“JURISPOL, DEFENSA POLICIAL ACTIVA”

ACTA DE REGISTRO PERSONAL

--- En la ciudad de ______________________Distrito de____________________________,

Provincia ________________siendo las _______[1]horas, del día _______ del __________
2023, presentes en__________________________________________________________
el instructor ______________________________________, con CIP N°_______________
perteneciente a ____________________________________________________________
procedió a registrar a:

I. DATOS DE EL/LA RETENIDO/A – DETENIDO/A

1. Nombres: __________________________________________________________
2. Apellidos: __________________________________________________________
3. Grado de Instrucción_________________________________________________
4. DNI: ____________________ Sexo: _________________ Edad_______________
5. Teléfono: ___________________Teléfono de referencia: ____________________
6. Correo electrónico: __________________________________________________
7. Domicilio real (Calle, Jr., Av. AA.HH, Mz. Lt.): _________________________________
8. Nacionalidad: _______________________________________________________
9. Ocupación: ________________________________________________________
10. Lugar donde trabaja: _________________________________________________

II. SOLICITUD DE EXHIBICIÓN Y ENTREGA DEL BIEN BUSCADO

Positivo Negativo

Descripción del bien:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

(*) Si entrega el bien buscado, se dará por concluida la diligencia.

III. RAZONES POR LAS QUE SE PROCEDE AL REGISTRO

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Lo que se comunica a el/la intervenido/a previo a la realización del registro.

IV. GARANTÍA DE DERECHOS

Se le informa a el/la intervenido/a que puede hacerse asistir por una persona de su
confianza, siempre que ésta se pueda ubicar rápidamente y sea mayor de edad.

Por lo que, el presente registro se realiza en presencia de: ______________________

1
Consignar la hora bajo el sistema de 24 horas.
 “JURISPOL, DEFENSA POLICIAL ACTIVA”
____________________________identificado con DNI N°. _____________________
Domiciliado en_________________________________________________________
Con celular N°________________________ y parentesco_______________________
(En caso no se pueda ubicar fácilmente a la persona, indicar los actos que se
realizaron para su respectiva ubicación):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(Si el registro es efectuado por una persona de sexo distinto explicará cuales fueron
las circunstancias apremiantes):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

V. DEL REGISTRO
Ubicación y descripción de los bienes objeto de registro
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(Lugar donde se encontró y características de los bienes y objetos)

VI. FILMACIÓN DE LA INTERVENCIÓN[2]

Si el registro fue filmado, precisar el medio audiovisual utilizado:
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________

VII. RAZONES QUE MOTIVARON QUE EL ACTA NO SE LEVANTE EN EL LUGAR DE

LA INTERVENCIÓN[3]
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________

--- Siendo las horas, del día se da por concluida la presente

diligencia y una vez leída en señal de conformidad, suscriben los participantes.

“De ser el caso” Indicar la razón por la que no puede o no quiere firmar el acta:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

--- Siendo a horas _______________, se procede a cerrar la presente acta,

suscribiéndose por duplicado.

EL INSTRUCTOR PNP EL DETENIDO/RETENIDO

_______________________ __________________________
SA – 31425556 Nombre: ___________________
Yury TOSCANO VILLAFANA Apellidos: __________________
ST3. PNP
DNI N° ____________________
ACTA DE REGISTRO VEHICULAR

2
El personal Policial siempre que sea posible – deberá perennizar por el medio audiovisual más idóneo todo el
procedimiento de registro.
3
Para ser llenada - de ser el caso
 “JURISPOL, DEFENSA POLICIAL ACTIVA”

--- En la ciudad de ___________________, Distrito de____________________________,

Provincia ________________, siendo las _______[4]horas, del día _______ del __________
2023, presentes en ____________________________________________
el instructor _____________________________________________________________,
con CIP N°_______________, perteneciente a
____________________________________________________________ procedió a
registrar a:

I. DATOS DE EL/LA RETENIDO/A – DETENIDO/A

1. Nombres: ________________________________________________________
2. Apellidos: ________________________________________________________
3. Grado de Instrucción _______________________________________________
4. DNI: ___________________ Sexo: ________________ Edad_______________
5. Teléfono: _________________Teléfono de referencia: ____________________
6. Correo electrónico: _________________________________________________
7. Domicilio real (Calle, Jr., Av. AA.HH, Mz. Lt.): ________________________________
8. Nacionalidad: _____________________________________________________
9. Ocupación: _______________________________________________________
10. Lugar donde trabaja: ______________________________________________

II. PERSONAS QUE SE ENCUENTRAN EN EL VEHÍCULO

1. Nombres: ________________________________________________________
2. Apellidos: ________________________________________________________
3. Grado de Instrucción ______________________________________________
4. DNI: __________________ Sexo: _________________ Edad_______________

III. SOLICITUD DE EXHIBICIÓN Y ENTREGA DEL BIEN BUSCADO

Positivo Negativo

Descripción del bien entregado:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

(*) Si entrega el bien buscado, se dará por concluida la diligencia.

