EVIDENCIA CIENTIFICA SOBRE LA

UTILIDAD DEL PESARIO DE ARABIN PARA

EVITAR LA PREMATURIDAD
María del Mar Molina Hita, Susana Ruiz Durán, Ana Lara Ramos
INTRODUCCION
El parto prematuro es la principal causa individual de morbilidad y
mortalidad perinatal global. La insuficiencia cervical es una de sus causas .Se
define como una dilatación cervical indolora que conduce a pérdidas
recurrentes de embarazos en el segundo trimestre y a partos prematuros o
bien como un cuello corto menor de 25 mm antes de las 24 semanas de
gestación en una mujer con un parto prematuro espontáneo previo. La
ecografía transvaginal es la vía de elección para identificar el mayor riesgo de
parto prematuro espontáneo .Se pensó que la insuficiencia cervical se
relaciona con un problema mecánico , de ahí que el enfoque para abordarla
haya sido mecánico.
El pesario cervical es un dispositivo destinado a soportar el cuello del
útero. Su mecanismo de acción no está claro. Podría conseguir una reducción
de la presión del útero sobre el canal cervical alterando el ángulo útero-cervical
de modo que la fuerza del peso del contenido uterino se aleja del canal cervical
interno y se ejerce sobre la parte posterior, hacia el sacro. También podría
fortalecer la barrera inmunológica entre el espacio extravascular corio-
amniótico y el de la flora vaginal. Es una herramienta fácil de usar , no
invasiva , barata, y potencialmente prometedora para reducir el riesgo de parto
prematuro en pacientes con factores de riesgo.1.Existen distintos tipos, pero la
mayoría de estudios recientes utilizan el pesario de Arabin que tiene una
certificación europea(CEO482,MED/CERT ISO9003/EN46003). Es un anillo de
silicona flexible disponible en varios tamaños. Está construido de tal manera
que la porción caudal del dispositivo rodea al cuello, por lo que se ha postulado
que puede proporcionar un beneficio adicional al evitar la dilatación cervical, el
deterioro del tapón mucoso y la exposición de las membranas. Está asociado a
baja tasa de complicaciones mayores , solo aumento de flujo vaginal.
USO DEL PESARIO COMO TRATAMIENTO PREVENTIVO UNICO
 Hasta el año 2012 sólo había publicados estudios observacionales
prospectivos o retrospectivos con muchos sesgos metodológicos, por lo que la
revisión Cochrane de 2010 concluyó que no había evidencia de que el pesario
redujera la prematuridad. Desde el año 2012 a diciembre de 2016 se han
publicado 6 grandes ensayos controlados aleatorizados (ECA ). La Intervención
es pesario Arabin vs tratamiento expectante como estrategia preventiva del
parto prematuro espontáneo.
A) ECA en gestaciones únicas de pacientes asintomáticas con
cervix ≤25 mm medido por eco transvaginal entre 18-24+ 6 Semanas (SG)
1) - El estudio multicéntrico español PECEP de Goya en 20122 con 385
mujeres con cérvix ≤25 mm entre 18-22 SG en población general no
seleccionada .El pesario se retiró a las 37 semanas si no había complicaciones
pero en caso de rotura prematura de membranas durante el estudio, el pesario
se mantenía hasta 37 semanas si no había signos de corioamnionitis. El
resultado primario fue parto prematuro espontáneo antes de las 34 SG. Esa
tasa fue significativamente menor en el grupo del pesario ( 6% vs 27 % ). La
necesidad de tocolísis o uso de glucocorticoides fue menor. Los resultados
neonatales también fueron mejor en el grupo del pesario. Concluyen que el
pesario cervical es una alternativa asequible, segura y eficaz para la
prevención del parto prematuro espontáneo en una población de mujeres
adecuadamente seleccionadas por la longitud cervical .
2) – En el ECA publicado por Hui en 20133 en gestaciones únicas de
mujeres asintomáticas con cx≤ 25 mm entre 20-24 SG sin antecedentes de
insuficiencia cervical o cerclaje , no se observaron diferencias significativas en
la tasa de parto prematuro espontáneo antes de las 34 SG. Los resultados
fueron discordantes con el estudio PECEP.
