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Diagnóstico infantil

Flga. Sofía Bravo Torres

Mgt. Audiología
Mgt. Educación Superior
Experto en Audiología USAL

1 2

Audiología Pediátrica.
— En la práctica clínica, es difícil
esquematizar el examen de la
audición del niño en un cuadro Jerry L. Northern, PhD, is professor emeritus
estandarizado demasiado rígido. at the University of Colorado School of
Medicin
— Se deben buscar y utilizar los
Fundador de AAA.
métodos apropiados en función no
sólo de la edad, sino también del
desarrollo mental y del lenguaje, así
como de las características
conductuales del individuo.
— “Comprobación cruzada” “La esencia del audiólogo pediátrico es la evaluación del comportamiento”

Northen, 2014

3 4

Edad
Evaluación Objetivo

Protocolos pediátricos 0 a 5 meses 5 a 24 meses Mas de 24 meses

— Cross Check (Gravel and Hood, 1999)

OEA / PEA TC Timp. ( 226Hz) Timp. (226 Hz) Evaluación
FE ARV (VA Y VO Reflejo acústico audiológica
( VA Y VO 500,1000,2000 y Audiometría por
500,1000,2000 y 4000Hz ) juego (VA y VO
4000 Hz) 500,1000,2000 y
4000Hz)

BOA PEA TC FE / OEA Umbrales de Crosscheck 1

recepción del
habla

Timp. (1khz) Reflejo acústico PEA TC FE click

Reflejo acústico Umbrales de OEA Crosscheck 2
Gravel y Hood , 1998. Evaluatr todas recepción
las estructuras deldel
sistema auditivo para determinar tipo, grado y configuración de la perdida auditiva
siguiendo el pricipio de correlación (crosscheck) propuesto
Lic. Diana por Jerger y Hayes en 1976
Laurnagaray 6
habla
5 6

1
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Pensamiento audiológico estratégico.

Motivo de consulta / Historia prenatal/ Nacimiento/ Historia Familiar / Desarrollo /

Opinión de cuidadores.

7 8

Audiometría pediátrica
¿Qué
AC sin AC con decidir?
condicionamiento condicionamiento
• Observación de las • Refuerzo Visual
reacciones orgánicas
involuntarias e • Mediante el — La elección de la prueba adecuada se basa en el nivel de
desarrollo del niño.
inconscientes ante un juego — Si el niño presenta un desarrollo normal, se utiliza la edad
estímulo sonoro.
cronológica como guía general.
— Edad Mental vs Edad Cronológica..

9 10

Antes de comenzar: Antes de comenzar:

— Elegir el ambiente del test:
— Determinar la edad cognitiva del niño:
— Una sala - Audiólogo
— Historia del caso.
— Dos salas – 2 Audiólogos
— Reportes de otras evaluaciones.
— Dos salas – 1 Audiólogo + 1 papá
— Escalas de desarrollo
— Evaluación Psicomotora:
— Visión
— Control motor
— Habilidad para manipular juguetes

11 12

2
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Audiometría por observación de la

Introducción respuesta
Test

Audiometría por observación de la Nacimiento – 6 meses

conducta Orientación o respuestas ref lejas
— El tiempo empleado en la audiometría será variable en función de la edad y Behavioral Observation Audiometry
grado de colaboración del niño. BOA Desafíos: No aceptado por la
comunidad audiológica por falta de
— Nunca deberemos condicionar las respuestas de la prueba a la necesidad de experiencia.
obtener resultados en el menor tiempo posible. En general, serán necesarias
varias sesiones para la obtención de unos resultados fiables.