IV. CARACTERÍSTICAS DEL VEHÍCULO A REGISTRAR

1. N° de placa ___________ 2. Marca ______________ 3. Color: ____________ 4.

Modelo ____________ 5. Año de Fabricación ____________________
6. Otros:
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________
V. RAZONES POR LAS QUE SE PROCEDE AL REGISTRO

4
Consignar la hora bajo el sistema de 24 horas.
 “JURISPOL, DEFENSA POLICIAL ACTIVA”
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Lo que se comunica a el/la intervenido/a previo a la realización del registro.

VI. GARANTÍA DE DERECHOS

Se le informa a el/la intervenido/a que puede hacerse asistir por una persona de su
confianza, siempre que ésta se pueda ubicar rápidamente y sea mayor de edad.

Por lo que, el presente registro se realiza en presencia de: ____________________

____________________________, identificado con DNI N°.
_____________________, Domiciliado en
_________________________________________________________, con celular
N°________________________ y parentesco_______________________
(En caso no se pueda ubicar fácilmente a la persona, indicar los actos que se
realizaron para su respectiva ubicación):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(Si el registro es efectuado por una persona de sexo distinto explicará cuales fueron
las circunstancias apremiantes):
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

VII. DEL REGISTRO

Ubicación y descripción de los bienes objeto de registro
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(Lugar donde se encontró y características de los bienes y objetos)

VIII. FILMACIÓN DE LA INTERVENCIÓN[5]

Si el registro fue filmado, precisar el medio audiovisual utilizado:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

IX. RAZONES QUE MOTIVARON QUE EL ACTA NO SE LEVANTE EN EL LUGAR DE

LA INTERVENCIÓN[6]
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________

--- Siendo las horas, del día se da por concluida la presente

diligencia y una vez leída en señal de conformidad, suscriben los participantes.

5
El personal Policial siempre que sea posible – deberá perennizar por el medio audiovisual más idóneo todo el
procedimiento de registro.
6
Para ser llenada - de ser el caso
 “JURISPOL, DEFENSA POLICIAL ACTIVA”

“De ser el caso” Indicar la razón por la que no puede o no quiere firmar el acta:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

--- Siendo a horas ________________________, se procede a cerrar la presente acta,

suscribiéndose por duplicado.

EL INSTRUCTOR PNP EL DETENIDO/RETENIDO

_______________________
SA – 31425556 __________________________
Yury TOSCANO VILLAFANA Nombre: ___________________
ST3. PNP
Apellidos: __________________
DNI N° ____________________

ACTA DE SITUACIÓN VEHICULAR

 “JURISPOL, DEFENSA POLICIAL ACTIVA”
--- En la ciudad de ___________________, Distrito de____________________________,
Provincia ________________, siendo las _______[7]horas, del día _______ del __________
2023, presentes en ____________________________________________
el instructor _____________________________________________________________,
con CIP N°_______________, perteneciente a
____________________________________________________________ procedió a
describir la situación del vehículo mayor: ( ) menor ( )

1. DESCRICIÓN GENERAL

1. N° de placa ____________ Clase ______________ Color: _____________

2. Marca y Modelo ________________________________________________
3. Motor N° ____________________ N° Serie/Chasis ____________________
4. Estado de
conservación________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________
2. PARTE EXTERIOR 3. PARTE INTERIOR

Faro grande delantero_____________ Tablero _____________________

Faro chico delantero______________
Faros Posteriores________________
Biseles________________________
Limpia parabrisas _________________
Llantas_____________________
Vasos_______________________
Espejo exterior________________
Chapas
Antenas_______________________
Parachoques___________________
Llantas de repuesto______________
Parabrisas_____________________
Otros
Chapa de Contacto
Radio
Encendedor_________________
Pisos_______________________
Manijas
Ceniceros___________________
Parasoles___________________
Espejo interior_______________
Coderas____________________
Gata_______________________
Llave de ruedas______________
Parlante____________________
Asientos____________________