3) - ECA multicéntrico europeo de Nicolaides en 20164 .Reclutan 935
pacientes con cx ≤ 25 mm entre 20-24+6 SG. Las que tenían cx≤ 15 mm al
inicio o durante el estudio recibían además 200 mg de progesterona vaginal
hasta la semana 33+6 con independencia que tuvieran pesario o no. No hubo
diferencias significativas en la tasa de parto prematuro espontáneo antes de las
34 semanas. Los resultados tampoco variaron en el análisis por subgrupos .Los
resultados de morbimortalidad neonatal y perinatal no difirieron .Su tasa de
parto prematuro antes de las 34 SG fue del 11 % ,más alto del esperado 6% ,
creen que hubo un sesgo de participación y las mujeres con cérvix más cortos
aceptaron participar más en el estudio. La decisión de usar progesterona
podría mitigar el efecto del pesario en pacientes con cérvix < 15 mm y podría
explicar la discordancia con el estudio PECEP.
B) Ensayos controlados aleatorizados en gestaciones múltiples
-1) Estudio ProTWIN de Liem en 2013 5en población general de
embarazos múltiples asintomáticos independientemente de la longitud
cervical(16-22 SG). Recogen 808 pacientes. El resultado primario fue un
compuesto de resultado perinatal deficiente y no difirió significativamente en
ambos grupos. Se hizo un análisis del parto prematuro por subgrupos cuando
el cx era < 38 mm. En ellas el resultado perinatal deficiente fue menor en el
grupo del pesario de manera significativa. Concluyen que el uso del pesario no
es relevante en una población general asintomática de embarazos múltiples
pero sí en el subgrupo de pacientes con cx< 38 mm y que es en esa población
en quién debería hacerse los futuros estudios. Sobre esta misma base de datos
se hizo un análisis multivariante6.. El cx corto, la monocorionicidad y la
nuliparidad fueron factores predictores de un beneficio en la inserción del
pesario para el resultado perinatal adverso. Sugieren que su modelo
multivariante ,para identificar a las mujeres que más se beneficiarían del
pesario , es superior a una estrategia basada solamente en la longitud cervical .
- 2)El estudio PECEP-TWINS de Goya7 incluye 137 gestaciones
gemelares asintomáticas, independientemente de su historia obstétrica y con
cérvix ≤ 25 mm entre 18-22 semanas. La tasa de parto prematuro espontáneo
en gestaciones menores de 34 semanas fue significativamente menor en el
grupo del pesario. La tocolisis y los glucocorticoides se utilizaron menos pero
las diferencias no fueron significativas; tampoco hubo diferencias en la
morbilidad y mortalidad neonatal. Concluyen que en embarazos gemelares
seleccionados por cérvix corto, la colocación del pesario reduce la tasa de
parto prematuro espontáneo en gestaciones menores de 34 semanas.
-3)En el ECA de Nicolaides de 20168, en una población general no
seleccionada de embarazos múltiples asintomáticos , independientemente de la
medida del cérvix en 1180 pacientes, no hubo diferencias significativas en la
tasa de parto prematuro antes de 34 semanas ni en muerte perinatal, bajo peso
ni evento neonatal adverso. Dado que eran pacientes no seleccionadas por la
longitud cervical, el análisis del subgrupo con cérvix corto ≤ 25 mm no mostró
beneficio en la colocación del pesario .Concluyen que tanto para poblaciones
gemelares no seleccionadas, como en el subgrupo de cérvix corto, la
colocación del pesario no reduce la tasa de parto prematuro espontáneo .
Estos 3 estudios están bien diseñados, pero hay heterogeneidad en ellos,
que podría explicar la diferencia en sus resultados. El ensayo PECEP-Twins se
refiere a población seleccionadas de gemelares con cérvix corto, mientras que
los resultados para gemelares con cérvix corto, del ProTWIN y del estudio de
Nicolaides, salieron de un análisis de subgrupos, fuera del diseño original. En la
actualidad hay en marcha al menos 9 ECA multicéntricos .