— Es importante ganarse la confianza de los niños, sin obligarles nunca a

realizar la prueba. De lo contrario se puede comprometer su participación (Ling et al, 1970; Gans y Flexer, 1982)
sin obtener buenos resultados

13 14

AUDIOMETRÍA POR OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA AUDIOMETRÍA POR OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA

(AOC) (AOC)
— Se basa en la observación de las ¿ respuestas reflejas o de orientación ? que — Tasas de falsos negativo para la AOC de 40 a 86%
presentan los lactantes tras una estimulación auditiva. (Alberti 1983, Jacobson 1984).
— La AOC proporciona una información muy útil en lo que respecta a la función
auditiva del niño, sin embargo tiene un uso limitado en la determinación de la — Baja sensibilidad y especificidad presenta un valor
sensibilidad auditiva. limitado como prueba de screening auditivo en
neonatos.

— Complementa a los procedimientos

electrofisiológicos. (Croos Check à Verificación
Cruzada)

— Las observaciones de la conducta de orientación al

sonido pueden ser muy útiles en el examen del
desarrollo neuromotor en recién nacidos de alto
riesgo (Diefendorf 2002).

15 16

AUDIOMETRÍA POR OBSERVACIÓN

DE LA CONDUCTA
— La respuesta conductual está influenciada por
diferentes factores:

Rápida habituación
Estado del niño. a la presencia del
estímulo.

Naturaleza del Nivel de ruido

estímulo ambiente

Experiencia y grado
de acuerdo entre los (Moore et al, 1977; Wilson and Moore, 1978; Nozza and Wilson, 1984; Thompson and
observadores de si Wilson, 1984; Wilson and Thompson, 1984; Thompson and Folsom, 1984; 1985).
la respuesta ocurrió.

17 18

3
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AUDIOMETRÍA POR OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA AUDIOMETRÍA POR OBSERVACIÓN

DE LA CONDUCTA
— La edad de desarrollo puede tener un efecto muy
marcado en los niveles de respuesta. Las respuestas reflejas incluyen reflejos de la cabeza o de
un miembro, sobresaltos de todo el cuerpo, movimientos
Northern and Downs Los niños, con un desarrollo normal, con edades de
oculares o parpadeos.
desarrollo por encima de los cinco meses pueden
1984, Diefendorf and lograr niveles mínimos de respuesta iguales o
Gravel 1996, Gans mayores de 50 dB HL.

1987)
Cuando se obtienen niveles de respuesta mínimos de
50dB o mejores, se pueden descartar pérdidas auditivas
moderadas, severas y profundas

Las respuestas de orientación o de cambios en la atención

Niños con edades de desarrollo menores de dos meses, los
niveles de respuesta mínimos son normalmente
incluyen un aumento o disminución en la movilidad, ojos
mayores a 80 dB HL. muy abiertos, búsquedas y localizaciones.

19 20

Instrumentos

21 24

Succión ¿por qué?

— Históricamente, distintos
comportamientos han sido
utilizados para evaluar
audición, pero no han sido
suficientemente específicos.
— Te comportamiento que
provee respuestas mas
cercanas el umbral es la
succión (Dalaroche, 2004 –
Madell, 1988, 1995, 1998, 2008
Succión Umbral
Beneficios: Croos Check – MRLS (minimal
– Widen & Keener, 2003.)
responsed levels)

25 26

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¿Cómo saber cuando es respuesta? Tipos de respuesta

— Inicio succión
— Tiempo de latencia 1 – 3 segundos
— Cese de la succión
— Respuesta On
— Respuesta Off
Tipos de respuesta
— Mamadera
“ el tiempo de respuesta en general es consistente, los
bebes tienen una latencia parecida a cada estimulo, — Chupete
mientas mas corto el estimulo mas lenta es la respuesta” — Succión directa
(Madell. 1998, Northenm & Downs 2002, Widen & Keener, 2003)

27 28

Protocolo: paso a paso Protocolo: paso a paso

Comprobar Suba de 10 dB
Sala Ubicación Instruir a Comenzar – Baje 5 dB
si las Comenzar con el Pruebe Comienza ¿Perdida? Prox. Sesión
silenciosa – para ver la respuestas los padres, con la que Registre una
Bebe con boca. Silla para no en campo estimulo un 500 hz – 2000 obtuvo mejor respuesta
Utilizar vía auriculares de
libre. poco arriba inserción
son hz respuesta antes de 3
ósea
hambre de comer ayudar. del umbral
fidedignas cambios