4. MOTOR Y ACCESORIOS

MOTOR_______________________
BATERIA______________________ RADIADOR__________________
ARRANCADOR_________________ ALTERNADOR_______________
CARBURADOR_________________ PURIFICADOR_______________
DISTRIBUIDOR_________________ BOBINA____________________
TAPA DE ACEITE_______________ BUJÍAS_____________________
CHICOTES____________________ VARILLA ACEITE_____________
OTROS_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
La descripción y características del vehículo (parte exterior, interior y accesorios) deberán ser
descritos en forma específica:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

5. PERENNIZACIÓN

Si el registro fue filmado, precisar el medio audiovisual utilizado:

______________________________________________________________________
_________________________________________________________________

7
Consignar la hora bajo el sistema de 24 horas.
 “JURISPOL, DEFENSA POLICIAL ACTIVA”
6.OBSERVACIONES:____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Siendo las ____________ horas, del día _____________________, se da por concluida

la presente diligencia y una vez leída en señal de conformidad, suscriben los
participantes.

1. Nombres: ________________________________________________________
2. Apellidos: ________________________________________________________
3. Grado de Instrucción _______________________________________________
4. DNI: __________________ Sexo: _________________ Edad_______________

.
ENTREGUÉ CONFORME RECIBÍ CONFORME

________________________ _________________________

Nombre y Apellidos Nombre y Apellidos

DNI: DNI:
CIP: CIP:
Dependencia P. Dependencia P.

INTERVENIDO/A

________________
Nombre y Apellidos:
DNI:
CIP:
Dependencia P.

Indicar la razón por la que no puede o no quiere firmar el acta: ____________

______________________________________________________________

ACTA DE REGISTRO DE EQUIPAJES O BULTOS

 “JURISPOL, DEFENSA POLICIAL ACTIVA”
--- En la ciudad de ___________________, Distrito de____________________________,
Provincia ________________, siendo las _______[1]horas, del día _______ del __________
2023, presentes en ____________________________________________
el instructor _____________________________________________________________,
con CIP N°_______________, perteneciente a
____________________________________________________________ procedió a
registrar a:

I. DATOS DE EL/LA RETENIDO/A – DETENIDO/A

1. Nombres: ________________________________________________________
2. Apellidos: ________________________________________________________
3. Grado de Instrucción _______________________________________________
4. DNI: ___________________ Sexo: ________________ Edad_______________
5. Teléfono: _________________Teléfono de referencia: ____________________
6. Correo electrónico: _________________________________________________
7. Domicilio real (Calle, Jr., Av. AA.HH, Mz. Lt.): ________________________________
8. Nacionalidad: _____________________________________________________
9. Ocupación: _______________________________________________________
10. Lugar donde trabaja: ______________________________________________

II. SOLICITUD DE EXHIBICIÓN Y ENTREGA DEL BIEN BUSCADO

Positivo Negativo

Descripción del bien entregado:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________

(*) Si entrega el bien buscado, se dará por concluida la diligencia.

III. CARACTERÍSTICAS DEL VEHÍCULO A REGISTRAR

1. N° de placa ___________ 2. Marca ______________ 3. Color: _____________

4. Modelo ____________ 5. Año de Fabricación ____________________
6. Otros:
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________

IV. RAZONES POR LAS QUE SE PROCEDE AL REGISTRO DEL EQUIPAJE O BULTO
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Lo que se comunica a el/la intervenido/a previo a la realización del registro.

1
Consignar la hora bajo el sistema de 24 horas.
 “JURISPOL, DEFENSA POLICIAL ACTIVA”
V. GARANTÍA DE DERECHOS

Se le informa a el/la intervenido/a que puede hacerse asistir por una persona de su
confianza, siempre que ésta se pueda ubicar rápidamente y sea mayor de edad.