USO DEL PESARIO COMO TRATAMIENTO UNICO COMPARADO O
EN COMBINACION CON OTROS METODOS
Dado que ninguna intervención aislada ha resultado definitivamente
efectiva en la prevención del parto prematuro, se han diseñado estudios con
tratamientos combinados:
A)- Progesterona versus pesario: el ECA de Karbasian en 20169 en
144 embarazos únicos con cérvix ≤ 25 mm entre 18-22 semanas, compara 400
mg de progesterona vaginal diaria versus pesario mas progesterona. No hubo
diferencias significativas en ninguno de los resultados buscados. El tratamiento
combinado no tuvo ningún beneficio adicional sobre la progesterona vaginal
sola .Hay otros dos estudios en marcha, aun sin publicar, el estudio
PESAPRO ,ECA abierto multicéntrico español en embarazos únicos con cérvix
corto, que comparará 200 mg de progesterona vaginal diaria versus pesario de
Arabin para disminuir la tasa de parto prematuro espontáneo antes de las 34
semanas y el estudio cuádruple P de Holanda iniciado en 2017,que comparará
200 mg de progesterona versus pesario de Arabin, para prevención del parto
prematuro en mujeres asintomáticas con cérvix corto .
B) Pesario versus cerclaje: no hay evidencia hasta la fecha, por lo que
se ha iniciado recientemente el PC study(10) el primer ECA abierto
multicentrico ,para comparar el pesario de Arabin frente al cerclaje, en
gestaciones únicas con cérvix corto y antecedente de parto prematuro antes de
las 34 semanas.
C) Cerclaje versus pesario versus progesterona vaginal: En la
actualidad no se puede aconsejar a las mujeres con alto riesgo de parto
prematuro y cérvix corto cuál de las tres es la mejor intervención .En el estudio
retrospectivo de Alfirevic de 2013 no hubo diferencias en los resultados salvo
menor tasa de parto prematuro en < de 34 semanas en el grupo del pesario. Se
requería diseñar un ensayo controlado aleatorizado, el estudio SuPPoRT que
evaluará si las 3 intervenciones son iguales de eficaces en mujeres
asintomáticas con embarazo único y cx corto. También realizarán un análisis de
biomarcadores inflamatorios que puede ayudar a identificar subgrupos de
mujeres que respondan de manera distinta a cada tratamiento.
¿QUÉ EVIDENCIA CIENTÍFICA NOS MUESTRAN LOS META-
ANÁLISIS?
Los 3 últimos meta-análisis publicados en 2017,pesario vs manejo
expectante en la prevención del parto prematuro son los de Saccone y col. en
gestaciones únicas con cérvix corto11 y gestaciones gemelares12 ;y el de Jim 13
-El meta-análisis de Saccone 11 en gestaciones únicas con cervix corto
≤ 25 mm .( 20-24+6 SG )incluye 1420 pacientes. Provienen del análisis de los 3
ECA previos2,3,4. Dos estudios sólo usaron el pesario como intervención2,3 y
Nicolaides 4 añadió 200 mg de progesterona vaginal hasta 33+6 semanas si
cervix ≤ 15 mm. .Ningún resultado fue estadísticamente significativo a favor del
pesario salvo un riesgo significativamente mayor de flujo vaginal. Aunque
planificaron los análisis por subgrupos de pacientes según tuvieran un parto
prematuro espontáneo anterior o no, o diferentes puntos de corte según la
longitud del cérvix, este subanálisis no fue posible. Concluyeron con un nivel de
evidencia I: los datos disponibles hasta la fecha apuntan a la falta de eficacia
del pesario de Arabin en embarazos con feto único y cérvix corto. Si bien esta
conclusión se contrapone con la revisión Cochrane de 201314 que sólo incluye
un ECA, el PECEP de 2012 ,por lo que el meta-análisis de Saccone tendría
mayor fiabilidad al incluir todos los ECA disponibles hasta la fecha. Este meta-
análisis tiene limitaciones porque más del 50 % de las mujeres provenían de un
sólo estudio4;Hay una tasa discordante de parto prematuro espontáneo ( 27%
en el de Goya, muy por encima de lo publicado) y que el pequeño número de
ECA no permitió un meta-análisis estratificado por subgrupos. Saccone analiza
las razones por las que el pesario fue mas efectivo en el estudio PECEP2 : un
entrenamiento específico en la inserción del pesario; Nicolaides4 incluyó
muchos centros, algunos con pocos casos y poco entrenamiento además en
este estudio, había más mujeres con un parto prematuro espontáneo previo en
comparación con el estudio PECEP, por eso Saccone concluye que el pesario
podría ser más eficaz en gestaciones simples con cérvix corto y sin parto
prematuro espontáneo previo pero se necesitan más estudios donde el meta-
análisis de datos de pacientes individuales podrá aclarar si el pesario cervical
puede ser beneficioso en esos subgrupos .
