CASO CLÍNICO N° 1

Fecha: 07 DE ABRIL 2022 Hora: 9 am

La señora Wendy Ramos Aguirre, tiene 37 años, acude hoy al primer control de embarazo,
brinda los siguientes datos: nació el 12 de enero de 1985, con DNI 45673877, vive en Mz B Lt 5
Casa Blanca en SJL, conviviente con el padre de sus hijos, Carlos Alcántara desde hace 13 años
de manera tranquila, estudió para Técnica de enfermería sólo por año y medio, trabaja
vendiendo desayunos en su carrito ambulante, su número de celular es 987789765. Ambos
nacidos y procedentes de Lima, y de religión católica.

La señora Wendy refiere que le realizaron una apendicectomía en febrero del año 2014, su
primera menstruación fue a los 13 años, la misma que tiene una duración de 3 días y viene cada
mes, inicio su actividad sexual a los 17 años, hasta el momento ha tenido 3 parejas sexuales, se
hizo papanicolaou en el año 2016 el cual resultó negativo, y no ha padecido de ninguna ITS.
Asimismo, no fuma ni tiene adicciones de ningún tipo.

Es madre de 2 hijos actualmente, el último embarazo que tuvo nació por cesárea en el HSJL el
6 de marzo del 2016, a causa de rotura precoz de membranas y sufrimiento fetal a las 37
semanas, fue de sexo femenino, peso 3100 gramos, pero falleció hace 4 años a causa de
Meningitis.

En su primer parto en el 2008 presentó preeclampsia leve, su parto fue eutócico a las 38 ss y su
bebé fue varón quien nació el 18 de marzo en la ex Maternidad de Lima y peso 3250 gramos.
Asimismo, el 15 de agosto del 2012 en el hospital SJL nació por parto vaginal a las 39 ss su otra
hija que pesó 3900 gramos. Tuvo 2 abortos espontáneos, uno en el 2013 y el segundo en el 2014,
en ninguno de ellos acudió al hospital, ya que en ese momento trabajaba y no tenía tiempo para
acudir a un establecimiento de salud.

Su pareja tuvo TBC hace 2 años con tratamiento completo, su madre padece hipertensión
arterial hace 3 años y toma pastillas a diario. Su abuela paterna padece diabetes y con
tratamiento actual (Metformina tabletas)

Su fecha de última menstruación fue el 12 de enero del presente año, trae una ecografía que
se realizó el 07 de marzo presentando una edad gestacional de 8 ss, como trabaja toda la
mañana, también se realizó hace 1 semana exámenes de laboratorio de forma particular:
Examen de orina 4-5 leucocitos por campo, Hb. 12.5 gr/dL, glucosa 85 mg, 0 +. No se realizó las
pruebas de descarté de ITS, ya que eran muy costosas. Mide 1.69 mt y pesa 70 Kilos, teniendo
como peso pregestacional 71 kilos. FUNCIONES VITALES: T° 36.5, PA 110/60 mmHg, pulso 70
por min, respiración 17 por min.

La gestante refiere náuseas y vómitos los cuales han sido de curso intermitente desde hace 2
meses y cuando los presenta sólo ingiere sopas sin carne o un poco de fruta y toma líquidos en
poca cantidad. Presenta más sueño de lo habitual, no tiene problemas de estreñimiento y
micciona con normalidad

Al examen se encontró a la gestante en ABEG+LOTEP, Piel y mucosas: T/E/H no palidez, Aparato

CV: ruidos cardíacos rítmicos, Aparato respiratorio: murmullo vesicular pasa bien por ambos
campos pulmonares, no sibilancias, ni crépitos, Mamas: blandas y secretantes, leve dolor a
palpación, no se evidencia nódulos, Abdomen: blando y depresible, doloroso a palpación
profunda en hipogastrio, AU: 12 cm, Genitales externos sin alteraciones ni signos de ITS,
Especuloscopía: cérvix sin eritroplasias, con evidencia de flujo trasparente, se procede a realizar
papanicolaou, TV: vagina A/E/P, evidencia de nódulos en paredes vaginales, no dolor a
movilización del cérvix, ni al examen bimanual en ambas fosas ilíacas, MMII: reflejos ++, sin
edemas.

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