Por lo que, el presente registro se realiza en presencia de: ____________________

____________________________, identificado con DNI N°.
_____________________, Domiciliado en
_________________________________________________________, con celular
N°________________________ y parentesco_______________________
(En caso no se pueda ubicar fácilmente a la persona, indicar los actos que se
realizaron para su respectiva ubicación):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
(Si el registro es efectuado por una persona de sexo distinto explicará cuales fueron
las circunstancias apremiantes):
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________

VI. DEL REGISTRO

Ubicación y descripción del bien buscado
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(Lugar donde se encontró y características de los bienes y objetos)

VII. FILMACIÓN DE LA INTERVENCIÓN[2]

Si el registro fue filmado, precisar el medio audiovisual utilizado:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

VIII. RAZONES QUE MOTIVARON QUE EL ACTA NO SE LEVANTE EN EL LUGAR DE

LA INTERVENCIÓN[3]
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

--- Siendo las horas, del día se da por concluida la presente

diligencia y una vez leída en señal de conformidad, suscriben los participantes.

“De ser el caso” Indicar la razón por la que no puede o no quiere firmar el acta:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

--- Siendo a horas ________________________, se procede a cerrar la presente acta,

suscribiéndose por duplicado.

2
El personal Policial siempre que sea posible – deberá perennizar por el medio audiovisual más idóneo todo el
procedimiento de registro.
3
Para ser llenada - de ser el caso
 “JURISPOL, DEFENSA POLICIAL ACTIVA”
EL INSTRUCTOR PNP EL DETENIDO/RETENIDO

_______________________
SA – 31425556 __________________________
Yury TOSCANO VILLAFANA
ST3. PNP Nombre: ___________________
Apellidos: __________________
DNI N° ____________________

ACTA DE RECEPCIÓN

--- En la ciudad de ___________________, Distrito de____________________________,

 “JURISPOL, DEFENSA POLICIAL ACTIVA”
Provincia ________________, siendo las _______[4]horas, del día _______ del __________
2023, presentes en ____________________________________________
el instructor _____________________________________________________________,
con CIP N°_______________, perteneciente a
____________________________________________________________ procedió a
registrar a:

I. DATOS DE LA PERSONA QUE REALIZA LA ENTREGA

1. Nombres: ________________________________________________________
2. Apellidos: ________________________________________________________
3. Grado de Instrucción _______________________________________________
4. DNI: ___________________ Sexo: ________________ Edad_______________
5. Teléfono: _________________Teléfono de referencia: ____________________
6. Correo electrónico: _________________________________________________
7. Domicilio real (Calle, Jr., Av. AA.HH, Mz. Lt.): ________________________________
8. Nacionalidad: _____________________________________________________
9. Ocupación: _______________________________________________________
10. Lugar donde trabaja: ______________________________________________
II. RAZONES POR LAS QUE SE PROCEDE A LA ENTREGA

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Lo que se comunica a el/la intervenido/a previo a la realización del registro.

III. DESCRIPCIÓN DEL BIEN U OBJETO RECEPCIONADO

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

IV. PERENNIZACIÓN DE LA RECECPIÓN (De ser el caso)

_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

V. FUNCIONARIO A QUIEN SE LE ENCARGA LA CUSTODIA DEL BIEN

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________

4
Consignar la hora bajo el sistema de 24 horas.
 “JURISPOL, DEFENSA POLICIAL ACTIVA”
VI. FUNCIONRIO/A A QUIEN SE LE SE LE ENCARGA LA CUSTODIA DEL BIEN
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________

--- Siendo las horas, del día se da por concluida la presente

diligencia y una vez leída en señal de conformidad, suscriben los participantes.

“De ser el caso” Indicar la razón por la que no puede o no quiere firmar el acta:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

--- Siendo a horas ________________________, se procede a cerrar la presente acta,

suscribiéndose por duplicado.

EL INSTRUCTOR PNP EL DETENIDO/RETENIDO

_______________________
SA – 31425556
__________________________
Yury TOSCANO VILLAFANA
ST3. PNP Nombre: ___________________
Apellidos: __________________
DNI N° ____________________

ACTA DE INCAUTACIÓN
(FLAGRANCIA DELICTIVA)
 “JURISPOL, DEFENSA POLICIAL ACTIVA”
--- En la ciudad de __________________Distrito de________________, Provincia de
__________________ Departamento de __________________, siendo las ________ horas,
del día _______ del mes _______________ del año 2023; se procede a realizar la presente
Acta de Incautación en flagrancia delictiva, con el siguiente detalle:

I. IDENTIFICACIÓN DEL PERSONAL POLICIAL A CARGO DE LA INCAUTACIÓN:

Nombre y Apellidos: ___________________________________________________
Grado: ________________________ CIP: _________________________________
Dependencia: ________________________________________________________
Cargo: _____________________DNI N°: __________________________________

