HISTORIA CLINICA H.C.

Referencia: _

Fecha:
I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y Apellidos:

Domicilio:

Distrito: Provincia: Departamento:

Lugar y Fecha Nacimiento: Edad: DNI:

Estado civil: Numero de Hijos:

Telefono: Ocupacion/ trabajo: Grado de Instruccion:

Correo electronico: :

Tipo de licencia solicitada: L1 / L2 / L3/ L4 / L5 /L6 CARNET Estado: Inicial / Renovación

Otro tipo de Evaluación:

II. OBSERVACION Y DIAGNOSTICO PSIQUIATRICO

2.1 Antecedentes Físicos:

2.2 Antecedentes Mentales:

2.3 Funciones Biologicas (Apetito/Sueño/sexo):

2.4 Hábitos Nocivos (Alcohol / Tabaco / Drogas / Café / Farmacos) :

Observaciones:

APTO NO APTO

FIRMA DEL EVALUADO

HUELLA
 INFORME PSICOLóGICO

NOMBRE DEL EVALUADO:

MOTIVO DE EVALUACIóN:

PRUEBAS APLICADAS: MMPI - Raven - Test de Benton (forma C) – Hombre con arma

TEST DE LUSCHER:

1ra: Rojo Verde Amarillo Morado Marron Azul Plomo Negro

2da: Rojo Verde Amarillo Morado Marron Azul Plomo Negro

PRUEBAS ADICIONALES:

CUADRO DE PERFIL PSICOLóGICO:

Aspectos evaluados inferior promedio superior Muy

superior
Coeficiente Intelectual
Habilidades perceptuales
Observación y razonamiento analógico
Personalidad No Inferior promedio superior Muy
presenta superior
Tendencia depresiva
Tendencia hipocondriaca
Tendencia histérica
Adaptabilidad
Manejo de estrés
Estado de ánimo en general
Discriminación Visual
Coordinación visomotora

CONCLUSIONES:
Personalidad: _
Antecedentes Familiares:_ _
Antecedentes de violencia: _
Actitud frente a la entrevista:_ _ _
Contacto social:_ _
Actitud frente a la vida(motivacion):_ _
_

APTO NO APTO