29 30

Teoría del refuerzo (Skinner)

— Psicología cognitiva-conductual
— “condicionamiento operante”
— Efecto positivo, se considera que la
conducta queda “reforzada”
— Un refuerzo es un operante que aumenta
la probabilidad de que una conducta
vuelva a producirse en el futuro

El ejemplo clásico es el siguiente: si una rata

pulsa una palanca y recibe comida, será más
probable que vuelva a pulsarla en el futuro

31 32

5
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Refuerzo “Nivel de respuesta mínima”

visual
complejo
— Los resultados obtenidos no muestran
el verdadero umbral auditivo, sino que
en su lugar reflejan un nivel de
capacidad de respuesta. Matkin (1977)
introdujo el concepto de “nivel de
respuesta mínima” para describir el
nivel más bajo de intensidad del
estímulo que provoca una respuesta
conductual coherente.

33 34

TIPO DE ESTIMULO

— El ancho de banda (Bandwidth) parece ser un factor que

afecta a la respuesta, tanto en niños normales (Gerber y
Dobkin 1984) como en aquellos con plurideficiencias
(Flexer y Gans 1985).

— Los estímulos de banda estrecha, a pesar de su

especificidad, no son tan efectivos como las de banda ancha
para producir una respuesta en los niños. Esta diferencia se
justifica tras la comprobación de que los lactantes
presentan una mayor sensibilidad a los sonidos en la
dimensionalidad del lenguaje. (Eisenberg 1969)
La figura (Thompson y Thompson 1972) muestra los porcentajes de respuestas a cinco
estímulos diferentes con cuatro niveles de intensidad en niños con desarrollo normal a la
edad de 7 a 9 meses. Estos datos muestran claramente la interacción de los estímulo con
diferentes anchos de bandas a diferentes niveles de presentación sobre las respuestas
observadas con el procedimientos de AOC

35 36

AUDIOMETRÍA POR OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA Audiometría por refuerzo visual

— Utilizando la clasificación del sueño en estados desde profundamente
(VRA)
dormido hasta completamente despierto, se ha demostrado que los
estados intermedios permiten las mayores tasas de respuesta. Test
— Esta claro que la condición de estar quieto y despierto es la mejor para
obtener respuestas fuertemente sugerentes en recién nacidos. VRA 5 – 36 meses
— El estímulo auditivo no se debe presentar si el niño está vocalizando, Giro de cabeza
Beneficios: Croos Check – 1 sesión – Campo libres – FONOS – Vía
durmiendo, irritado, llorando o moviéndose excesivamente.
ósea.
Desafíos: Algunos niños no aceptan los fonos.
(Downs y Sterritt 1964; Eisenberg 1964).

37 38

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Métodos audiométricos audiológicos Condicionamiento operante

conductuales
— La tendencia inicial natural de los niños de girar la
cabeza hacia un estímulo auditivo nuevo e interesante
tiene un límite. (Moore, Thompson, and Thompson
1975; Moore, Wilson, and Thompson 1977).

— Estas restricciones pueden ser superadas mediante el

uso de un “procedimiento de condicionamiento
operante”, en el cual el estimulo indica al niño que
una respuesta se seguirá de un refuerzo positivo.

39 40

Condicionamiento Operante AUDIOMETRÍA DE REFUERZO VISUAL

— Es una prueba de respuesta

— Como las señales auditivas condicionada al sonido bajo
utilizadas en audiometría refuerzo visual.
suelen tener poco valor como
refuerzo. — La ARV emplea el paradigma
del condiconamiento
— En niños, es preferible utilizar operante en el cual las señales
un procedimiento en el que la de los test auditivos sirven como
señal y el refuerzo estén estímulos discriminatorios.
separados y la señal sirve
solamente para indicar al niño — Estas señales indican al niño
que una respuesta correcta se que la respuesta (girar la
seguirá de un refuerzo positivo cabeza) producirá un refuerzo
(Moore, Thompson, and Tompson 1975; positivo (habitualmente la
Moore, Wilson, and Thompson 1977). iluminación de un juguete
— El condicionamiento es el animado).
proceso de entrenamiento de
la conducta deseada.

