CÓDIGO

ONCOLOGOS DEL OCCIDENTE SA. HC-FO-001

SOLICITUD DE HISTORIA CLINICA VERSION
004

Ciudad:
Fecha :
Hora :

Señores
ONCOLOGOS DEL OCCIDENTE S.A.
La Ciudad.

Yo, ____________________________________, identificado(a) con la cédula de ciudadanía No.

__________________________, expedida en _______________ _____________, en mi calidad de:
Usuario__
Representante del Usuario, _________________________________________________ identificado
con CC No______________ me dirijo a ustedes con el fin de solicitar los siguientes documentos de
la historia clínica, para realizar trámites ante:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Resumen de Historia Clínica 

Copia de Historia Clínica 
Copia de Patología 
Copia de ayudas diagnósticas. 
Otro(s) 
Cual(es): _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Atentamente,

___________________________
CC.