Formato solicitud y entrega

copia historia clínica

Fecha de solicitud Número de radicación

AAAA MM DD

1 Yo, ____________________________________________________________ identificado(a) con tipo de documento No. _______________________

Solicito copia de historia clínica:

* Propia **Menor de Edad **Discapacitado *** Fallecido

Identificado con tipo de documento No.: _______________________, Nombres y Apellidos: ___________________________________________________

Parentesco: ________________________________________________________________ Fecha inicial de la Atención: AAAA MM DD

Fecha final de la Atención AAAA MM DD Servicio: _____________________________________________________________________

Teléfonos contacto: _______________________________________________________________________________________________________________________

* Adjunta copia del documento de identidad

**Adjunta copia del Registro Civil o Patria Potestad que especifique parentesco padres o hijos

***Adjunta poder con presentación personal ante notaria del titular de la historia clínica, con el que autorizó a una tercera persona a solicitar la entrega de su historia clínica

Certificado de Defunción Copia del Documento de Identidad del titular de la historia clínica

2 Autorización a tercero (diligenciar únicamente cuando aplique, adjuntando copia del documento de identidad del titular de la historia clínica y del autorizado).

Autorizo entregar copia de la historia clínica a:

No. de documento: ___________________________________________, Nombres y Apellidos: __________________________________________________________

Firma solicitante: _____________________________________________________ Firma autorizado: _____________________________________________________

Se tomará la huella en caso de no poder firmar.

3 Medio para la entrega de la copia de la Historia Clínica:

Impresión física Reclame la copia física de la historia Clínica a los 3 días hábiles de diligenciada esta solicitud. De no ser reclamada en el mes siguiente
será destruida.

Digital Dirección de Correo Electrónico: _____________________________________________________________________________________

“Consiento y autorizo de manera previa, expresa e inequívoca que mis datos personales sean tratados conforme a lo previsto en la ley 1581 de protección de datos persona-
les, con la finalidad de otorgar una copia de la historia clínica que será enviada por medio de correo electrónico.” Nota: El correo electrónico diligenciado en este documento
es responsabilidad del usuario, Compensar no verificara la autenticidad, propiedad, dueño y uso del correo electrónico.”

La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos
médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. La historia clínica es un documento legal, por lo tanto, solo puede ser
FOR-GDO-025/ Versión 1

entregada al titular de la misma o con autorización firmada a un tercero. En caso de tratarse de un menor de edad o persona discapacitada se entregará al responsable o
representante legal del paciente, autoridades judiciales previstas en la Ley. (Resolución 1995 de 1999).

En armonía con lo anterior y en aras de proteger los datos de historias clínicas, Compensar adopta los elementos tecnológicos y procedimentales de seguridad y privacidad,
en este sentido hace entrega de dicha información por medio de correo electrónico seguro o copia física al destinatario autorizado por la ley.

Recomendaciones de seguridad y privacidad

Con el propósito de continuar con la adecuada protección de su historia clínica en consonancia con la Ley de protección de datos 1581/2012 y la constitución, recomenda-
mos seguir las siguientes recomendaciones:
• Adoptar las medidas de seguridad pertinentes en el lugar de almacenamiento de su Historia Clínica para evitar secuestro o robo de información.
• No publicar datos relacionados a su Historia Clínica en redes sociales o portales web.
• No dejar desprotegido el correo electrónico, estación de cómputo u otros medios de almacenamiento donde repose su Historia Clínica.
• Tratar con responsabilidad su Historia Clínica, asegúrese que su historia clínica se entregue solo a personas que lo requieran, considerando el estado futuro.

4 Recibí conforme, total número de folios: _______________________________ En la fecha: AAAA MM DD

No. de documento: ___________________________________________ Nombres y Apellidos: __________________________________________________________

Impresión dactilar
Firma