FARMACOS UTILIZADOS

EN EL MANEJO DE LA
HIPERTENSION INTRACRANEANA

Residente de Neurología
Grados Tello Cecilia
PRESION INTRACRANEAL

Presión medida en el interior de la

cavidad craneal y que es el resultado de la
interacción entre continente (cráneo) y
contenido (encéfalo, LCR y sangre)
GENERALIDADES

1500 cc Aprox.
Valores normales de PIC están entre 3-15
mmHg o 70-150 cm de agua. Sólo en el trauma
grave se ha encontrado relación entre el
aumento y la gravedad del paciente
> 20 mm Hg hipertension intracraneana
HIPERTENSION INTRACRANEANA

Elevación sostenida de la Presión Intracraneal

(PIC) por encima de sus valores normales (3 -15
mmHg) originada por la pérdida de los
mecanismos compensatorios o ruptura del
equilibrio existente entre el cráneo y su
contenido (VSC + LCR + VPC)
 Fisiopatología CONTINENTE:
Cráneo

BARRERA HEMATOENCEFALICA

CONTENIDO:
Encéfalo
LCR
Sangre

LA PRESION INTRACRANEANA ES EL RESULTADO DE

LA INTERACCION ENTRE EL CONTINENTE Y EL
CONTENIDO.
 Ley de Monroe Kelly
Esta teoría mantiene que dado que el espacio craneoespinal
es inextensible, en el adulto, y que los componentes del
mismo son físicamente incompresibles, el aumento de
cualquiera de ellos (parénquima cerebral, LCR o volumen
sanguíneo), debe ir necesariamente acompañado de una
disminución de uno o más de los otros compartimentos de
forma que el volumen total permanezca siempre
constante.
COMPLIANCE: espacio disponible dentro de la
cavidad craneal para ser ocupado por determinado
volumen.

ELASTANCE: capacidad del contenido de

expandirse o contraerse, sin modificaciones
sustanciales en la PIC
 FISIOPATOLOGIA

AUTOREGULACION
CEREBRAL
Es la adaptabilidad del
lecho arteriolar
cerebral con el fin de
mantener una
perfusión sanguínea
adecuada, que le
permite el aporte de
oxígeno y nutrientes
para sus urgencias
metabólicas.
DIURETICOS OSMOTICOS
El principio básico de la Osmoterapia, es
disminuir el H2O del parénquima
cerebral. Para que los agentes osmóticos
trabajen es necesario un gradiente
osmótico y una BHE intacta, así podrá
producirse la deshidratación del tejido
cerebral no injuriado.
 Criterios de la solución
hipertónica “ideal”
El agente osmótico “ideal” debe cumplir las siguientes
propiedades químicas:
• La molécula se debe distribuir en el espacio intersticial de
los tejidos no cerebrales y no debe atravesar la BHE.
• La molécula debería poseer un bajo peso molecular con el
fin de que sus concentraciones intravasculares elevadas,
requeridas para crear un gradiente osmótico, no
aumentasen la viscosidad sanguínea.
• La sustancia tiene que ser biológicamente inerte.
• La sustancia no debe ser tóxica, eliminándose fácil y
rápidamente a nivel renal.
Tradicionalmente se ha creído que la reducción de la
PIC tras la administración de agentes osmóticos se
debía a la deshidratación producida en el tejido
cerebral por una fuerza osmótica. Las soluciones
utilizadas en osmoterapia incluyen solutos simples
de bajo peso molecular que son hiperosmolares
respecto al plasma. Es decir, contienen un gran
número de partículas osmóticamente activas por
unidad de volumen de solución.
manitol manitol
 Manitol
Farmacocinética
Aproximadamente a las 4-6 horas de la administración
de 37,5 g durante 15 minutos o de 0,5 a 1 g/kg de peso
durante 15-30 minutos la concentración sérica fue de 5
mmol/l (concentración considerada generalmente
efectiva para la osmoterapia)
El manitol no atraviesa la BHE normal
permaneciendo en el lecho vascular cerebral. El
máximo efecto hiperosmótico lo produce
aproximadamente a los 36 minutos de su
administración.
 El manitol no es metabolizado por el organimo y
es casi únicamente excretado a nivel renal. Su
eliminación es independiente de la
concentración administrada.
Debido a que es eliminado sin metabolizar,
posee el aclaramiento sérico más lento y la
eliminación sérica media más rápida de los tres
agentes osmóticos más utilizados
(aproximadamente de 2 a 4 horas en ausencia de
enfermedad renal)
En general, el manitol reduce la PIC de forma rápida,
normalmente a los pocos minutos de finalizar la infusión, aunque
el efecto máximo puede no ser visto hasta los 20 ó 40 minutos o
incluso más.
El efecto del manitol sobre la PIC dependerá del
tipo de lesión cerebral , de los valores de PIC y del
estado de autorregulación cerebral.
Por ejemplo, la extracción de 1 ml de líquido de un
compartimento intracraneal con una compliance
intracraneal alta puede producir un cambio
insignificante en la PIC.
En cambio, si la compliance está disminuida, la
extracción de este mismo mililitro puede reducir de
forma importante la PIC.
Los efectos iniciales del manitol sobre la PIC derivan más
de las propiedades vasculares del fármaco que de las
osmóticas.
De esta forma, secundariamente a sus efectos reológicos
(disminución de la viscosidad sanguínea y aumento de la
tensión arterial) que contribuyen a aumentar el FSC y el
oxígeno cerebral ofertado se produciría una
vasoconstricción refleja de los vasos cerebrales con el
consiguiente descenso del volumen sanguíneo cerebral y,
por tanto, de la PIC.
 La dosis recomendada de Manitol % es de 0.25 - 2 g /
Kg. / Dosis cada 4 u 8 horas, independientemente que
se ha utilizado en infusión continua ó en dosis
hiperfraccionadas (Cada 2 horas). El pico de acción esta
entre 15 a 20 minutos después de la infusión.

