SOLICITUD DE INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO (12 AÑOS Y MÁS)

UNIDAD MÉDICA: _____________________________________________

______________________ A ___ DE _______________ DE____ HORA _______
CIUDAD DÍA MES
AÑO

DIRECTOR/A DEL HOSPITAL________________________________________________

PRESENTE.

La que suscribe_____________________________________ de manera libre e

informada, manifiesto que es mi deseo solicitar que se realice en mi persona la
interrupción voluntaria del embarazo, la cual realizo sin presión o coacción de
cualquier tipo, intimidación o amenazas, y asimismo, manifiesto bajo protesta de
decir verdad, que mi estado de embarazo es producto de una violación, ocurrida
(circunstancias del lugar, fecha, hora y relato de los hechos en sus propias,
palabras):____________________________________________________________
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Esta declaración derivada de mis derechos como víctima y en apego al principio de

Buena Fe, establecido en los artículos 5,30,35 y 109 de la Ley General de Victimas;
el artículo 333 del Código Penal Federal; articulo(s)_________ del Código Penal
Estatal, así como la Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005. Violencia
Familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevención y atención,
especialmente sus puntos 6.4.2.7 y 6.6.1.

Por lo anterior, dando fiel constancia de mi deseo, reitero la solicitud de la

interrupción voluntaria del embarazo que fue consecuencia del evento antes relatado,
solicitando se realicen todos los procedimientos y atención médica correspondientes.

Nombre, firma o huella de la usuaria

__________________________________________________ Huella digital

Edad___________

Número de Seguridad Social___________________________ Sello de acuse de la

Dirección de la
Unidad Médica de
recepción de la
solicitud