Código: FO-03-07-010

SOLICITUD DE HISTORIA CLINICA Versión: 02

Fecha: 11/12/2017

1. FECHA
aaa mm dd

2. Yo, _________________________________________________________________________________

3. Identificado (a) con el documento de identidad _____________________ de ______________________

4. Solicito copia de mi Historia Clínica. Completa: Parcial: indicar a continuación la

fecha aproximada de la atención solicitada: ________________________________________________.
5. Motivo de solicitud: ____________________________________________________________________.

6. Firma del Solicitante: ________________________________ N°. De documento___________________

Dirección: ___________________________________________ Teléfono: ___________________________

Correo Electrónico: _______________________________________________________________________

7. Debe anexar: Copia del documento de identificación.

Resolución 1995 de 1999, Articulo 14, Parágrafo: “El acceso a la historia clínica, se atiende en todos los
casos, única y exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en
todo caso, mantenerse la reserva legal”.

(Espacio reservado para cuando se realice la entrega de la Historia Clínica al solicitante).

8. Recibo de conformidad:

Nombre: _______________________________________________ Fecha: ________________________

No: de Documento: ___________________________________________ No. De Folios: ______________

 Código: FO-03-07-010
SOLICITUD DE HISTORIA CLINICA Versión: 02
Fecha: 11/12/2017

INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR EL FORMATO DE SOLICITUD

DE HISTORIA CLINICA

Por favor diligenciar los numerales de acuerdo a la descripción que se realiza a

continuación:

1. Fecha en la que realiza la solicitud.

2. Nombres y Apellidos del titular que solicita la historia clínica.
3. Favor escriba su número de cédula o Documento de Identidad del titular que solicita la
historia clínica.
4. Marcar con una X en la casilla que dice completar si necesita toda la historia clínica o
en la casilla parcial si solo necesita una parte de la historia clínica e indicar la fecha
aproximada de la atención solicitada.
5. Escriba brevemente el motivo de la solicitud de la historia clínica
6. Favor escriba la firma, número de documento, dirección, teléfono y correo electrónico
(Opcional) del titular de la historia clínica.
7. Si usted es el titular (paciente) de la Historia Clínica: Debe Anexar:
 Formato de Carta de solicitud de Historia Clínica
 Fotocopia de la cédula de ciudadanía.
8. Favor colocar la firma del titular (paciente) que solicita la historia clínica con fecha,
número de documento y folios entregados, cuando reciba la Historia Clínica por parte
de la E.S.E Hospital César Uribe Piedrahita.