II. DATOS DEL DETENIDO/RETENIDO:

1. Nombres y Apellidos: ____________________________________________(____)

2. DNI: _____________Domicilio: _________________________________________

III. FECHA, HORA Y LUGAR DE LA INCAUTACIÓN:

1. Día, mes y año: ___________________ Hora (Sistema de 24h): _______________

2. Lugar: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________

IV. DE LA INCAUTACIÓN:

IV.1. Descripción, ubicación exacta y condición del bien incautado (General)

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

IV.2. Individualización del bien incautado:

(Qué hace único al bien, si no tiene se deberá marcar o rotular con una gráfica
que lo haga único y permita su identificación)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

IV.3. Forma de perennización de la incautación:

(De ser el caso)

Filmación ( )
Fotografía ( )
Otros ( )
V. CAUSAS QUE MOTIVARON QUE EL ACTA NO SE LEVANTE EN EL LUGAR DE
LA INTERVENCIÓN:
(Para ser llenada de ser el caso de ser el caso)
 “JURISPOL, DEFENSA POLICIAL ACTIVA”
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_______________________________________________________

“De ser el caso” Indicar la razón por la que no puede o no quiere firmar el acta:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

--- Siendo a horas ________________________, se procede a cerrar la presente acta,

suscribiéndose por duplicado.

EL INSTRUCTOR PNP EL DETENIDO/RETENIDO

_______________________
SA – 31425556
__________________________
Yury TOSCANO VILLAFANA
ST3. PNP Nombre: ___________________
Apellidos: __________________
DNI N° ____________________
 “JURISPOL, DEFENSA POLICIAL ACTIVA”
ACTA DE INCAUTACIÓN
SIN ORDEN JUDICIAL (POR PELIGRO EN LA DEMORA) Y POR SOLICITUD DEL FISCAL

--- En la ciudad de __________________Distrito de________________, Provincia de

__________________ Departamento de __________________, siendo las ________ horas,
del día _______ del mes _______________ del año 2023; se procede a realizar la presente
Acta de Incautación, sin orden judicial (Por peligro en la demora) y por solicitud Fiscal, de
conformidad al Art. 217° del CPP5, con el siguiente detalle:

I. IDENTIFICACIÓN DEL PERSONAL POLICIAL A CARGO DE LA INCAUTACIÓN:

Nombre y Apellidos: ___________________________________________________

Grado: ________________________ CIP: _________________________________
Dependencia: ________________________________________________________
Cargo: _____________________DNI N°: __________________________________

II. IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE DEL MINISTERIO PÚBLICO

Nombres del Fiscal Penal: ________________________________________________
Fiscalía Provincial Penal: ________________________________________________
Forma de autorización: __________________________________________________

III. DATOS DEL DETENIDO/RETENIDO

Nombres y apellidos: _______________________________________________(____)
DNI N°__________________ domicilio: _____________________________________
Celular: _____________________ correo electrónico: __________________________

IV. FECHA, HORA Y LUGAR DE LA INCAUTACIÓN:

1. Día, mes y año: ___________________ Hora (Sistema de 24h): _______________

2. Lugar: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________

V. SOLICITUD DE ENTREGA DEL BIEN

De conformidad con lo previsto en el artículo 218° del CPP - La exhibición e
incautación de bienes – Solicitud Fiscal, se le solicita al detenido/retenido que
entregue el objeto (s) de incautación.

VI. DE LA INCAUTACIÓN:

VI.1. Descripción, ubicación exacta y condición del bien incautado (General)

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

VI.2. Individualización del bien incautado:

5
Solicitud del Fiscal para la incautación y registro de personas
 “JURISPOL, DEFENSA POLICIAL ACTIVA”
(Qué hace único al bien, si no tiene se deberá marcar o rotular con una gráfica
que lo haga único y permita su identificación)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

VI.3. Justificación – Motivación de la incautación:

(Circunstancias apremiantes y peligro en la demora)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

En este acto se procede a incautar por solicitud del Fiscal.