- Meta-análisis de Saccone en gestaciones gemelares 12. Incluye los
3 ECA publicados hasta la fecha 5,7,8. También intentaron hacer un análisis de
subgrupos que no fue posible. Los 3 estudios incluían gestaciones gemelares
con y sin parto prematuro espontáneo previo y sólo el estudio PECEP-TWIN
incluía gemelares con cérvix corto ≤ 25 mm , mientras que los otros dos ECA
incluían gestaciones gemelares no seleccionadas por longitud del cérvix ,de ahí
que en el meta-análisis de Saccone se incluyeran sólo 481 gestaciones
gemelares. El uso del pesario no se asoció con la prevención del parto
prematuro espontáneo antes de las 37, 34 ,32 y 28 semanas. No hubo
diferencias en los resultados secundarios, por lo que hasta la fecha falta
evidencia que respalde la eficacia del pesario de Arabin en gemelares con
cervix corto. No se pudo realizar el análisis de subgrupos y dado que el
PECEP-TWIN sí concluía en la efectividad del pesario, la discrepancia se
explica del mismo modo que en el meta-análisis de gestaciones únicas, por lo
que Saccone sugiere que el pesario sí podría ser efectivo en gemelares con
parto prematuro espontáneo previo y cérvix corto siempre que se pudieran
analizar los resultados por subgrupos.
- El meta-análisis chino de Jim y col.13 incluye 8 estudios, los 6 ECA
publicados hasta la fecha2,3,4,5,7,8 mas el estudio de Arabin de 2003 y el de Di
Tomasso de 2016 en gemelares. La intervención es pesario para prevenir los
parto prematuros en gestaciones de riesgo (cérvix corto, insuficiencia,
gemelares, etc) frente al grupo control con tratamiento expectante o médico. La
comparación de la edad gestacional en el momento del parto a las 28, 32, 34 y
37 semanas no mostró diferencias significativas. Al comparar el uso de
tocolíticos y corticoides, el uso del pesario redujo ambas tasas de manera
significativa. En cuanto a los resultados neonatales, no hubo significación
estadística. En el análisis por subgrupos de embarazos gemelares o
embarazos únicos, en cuanto a edad gestacional al momento del parto y
resultados neonatales tampoco hubo diferencias significativas. Realizaron un
análisis de la tasa de parto prematuro en los subgrupos de 28 y 34 semanas y
se vio que el pesario no redujo el parto prematuro en estas semanas. Este
meta-análisis lo único que concluye es que el uso del pesario cervical puede
disminuir el uso de corticoides y tocolíticos durante el embarazo. No hubo
diferencias en las complicaciones neonatales y no mejoró los resultados,
tampoco en el análisis de subgrupos de gemelares o gestaciones únicas.
