GESTION DE LA INFORMACIÓN CLINICA

GIFO-0008-v2 SOLICITUD RESUMEN DE HISTORIA CLINICA

Bogotá, _____________________________

Señores
INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL ROOSEVELT
Archivo y Estadística

Solicitud del Paciente:

1. Por medio de la presente yo_________________________________________con numero de

Identificación ______________________de_____________, solicito copia de la historia Clínica:

2. Con el propósito
de_____________________________________________________________

Solicitud a Terceros :

3. Solicito copia de las historia Clínica de: _________________________________________ con

Número de Identificación __________________________________de________________.

Autorización a terceros:

4. Y / o autorizo a________________________________________________________con
número de identificación_________________________de_____________, para reclamar
copia.

Y manifiesto que me hago responsable que la información suministrada por la institución a través
del departamento de Archivo no la hare publica, se manejara con prudencia, garantizando
mantener el derecho a la intimidad y reserva del mismo. Exonero a la institución de toda
responsabilidad por el manejo que se le dé a la información suministrada.

Firma del Paciente y/o Solicitante, Firma del Autorizado,

_____________________________ _____________________________

CC. No. CC. No.

Recibí del Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt, Departamento de Archivo y Estadística copia de lo solicitado
en ___________ folios queda bajo mi responsabilidad la custodia de la misma.

Documentación que Se entrega:

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 GESTION DE LA INFORMACIÓN CLINICA

GIFO-0008-v2 SOLICITUD RESUMEN DE HISTORIA CLINICA

Se entrega en Cd
Funcionario quien entrega__________________________________________________