EMBARAZO PROLONGADO

DEFINICION
Se define como embarazo prolongado al que supera las 42 semanas completas, desde el primer da de la ltima menstruacin (OMS) ACOG (American Congress of Obstetricians and Gynecologists) Embarazo que dura ms de dos semanas desde la fecha probable de parto. No debe utilizarse el trmino posmaduro

Incidencia
Depende del mtodo para calcular la Edad Gestacional:

Solo con Fecha Ultima Regla (FUR): 3% a 15% FUR mas ECO precoz: 1,5% a 4%
RECURRENCIA: 20 % de los casos

ETIOPATOGENIA
Las causas exactas aun no han sido identificadas. Se han identificado ciertos factores asociados: -Factor Hormonal -Factor Mecnico - Factor Fetal

Factor Hormonal: la disminucin de la produccin de estrgenos ,

por afectacin de la funcin placentaria, lo que altera el determinismo del parto

Factor Mecnico: la disminucin del volumen uterino, que impide o

retrasa el inicio del trabajo de parto

Factor Fetal: fetos anenceflicos tienden a prolongar su gestacin, lo que se

explica por los bajos niveles de cortisol, secundario a la insuficiencia suprarrenal provocada por la ausencia de hipfisis

Edad materna (mayor de 35 aos) Antecedentes de embarazos prolongados previos Uso de ACO previo Anomalas fetales

OTROS: El bajo nivel socioeconmico puede vincularse con una amenorrea no confiable.

Riesgos perinatales
Macrosoma Fetal: 25% Oligoamnios: 30%

Meconio en LA: 30%

Sndrome Post madurez: 33%

Funcionamiento Placentario y Embarazo Prolongado

Mxima funcin placentaria : alrededor de las 36 semanas de gestacin
Posteriormente: Proceso de ttransferencia placentaria declina en forma ggradual: -Disminucin de la cantidad de lquido amnitico -Reduccin de la masa placentaria -Restriccin o cese del crecimiento fetal

Sndrome de postmadurez o dismadurez

Se presenta en 10% a 20% de los RN que nacen de postrmino:
Placenta Insuficiente crnica o subaguda

Deprivacin crnica nutricional

Disminucin de depsitos de grasa y glicgeno

Hipoxemia crnica

Hipotermia

Hipoglicemia

Hematopoyesis

Policitemia

Complicaciones fetales y neonatales asociadas

Macrosomia fetal (Peso nacimiento 4000 grs) Aumento riesgo parto operatorio Asociacin con traumatismos del parto y Retencin de hombros Aspiracin meconial: Entre 25% a 30% de embarazos de postrmino presentan Liquido Amniotico con meconio Sndrome de aspiracin Meconial (SAM): Embarazo postrmino Oligoamnios insuficiente dilucin del meconio Aspiracin (4.5%) Asfixia y neumonia

Oligoamnios (Disminucin del LA) 30% de los embarazos de postrmino Aumenta riesgo de compresin de cordn en trabajo de parto Aumenta riesgo de Hipoxia o Sufrimiento fetal

Lquido Amnitico:
Se ha descrito su disminucin desde la semana 37 - 38 cuando hay aproximadamente 1.000 cm3. - Embarazo de 40 semanas hay 800 cm3 - 42 SEM: disminuye a 480 cm3 - 43 SEM: 250 cm3

Complicaciones Maternas asociadas

Secundarias a procedimientos realizados en los partos de postrmino: Inducciones de trabajo de parto Parto operatorio Macrosoma aumenta los riesgos de traumatismos obsttricos y hemorragias postparto (agotamiento y sobredistencin de fibras miometriales)

DIAGNOSTICO
El diagnstico de embarazo prolongado se basa en el conocimiento exacto de la edad gestacional (EG) EG se determina a travs de las semanas de amenorrea calculada desde el primer da del ltimo perodo menstrual (FUR), cuando es segura y confiable, y/o por examen ultrasonogrfico (ECO) practicado antes de las 20 semanas de amenorrea.

