CIRUGÍA Y TRAUMATOLOGÍA BUCO MAXILO FACIAL I

002
HISTORIA CLÍNICA N°………………………

I.- ANAMNESIS:

A.- FILIACIÓN:

BALTAZAR HUAROC
Apellidos…………………………………………………………………Nombres…………………………………………………………. MANUEL ARTURO
03 NOVIEMBRE DEL 2003
Fecha de nacimiento……………………………………………. Género……………………..……………………………………… MASCULINO
JAUJA
Lugar de procedencia…...........................................................................................................................
SOLTERO
Estado Civil……………………………………………….....……. ESTUDIANTE A TIEMPO COMPLETO
Ocupación……………………………………………...……………
SECUNDARIA
Grado de Instrucción ……………………………………………………………………………………………………………….....…… EN PROCESO
Religión ……………………………………………………………………………………………………………………………………..…..… ADVENTISTA
AV.BRUNO TERREROS/LETICIA 251 JAUJA REF CASA AMARILLA
Dirección…………………………………………………………………………………………………………………………………….…....
0-64-36-24-42
Teléfono………………………………………………………………… Celular………………........................................... 925278141
En Caso de Emergencia contactar con.…………………………………………………………………………………………......
YURY_05@GMAIL.COM
E- mail……………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Motivo de Consulta………………………………………………………………………………………………………………………...
PACIENTE ACUDE POR PRESENTAR DOLOR AGUDO ALA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
ALTURA DE LAS MOLARES INFERIORES SECTOR IZQUIERO.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……..

B.- ENFERMEDAD ACTUAL

1. Tiempo de enfermedad……………………………………………………………………………………………………..
2. Forma de Inicio…………………………………………………………………………………………………………………..
3. Curso de la enfermedad:………………………………………………………………………………………………………
4. Síntomas y síntomas principales...................……………………………………………………………….......
………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
RELATO:

PACIENTE ACUDE POR PRESENTAR DOLOR PULSATIL DURANTE EL

TRANSCURSO DE LA NOCHE REFIERE HABER INGERIDO PASTILLAS PARA
MITIGAR SU DOLOR DESCONOCE EL NOMBRE DEL MEDICAMENTO INGERIDO

C.- FUNCIONES BIOLÓGICAS:

1. CONSERVADO DE 3 A 4 VECES AL DIA

Apetito ……………………………………………………………………………………………………………….................
2. ½ VECES AL DIA
Deposiciones ………………………………………………………………………………………………………................
3. DOS VECES AL DIA
Sed …………………………………………………………………………………………………………………….................
4. 4 VECES AL DIA
Orina ………………………………………………………………………………………………………………….................
5. 6/8 HORAS
Sueño: ………………………………………………………………………………………………………………………………
6. otros:
D.- ANTECEDENTES PERSONALES:

1.1. Gineco-Obstétricos:
Menarquia: ________________________ FURN: ___________________ RC: _____________
G: _____________ P: __________________ FUP: ________________ MAC: ______________

1.2. Patológicos:
NO REFIERE ENFERMEDADES O NO DA CONSTATACION DE AQUELLO
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1.3. Odontológicos:
PACIENTE ACUDE POR PRESENTAR DOLOR PULSATIL A LA ALTURA DE LAS
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MOLARES INFERIORES SECTOR DEL TERCER CUADRANTE
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1.4. Farmacológicos:

¿Toma algún medicamento de forma continua? SI NO

Cual…………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ...
Por prescripción de…………...................................................................................................................

1.5. Enfermedades Anteriores:

Cardiovasculares SI NO Infecciosos SI NO
Respiratorios SI NO Hepatitis, venéreas SI NO
Digestivos SI NO TBC, Micosis SI NO
Nefrourinarios SI NO Endocrinos SI NO
Dermatológicos SI NO Diabetes SI NO
Ginecológicos SI NO Hemorrágicos SI NO
transfusiones SI NO ALERGIAS: …………………………………………………………….
Operaciones: SI NO ……………...……………………………………………………………………………………………..……

1.6. Familiares:
PADRES VIVOS SIN ENFERMEDAD EVIDENTE, ABUELOS VIVOS , ABUELA MATERNA CON
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PROBLEMAS DE DIABETES , ABUELO PATERNO SIN ENFEREMEDAD APARENTE.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

