CÓDIGO TAI-ARC-FO-075

FORMATO
VERSIÓN 01
AUTORIZACIÓN DE RECLAMO DE COPIA DE LA VIGENCIA 13/06/2017
HISTORIA CLÍNICA POR UN TERCERO PÁGINA 1 de 1

Santiago de Cali, ______________de 201____________

Sres.
Archivo de Historias Clínicas
Clínica Versalles S.A
L.C.

Por medio de la presente,

Yo, _______________________________________________________identificado(a)

con número de documento, ____________________________, autorizo al señor(a),

________________________________________________ con número de documento

__________________________ para reclamar a mi nombre copia de la historia clínica

por motivo de: ______________________________________________; Asumo toda la

responsabilidad del uso que se le dé a la información al autorizar a un tercero a

reclamarla.

Nota: Ley 23 de 1981 (Art. 34) - Resolución 1995 de 1999 (Art. 1), “la Historia Clínica
es un documento privado, sometido a reserva, que sólo puede ser conocido por terceros,
previa autorización del paciente o en casos previstos por la Ley”.
Acepto que para obtener copia de mi historia clínica la persona mencionada debe
presentar copia de mi documento de identidad y su correspondiente documento de
identidad con la cual se verificará que sea la persona autorizada.

Atentamente,

_________________________ _____________________________
FIRMA DEL USUARIO FIRMA

Documento No (#): _______________ Documento No (#): ____________