MANUAL DE HISTORIA CLINICA FECHA ELABORACION: ELABORADO POR:

Agosto 2018 ZULLY M. RIASCOS

FORMATO DE SOLICITUD Y VERSION: REVISADO POR:
ENTREGA DE COPIA HISTORIA 1 JANS DIAZ
CLINICA

Fecha: ___/____/ ______

1. Yo _____________________________________ Identificado con C.C C.E P.P No. _________________________

Solicito copia de mi historia clínica Copia de historia clínica del menor de edad Radiografías/fotos

Identificado con C.C C.E P.P No. ____________________ Nombre del Paciente: __________________________________

Fecha de atención: _________________________________

motivos:______________________________________________________

Teléfonos de contacto: ______________________________ Parentesco: _________________________________________

2. Autorizo entregar copia de la historia clínica a un tercero

Diligenciar únicamente en casos que aplique y adjuntar carta y fotocopia del documento de identificación del usuario y del autorizado.

Autorizo a ______________________________________ Identificado con C.C C.E P.P No.____________________

Firma de Solicitante ___________________________ Firma de autorizado ___________________________

Reclame la copia física a los 5 días hábiles de radicada la solicitud. De no ser reclamada en el mes siguiente será destruida.
La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones
de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.
Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.
(Artículo N° 1 y Artículo N° 14 de la Resolución 1995 de 1999).

3. Autorización

Autorizo el envío de copia de la historia clínica, al correo electrónico ___________________________________________________ o

por otro medio:_________________________________________________________________________

Acepto la normatividad vigente, garantizo la custodia de la historia clínica enviada por este medio

Firma: __________________________________________________________________________

4. Negación
Le informamos que la historia clínica no puede ser entregada, ya que dicha solicitud no cumple con los requisitos legales vigentes.
a. No la solicita el titular
b. No la solicita el responsable del menor de edad
c. No presenta copia de los documentos y/o autorización del titular

Nombre del funcionario que entrega la copia HC: ______________________________________ Fecha de entrega: _______________

Firma de quien recibe la historia clínica:_________________________________ medio de entrega o envió:______________________

Siglas: C.C : Cédula de ciudadanía C.E : Cédula de extranjería P.P : Número del Pasaporte