II.- EXAMEN FÍSICO:

a.- Ectoscopia:
PACIENTE MANIFIESTA BUEN ESTADO DE SALUD SIN COMPLICACIONES NI
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
RIESGOS APARENTES
……………………………………………………………

Peso _________
58.5 Kg. Talla ______
154 cm. 21.46
IMC __________ B+
Grupo Sanguíneo _____

P.A. ____________ 66 x min

111/74 mnHg F.C. ________ 69 puls/min F.R.____________
Pulso ____________ 19/min 36°c
T° ___________
a.- Examen General (Piel, fanéreos, T.C.S.C, ganglios linfáticos, S.O.M.A )
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PIEL HUMECTADA, UÑAS CONVEXAS, BUEN LLENADO CAPILAR, CONJUNTIVA ROJA, GANGLIOS
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
LINFATICOS NO INFARTADOS, PACIENTE NO PRESENTA ALTERACION EN LA ARTICULACION
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
TEMPORO MANDIBULAR
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

b.- Examen Regional:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
FORMA DE CRANEO MESOCEFALICO , CARA MESOFACIAL, COLOR DE OJOS NEGROS ,
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
PRESENTA PUPILAS ISOCORICAS, PUPILAS FOTOREACTIVAS, ESCLEARAS BLANCAS, FORMA DE
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
LA NARIZ AGUILEÑA.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

c.- Examen Intraoral:

1. PRESENTA LABIOS MEDIANOS DE COLOR ROSADO COMISURAS LABIALES NO PRESENTA

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
SIGNOS DE IRRITACION.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
2. CARRILLOS PRESENTAN COLOR ROSADO PALIDO HACIA EL FONDO DE SURCO
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
OBSERVAMOS UN ROSADO MAS INTENSO UBICAMOS LA PAPILA DE STENSEN DONDE
…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
DESEMBOCA EL CONDUCTO DE STENNON ALA ALTURA DELA SEGUNDA MOLAR SUPERIOR
…..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. EL PACIENTE NO PRESENTA LINEA ALVA ALREDEDOR DE LAS MEJILLAS.
….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. PALADAR DURO PALPAMOS LA PAPILA INCISAL, LAS RUGAS PALATINAS, Y EL RAFE MEDIO
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
EL COLOR DE ESTA REGION ES DE ROSA GRISACEO.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
5. PALADAR BLANDO ES DE UN COLOR MAS INTENSO EN COMPARACION A SU
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..….
ANTAGONISTA DEBIDO ALA AUSENCIA DE QUERATINA.
. 6. OROFARINGE SE PIDE PRONUCIAR ALPACIENTE LA LETRA “A” OBSERVANDO LA UVULA
QUE ES DE FORMA BIFIDA NO PRESENTA IRRITACION ALA ALTURA DE LAS AMIGDALAS NO
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
PRESENTA PUNTILLOS BLANCOS QUE NOS DA A CONOCER CARENCIA DE INFECCION
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
OBSERVAMOS AMBOS PILARES DEL PALADAR.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
7. LENGUA EN LA CARA DORSAL PRESENTA ALGUNOS SIGNOS DE SABURRA LINGUAL HACIA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........
LA CARA VENTRAL OBSERVAMOS LA PRESENCIA DE FRENILLO LINGUAL VENAS RANINAS Y
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….
CURUNCULAS LINGUALES HACIA LOS LADOS DE LA BASE DE LOS FRENILLOS.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
8. PISO DE BOCA PRESENCIA DE VENAS RANINAS Y SINUSIDADES PRODUCIDAS POR EL
CONDUCTO DE RIVINUS Y WHARTON.
ODONTOGRAMA:

FECHA:………………………………………….
III.- DIAGNÓSTICO:

a.- Diagnóstico Presuntivo:

b.- Diagnóstico Diferencial:

c.- Plan de tratamiento para el diagnóstico:

Examen Radiográfico: _____________________________________________________________

Biopsias: ___________________________ Exámenes de sangre: ________________________
Exámenes de Orina: ________________________________________________________________
Interconsultas: __________________________ Otros: _____________________________

E.-Diagnóstico definitivo: CIE 11

f.- Plan de Tratamiento:

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 NOTAS EVOLUTIVAS

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