FORMATO DE SOLICITUD CC-GEN-FO-125

Versión: 2

HISTORIA CLÍNICA Marzo 9 de 2017

Fecha de
solicitud: D M A Medio de entrega: Personal Correo Electrónico:

Seleccione y diligencie el numeral según sea el caso:

1. SOLICITUD REALIZADA POR EL PACIENTE

Yo, ___________________________________________________________ con documento de identificación

número: ______________________ (copia anexa) solicito copia de: _____________________________________ .

Conozco que la Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran
cronológicamente las condiciones de mi estado de salud, actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por
el equipo de salud que interviene en mi atención.

2. SOLICITUD REALIZADA POR UN TERCERO AUTORIZADO

Yo, _________________________________________________ en mi calidad de (identificar parentesco)

_______________ con documento de identificación número _______________________ (copia anexa) solicito copia
de: ________________________________________________________________________ del paciente
_________________________________________________ con documento de identificación número
____________________________ (copia anexa).

En mi calidad de tercero debidamente autorizado para este acto, me hago responsable del uso de la información que
se me entrega frente al resto de los miembros del núcleo familiar, y exonero de toda responsabilidad a INNOVAR
SALUD®.

3. SOLICITUD REALIZADA POR EL PADRE O MADRE DE UN MENOR

Yo ____________________________________________ en mi calidad de (identificar parentesco)

_____________________ con documento de identificación número ______________________ (copia anexa),
solicito copia de: __________________________________________________________________ del menor de
edad ________________________________________________________ con documento de identificación número
______________________ (copia anexa). Así mismo, reconozco que la Historia Clínica es un documento privado,
obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones del estado de salud, actos
médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atención del menor.

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4. EXCEPCIÓN DE LEVANTAMIENTO DE LA RESERVA QUE GOZA LA HISTORIA CLÍNICA
La reserva sólo puede ser levantada de manera expresa por el paciente o por autoridad competente, conforme lo señalan las
normas vigentes que regulan la materia.

En mi calidad de _____________________________ (parentesco) con documento de identificación número

___________________________ (copia anexa) expreso a continuación las razones (favor especificar para que se necesita la historia
clínica) _______________________________________________________________________________________ por las cuales
solicito el conocimiento de la historia clínica del paciente fallecido (Anexar Copia de Certificado de Defunción)
_______________________________________________________________________ con documento de identificación número
_________________________ ó del paciente _____________________________________________________ que tiene
incapacidad física o mental que le impide otorgar autorización escrita, con documento de identificación número
___________________________ (copia anexa), me hago responsable del uso de la información que se me entrega frente al resto de
los miembros del núcleo familiar, y exonero de toda responsabilidad a INNOVAR SALUD®.

CONSIDERACIONES
Bajo la gravedad del juramento entiendo y me comprometo a no divulgar el contenido de la Historia clínica por el derecho
constitucional a la intimidad del paciente según normatividad vigente, la cual será utilizada con el fin descrito anteriormente, y me han
explicado claramente y es de mi conocimiento que no es posible hacer público los datos contenidos, y así mismo, exonero de toda
responsabilidad a la empresa INNOVAR SALUD® y a sus COLABORADORES, frente a cualquier actuación de mi parte que atente
contra la intimidad, la honra o el buen nombre del paciente.

FIRMAS DEL PACIENTE, FAMILIAR O TERCERO

FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL FAMILIAR O TERCERO

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE NOMBRES Y APELLIDOS DEL FAMILIAR O TERCERO

NÚMERO DE DOCUMENTO NÚMERO DE DOCUMENTO

Toda la información consignada en el presente formato se encuentra conforme a la política de protección de datos de
INNOVAR SALUD® y en cumplimiento a lo establecido en la Ley Estatutaria 1581 de 2012 Artículo 9 y el Decreto 1377 de 2013
Artículos: 5, 6 y 7.

Fecha de Entrega de la Historia Clínica: D M A

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