41 42

AUDIOMETRÍA AUDIOMETRÍA
DE REFUERZO DE REFUERZO
VISUAL VISUAL

Liden y Kankkunen (1969) La audiometría de refuerzo

acuñaron el término de Visual
Reinforcement Audiometry (VRA) visual se ha convertido en un
fundándose en una técnica método válido y fiable para ser
descrita por Suzuki y Ogiba (1960)
aplicado en niños entre 5 meses
y llamada por estos Conditioned
Orientation Reflex (Reflejo de y medio y 2 años de edad,
Orientación Condicionada) aunque sus límites de empleo
(COR).
La técnica se estudió y refinó en la
pueden ampliarse hasta los 3
años, ya que la maduración y el
Universidad de Washington
(Moore, Wilson and Thompson comportamiento de los niños a
1977) y ha llegado a tener un uso estas edades es muy variable.
muy amplio en la practica clínica.

43 44

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AUDIOMETRÍA DE REFUERZO VISUAL AUDIOMETRÍA DE REFUERZO VISUAL

— La ARV ha mostrado tanto — El umbral de los lactantes puede mejorar algo con
una especificidad como una
sensibilidad notable. la edad, en principio debido sobre todo a cambios
— Los hallazgos constatan su en la atención y la motivación Entre el 85 y el 90%
precisión en la
identificación de una de los niños obtienen respuestas usando esta
audición normal, técnica (Wilson 1984, Widen 1990).
obteniéndose umbrales
consistentes dentro de la — La técnica es igualmente eficaz para evaluar a niños
definición conservadora de con retraso del desarrollo, mientras su función
normoaudición (≤ 15 dBHL)
y sólo ligeramente más mental sea equivalente como mínimo a la de una
elevada en comparación edad de 8-10 meses (Greenberg 1978).
con los adultos (Diefendorf
2002).

45 46

AUDIOMETRÍA DE REFUERZO VISUAL

— El estímulo acústico utilizado puede

ser un tono puro, un ruido de bada
ancha, palabras (el nombre del niño) o
el emitido por determinados juguetes
sonoros testados acústicamente.
— Auriculares estándar (TDH-49 o TDH-
50) y vibradores óseos (RADIOEAR B-
70A).
— En más del 80% de los lactantes y
niños pequeños se puede utilizar con
éxito este tipo de dispositivos (Gravel
1992).
— Cuando no hay manera de mantener
los cascos, una alternativa puede ser el
uso de auriculares de inserción o la
determinación a campo abierto.
— La valoración a campo abierto sólo da
información del grado y configuración
de la audición del mejor oído.

47 48

AUDIOMETRÍA DE REFUERZO VISUAL AUDIOMETRÍA DE REFUERZO VISUAL

— La prueba se realiza con el niño
sentado en el regazo de uno de los La ARV consta de dos fases:
padres en una cámara
insonorizada. Puede ser llevada a Una primera fase de condicionamiento operante, en la que se entrena y
cabo con uno o dos examinadores configura la respuesta, y una segunda de obtención del umbral.
en función de las necesidades.
Existen dos formas diferentes de abordar esta primera fase de la ARV:
— Con dos, uno se coloca en el cuarto
control con total visión de la 1) Aparear el estímulo con el refuerzo
situación del test y es el encargado 2) Observar las respuestas espontáneas del lactante y seguirlas de un refuerzo.
de activar los estímulos auditivos y
refuerzo visual. El otro se sienta a Después de varios ensayos de entrenamiento, se debe fijar un criterio del número
un lado del niño mantiene la
atención visual del niño en de giros de cabeza que deben lograrse antes de pasar a la segunda fase.
posición media mediante un
juguete no sonoro de colores. Esta
situación reduce la eficiencia de la
ARV