Es extremadamente importante para reducir los falsos diagnsticos y determinar el riesgo para el embarazo

 Cundo la edad gestacional es confiable?

Ciclos menstruales regulares Sin uso de anticonceptivos hormonales por lo menos 3 meses antes de la FUR

No haber lactado durante el periodo probable de la Concepcin

Concordancia entre la amenorrea y el examen obsttrico durante el primer trimestre

Informacin sobre la fecha de percepcin inicial de los movimientos fetales (16 - 20semanas)
Auscultacin de la FCF por primera vez (semana 18-20) Examen ecogrfico realizado antes de la semana 20 de gestacin.

Prolonged pregnancy: when should we intervene?. Norwitz ER; Snegovskikh VV; Caughey AB Clinical Obstetrics & Gynecology. 50(2):547-57, 2007 Jun.

FIGURE 1. Multiple studies have reported that antepartum stillbirths increase after 38 to 39 weeks' gestation. This was first demonstrated in 1987 (Ref. 6 [A]). Subsequent studies showed that this was true not only of antepartum stillbirth, but also of mortality within the first year of life (eg, Ref. 7 [B]). Further studies have shown that the same relationship exists in both nulliparous and multiparous women (Ref. 8 [C]) and in women of advanced maternal age (Ref. 9 [D]).

2007 Lippincott Williams & Wilkins, Inc.

Valoracin
Determinacin precisa de la edad gestacional Monitoreo antenatal peridico

Tiempo del parto

Prolonged pregnancy: when should we intervene?. Norwitz ER; Snegovskikh VV; Caughey AB Clinical Obstetrics & Gynecology. 50(2):547-57, 2007 Jun.

TABLE 1 Clinical Criteria Commonly Used to Confirm Gestational Age* *Data from ACOG Practice Bulletin No. 55.1

2007 Lippincott Williams & Wilkins, Inc.

Valoracin y Tratamiento
Las tendencias ms conservadoras realizan un control ambulatorio cada 48 horas de: RCTG no estresante. Ecografa, para ver la cantidad de lquido amnitico y el grado de madurez placentaria . Amnioscopia: que es negativa cuando el Lquido es transparente y est en cantidad normal . Valoracin del ndice de Bishop: a mayor puntuacin, ms inducible es el parto Alguna de las prubas patolgicas o Bishop > 5 = Induccin

Valoracin y Tratamiento

Indicacin
El parto inducido es recomendado cuando el riesgo del feto intrautero es mayor que el riesgo postparto. Las gestaciones de pacientes de alto riesgo no deben continuar en un parto posttermino. La decisin de induccin en gestaciones de bajo riesgo es controversial. En ese caso se consideran los parmetros ya descritos.

Induccin
La induccin consiste en provocar el parto. Segn sea electiva o no, se clasifica: Electiva: Se provoca no por indicacin mdica sino motivos personales, sociales. Teraputica: Se realiza por inters materno o fetal (preeclampsia, diabetes, rotura de membrana, corioamnionitis, embarazo prolongado)

Mtodos
Fsicos
Amniorrexis: en cuellos favorables, como complemento a oxitocina. Prec. Prolapso cordn Maniobra de Hamilton: Despegar membranes con masaje intracervical para favorecer liberacin de prostaglandinas

Mtodos
Farmacolgicos locales, maduracin cervical:
PGE2 intracervical: en forma de gel, comprimidos vaginales o dispositivos de liberacin lenta. Mejor mtodo para crvix inmaduro en caso de tero a trmino con bolsa ntegra. Madura el cuello y facilita el parto posterior.

Mtodos
Farmacolgicos sistmicos:
Oxitcicos: Producen contracciones en casi toda circunstancia, pero son el mtodo ms eficaz cuando el cuello es muy maduro, cuando la bolsa est rota o si el resto estn contraindicados. No se emplean o se usan en bajas dosis si hay cicatrices o malformaciones uterinas, por el riesgo de rotura.

Pronstico
La evolucin de una induccin depende de las condiciones del canal del parto. Estos parmetros son valorados por el ndice de Bishop.