen una serie de cambios fisiológicos y

fisiopatológicos que van a condicionar el comportamiento de los medicamentos en el
organismo, tanto desde el punto de vista farmacocinético como farmacodinámico.
La farmacocinética comprende los procesos del sistema LADME (liberación, absorción,
distribución, metabolismo y eliminación), estando estas etapas modificadas, en mayor o
menor medida, en los pacientes geriátricos.
Por liberación de un fármaco entendemos la salida del fármaco contenido en la
especialidad farmacéutica administrada que lo vehiculiza, con el fin de que esté
disponible en su lugar de absorción. Los factores que influyen en la liberación de los
fármacos son propiedades ajenas al paciente. Entre ellas, las más importantes son las
características de la forma farmacéutica. Por ello, la liberación del fármaco en el
paciente anciano no difiere de la que se registra en las demás edades. No obstante, la
fisiología del lugar de absorción puede afectar a la liberación, por ejemplo, movimientos
peristálticos, dieta (en el caso de la administración oral), actividad física, flujo sanguíneo
periférico o composición corporal (tras administración por vía SC o IM). Así, si el tránsito
de los medicamentos a través del esófago está enlentecido, puede aumentar el riesgo
de producción de úlcera en su mucosa y, en determinadas situaciones, se han descrito
casos de aspiración que limitan seriamente la posibilidad de emplear esta vía. Para
subsanar este problema, los fármacos deben ser administrados con suficiente cantidad
de líquido, para que su paso se vea facilitado. También se ha descrito una disminución
en el tiempo de vaciamiento gástrico, lo que puede provocar una degradación del
principio activo, por lo que se dispone de especialidades farmacéuticas recubiertas de
un material entérico que evita su degradación y los posibles daños que puedan causar
las sustancias irritantes en el revestimiento del estómago.
Absorción. La fase de absorción digestiva se ve poco afectada por la edad. La
solubilidad y el grado de ionización del medicamento pueden verse afectados por la
disminución del pH gástrico. La absorción del fármaco puede verse comprometida como
consecuencia del menor riego sanguíneo y de la menor motilidad del tracto
gastrointestinal, a lo que se une la reducción de la superficie absortiva. Los fármacos
que se absorben por transporte activo pueden ver reducida su absorción por la menor
funcionalidad de algunos de estos sistemas de transporte. No obstante, esta vía tiene
poca importancia, pues la mayoría de los medicamentos se absorben por difusión
pasiva. Si se usan antiácidos, práctica relativamente común en el colectivo geriátrico, la
administración de cualquier fármaco debe hacerse al menos una hora antes o después
de éstos, con objeto de evitar que disminuya la absorción del fármaco en cuestión.

Tabla III. Variaciones farmacocinéticas asociadas al proceso de absorción en el paciente

anciano

Distribución. Una vez absorbido, el fármaco debe ser distribuido hasta los tejidos donde
se localizan sus dianas para ejercer la acción deseada. La distribución es un factor clave
en su eficacia debido a que el efecto terapéutico de un fármaco depende de la cantidad
del mismo que alcanza el lugar en el que ejerce su mecanismo de acción y del tiempo
que permanece en él.
Los fármacos se distribuyen a través del organismo por el torrente sanguíneo en forma
de fármaco libre o unido a proteínas plasmáticas, fundamentalmente a la albúmina y, en
menor proporción, a la α1 -glucoproteína ácida y a hematíes. Esta unión es reversible y
normalmente saturable. Las modificaciones en la concentración de las proteínas séricas
dan lugar a una alteración de la unión de los fármacos a estas. No obstante, en general,
esto se establece para aquellos fármacos que se unen mucho a proteínas. Con la edad
se produce una disminución de la masa corporal total y de la proporción de agua,
especialmente en las mujeres, un aumento de la grasa corporal y un descenso de la
albúmina plasmática. Esto hace que, a igualdad de dosis en el anciano con relación a
los jóvenes, los fármacos hidrosolubles (digoxina, aminoglucósidos, etc.) alcancen
mayores concentraciones plasmáticas; por el contrario, los medicamentos liposolubles
(diazepam, clordiazepóxido o antipsicóticos) se distribuyen en espacios mayores, con la
consiguiente prolongación de su efecto y el consiguiente riesgo de toxicidad.