VI.4. Vínculo de la persona con el objeto de incautación

(Administrador, poseedor, propietario, tenedor, custodia, etc.)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

VI.5. Forma de perennización de la incautación:

(De ser el caso)
Filmación ( )
Fotografía ( )
Otros ( )

VII. CAUSAS QUE MOTIVARON QUE EL ACTA NO SE LEVANTE EN EL LUGAR DE

LA INTERVENCIÓN:
(Para ser llenada de ser el caso de ser el caso)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

“De ser el caso” Indicar la razón por la que no puede o no quiere firmar el acta:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

--- Siendo a horas ________________________, se procede a cerrar la presente acta,

suscribiéndose por duplicado.

EL INSTRUCTOR PNP EL DETENIDO/RETENIDO

_______________________
SA – 31425556
__________________________
Yury TOSCANO VILLAFANA Nombre: ___________________
ST3. PNP Apellidos: __________________
DNI N° ____________________
 “JURISPOL, DEFENSA POLICIAL ACTIVA”
ACTA DE INCAUTACIÓN
EJECUCIÓN DE UNA RESOLUCIÓN JUDICIAL

--- En la ciudad de __________________Distrito de________________, Provincia de

__________________ Departamento de __________________, siendo las ________ horas,
del día _______ del mes _______________ del año 2023; se procede a realizar la presente
Acta de Incautación, por ejecución de una Resolución Judicial, de conformidad al Art. 220°
del CPP0, con el siguiente detalle:

I. IDENTIFICACIÓN DEL PERSONAL POLICIAL A CARGO DE LA INCAUTACIÓN:

Nombre y Apellidos: ___________________________________________________

Grado: ________________________ CIP: _________________________________
Dependencia: ________________________________________________________
Cargo: _____________________DNI N°: __________________________________

II. IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE DEL MINISTERIO PÚBLICO

Nombres del Fiscal Penal: ________________________________________________
Fiscalía Provincial Penal: ________________________________________________

III. DATOS DEL DETENIDO/RETENIDO

Nombres y apellidos: _______________________________________________(____)
DNI N°__________________ domicilio: _____________________________________
Celular: _____________________ correo electrónico: __________________________

IV. FECHA, HORA Y LUGAR DE LA INCAUTACIÓN:

1. Día, mes y año: ___________________ Hora (Sistema de 24h): _______________

2. Lugar: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________

RESOLUCIÓN JUDICIAL QUE ORDENA LA INCAUTACIÓN:

Juez: ________________________________________________________________
Juzgado: _____________________________________________________________
Resolución N°. _________, Fecha___________________ Expediente: ___________
Que resuelve: _________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Se deja constancia que al inicio de la diligencia se hizo entrega de una copia de la
mencionada resolución judicial al interesado/investigado/familiar (________________)
Nombres____________________________________(___), DNI N°_______________
Observaciones: ________________________________________________________
_____________________________________________________________________

V. SOLICITUD DE ENTREGA DEL BIEN

De conformidad con lo previsto en el artículo 218° del CPP - La exhibición e
incautación de bienes – Solicitud Fiscal, se le solicita al detenido/retenido que
entregue el objeto (s) de incautación, en cumplimiento a la orden judicial,
permitiéndosele que se comunique con una persona de su confianza.

VI. DE LA INCAUTACIÓN:

0
Diligencia de secuestro o exhibición
1. Obtenida la autorización, el Fiscal la ejecutará inmediatamente, contando con el auxilio policial.
 “JURISPOL, DEFENSA POLICIAL ACTIVA”

VI.1. Descripción, ubicación exacta y condición del bien incautado (General)

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

VI.2. Individualización del bien incautado:

(Qué hace único al bien, si no tiene se deberá marcar o rotular con una gráfica
que lo haga único y permita su identificación)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

VI.3. Vínculo de la persona con el bien objeto de incautación:

(Administrador, poseedor, propietario, tenedor, custodio, etc.)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

VI.4. Forma de perennización de la incautación:

(De ser el caso)
Filmación ( )
Fotografía ( )
Otros ( )

VII. CAUSAS QUE MOTIVARON QUE EL ACTA NO SE LEVANTE EN EL LUGAR DE

LA INTERVENCIÓN:
(Para ser llenada de ser el caso de ser el caso)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

“De ser el caso” Indicar la razón por la que no puede o no quiere firmar el acta:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

--- Siendo a horas ________________________, se procede a cerrar la presente acta,

suscribiéndose por duplicado.

EL INSTRUCTOR PNP EL DETENIDO/RETENIDO

_______________________
SA – 31425556 __________________________
Yury TOSCANO VILLAFANA Nombre: ___________________
ST3. PNP Apellidos: __________________
DNI N° ____________________