DA-SST-012-AU

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Versión: 01
MANEJO DE HISTORIAS
CLINICAS.
Fecha: 19/05/2021

CONSENTIMIENTO INFORMADO MANEJO DE HISTORIA CLINICA.

La Unión Antioquia. _____ de ___________ de 202__

Asunto: Autorización para recibir y entregar Historia Clínica.

Por medio del presente Yo, _________________________________________

identificado con cédula de ciudadanía Número _________________de
______________________, de manera consciente, voluntaria y libre de
cualquier coacción ajena, entrego y autorizo a mi empleador Administración
Municipal Alcaldia de la Unión Antioquia, para conocer y hacer uso de mi
historia clínica, conforme a lo consagrado en las “normas para el manejo de las
historias clínicas resolución 1995 de 1999 (Art.1)”.

Atentamente.

Firma y cedula de quien Autoriza.