Tabla IV. Alteraciones en los procesos de distribución

Metabolismo. La biotransformación hepática de los fármacos tiene lugar como

consecuencia de la acción de dos sistemas enzimáticos. La primera fase de la
biotransformación, correspondiente al metabolismo de fase I, incluye diferentes
reacciones oxidativas cuya misión es incrementar la hidrosolubilidad del fármaco para
que pueda ser eliminado por vía renal; generalmente, la actividad farmacológica del
compuesto se mantiene de forma total o parcial. El sistema enzimático implicado en este
proceso suele presentar una menor actividad en los ancianos. La segunda fase de la
biotransformación, conocida como metabolismo de fase II, corresponde a la
biotransformación farmacológica, que, mediante reacciones de conjugación, entre las
que destaca la conjugación glucurónica, da lugar a moléculas de escasa o nula actividad
farmacológica. Este sistema enzimático se conserva, prácticamente sin deterioro, en los
sujetos de mayor edad. Otros cambios que hay que considerar en la fase de
metabolismo son los derivados de la disminución de la masa hepática y del riego
sanguíneo. La capacidad metabólica del hígado se reduce con la edad, con lo que
especialmente afecta al metabolismo oxidativo de los fármacos; no obstante, no es
posible predecir con exactitud los efectos del envejecimiento en el metabolismo de
fármacos específicos; todo esto obliga a individualizar cada fármaco y cada paciente en
función del estado del paciente y de las situaciones concomitantes.
Excreción. Las alteraciones farmacocinéticas más importantes que se presentan en
geriatría se deben a las modificaciones de los procesos de excreción. Este último hace
referencia a la eliminación irreversible del fármaco de manera inalterada. La excreción
de fármacos puede darse a través del sudor, de la saliva, de la bilis y del pulmón, pero
se realiza preferentemente a través del riñón. Los riñones filtran los fármacos de la
sangre y los excretan en la orina, donde se concentran en los túbulos renales y, en
función de su grado de ionización, pueden ser de nuevo reabsorbidos o excretados.
Durante el envejecimiento disminuye la función en el riñón, incluso en ausencia de una
enfermedad renal evidente.
Entre las alteraciones renales más importantes que modifican la eliminación de los
fármacos se encuentran la disminución del flujo sanguíneo renal con respecto a la masa
renal, la de la filtración glomerular y la de la secreción tubular. Además, debe tenerse
en cuenta la susceptibilidad del riñón a presentar alteraciones renales debidas a
deshidratación, insuficiencia cardíaca congestiva, hipotensión, retención urinaria,
pielonefritis o nefropatía diabética. La reducción del flujo renal, próxima al 2% anual,
provoca una disminución tanto del filtrado glomerular (que se reduce 0.8 ml/año a partir
de la cuarta década de la vida) como de la secreción y la reabsorción tubulares. Así,
una persona de 65 años presenta una reducción del 30% del filtrado glomerular en
comparación con un adulto joven. De forma similar, a los 85 años la excreción es tan
solo la mitad de eficiente con respecto a la correspondiente a los 35 años. Estos cambios
adquieren relevancia cuando se manejan fármacos de margen terapéutico estrecho y
con mayor proporción de eliminación renal que, si son administrados a la dosis estándar,
alcanzarán valores plasmáticos elevados, mientras que si son medicamentos de
estrecho margen terapéutico generarán toxicidad.

La farmacodinamia se refiere al efecto de la droga en el organismo. En el adulto mayor

existe una sensibilidad incrementada a los fármacos en general y por lo tanto se
requieren dosis más bajas en comparación a adultos jóvenes. Esto se debe
principalmente a cambios en los receptores de las drogas y la alteración en mecanismos
homeostáticos. Algunos ejemplos de cambios farmacodinámicos son:

 Disminución de respuesta de receptores beta, tanto a agonistas (isoproterenol)

como antagonistas (propanolol).
 Mayor riesgo de hipotensión ortostática con el uso de antihipertensivos,
neurolépticos y agentes antiparkinsonianos, debido a la disminución de
sensibilidad de los barorreceptores.
  La barrera hematoencefálica se vuelve más permeable, permitiendo acceso a
medicamentos que en edades más tempranas no la atraviesan. Esto, sumado a
la disminución del número de neuronas y receptores colinérgicos, hace que se
potencien los efectos anticolinérgicos de las drogas. Un ejemplo es el caso de la
clorfenamina que es altamente anticolinérgica, produciendo en los adultos
mayores somnolencia, fallas de memoria, delirium y caídas.
 En el sistema nervioso central el número de neuronas dopaminérgicas y
receptores dopaminérgicos D2 disminuye, produciéndose mayor sensibilidad a
agentes antidopaminérgicos como metoclopramida, con el consiguiente riesgo
de parkinsonismo asociado a su uso. También existe mayor sensibilidad a
agonistas dopaminérgicos.
 Mayor sensibilidad a benzodiazepinas con el consiguiente mayor riesgo de
efectos adversos como sedación excesiva, caídas y alteraciones cognitivas.

La reacción adversa por medicamento a todo aquel efecto no deseado, consecuencia

de la utilización de fármacos a dosis terapéuticas. En el adulto mayor se agrupan varios
factores de riesgo que contribuyen a las reacciones adversas por medicamentos:
polipatología, polifarmacia, eventual presencia de alteraciones del ánimo y cognitivas,
presencia de posible dependencia en actividades de la vida diaria y hospitalizaciones
reiteradas. Todo ello conduce a que la frecuencia de presentar reacciones adversas por
medicamentos sea dos a siete veces mayor en el anciano que en los menores de 60
años. El 35% de los ancianos de la comunidad desarrolla reacciones adversas por
medicamentos, lo que aumenta en los pacientes hospitalizados a 66%
aproximadamente. Las reacciones adversas por medicamentos suponen desde 7,2
hasta 14% de los ingresos a servicios de medicina interna en España.

