VERSIÓN 1

SOLICITUD COPIA DE HISTORIA CLÍNICA POR CORREO VIGENCIA dic-22

ELECTRÓNICO CÓDIGO F-GI-458 MF
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La historia clínica es un documento legal por lo tanto solo puede ser entregado al titular de la misma o con autorización firmada a un tercero.
En caso de tratarse de menor de edad o de una persona con incapacidad, esta se entregará al responsable, representante legal del paciente o
autoridades judiciales previstas en la Ley. (Resolución 1995 de 1999).

DATOS DEL PACIENTE

__________________________________ C.C C.E R.C T.I __________________________________

APELLIDO(S) Y NOMBRE(S) DOC. IDENTIDAD NÚMERO

__________________________________ ______________________________________________
TELEFONO DE CONTACTO FECHA DE CONSULTA DE LA HISTORIA O HISTORIA COMPLETA

MOTIVOS DE LA SOLICITUD
Para validar incapacidad frente
Solicitud personal del usuario Para valoración medica particular
a empleador
Por solicitud de Institución
Para gestionar la pensión Por cambio de E.P.S
Educativa
Por solicitud de la Secretaria Distrital
Por solicitud de ARL Por solicitud de E.P.S
de Salud
Por solicitud del Ministerio de Por solicitud de profesional medico
Por solicitud de la
la para
Superintendencia de Salud
Protección Social establecer enfermedad profesional
OTRO

CUAL:________________________
DATOS DEL AUTORIZADO

__________________________________ C.C C.E __________________________________

APELLIDO(S) Y NOMBRE(S) DOC. IDENTIDAD NÚMERO

__________________________________ ______________________________________________
TELEFONO DE CONTACTO PARENTESCO
AUTORIZACION PARA ENVÍO DE HISTORIA CLÍNICA POR CORREO ELECTRÓNICO
Solicito y autorizo que la historia clínica, sea enviada a través de la siguiente dirección de correo electrónico:

______________________________________
CORREO ELECTRÓNICO
Certifíco que corresponde a mi cuenta de correo electrónico y me responsabilizo de la custodia de la historia clínica a través de dicho canal
electrónico.

__________________________________ ______________________________

FIRMA PACIENTE FIRMA PERSONA AUTORIZADA

VALIDACIÓN DE DOCUMENTACIÓN ENTREGADA

No. DOCUMENTO VERIFICACIÓN DEL FUNCIONARIO

“Usted recibirá fiel copia de la Historia Clínica solicitada. Su uso se ajustará específicamente para satisfacer las razones que motivan su
solicitud.
NO PODRÁ SER PÚBLICA Sentencia T-338 2009”. “La Historia Clínica es un documento legal por lo tanto solo puede ser entregado al titular de
la misma o con autorización firmada a un tercero. En caso de tratarse de un menor de edad o persona incapaz se entregará al responsable
legal del paciente, autoridades judiciales previstas en la Ley. (Resolución 1995 de 1999 Modificada Resolución 839 2017)”. En caso que el
paciente haya fallecido, la Historia Clínica solo se entregara quien tenga primer grado de consanguinidad (hijos si es casado, hermanos si es
soltero) o civil (esposo(a) o compañero(a)
permanente).