Jarde publica en julio de 2017 dos meta-análisis : uno sobre prevención
del parto prematuro en embarazos gemelares mediante progesterona , pesario
o cerclaje15.Incluye ECA que usen cualquiera de esas estrategias o la
combinación, en gemelares asintomáticos . Ninguna de las intervenciones
generales fue beneficiosa para la prevención del parto prematuro y sus
secuelas. La progesterona vaginal mejoró algunos resultados secundarios
importantes en mujeres en general y con cérvix corto pero Jarde considera que
se requieren investigaciones adicionales para reducir los riesgos de parto
prematuro y sus secuelas en embarazos gemelares, incluido el uso de
combinaciones de terapias. En el otro meta-análisis idéntico de Jarde pero en
gestaciones únicas16,la progesterona fue la mejor intervención. El pesario
mostró un beneficio inconsistente y el cerclaje no fue efectivo
RECOMENDACIONES DE LAS SOCIEDADES CIENTIFICAS
La SOGC en su última guía de 2011, no hace ni una sola referencia al
pesario. La ACOG en su guía de 2017 respecto a intervenciones sobre el parto
prematuro no habla de estrategias preventivas, únicamente hace referencia al
tratamiento prenatal con corticoides y la guía de 2012 ni nombra al pesario. La
Guía NICE de octubre de 2016 sólo habla de progesterona vaginal o cerclaje
profiláctico. La guía Australiana y de Nueva Zelanda de 2017 dice que la
evaluación cervical entre 18-24 semanas es útil para identificar a las mujeres
de mayor riesgo de parto prematuro que pueden beneficiarse de intervenciones
como la progesterona vaginal o el cerclaje , sin nombrar el pesario. La sociedad
de medicina materno-fetal de EEUU hace una revisión en marzo de 2017 sobre
el papel del pesario cervical. La FDA no cuenta con un dispositivo aprobado
como pesario cervical para la prevención del parto prematuro, aunque sí tiene
aprobados otros con indicaciones en prolapso genital. El pesario de Arabin no
está aprobado para su venta en EEUU bajo ninguna indicación y sólo se puede
usar dentro de un ECA, por lo que la guía concluye que en este momento no
hay pruebas concluyentes de que el uso del pesario cervical, incluído el de
Arabin, disminuya la tasa de parto prematuro o mejore los resultados maternos
o fetales para las mujeres con alto riesgo de parto prematuro. Recomienda que
se use sólo en el contexto de un ensayo clínico o protocolo de investigación.
¿ QUÉ EVIDENCIA NOS MUESTRA LAS GRANDES REVISIONES?
La ultima revisión Cochrane14 de 2013 sólo incluye el estudio PECEP .A
pesar del resultado beneficioso en este estudio, concluye que se necesitan más
estudios en diferentes entornos y con diferentes factores de riesgo.
La revisión UPTODATE de 201717 respecto al parto prematuro, y
estrategias de reducción dice: En embarazos gemelares no seleccionados, la
suplementación de progesterona, el uso del pesario, el cerclaje, el reposo en
cama o la reducción de la actividad física no prolonga la gestación. En
gemelares con parto prematuro previo o cérvix corto, el uso de progesterona o
el pesario es controvertido. En gestaciones únicas: si el cérvix es corto ≤ 25
mm en semana 18-24 y no hay antecedentes de parto prematuro no prescriben
pesario ya que la evidencia no respalda su uso. También la revisión
UPTODATE de 2017 en referencia a la insuficiencia cervical18 habla como
intervención inefectiva y no aprobada el pesario .No lo prescriben porque los
últimos meta-análisis publicados, no respaldan su uso.
CONCLUSIONES
A pesar de la expectativas iniciales a favor del uso del pesario para
prevenir el parto prematuro, hasta la fecha, ni los mejores estudios diseñados
ni los metanálisis , respaldan con evidencia científica el uso del pesario de
Arabin tanto en gestaciones únicas como en gestaciones múltiples. Las
principales sociedades científicas a día de hoy no lo incluyen como en sus
guías de práctica clínica. Su uso por el momento debe quedar restringido a
ensayos clínicos, muchos de los cuales están en marcha. El análisis de
biomarcadores inflamatorios, en combinación con la longitud cervical del
segundo trimestre, además de otros factores de riesgo y el análisis por
subgrupos de estas pacientes en amplios ensayos multicéntricos nos permitirá
acotar cuál es la efectividad real del pesario de Arabin como estrategia
preventiva en el parto prematuro , sólo o en combinación con otras estrategias.
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