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Protocolo 1: Paso a paso

Condicionamiento
Intensidad Bajar la intensidad
Atención con confortable (Tono hasta que ceda la
Sentar al niño juguete silencioso 500 hz o 2000 hz
e imagen juntos 3- respuesta.
4)

51 52

AUDIOMETRÍA DE REFUERZO VISUAL

Protocolo 1: Paso a paso
El estímulo visual es el mejor
refuerzo de la respuesta de
localización auditiva y por tanto el
que mejor reduce el efecto de
habituación a la presentación de
3a2
¿Hipoacusia? Solo reforzar Si tiene estímulos acústicos repetidos. Los
respuesta es
suficiente à Otra las respuestas dudas. No estímulos visuales complejos que
frecuencias seguras. refuerce. contienen movimiento, color y
umbral
contornos (un juguete animado
tridimensional iluminado) parecen
ser refuerzos más efectivos que los
estímulos visuales menos complejos
(Moore 1975).

53 56

AUDIOMETRÍA DE REFUERZO VISUAL

TIPS
Una estrategia reforzada al 100% (refuerzo por cada respuesta correcta) da como resultado un condicionamiento más rápido,
pero también una habituación más rápida.

Se recomienda un protocolo que comience con un programa de refuerzo al 100% para luego ir gradualmente cambiando a un
programa de refuerzo intermitente.
Sobre los 6-5 meses - Posicionamiento
> Condiciona el giro critico: Control
de cabeza tronco.

Fonos – Vía ósea –

Reforzamiento correcto
AA – IC - FF

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AUDIOMETRÍA CONDICIONADA OPERATIVA O DE ACTUACIÓN

¿Cuando es audición normal?
Otros estudios demuestran • de los 18-24 meses, el niño pierde su interés por el refuerzo visual y la utilización de un
Estudios indican, refuerzo motor puede serles más motivador, ya que exige al niño un cierto grado de
que los bebes responden a colaboración activa, y permite aplicar técnicas más precisas.
que los bebes no
estímulos un “poco” mas
responden a
estímulos menores
fuertes que los adultos (15-20 • Generalmente estas técnicas de actuación son útiles hasta aproximadamente los 3-4 años
dB) y que cuando llegan al y deben considerarse un paso intermedio entre la audiometría de refuerzo visual y la
a 60 dB.
año su sensibilidad mejora. audiometría condicionada por juego (Huarte 2003).
(Primus, 1991) (Berg & Smith, 1983 – Diefendorf & Gravel, 1996
– Gravel 2000 – Madel 1995-98-2008 – Widen
2000 - )

El 94% de los bebes responde a 20 dB en las frecuencias 1000 hz – 2000 hz

y 4000 hz en ambos oidos (Widen, 2000)

59 60

AUDIOMETRÍA CONDICIONADA OPERATIVA O DE ACTUACIÓN AUDIOMETRÍA CONDICIONADA OPERATIVA O DE ACTUACIÓN

En 1947 Dix y Hallpike describieron este método que llamaron “Peep-

Aprieta el pulsador tan pronto como
Show”. Condicionado al sonido.
oye el sonido (respuesta positiva).
Esto permite realizar un audiograma. Determinar el umbral

La exploración se realiza con la ayuda de un juguete (paisaje con tren en

movimiento, proyección de dibujos animados, teatro).

Se adiestra al niño para que cuando reciba el estímulo accione un pulsador.

61 62

Audiometría condicionada por AUDIOMETRÍA CONDICIONADA MEDIANTE JUEGOS

juego. Alrededor de los 3 años, la audiometría condicionada por el juego se convierte en el método de prueba conductual de
elección, ya que el juego siempre motiva a los niños de estas edades.

Ya en 1944 Ewing y Ewing propusieron condicionar al niño para responder a un estímulo sonoro mientras realizaba un
Test juego.