Existen dos tipos de reacciones adversas por medicamentos: tipo A y tipo B. Las
reacciones adversas por medicamentos tipo A se producen por acentuación de una
reacción farmacológica conocida. Es por esto que son predecibles y se relacionan con
la dosis administrada. Ejemplo de reacciones adversas por medicamentos tipo A son la
intoxicación digitálica y la sedación excesiva producida por hipnóticos. Sobre el 90% de
las reacciones adversas por medicamentos en los adultos mayores son tipo A. Ello
significa que se modifican mediante la disminución de la dosis del fármaco
correspondiente y en consecuencia necesitan forzosamente un ajuste de dosis.

En cambio, las reacciones adversas por medicamentos tipo B son idiosincrásicas, no

predecibles, no relacionadas con dosis y con mecanismos desconocidos. Es el caso de
alergias, polineuropatías y anemia aplásica inducida por fármacos.
Es importante mencionar que las reacciones adversas por medicamentos en los adultos
mayores se presentan de forma diferente, atípica e inespecífica, al igual que la
enfermedad en este grupo etario. Aunque se usaba el término atípico para referirse a la
forma de manifestación de la enfermedad, hoy en día es ampliamente conocido que son
formas de manifestaciones típicas del anciano. Esto constituye principalmente los
síndromes geriátricos. Algunas formas de presentación clásicas de reacciones adversas
por medicamentos en el adulto mayor son quiebre en la funcionalidad, incontinencia
urinaria, constipación, síntomas extrapiramidales, hipotensión ortostática, caídas,
fracturas, delirium y fallas de memoria.

Puede ocurrir que un fármaco produzca una reacción adversa por medicamentos que
pueda ser interpretada como una segunda enfermedad y el clínico prescriba
medicamentos para esta reacción adversa. Esta situación pone en riesgo al paciente
de desarrollar reacciones adversas por medicamentos adicionales, relacionadas con
este nuevo tratamiento innecesario. Es lo que se denomina “cascada de la prescripción”.
Por ejemplo, si alguien se encuentra usando Diurético tiazídico y se le pesquisa
hiperuricemia (reacción adversa por medicamentos descrita de diuréticos tiazídicos), en
vez de cambiar por otro fármaco antihipertensivo se indica alopurinol para tratar esta
hiperuricemia inducida farmacológicamente. Otro ejemplo es el uso de metoclopramida
que puede producir parkinsonismo y que puede confundirse con Enfermedad de
Parkinson, indicándose erróneamente levodopa para tratar el parkinsonismo
farmacológico. Para prevenir la cascada de la prescripción siempre se debe considerar
cualquier signo o síntoma nuevo como posible consecuencia del tratamiento
farmacológico actual.

Un efecto adverso clásico a mencionar es la hipotensión ortostática que se ve facilitada

en el adulto mayor por disminución de la respuesta del reflejo barorreceptor y la
elasticidad arterial, pudiendo producirse como consecuencia caídas y síncopes
vasovagales. Es por esto que se debe tener precaución con algunos fármacos
antihipertensivos vasodilatadores como doxazosina y con los diuréticos. Si se utilizan
estos medicamentos es importantísimo descartar hipotensión ortostática, lo que se hace
midiendo la presión arterial luego de cinco minutos en decúbito y luego de 3 minutos de
ponerse de pie. Una caída de la presión arterial sistólica de más de 20 mmHg o de más
de 10 mmHg de la diastólica o la presencia de síntomas como mareos, son diagnósticos
de hipotensión ortostática.

Otros efectos adversos muy frecuentes en los adultos mayores son aquellos
relacionados al uso de fármacos anticolinérgicos. Existen efectos anticolinérgicos
periféricos (constipación, sequedad de la boca, hipotensión ortostática, arritmias,
retención urinaria, glaucoma de ángulo cerrado) y centrales (delirium, deterioro
cognitivo). Los efectos adversos a fármacos anticolinérgicos pueden contribuir a eventos
como caídas, delirium y deterioro cognitivo en el adulto mayor. Se ha desarrollado una
escala de fármacos con distinta potencia anticolinérgica para prevenir estas reacciones
adversas por medicamentos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

- Botero F. Neuropatía diabética y su asociación con síntomas ansiosos. Univ.

Med. vol.62 no.2 Bogotá Apr./June 2021 Epub Apr 15, 2021.
- VADEMECUM. ACIDO FOLICO [Internet]. 2012 [citado el 16 de marzo de 2022].
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