SIC-01-F13

FORMATO DE SOLICITUD DE HISTORIA

CLINICA POR EL USUARIO
01

TRD 320.2.28.117.

FECHA DE SOLICITUD: ____/_____/________

SEÑORES
SIAU
HOSPITAL DEL SARARE E.S.E

Por medio de la presente, Yo

_______________________________________________________________________Identificado (a) con Cedula de

ciudadanía No._________________________ expedida en __________________________________solicito copia de la

Historia Clínica por motivo de_______________________________________________________________________;

asumo toda la responsabilidad del uso de la información consignada.

 Solicito copia de Historia clínica:

Completa__________ parcial __________ Fecha de la atención requerida: ____/_____/________

 Solicito la entrega de copia de Historia clínica en medio:

Físico_______ digital __________ enviada a la dirección de correo electrónico

_______________________________________.

Acepto que para obtener copia de mi historia clínica debo presentar mi documento de identidad, con la cual se verificará que

soy la persona titular de la información.

Firma del usuario_______________________________________

El diligenciamiento de este formato es voluntario, se solicita para facilitarle trámites de solicitud de copia de historia Clínica.

RESERVA LEGAL HISTORIA CLINICA: El artículo 34 de la Ley 23 de 1981. La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente.
Es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la
Ley". Del mismo modo, el artículo 1° de la Resolución 1995 de 1999, señala: “ARTÍCULO 1.- DEFINICIONES. La Historia Clínica es un documento privado,
obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente
o en los casos previstos por la ley. Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley: Art.14 Res.1995 De 1999
1) El usuario.2) El Equipo de Salud.3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.4) Las demás personas determinadas en la ley.