Ciudad.

Señor (es):
SALUDTOTAL
Entidad Promotora de Salud
SUCURSAL

Referencia: Autorización de Anexo de Historia Clínica para Calificación ATEL

Respetado (s) Señor (es):

Yo, _______________________________ identificado con C.C.______________ por medio de la presen -

te autorizo a SALUD TOTAL EPS-S para que copie mi Historia Clínica y la anexe a la solicitud de calificación
de origen de mi enfermedad que realiza ante mi Administradora de Riesgos Laborales y/o Administradora
de Fondo de Pensiones.

Igualmente, autorizo se solicite a mi empleador y se consigne en dicha solicitud el nombre del diagnóstico
objeto de la calificación y la información necesaria en el proceso de calificación de origen de mi enferme-
dad.

Lo anterior de conformidad con el Artículo 34 de la ley 23 de 1981 que estipula: “La Historia Clínica es el
registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva
que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos
por la Ley”.

He sido informado y soy consciente de esta autorización.

Gracias por su atención.

<Firma del Usuario>

<Número de documento del usuario>
Dirección __________________________
Teléfono___________________________

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