Así, al percibir los estímulos sonoros, el niño debe realiza una tarea, que puede ir desde; colocar una clavija en un tablero,
meter un bloque en un cubo, apilar cubos para construir una torre, añadir una pieza al rompecabezas, etc.
CPA 30 meses y 5 años
Acto motor La tarea debe ser compatible con el desarrollo motor y el grado de interés del niño.
Beneficios: Umbral - 1 sesión – Campo libres – TDH – Vía ósea.
Desafíos: Características particulares de cada niño.

63 64

10
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AUDIOMETRÍA CONDICIONADA MEDIANTE

JUEGOS

Aburrimi
Seleccion
Seleccion
Condicio Tarea sin ento à
Si el condicionamiento del niño es ar cambio ATL
ar asiento juguete namiento ayuda
el adecuado, se pueden obtener los de
umbrales para las diferentes juguete
frecuencias y así construir la curva
audiométrica tonal liminar.

65 66

¿El niño no copera?

67 68

AUDIOMETRÍA TONAL LIMINAR Anamenesis

A los 5 o 6 años, en los niños con un desarrollo normal, ya es posible realizar — Presunción diagnostica acertada en manos experta
una audiometría de tonos puros utilizando los procedimientos habituales y
obteniendo entonces resultados semejantes a los de los adultos (Johnson (Quiros, 1961)
2002). — Consignar la edad del niño (edad corregida)
— ¿quién es el informante?
— Historia del embarazo
— Aspectos madurativos

69 70

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CuesHonarios
— Cuestionario Little Ears: Cuestionario desarrollado por
MED-EL en 1996
— Incluye 3 Categorías básicas:
— Comportamiento auditivo receptivo: Orientación y
atención.
— Comportamiento auditivo semántico: Conexiones
entre estímulos auditivos e impresiones visuales (Giro
de cabeza)
— Comportamiento expresivo vocal: Incluye las
respuestas expresivas más importantes

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73 74

Hoja de Registro

75 76

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Ejemplo

Evaluación inicial

77 78

Evaluación inicial Evaluación inicial

RESPONSABILIDAD

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“¿Cómo sabremos si un niño de 3 meses es

SORDO?”, Norther respondió: “Una vez que
hayas evaluado a 100 niños de 3 meses normo-
oyentes la hipoacusia en otro niño de 3 meses
será maravillosamente evidente para ti”
Auriculares de inserción
Los auriculares de inserción se utilizan en vez de los auriculares tradicionales
de cascos, ya que resultan más cómodos para los niños y por lo tanto su
aceptación es mayor y también el tiempo que pueden dedicar a la prueba.

81 82

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No conocer al niño
Problemas Frecuentes
Desconocer patologías — Fonos
concomitantes
Reforzar respuestas erróneas — Atención
Descoordinación — Falta de paciencia
Mucho tiempo
Falta de comunicación con los
padres
No creerle a la mamá
¿Escuchaste?
Sonreír
Entretener demasiado

83 84

BibliograOa

so.bravo@gmail.com
85 86

Bajo peso al nacer (<2000 grs.)

Malformaciones craneofaciales Hipoacusia Infantil
Antecedentes familiares HP
ORL
Menores 3 años Mayores de 3 años

MAX
Con factores Sin factores 3
AUDIOMETRIA MAS
MESE Z
S
Z+ Z+
NORMAL ANORMA
AABR EOA
PASS PAS L
S ALTA OR
ALTA MX. 3 MESES
ORL
CONTRO L
L ANUAL Tratamiento
Tríptico
Tríptico Diagnóstico Audiológico
ALTA 5 años M áxim o 3 m eses
Z+
con AABR Tratamiento
audiometría
normal PASS

ABR
Seguimiento
ALTA
CLINICO
Tríptico
MAS Z
Tríptico
ORL *Si no se logra condicionar se
ABR
comporta como menor de 3 años
CLINICO
MAS Z

ORL

Diagnóstico Audiológico

87

14