 La utilización simultánea de diuréticos de Asa,

específicamente la Furosemida , incrementa el efecto
del Manitol. Su administración debe hacerse 15 minutos
después del osmótico.
Efectos ventajosos del Manitol:
· Reduce la resistencia del parénquima cerebral a la
compresión, Elastance.
· Provoca vasoconstricción cerebral.
· Modifica las características reológicas de la
sangre, por hemodilución y aumento en la
deformabilidad eritrocitaria, es decir disminuye
la viscosidad sanguínea.
· Disminuye la resistencia vascular cerebral.
· Aumenta el volumen intravascular circulante y
por consecuencia la presión arterial media, el
gasto cerebral y la presión de perfusión cerebral.
 Efectos adversos del Manitol.
· Es posible la aparición de hipertensión endocraneana por
mecanismo de rebote, cuando se utiliza por tiempos prolongados
y se retira de forma rápida.
· La osmolaridad sanguínea por encima de 320 mOsm/L puede
provocar daño renal.
· Puede desencadenar edema pulmonar por atrapamiento de la
macromolécula.
· Hiperpotasemia.
· Disbalances de líquidos y electrolitos.
· Acidosis.
· La administración de este medicamento debe hacerse
preferentemente a través de una vena profunda ó una periférica
de calibre grueso pues provoca flebitis química con alta
frecuencia.
Estos efectos adversos se evitarán administrando el
manitol cuando esté indicado y teniendo en cuenta
todas las precauciones.
El uso de manitol estaría contraindicado en
casos de deshidratación grave, insuficiencia
renal anúrica, insuficiencia cardiaca,
descompensación hepática
y osmolalidad basal superior a 320 mOsm/kg.
 Glicerol

La eficacia del glicerol con respecto al manitol sobre el

control de la presión intracraneal en pacientes con TCE, o
sus efectos sobre el resultado neurológico no han sido
estudiados.
El glicerol puede ser administrado tanto por vía oral como
por vía endovenosa. Para la administración endovenosa
está disponible en una solución al 10%. No se
aconseja la infusión endovenosa de una concentración más
alta ya que frecuentemente causa hemólisis
El glicerol se elimina predominantemente a nivel
hepático y renal.
A dosis terapéuticas, el metabolismo a nivel hepático es
importante, supone del 80 al 90% del aclaramiento
corporal total. Dependiendo de la dosis, del método de
medida de las concentraciones del fármaco y de si los
niveles de glicerol endógeno son tenidos en cuenta, la
eliminación sérica media oscila de 0,2 a 1 hora.
La infusión de glicerol también se ha asociado a
hemoglobinuria, hipernatremia y a insuficiencia renal
aguda.
El glicerol interfiere con el metabolismo de la glucosa.
Durante el tratamiento con glicerol puede producirse una
hiperglucemia.
 Sorbitol
El sorbitol puede ser administrado por vía endovenosa a
una concentración del 40%, por lo tanto la infusión de
pequeños volúmenes producen grandes aumentos en la
osmolalidad sérica.
Infusiones intravenosas de más de 20 minutos, 125 ml de
una solución al 40% de sorbitol son muy efectivas en
conseguir concentraciones séricas osmóticamente
activas de 15 a 32 mOsmol/kg
La reducción de la PIC dura aproximadamente de 1 a
2 horas
En individuos sanos, el aclaramiento a nivel
hepático es aproximadamente del 85%, y el otro 15%
es eliminado fundamentalmente a nivel renal