AUTORIZACIÓN DE TENENCIA A TERCEROS DE LA COPIA DE

HISTORIA CLÍNICA PARA TRAMITE DE INCAPACIDADES

Importante
El diligenciamiento de este formato es voluntario, el cual se pone a su disposición para facilitar el
trámite de recobro de incapacidades para devolver a la empresa usuaria.
Si tiene alguna duda para diligenciarlo, solicite apoyo a nuestros Analista de Incapacidades o ejecutivo
de cuenta asignado a la empresa usuaria.

FECHA: ____/ _____/ _______

Yo_______________________________________________________________, con documento

número __________________, de ___________________, voluntariamente y en pleno uso de mis
facultades, entrego copia de mi HISTORIA CLINICA, para el tramite de incapacidad que acabo de en-
tregar:

ENTIDAD AUTORIZADA:

ALIADOS GESTION HUMANA SAS NIT 901294875-7

Acepto que la historia clínica es un documento esencial, para el tramite y reconocimiento de la
INCAPACIDAD MEDICA, sea LABORAL o de ENFERMEDAD GENERAL, por ello en pro de los requer-
imientos que realizan las entidades, estuve en la disposicion de entregarla, sin restriccion alguna, por
ello entrego:

1. Copia del documento de identidad del titular de la historia clínica.

2. Certificado de INCAPACIDAD en original y copia HISTORIA CLINICA.

FIRMA DEL TITULAR DE LA HISTORIA CLÍNICA:

* Autorizo y firmo que la historia clínica, estara en TENENCIA de la arriba descrita, para tramites de

solicitud de liquidacion de INCAPACIDAD.

Certifico que he autorizado de forma expresa el generar copia de esta para tramite ente las entidades de
salud que requiera el documento para el tramite de reconocimiento economico de la incapacidad entre-
gada.

Firma del solicitante*: _________________________________________________

*Recuerde adjuntar la fotocopia de su documento de identidad

“Normas para el Manejo de Historias Clínicas” Resolución 1995 de 1999 (Art. 1)

La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de
salud del paciente, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho
documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley".