UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE

NICARAGUA UNAN- MANAGUA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGÍA Y PARASITOLOGÍA

Trabajo de Diarrea: Virus: Rotavirus, Norovirus y bacterias: Escherichia

coli, Shigella ssp, Salmonella ssp, Vibrio cholerae

Integrantes:

• Estrada Tercero Katy Nallelis

• Flores Pupiro Elisa Guadalupe

• Gaitán Ocampo Yesamara del Socorro

• Galán Calero Gema Massiel

• García Melendez Wendy Paola

• García Torrez Tatiana Guadalupe

• Gómez Morales Katherine Auxiliadora

• González Saenz Jani Jaileth

• González Castellón Laily Sofía

• González Chávez Josseling Elizabeth

• González Mejía Christopher Axel

• Sandino Velasquez Jonathan Rogelio

Docente: Lic. Dinarte Grupo: M 632 Subgrupo: C

Fecha: 31 de mayo 2022

¡A la libertad por la Universidad!

Contenido
Introducción....................................................................................................................................... 3
Objetivos ............................................................................................................................................ 4
Desarrollo ........................................................................................................................................... 5
Diarrea según número, consistencia y peso de deposiciones en infantes .................................. 5
2. Realice un mapa conceptual donde incluyan la clasificación de las diarreas según su
manifestación clínica, tiempo de evolución, mecanismo fisiopatológico y agente etiológico .. 7
3. Completar cuadro en donde se diferencian las diarreas infecciosas según mecanismo
fisiopatológico y agente etiológico. ............................................................................................... 8
4. ¿Cuáles son los patotipos de Escherichia Coli y cuál es su mecanismo de daño?.............. 11
5 ¿Qué importancia tiene la citología fecal para hacer el diagnostico de las diarreas
infecciosas? ¿Como interpreta la citología fecal? ..................................................................... 21
6 . ¿Cuáles son las indicaciones del coprocultivo y cómo se interpretan sus resultado?....... 22
7. Infografía sobre los principales métodos de prevención y control de las diarreas
infecciosas según su agente etiológico. ....................................................................................... 25
CASOS CLÍNICOS ..................................................................................................................... 26
Conclusión........................................................................................................................................ 44
Bibliografía ........................................................................................................................................ 45

2
Introducción

La diarrea suele ser un síntoma de una infección del tracto digestivo, que puede estar
ocasionada por diversos organismos bacterianos, víricos y parásitos (Organización
Panamericana de la Salud). La infección se transmite por alimentos o agua de consumo
contaminados, o bien de una persona a otra como resultado de una higiene deficiente.

Las intervenciones destinadas a prevenir las enfermedades diarréicas, en particular el acceso

al agua potable, el acceso a buenos sistemas de saneamiento y el lavado de las manos con
jabón permiten reducir el riesgo de enfermedad (Organización Mundial de la Salud, 2022).
Las enfermedades diarréicas deben tratarse con una solución salina de rehidratación oral
(SRO), el tratamiento durante 10 a 14 días con suplementos de zinc en comprimidos
dispersables de 20 mg.

Durante un episodio de diarrea, se pierde agua y electrolitos (sodio, cloruro, potasio y

bicarbonato) en las heces líquidas, los vómitos, el sudor, la orina y la respiración. Cuando
estas pérdidas no se restituyen, se produce deshidratación.

En el presente informe se abordan aspectos fisiopatológicos implicados en el síndrome

diarréico.

3
Objetivos

1. Enumere los agentes etiológicos más frecuentes, responsables de las diarreas por grupos
de bacterias y virus.
2. Explicar la historia natural de la enfermedad diarreica infecciosa de acuerdo a cada
agente y el mecanismo fisiopatológico.
3. Explicar mecanismo fisiopatogénico y factores de virulencia de cada agente etiológico.
4. Describir el cuadro clínico de la diarrea infecciosa relacionándolo con el mecanismo
patogénico y agente infeccioso.
5. Mencionar los criterios utilizados para el establecimiento del diagnóstico clínico y
etiológico de la diarrea.

4
Desarrollo

Diarrea según número, consistencia y peso de deposiciones en infantes

La diarrea se define como un aumento en el número de deposiciones (más de 10

g/kg/d en niños pequeños o >200 g/m2/d en los más mayores) o disminución de su
consistencia durante más de 14 días. De forma académica se podría distinguir según
FAPap - Formación Activa en Pediatría de Atención Primaria (s/f) como:

Entre crónica como aquella cuyos síntomas se inician de forma gradual

y persistente la que empieza de forma aguda y se prolonga en el tiempo, si
bien, en la práctica clínica es difícil hacer una distinción exacta por lo que
consideraremos los términos como intercambiables.

Según el trastorno fisiopatológico predominante se describen cuatro tipos de

diarrea:

• Osmótica: se basa en la presencia de solutos no absorbidos en el tracto

gastrointestinal que originan un aumento de osmolaridad en la luz, produciéndose
movimientos a favor de gradiente de agua y electrolitos. Por dicho motivo se
interrumpe con el ayuno, tiene un pH bajo, volumen <200 ml/24 h y sodio bajo en
heces, así como suele contener sustancias reductoras.

• Secretora: generalmente secundaria a toxinas bacterianas que aumentan la secreción

e inhiben la absorción de iones. El aumento de la carga osmolar en la luz intestinal da
lugar a una salida abundante de agua. Por este motivo las heces son líquidas y muy
abundantes sin encontrarse en ellas productos patológicos, y a diferencia de la
osmótica, tiene un pH alto, volumen >200 ml/24 h, sodio alto y no se interrumpe con
el ayuno.

5
• Por trastorno de motilidad: tanto por hipomotilidad (que genera sobrecrecimiento
bacteriano y diarrea secretora secundaria) como por hipermotilidad (en el que hay
déficit en la absorción de líquidos).

• Por trastorno inflamatorio: procesos inflamatorios e inmunológicos ulceran la

mucosa intestinal con exudación de productos patológicos (moco, sangre y proteínas).

➢ Diarrea Simple 90% Heces liquidas o Semilíquidas 5 a 10

evacuaciones al día.

➢ Diarrea Disentérica 5_10% heces liquidas con sangre y moco

acompañándose de pujo y tenesmo

➢ Diarrea Crónica 2’5%

➢ Diarrea Persistente duración de 14 días

➢ Diarrea Crónica se desarrolla después de 30 dias de cuadro enteral es

de tipo recurrente o de larga duración.

➢ Diarrea Grave heces liquidas de gran volumen con aspecto de agua de

arroz

6
 2. Realice un mapa conceptual donde incluyan la clasificación de las diarreas según su
manifestación clínica, tiempo de evolución, mecanismo fisiopatológico y agente
etiológico
Clasificación de las Diarreas
La diarrea es un mecanismo fisiopatológico
común que consiste en la ruptura del equilibrio
entre la absorción y la secreción intestestinal
Desde el punto de vista clínico se clasifican
en:
Diarrea aguda: comienza bruscamente y tiene
una duración menor a dos semanas las
implicaciones de esa definición son
diagnósticos y terapéuticos y obedecen en su
mayoría a infecciones diversas: virales,
bacterianas, y parasitarias por toxinas o efecto
adverso de medicamentos.
Diarrea crónica: persiste en un periodo
superior a cuatro semanas, entre sus etiologías
se incluyen las enfermedades inflamatorias del
intestino, tumores, patologías que evolucionan
con el síndrome de mala absorción, infecciones
crónicas y enfermedades que alteran la
motilidad intestinal
Según su tiempo de evolución:
• Diarrea aguda: menor de 14 días.
• Diarrea persistente: mayor de 14
días de duración, inicia como un
episodio agudo de diarrea liquida
que ocasiona pérdida de peso y
en la mayoría de los casos no se
puede identificar el agente
infeccioso.
• Persistente severa: cuando hay
datos de deshidratación
• Disentería: presencia de sangre
en las heces
Mecanismo fisiopatológico:
Diarreas inflamatorias: resultan del daño del epitelio
absortivo o de la liberación de citosinas como leucotrienos,
las prostaglandinas y la histamina está acompañada de
fiebre, dolor y hemorragia digestiva.
Diarrea osmótica: su mecanismo radica en que ciertos
solutos no absorben y provocan retención de agua en la luz
intestinal .además incrementan las secreciones intestinales
y el aumento del contenido intestinal provoca diarrea, un
hecho clínico que induce al diagnóstico de este mecanismo
es que el cuadro clico mejora en el ayuno.
Diarrea secretoria: consiste en un aumento de la secreción
intestinal de líquidos electrolitos produciéndose las
diarreas acuosas y de grandes volúmenes algunos
ejemplos son; el síndrome de carcinoide, la diarrea por
secreción de péptidos intestinales vaso activos, tumores
secretores de gastrina etc..
Diarreas mal absorbidas: se producen alteraciones de
ingesta reciente por viajes realizados últimamente, la
afectación similar en la familia, la procedencia de líquidos
ingeridos etc.
Clasificación etiológica
Virus: principal agente es el rotavirus también; adenovirus,
astro virus, Noravirus, parvovirus entre otros.
Bacterias: v, cholerae, ECET, ECEP, Shigella, ECEI,
campylobacter jejuni, salmonellas no tifoideas, yersenia
enterocolitica.
Parasitarias: diarrea por protozoarios; cryptosporidium,
Entoameba histolytica, Giarda Lamblia, isospora belli.
También se pueden producir diarreas alimentarias. 7
 3. Completar cuadro en donde se diferencian las diarreas infecciosas según
mecanismo fisiopatológico y agente etiológico.
Diarrea Secretora Mecanismo Fisiopatológico Característica clínica sugestiva.
Fisiopatológicamente hablando, el ➢ Náusea.
cólera es una diarrea secretoria sin ➢ Vómito.
cambios inflamatorios de la mucosa ➢ Diarrea abundante, “agua de
Vibrio Cholerae intestinal, que se caracteriza por un arroz”
ingreso neto de líquidos en el lumen ➢ Cólicos abdominales.
intestinal, como resultado de
alteraciones bioquímicas de las células
de la mucosa del ID que supera la
capacidad de absorción del colon.
ECET se adhiere a las células ➢ Calambres abdominales.
epiteliales de la mucosa del intestino ➢ Fiebre baja.
delgado por medias fimbrias o pili, ➢ Nauseas.
localizadas en la superficie de las ➢ Dolor de cabeza.
bacterias. Después de penetrar en el
ECET
enterocito, la subunidad A de la
➢ Dolores musculares.
enterotoxina activa irreversiblemente
la enzima intracelular adenilato-
ciclasa, lo cual conduce a una
acumulación intracelular de adenosina
monofosfato cíclico (AMPc).
Invade los enterocitos del intestino ➢ Fiebre.
delgado distal y del colon, donde se ➢ Dolor abdominal.
multiplican y alteran el funcionamiento ➢ Diarrea acuosa de inicio súbito.
de las células y causan su muerte. ➢ Moco y sangre.
Shigella permanece localizada dentro ➢ Pujo y tenesmo.
de las células epiteliales, rara vez se
Shigella spp. introducen a lámina propia, pero raro
que pasen de ahí (por lo que adenitis
mesentérica y bacteriemia son
complicaciones poco comunes). Las
Shigella elaboran una citotoxina
potente que también manifiesta
actividad enterotóxica secretogénica.
Diarrea Osmótica.

Infectan células de las vellosidades del ➢ Vomito intenso.

intestino delgado. Se replican en el ➢ Diarrea acuosa abundante.
citoplasma de los enterocitos. Las ➢ Dolor abdominal.
vellosidades intestinales dañadas son ➢ Fiebre.
reemplazadas por células absortivas
Rotavirus.
inmaduras. Lesionan mecanismos de
➢ Irritabilidad.
transporte de enterocitos. Absorción ➢ Letargo.
deficiente de sodio y glucosa. ➢ Deshidratación severa.

8
 Enterotoxina viral (NSP4),
desencadena vía de traducción de
señales dependientes de calcio, por lo
que induce secreción. Células
lesionadas pueden desprenderse y
liberar grandes cantidades de virus.
Diarrea disentérica.

La invasión de las células epiteliales y ➢ Fiebre.

la destrucción de la mucosa por ➢ Dolor abdominal.
Shigella producen fiebre, toxemia y ➢ Diarrea acuosa de inicio súbito.
Shigella spp disentería (sangre y moco en las heces). ➢ Moco y sangre.
Se cree que la toxina de Shigella ➢ Pujo y tenesmo.
dysenteriae\ (toxina Shiga) causa la
muerte de las células epiteliales,
después de su invasión.
ECEI En los individuos infectados, ECEI ➢ Disentería
evade la respuesta inmune porque entra
fácilmente a las células epiteliales del
colon por medio de adhesinas,
moviéndose lateralmente para invadir
otras células105. Escherichia coli
enteroinvasora, al igual que Shigella
spp, posee un plásmido de virulencia
pINV que codifica para el T3SS, 25
proteínas (entre ellas OscpB, VirA,
OspG) y los antígenos de invasión de
plásmidos (Ipa: invasion plasmid
antigens) Ipa A, Ipa B, Ipa C, Ipa D,
entre otros106. En la mucosa del colon,
ECEI invade inicialmente las células M
y en una vacuola fagocítica por
transcitosis la bacteria atraviesa la
barrera epitelial e invade los
macrófagos. En éstos la proteína IpaB,
lisa la vacuola en el citoplasma e

9
 induce apoptosis vía caspasa 1 para
finalmente ser liberada y alcanzar el
polo basolateral.
Salmonella spp El microorganismo invade la mucosa • S. typhimurium y S. enteritidis
intestinal y prolifera en los macrófagos
y en los folículos linfáticos de ➢ Náusea
intestinos; penetra en las glándulas ➢ Cefalea
linfáticas mesentéricas y de ahí a la ➢ Vómitos y diarrea
sangre y se disemina. ➢ Fiebre baja intensidad

ECEH Característica fundamental que se ➢ Colitis hemorrágica

encuentra en la ECEH, pero que no es ➢ Diarrea sin sangre (inflamatoria)
exclusiva de estos organismos, es la ➢ Vómitos
capacidad para causar lesiones de ➢ SUH: IRA
adherencia/destrucción (A/E) en el ➢ Anemia hemolítica
epitelio intestinal humano. Las lesiones ➢ Trombocitopenia
de A/E se caracterizan por una
adhesión bacteriana estrecha, con la
membrana celular epitelial y la
destrucción de los microvellosidades
en el lugar de adherencia. Algunos de
los genes que están involucrados en la
producción de las lesiones de A/E se
pueden utilizar, junto con la presencia
de verocitotoxina, para ayudar en a
identificar la ECEH.
ECEA Este patotipo se adhiere a la mucosa ➢ Diarrea aguda
intestinal, la coloniza y produce un ➢ Diarrea persistente
efecto citotóxico que causa diarrea de
tipo acuosa sin fiebre, con secreción de
moco84,85. Entre las cepas de ECEA

10
 existe gran variabilidad en la presencia
de factores de patogenicidad; por
consiguiente, en los modelos
estudiados aún no se ha encontrado
relación entre un genotipo o fenotipo
específico y el desarrollo de la
enfermedad.

4. ¿Cuáles son los patotipos de Escherichia Coli y cuál es su mecanismo de daño?

Escherichia coli enteropatógena

Para el primer mecanismo, ocurren tres eventos de forma prácticamente simultánea:

• Adherencia inicial al enterocito. La bacteria entra en contacto con la célula mediante un

flagelo y el pili tipo IV, que tienen como función la auto-agregación bacteriana y la
adherencia a la célula mediante la formación de microcolonias. Este pili es codificado por
14 genes, los cuales son regulados por el operon y por una proteína DsbA que forma
enlaces disulfuro para darle estabilidad. Estos genes se localizan en el plásmido de
virulencia EAF.

• Translocación de señales intracelulares.

11
 Ésta es facilitada por el sistema de secreción tipo, mediante el cual diversas proteínas
efectoras ingresan al enterocito. Este sistema macromolecular es codificado en la isla de
patogenicidad locus de esfacelamiento del enterocito), el cual se divide en cinco operones
policistrónicos (LEE1-LEE5). LEE1-LEE3 codifican los genes de las proteínas Esc que
conforman el T3SS, LEE4 codifica los genes de las proteínas secretoras y para algunas
efectoras (EspF, EspG, EspH, EspZ y Map). Finalmente, LEE5 codifica los genes eae para
la adhesina bacteriana intimina y tir para el correspondiente Tir La expresión génica de
LEE, está regulada por per, Ler, GrlA y GrlR . Estas proteínas efectoras contribuyen al
daño celular mediante la formación de conductos o filamentos (EspA, EscF) y poros para
la translocación de proteínas en la membrana del enterocito (EspB, EspD), cambios del
potencial de membrana de la mitocondria (proteína asociada a la mitocondria, formación
transitoria de filopodios mediante la activación de GTPasas, reorganización y pérdida de la
nucleolina para bloquear el proceso del ARNr (EspF) y la alteración de los microtúbulos en
algunas células epiteliales (EspG).

Otra proteína efectora muy importante es EspC, secretada por el sistema de secreción tipo
V, que está involucrada en la citotoxicidad celular durante la adhesión bacteriana, la
formación de pedestales y poros.

• Adherencia íntima bacteriana. De forma simultánea a la unión de T3SS al enterocito y a

la entrada de las proteínas efectoras a través de los poros, la bacteria ingresa la proteína Tir
(receptor) que facilita la adherencia a la intimina bacteriana y es indispensable para la
formación del pedestal y la lesión intestinal35. Una vez dentro de la célula hospedera, la
cabeza de Tir se proyecta a la superficie de la membrana del enterocito, donde actúa como
receptor para la intimina y para la transmisión de señales después de la interacción 36. Esto
contribuye al segundo mecanismo de polimerización de la actina y a la formación de
pedestales.

En el segundo mecanismo, la polimerización, se forman largas cadenas de actina que alteran

la morfología del citoesqueleto, se dañan las microvellosidades y éstas pierden su función.
Para la formación del pedestal, Tir es fosforilada en tirosina 474. Posteriormente, la tirosina
474 se une a las proteínas adaptadoras de la célula hospedera que a su vez activa el complejo

12
Arp 2/3 mediador de la polimerización de actina. Otra proteína adaptadora es la Crk) que
compite con Nck por la unión a la tirosina 474, con la diferencia que Crk inhibe la
polimerización de actina, aunque no se ha entendido cuál función cumple al regularla
negativamente.

Escherichia coli enterotoxigénica

Es uno de los agentes más frecuentemente identificados en diarrea aguda. Aproximadamente,

cada año se presentan 280 millones de infecciones por ECET en niños bajo 4 años, de los
cuales entre 300.000 a 500.000 mueren y se cree que más de 40 millones son asintomáticos.
Se conoce como diarrea del viajero y tiene amplia distribución en países en vías de desarrollo.
Sin embargo, es frecuente aislarla de personas asintomáticas. En algunos casos la diarrea por
ECET puede ser leve, sin presencia de moco o sangre; en otros casos puede ser profusa
causando deshidratación grave. Algunos casos presentan cefalea y vómito.

Cada cepa tiene estructuras en su superficie, necesarias para la adhesión, denominados

factores de colonización y que en ECET son llamados antígenos de superficie coli, antígenos
de los factores de colonización o PCFs. De estas estructuras fimbriales, afimbriales,
helicoidales o fibrilares, hasta la fecha se conocen aproximadamente 25, en su mayoría
codificados en plásmidos de virulencia. Las toxinas y los perfiles de adhesinas son variables
entre poblaciones y regiones geográficas.

En ECET son dos los principales mecanismos de patogenicidad: adherencia y toxinas.

• Adherencia: Los CFs se encargan de la adhesión de las bacterias a receptores

(fibronectina, glicoesfingolípidos y glicoproteínas) de las células epiteliales del intestino
delgado, lo que permite su colonización. Algunos de estos CFs se han asociado a
movilidad y auto-agregación bacteriana. Aproximadamente, en 50% de las cepas de
ECET no se logran identificar los CFs66. Para la adherencia de ECET a las células
epiteliales, la bacteria expresa la EtpA, exoproteína de adhesión situada al extremo del
flagelo, para permitir que los CFs se adhieran a éstas. Inmediatamente después, el auto-
transportador EatA incluida en el grupo de las serin-proteasas inhiben la actividad de

13
 EtpA, lo que da origen a la adhesión de ECET a los enterocitos por el loci toxigénico de
invasión A, una proteína de membrana externa y el loci toxigénico de invasión B.

• Toxinas: El principal factor de virulencia de ECET es la secreción de enterotoxinas

termoestables y enterotoxinas termolábile. Existen dos tipos de LT (LT-I y LT-II); las LT-I
están directamente asociadas a cepas humanas. Cada toxina se divide en dos subunidades A
y B72. ECET secreta, mediante el sistema de secreción tipo 2, la LT dentro de las vesículas
de la membrana externa y posteriormente con ayuda de la subunidad B de LT se une al
gangliósido GM1, que por endocitosis permite que las OMV ingresen al citoplasma.

Escherichia coli EnteroHemorragica

Este patógeno se caracteriza por producir una o más toxinas Shiga (Stx) similares a las
producidas por Shigella dysenteriae tipo 1, por lo que se les denomina shigatoxigénicas.
También se han descrito como E. coli enterohemorrágica (EHEC, del
inglés enterohemorragic E. coli) y E. coli verotoxigénica (VTEC, del inglés verotoxigenic E.
coli) debido a la producción de una toxina con efecto citotóxico sobre las células vero. ECST
es un patógeno de carácter zoonótico de gran importancia en salud pública, que causa dolor

14
abdominal, diarrea sanguinolenta y poca fiebre. Es el principal agente etiológico del
síndrome hemolítico urémico SHU, el cual ocurre aproximadamente en 5 y 10% de los casos
y produce anemia hemolítica, trombocitopenia y falla renal.

A continuación se describen sus mecanismos de patogenicidad más importantes:

• Adherencia de ECST: La interacción de ECST con los enterocitos está mediada por la
intimina y el T3SS, descritos en ECEP. La unión de la intimina con su receptor Tir y a la
nucleolina46, contribuye en la fijación inicial de ECST a la célula, lo que produce lesiones
A/E características de este patotipo . Al igual que en ECEP, los factores que participan
en la formación de la lesión se codifican en la isla de patogenicidad LEE24.

• Toxina Stx: Ésta tiene los subgrupos Stx1 y Stx2 inmunológicamente diferentes y cada
cepa puede presentar uno o ambos. Stx2 está más asociado a los casos de SHU y está
compuesta por las subunidades A y B . El ingreso a la célula y la distribución de la toxina
hacia diferentes órganos son mediados por tres mecanismos principales: a) (MPC):
permite la entrada de Stx cuando el receptor de las membranas globotriaosilceramida no
es expresado por la célula, como en el caso de los enterocitos. La MPC ocurre
independientemente de T3SS y de la intimina, es decir, es estimulada por la
reorganización de la actina mediante la proteína P secretada por E. coli (EspP: E. coli
secreted protein P), que contribuye a la formación de microcolonias y a la adhesión a
células epiteliales de colon T84 b) Transcitosis: mediante vesículas la toxina pasa de un
espacio extracelular a otro .

15
 Este mecanismo aún está en estudio; no obstante, se conoce que aumenta debido a la
MPC y facilita la propagación sistémica de la toxina hacia las células endoteliales que
expresan Gb3, siendo el endotelio glomerular el que expresa los mayores niveles. Le
siguen en su orden las células endoteliales del intestino y cerebro Endocitosis: una vez se
une la subunidad B de la toxina al receptor Gb3 y posteriormente, mediante invaginación

de la membrana celular, la toxina es introducida al citoplasma.

Escherichia coli enteroagregativa

Causa diarrea aguda o persistente, tanto en niños como en adultos, en países en vías de
desarrollo y se identifica con frecuencia en cuadros diarreicos de personas de países
industrializados y en pacientes infectados por VIH. Este patotipo se adhiere a la mucosa
intestinal, la coloniza y produce un efecto citotóxico que causa diarrea de tipo acuosa sin
fiebre, con secreción de moco. Entre las cepas de ECEA existe gran variabilidad en la
presencia de factores de patogenicidad; por consiguiente, en los modelos estudiados aún no
se ha encontrado relación entre un genotipo o fenotipo específico y el desarrollo de la
enfermedad. Sin embargo, un estudio reciente describe la asociación entre las cepas ECEA y
el grupo filogenético D, principalmente en pacientes sintomáticos.

16
• Adherencia: La patogénesis de esta bacteria exhibe en común, la formación de
microcolonias y un patrón de adherencia-agregativa a células HEp-2 y HeLa descrito como
"apilación de ladrillos. ECEA presenta plásmidos pAA, que codifican varios factores de
virulencia, en los que se incluye un regulador AggR perteneciente a la familia de activadores

transcripcionales AraC/XylS, el que se encuentra en la mayoría de las cepas; se sugirió el

término "ECEA típica" a aquellas que lo expresan.

17
Enterotoxinas:

ECEA presenta factores no regulados por AggR como la enterotoxina 1 codificada

por astA, que altera el transporte de iones e induce aumento del GMPc y una variedad de
SPATEs ci-totóxicos y no citotóxicos. Dentro de los SPATEs se encuentran la proteasa
involucrada en la colonización intestinal in intestinal y la toxina codificada en plásmidos Pic
(grupo no citotóxicos) es una proteasa que incrementa el número de células caliciformes y la
producción de moco que atrapa las bacterias auto-aglutinándolas en el epitelio intestinal,
aunque su mecanismo de acción aún está en estudio. También es responsable de la actividad
mucinolítica que le abre paso a través de esta capa de moco. Pet es una SPATE citotóxica
que se une a la espectrina en la membrana del complejo de Golgi, bloquea su función y causa
el redondeamiento de la célular. Adicionalmente, pueden estar presentes otras SPATEs
citotóxicas como EspP (de ECST) que escinde pepsina A y el factor V de coagulación, la
toxina auto-transportadora secretada y el homólogo de proteasa de Shigella tipo IgA) descrita
en cepas de Shigella flexneri. SPATEs no citotóxicas como la proteína extracelular.

Escherichia coli enteroinvasora

Los síntomas característicos en personas infectadas por ECEI son diarrea acuosa, con sangre,
moco y dolor abdominal, pero en algunos casos sólo se presenta diarrea, lo cual la hace
indiferenciable de la producida por ECET y menos grave que la causada por Shigella. Las
cepas de ECEI se asocian más a brotes que a casos aislados, en los que la transmisión puede
ser de persona a persona, por ingestión de alimentos y agua contaminada, convirtiéndose en
un patógeno importante en niños sobre seis meses de edad. Existen pocos estudios
epidemiológicos que demuestran la carga mundial de la diarrea por ECEI, debido a que estas
cepas suelen ser identificadas como Shigella spp. Evidencia científica demuestra la estrecha
relación filogenética y bioquímica entre estas dos bacterias

En la mucosa del colon, ECEI invade inicialmente las células M y en una vacuola fagocítica
por transcitosis la bacteria atraviesa la barrera epitelial e invade los macrófagos. En éstos la

18
proteína IpaB, lisa la vacuola en el citoplasma e induce apoptosis vía caspasa 1 para
finalmente ser liberada y alcanzar el polo basolateral.

Posteriormente, la bacteria ingresa a las células intestinales mediante el reconocimiento de

los receptores CD44 y α5ß1 integrina gracias a ipaB y al complejo IpaBCD bacteriano.
Después de su multiplicación en el citoplasma, se libera del fagosoma mediante ipgD y se
desplaza lateralmente entre una y otra célula. Para esto, VirG, localizada al extremo de ECEI,
promueve la aproximación de N-WASP y por medio de la polimerización de actina, se forma
el complejo VirG*N-WASP*actina

Figura 5. Mecanismos
de E. coli enteroinvasora
y E. coli adherente
invasora. A. ECEI
(EIEC en la figura) mediante
transcitosis atraviesa las
células M. Es fagocitada por
los
macrófagos y con ayuda de
IpaB es liberada. Los receptores del hospedero CD44 y
α5ß1 integrina se unen a los receptores de la bacteria IpaB y al complejo IpaBCD,
respectivamente. Se forma el complejo VirG*N-WASP*actina y VirA favorece el
proceso de invasión a células proximales; B. ECAI (AIEC en la figura) por medio del
pili tipo 1 reconoce el receptor de la célula CEACAM6 e invade.

Escherichia coli adherente difusa

Estas cepas se han asociado más a procesos diarreicos de tipo agudo y persistente en niños
que en adultos. Los adultos, al igual que los niños, pueden ser portadores asintomáticos.

Se conoce poco de los mecanismos de patogenicidad de ECAD a pesar de su amplio estudio.

Dentro de las principales características observadas en la patogénesis de ECAD están las
siguientes:

19
 • Unión mediante adhesinas a la mucosa intestinal,

• Formación de microcolonias típicas en forma de ladrillos apilados,

• La producción de citotoxinas y enterotoxinas y finalmente,

• El desarrollo de una inflamación grave de la mucosa.

Las cepas de ECAD expresan adhesinas afimbriales (Afa) y adhesinas fimbriales (Dr). Estas
adhesinas se encuentran en la superficie de la membrana externa de la bacteria, confiriendo
el principal mecanismo de patogenicidad Se subdividen en dos clases, la típica Afa/DrECAD
y la atípica Afa/DrECAD que tienen como características la misma organización genética y
la unión al factor de acelerac. En la clase típica Afa/DrECAD se encuentran AfaE-I, AfaE-
II, AfaE-III, AfaE-V, Dr, Dr-II, F1845 y NFA-I, las cuales son codificadas por los genes afa-
, dra-, daa-. Todas las adhesinas Afa/Dr se unen a hDAF (DAF, CD55), mientras que AfaE-
III, Dr y las adhesinas F1845 se unen a CEACAM6125. hDAF es una glicoproteína de 70 KDa
que se encuentra distribuida en todas las células de la sangre, en el epitelio del intestino,
tracto genito-urinario y células endoteliales. Tiene como función regular la cascada del

complemento en el paso de la convertasa C3, cumple un papel importante en la interacción

entre el patógeno y las células del hospedero para favorecer la infección.

20
5 ¿Qué importancia tiene la citología fecal para hacer el diagnostico de las diarreas
infecciosas? ¿Como interpreta la citología fecal?
Sirve para identificar el tipo de glóbulos blancos, bacterias o parásitos que contiene el moco
fecal, de esta manera se puede tener idea de las características del agente que está
produciendo la diarrea. Principalmente se puede observar leucopenia. Aumento o
disminución en el número de leucocitos respecto a las cifras normales.

El moco fecal Se compone de materia, desechos indigeribles, bilis, secreción intestinal,

leucocitos que migran del torrente sanguíneo, células epiteliales desprendidas, bacteria y
material inorgánico.

La observación microscópica de heces frescas con azul de metileno es útil para evaluar la
citología de la muestra y la posible presencia de parásitos. Aunque la positividad de las
células de la mucosa fecal es relativamente baja en la mayoría de los casos de diarrea viral
aguda, la tasa de aislamiento en cultivos fecales también es baja. Prueba útil en la
investigación de enteritis infecciosa. Más de 10 leucocitos por campo en la mucosidad de las
heces indican enfermedades infecciosas. Si predominan las células mononucleares, es
probable que la etiología sea viral.

Por el contrario, si predominan los leucocitos pleomórficos, entonces podemos considerar

patología bacteriana. Cuando aparecen los eosinófilos, podemos pensar en una infección
bacteriana.

Significado clínico:

➢ Prueba de utilidad en la investigación de enterocolitis infecciosa.

➢ Más de 10 leucocitos por campo en moco fecal orienta a una patología infecciosa.
➢ Si el predominio es de mononucleares, es más probable que la etiología sea viral.
➢ En cambio, si el predominio es de polimorfonucleares, se puede pensar en patología
bacteriana.
➢ Cuando aparecen eosinófilos, entonces podemos pensar en infestación vérmica
(gusanos).
➢ Si encontramos eritrocitos, habrá que pensar en complementar datos para síndrome
disentérico, pues con ello cambia radicalmente el abordaje terapéutico.

21
6 . ¿Cuáles son las indicaciones del coprocultivo y cómo se interpretan sus resultado?

Propósito del examen.

El coprocultivo (cultivo de heces) se realiza para para detectar especies microbianas (bacterias) que
sean agentes causales infección del tubo digestivo.

Principio y método del procedimiento utilizado para el examen.

Los principales agentes causales de infecciones de infección del tubo digestivo se pueden cultivar en
medios de cultivo semisólidos y líquidos. Una vez que las placas son inoculadas, se incuban de 24 a
48 h para el crecimiento de patógenos potenciales los cuales se les puede identificar. Se emplean
medios selectivos que inhiben la microbiota intestinal normal y favorecen el crecimiento de bacterias
patógenas.

Características de desempeño. A definir por cada laboratorio

Tipo de muestra. Heces.

Cantidad de muestra, conservación y transporte de la muestra/espécimen •

• Si se trata de muestra líquida recolectar 5 ml, en caso de muestras sólidas recolectar 1 gr o lo

equivalente al tamaño de una nuez.
• La muestra no debe mezclarse con orina ni recogerse del sanitario.
• La muestra no debe recogerse con ayuda de papel sanitario, ya que este se encuentra
impregnado de sales de bario, las cuales actúan como inhibidores de los patógenos fecales.
• Si se envían heces frescas al laboratorio, la muestra se debe procesar antes de 2 horas de la
colección de la muestra.
• Si la muestra se envía en medio de transporte, la muestra se puede refrigerar y mantener hasta
por 24 horas antes de su proceso.

Preparación del paciente. La muestra se debe colectar antes de la toma de cualquier dosis de
antibiótico. Si no es así, esta condición no es criterio de rechazo de la muestra.

Tipo de contenedor y aditivos. Frasco estéril, de boca ancha y tapa hermética y con medio de
transporte Cary Blair modificado (con 0.16% de agar) (existe el medio comercial)

Criterios de rechazo de la muestra:

22
 • Si la muestra no está en medio de transporte y se colectó hace más de dos horas. • Si la muestra
en medio de transporte se mantiene en refrigeración por más de 48 horas o si se retrasa por 24
horas a temperatura ambiente (25 ºC) (Si no se puede colectar una nueva muestra, procesar y
anotar “El cultivo puede ser falsamente negativo por retraso en el transporte de la muestra”.

Equipo y reactivos requeridos •

• Agares: XLD, SS, Hektoen, CHORMagar Salmonella (seleccionar dos de los anteriores)
MacConkey o EMB, y agar sangre (cuatro placas en total) •
• Caldos: GN (resembra a 6-8 h) o Selenito F (resiembra a 24 h)
• Reactivos para identificación: A definir por cada laboratorio •
• Material para pruebas de sensibilidad: A definir por cada laboratorio Controles
ambientales y de seguridad. A definir por cada laboratorio

Procedimientos de calibración (trazabilidad metrológica). A definir por cada laboratorio

Pasos del procedimiento •

• Sacar las placas del refrigerador para que se atemperen. •

• Tomar muestra de las heces con un hisopo • Inocular el agar sangre y EMB o MacConkey
con el hisopo y colocar sobre una pequeña porción de la placa (1 cm2 aproximadamente).
Estriar la zona de descarga y luego estriar cuatro campos más (5 en total).
• Tomar un inóculo más grueso o denso e inocular el SS y XLD (o los otros medios
seleccionados y estriar con asa en 5 campos.
• Inocular el caldo GN o Selenito F con un nuevo hisopo bien empapado de la muestra.
Incubación • Las placas se incuban a 35º-37 ºC en aerobiosis.
• El caldo GN se incuba en aerobiosis a 35º-37 ºC por 6-8h y se subcultiva en agar XLD. •
• El caldo selenito se incuba en aerobiosis a 35º-37 ºC por 18-24h y se subcultiva en agar XLD.

Revisión de las placas. Las placas se revisan cada 24 horas en busca de patógenos; si no detectan, se
reincuban y se revisan 24 horas más. En caso de que no se encuentren patógenos después de 48 horas
se puede reportar como negativo los cultivos para los patógenos buscados.

➢ Agar sangre: buscar colonias oxidasa positiva. Resiembre las colonias oxidasa positivas (no
resembrar si la colonia parece y huele a Pseudomonas aeruginosa) y realice bioquímicas para
detectar especies de Vibrio. (también se detectan Plesiomonas, y Aeromonas) (la mayoría,
pero no todas, son beta-hemolíticas).

23
 ➢ Agar XLD y SS: buscar colonias con centro negro (Salmonella) y transparentes,
blanquecinas o rojas (Shigella)

Reporte de resultados.

Resultado negativo Se reporta que no se detectaron los patógenos buscados, ejemplo “No se
detectaron Salmonella y Shigella” Si no se observa microbiota entérica de Gram negativos,
reportar: No se detectaron bacilos Gram negativos entéricos normales.
Resultado positivo Reportar la presencia del patógenos, sin cantidad, ejemplo: Se detectó
Shigella sonnei.

Interferencias y reacciones cruzadas. La sensibilidad del cultivo es menor si se ha tomado al menos

una dosis de antibiótico El rendimiento del cultivo para aislar bacterias enteropatógenos disminuye
cuanto más tiempo pasa la muestra en tránsito al laboratorio. Con esta metodología se tiene una
sensibilidad mayor al 95% en una sola muestra

En condiciones normales las heces no suelen contener células epiteliales y leucocitos y

eritrocitos es fácil apreciar la presencia de leucocitos en la deposición mucosa de los que
sufren alergia intestinales Se observa un exceso de eosinófilos la presencia de células
epiteliales es un indicador de irritación gastrointestinal la presencia de células epiteliales
eritrocitos y bacterias se reportan en cruces de las siguientes maneras abundante (+++)
Moderadas (++) Escasas (+)

La presencia de leucocitos se encuentra asociado con moco y se observa en diferentes

enfermedades intestinales Se observa un predominio de PMN en amibiasis agudas
shigelosis colitis también se observan macrófagos y MN con gran predominio en fiebre
tifoidea. Los PMN MN se reportan contando en total 100 células

24
7. Infografía sobre los principales métodos de prevención y control de las diarreas
infecciosas según su agente etiológico.

25
CASOS CLÍNICOS
CASO #1:

Acude a consulta madre con hijo de 1 año y 3 meses. Madre refiere que hace tres días previos,
el niño se muestra inquieto y presenta vómitos en cuatro oportunidades, presentó fiebre
(39°C) nocturna en una sola oportunidad la cual remitió espontáneamente no volviéndose a
presentar. Al día siguiente se agrega deposiciones líquidas abundantes sin moco y sin sangre
en aproximadamente doce oportunidades, las cuales persistían al momento de la admisión.
Madre muestra pañal y se evidencia diarrea acuosa.

Esquema de vacunas incompleto: madre refiere que solo aplico vacunas a los dos meses.

Examen físico: Peso: 11,5Kg FC: 109x’ FR: 28x’ T: 36.6 °C.

Sistema nervioso: Irritable con tendencia al llanto, despierto. Boca: mucosa oral seca. Nariz:
con secreción mucoacuosa.

Abdomen: ruidos aumentados, blando, depresible, no fue posible discriminar si había dolor
a palpación, por llanto espontáneo.

Exámenes de laboratorio: Coprocultivo negativo BHC: leucocitosis de 15,600 (Linfocitos:

60% Monocitos: 9% Neutrófilos: 20%).

Con base en los datos presentados:

1. Realice un flujograma para establecer diagnostico etiológico de este

cuadro. Establezca la clasificación clínica de este cuadro de diarrea .

SIGUIENTE PÁGINA

26
 Coprocultivo
Vago:
Campylobacter

Rotavirus
Reacción Adenovirus
inflamatoria Método de
Cary y Blair Latex-FL-
ELISA

Agar Agar Agar Caldo AS Caldo

XLD Mac Mac peptonado Butzier selenito
Conkey Conkey alcalino filtro +
Sorbitol agar
sangre

Shigella ECEI
Agar Agar SS
Salmonella ECEH ECEP Campylobacter
TCBS
O 157:H7

Agar Salmonella
Aeromona sangre
El diagnóstico del rotavirus se basa principalmente
s Ampicilina
sobre el cuadro clínico aunque la detección del
antígeno viral en la materia fecal o en escobillados
rectales, se detecta mediante ensayos
inmunoabsorbentes unidos a enzimas (ELISA) V. cholerae
basados en el reconocimiento de VP4 /VP7 o por V.parahaemo
partículas de aglutinación de látex. La aglutinación lycus
de látex es particularmente útil en áreas con
recursos limitados.

27
 2. Describa el mecanismo Fisiopatológico de este cuadro. Describa la lesión
característica según el agente etiológico probable.

La enfermedad está caracterizada por vómito,

diarrea acuosa, fiebre y dolor abdominal. Es
rara en neonatos; los anticuerpos maternos
transplacentarios, los cambios dependientes
de la edad en la mucosa intestinal y la leche
materna, probablemente juegan un papel en la
protección de este grupo de niños. Así mismo,
la infección es inusual después de los dos años
por la inmunidad acumulada por infecciones
repetidas. En niños, la gastroenteritis por
rotavirus generalmente se inicia entre las 12
horas a 4 días después de la exposición y dura
de 4 a 8 días.

Fi Figura tomada de: Virología. Steemit. https://steemit.com/stem-

espanol/@fran.frey/virologia-or-rotavirus-causa-mas-importante-
de-gastroenteritis-infantil-en-todo-el-mundo-lo-conoces

Los mecanismos fisiopatológicos de la diarrea inducida por estos rotavirus son múltiples.
Tienen la capacidad de adherirse al revestimiento epitelial del tracto gastrointestinal y el
principal sitio de replicación son los enterocitos maduros sobre las vellosidades del intestino
delgado. Al producirse la infección se desarrolla un metabolismo alterado de las disacaridasas
(como resultado de la destrucción selectiva de las puntas de las vellosidades intestinales) y
de otras proteínas de membrana del enterocito, que induce una diarrea
osmótica/malabsortiva, con la disminución de la absorción de sales, agua y carbohidratos.
Además se activa el sistema nervioso entérico con secreción de fluidos y electrolitos (diarrea
secretora). Se producen cambios en la concentración de Ca2+ intracelular, después de la
infección de los enterocitos maduros, aumenta la concentración de Ca2+ intracelular
(probablemente por la participación de NSP4). Este aumento de calcio conduce a la
inhibición de los cotransportadores de Na+ y como consecuencia se reduce la capacidad de
absorción de las moléculas del epitelio. El intestino aumenta la osmolaridad de los contenidos

28
intestinales y empieza a absorber agua desde el epitelio, causando el aumento en la
concentración del Ca2+ en el citoplasma.

La replicación del Rotavirus empieza con la ingestión de los virus, luego el virión completo
será parcialmente digerido en el tracto gastrointestinal y activado por la escisión de la
proteasa y por la pérdida de las proteínas externas de la cápside y se activa una RNA
transcriptasa vinculada con el centro del virus, esta transcriptasa transcribe las moléculas del
mRNA de la cadena de sentido negativo de cada segmento de RNA del genoma de doble
cadena en el centro viral intacto. Los centros del virus contienen todas las enzimas necesarias
para transcribir, coronar y expulsar los mRNA del centro viral y dejar los segmentos del
genoma de RNA. Una vez expulsados del centro los mRNA se traducen en productos génicos
primarios, algunos de los transcritos de longitud incompleta se encapsulan para formar
partículas virales inmaduras.

3. Mencione las pruebas de laboratorio que le permitirán establecer el

diagnóstico y describa los hallazgos esperados en base a su sospecha
diagnostica.
• ELISA: Muestra mínimo 5 mL (5 g) o más si se realizan otros
exámenes.

➢ Enzimoinmunoensayo (ELISA) de microplaca en fase sólida con

anticuerpos policlonales. Los pocillos de la microplaca de
titulación están recubiertos con anticuerpo policlonal contra
antígeno específico de rotavirus Grupo A.
➢ El sobrenadante de una suspensión de la muestra, así como el
anticuerpo policlonal marcado con peroxidasa se pipetean en los
pocillos. El antígeno de rotavirus presente en la suspensión de la
muestra se une tanto al anticuerpo en la microplaca, como al
anticuerpo marcado con peroxidasa formando un complejo
‘sándwich’.
29
 ➢ El conjugado de enzima que no se combina se elimina mediante
el lavado de la microplaca.
➢ Después de añadir el sustrato, si la muestra es positiva, la
enzima enlazada transforma el color de la solución en los
pocillos de la microplaca de incolora hacia el azul.
➢ Mediante la adición del reactivo de parada se lleva a cabo un
cambio de color del azul al amarillo. La absorbancia se lee en
espectrofotómetro a 450/620 nm y se expresa como positiva o
negativa en relación al valor límite predeterminado (cut off).

• Látex:
➢ La prueba puede utilizarse como un auxiliar para el diagnóstico
de pacientes con diarrea.
➢ Las partículas de látex cubiertas de anticuerpo anti-rotavirus se
aglutinan en caso de heces que contengan el antígeno rotavirus.
Paralelamente, se utiliza un látex de control negativo para
eliminar las reacciones de aglutinación no específicas.

Diagnostico:
1. Sospecha clínico-epidemiológica.
La mayoría de los casos no se diagnostican etiológicamente; ya que la mayoría
son casos leves y autolimitados.
2. Diagnostico virológico: normalmente se restringe para los casos severos.
Muestra de elección: materia fecal (al afectar los enterocitos).
➢ Hay dos métodos diagnósticos: A través de la determinación de antígenos
virales: Ag virales por ELISA (VP7 o VP4) o aglutinación (VP2 y VP6).
(Hay pruebas comerciales de aglutinación para detección concomitante
de Rotavirus y Adenovirus, por la frecuencia de presentación que tienen).

30
 Biología molecular RT-PCR: permite la determinación de los distintos serotipos
que hay circulando P y G. Permite saber la utilidad de las vacunas. Pueden hacerse
técnicas de cultivo virológico, pero no son habitualmente utilizados.

4. Describa la principal medida profilaxis que existe para este tipo de

cuadro.
Profilaxis:
➢ Lactancia materna: ante diarrea aguda, la madre no debe dejar de darle la
teta al bebe. La lactancia tiene por un lado IgA y distintas proteínas que
impiden la adhesión de rotavirus a los enterocitos.
➢ Medidas higiénico-dietéticas: uso de desinfectantes químicos (es
complejo porque es un virus desnudo), de todas formas los compuestos
fenólicos clorados son los mejores para utilizar.
➢ Vacunación: ninguna medida es más efectiva que las vacunas.
Hay dos tipos de vacunas:
-Monovalente (Rotarix).
-Pentavalente (Rotateq)

La protección es especifica tanto contra los mismos serotipos

de las vacunas contra protección cruzada contra el resto de
los serotipos. Es una vacuna a virus vivo atenuado de
administración oral. El esquema de vacunación contra rotavirus
consta de dos dosis, a partir de los 2 meses de edad (a los 2 y 4
meses), con un intervalo mínimo de 4 semanas entre ambas
dosis. Es una vacuna altamente efectiva. Efecto adverso de la
misma: intususcepción intestinal (extremadamente infrecuente).

5. Mencione los diagnostico diferenciales según el tipo de diarrea.

Debido a la diarrea acuosa en principio puede presentar:

• E. Coli enteropatógena
• Shingella. spp
• Salmonella. Spp

31
CASO #2:

Acude a consulta Lactante de tres meses, previamente sano y eutrófico, consultó por fiebre
de siete días de evolución a la que se agregó diarrea sanguinolenta, en las últimas 48 h. En
urgencia ingresó en mal estado general, somnoliento, taquicárdico, con llenado capilar mayor
de 3 seg. Durante el ingreso presentó un episodio de desviación de la mirada hacia la derecha,
con movimientos tónico-clónicos del hemicuerpo derecho. (Convulsión) Dentro de los
exámenes de laboratorio del ingreso se evidenció una leucocitosis de 32.000 céls/mm3, con
57% de neutrófilos y proteína C reactiva de 158 mg/L. Citología fecal reporta presencia de
leucocitos. En el coprocultivo (Imagen 1) se informó crecimiento de colonias circulares
convexas transparentes de bordes nítidos, no fermentan lactosa en medio de cultivo Agar
Mac Conkey. Se realizó punción lumbar (LCR) claro incoloro. El estudio citoquímico 56%
polimorfonucleares, en la tinción de Gram Tinción de Gram (observar imagen 2). El cuadro
inicial se asumió como una deshidratación grave con hiponatremia secundaria a la diarrea
por lo que se manejó con reposición hidroelectrolítica.

1. Realice interpretación del estudio de tinción de gram. Tomando en cuenta los

hallazgos en los exámenes de laboratorio y los datos brindados determine el
probable agente etiológico de este cuadro.

En el estudio de tinción Gram se observan cocobacilos gramnegativos delgados. Teniendo

esto en cuenta sumado al cuadro clínico y características de cultivo, podemos determinar el
agente etiológico a la Shigella; que se caracteriza por tener un hábitat limitado al tubo
digestivo de seres humanos y otros primates, donde producen disentería bacilar.

2. Describa el mecanismo fisiopatológico de este cuadro. Establezca la clasificación

clínica de este cuadro de diarrea

Shigella invade y se replica en células que tapizan el colon donde participan activamente sus
factores de virulencia. Estas bacterias son incapaces de adherirse a células mucosas
diferenciadas, uniéndose en primer lugar a células M de las placas de Peyer.
El proceso patológico esencial es la invasión de las células del epitelio de la mucosa (p. ej.,
las células M) por la fagocitosis activada, el escape de la vacuola fagocítica, la multiplicación

32
y la diseminación dentro del citoplasma de la célula epitelial y su paso a las células
adyacentes (Jawetz, 2011).
Los microorganismos de Shigella no se ven afectadas por la destrucción inmunitaria al tener
paso de una célula a otra y sobreviven a la fagocitosis al inducir muerte celular programada
(apoptosis). Este proceso da la liberación de IL – 1β, lo que atrae leucocitos
polimorfonucleares hacia los tejidos infectados, desestabiliza la integridad de la pared
intestinal y permite que las bacterias lleguen hasta células epiteliales más profundas.
El paciente presenta una diarrea disentérica con agente etiológico mencionado anteriormente.
3. Con respecto al aislamiento de este agente causal, en qué periodo de la enfermedad
es más probable aislar al agente etiológico? ¿Cuáles son los factores que aumentan la
probabilidad de aislamiento microbiológico?

Para la búsqueda de Shigella spp. en pacientes con diarrea, se deben obtener las muestras en
el período agudo de la enfermedad, antes de iniciar el tratamiento con antimicrobianos. Se
pueden procesar muestras de materia fecal o utilizar un hisopo de algodón estéril para recoger
material mucoso o sanguinolento de las heces. Las muestras que no se van a procesar en dos
horas se deben mantener en medio de transporte Cary-Blair con tioglicolato que reduce la
tensión de oxígeno. Este medio tiene la ventaja de ser estable hasta 18 meses después de su
preparación, cuando las condiciones de almacenamiento son correctas. Las muestras deben
procesarse lo antes posible, ya que Shigella spp. es sensible a los cambios de pH que ocurren
en las muestras, aún en refrigeración.

No hay un medio de enriquecimiento específico para el cultivo y aislamiento de Shigella spp.

de materia fecal. Si se dispone de caldo GN (del inglés: Gram Negative) de Hajna, se lo puede
usar para el enriquecimiento. Otra posibilidad es resuspender el hisopo con materia fecal en
un caldo tioglicolato y luego estriar una placa con medio de cultivo apropiado.

Se deben sembrar las muestras de materia fecal suspendidas en solución salina o estriar a
partir del hisopo e incubar las placas por 18-24 h a 37 ºC.

33
4. Mencione las complicaciones extraintestinales y los huéspedes que son más
susceptibles a desarrollar estas complicaciones.

Las complicaciones y manifestaciones extraintestinales de una infección por Shigella

incluyen:

• Convulsiones (manifestación extraintestinal más común)

• Encefalopatía
• Bacteremia
• Síndrome de Reiter Tienen mayor incidencia en niños
menores de cinco años. Es infrecuente
• Artritis reactiva en adultos sanos, afectando generalmente
• Queratitis a pacientes con infección por VIH o
ancianos.
• Conjuntivitis
• Encefalopatía tóxica
• Vaginitis crónica
• Infección urinaria
• Megacolon tóxico
• Perforación intestinal.
• Sindrome urémico-hemolítico

5. Determine que complicación está presentando el paciente, y explique qué factor de

virulencia es el responsable de esta complicación.

La complicación que el paciente ha presentado es una Convulsión. Shigella dysenteriae

produce la toxina Shiga que difunde extracelularmente hasta células blanco específicas.
Posee efectos citotóxicos, inhibiendo la síntesis proteica y llevando a la muerte de células
intestinales, células epiteliales del glomérulo y del túbulo renal y las células de la
microcirculación del sistema nervioso central; causa de esta manera síndrome urémico
hemolítico (SUH) y convulsiones.

S. dysenteriae de tipo 1 (bacilo de Shiga) produce una exotoxina termolábil que afecta tanto
al intestino como al sistema nervioso central. La exotoxina es una proteína antigénica
(estimula la producción de antitoxinas) y letal para los animales de experimentación. Al

34
actuar como una enterotoxina, produce diarrea lo mismo que la toxina similar a Shiga de E.
coli, tal vez por el mismo mecanismo. En los seres humanos, la exotoxina también inhibe la
absorción de glúcidos y aminoácidos en el intestino delgado. Al actuar como una
“neurotoxina”, este material puede contribuir a la gravedad extrema y carácter letal de las
infecciones por S. dysenteriae y a las reacciones del sistema nervioso central que se observan
en ella (p. ej., meningismo, coma) (Jawetz, 2011).

Caso clínico 3

Acude a consulta paciente de 65 años de edad proveniente de un centro de ancianos refiere

historia de cuadro enteral de 3 días de evolución, caracterizado por diarrea acuosa no
sanguinolentas asociado a vómitos en menor frecuencia; además aqueja dolor muscular y
dolor leve de cabeza, acompañante refiere que presento alza térmica de 37.8 °C, y además
refiere que con este paciente, ya son 6 casos de diarrea en el centro. Cabe resaltar que los
afectados iniciaron los síntomas entre 1-2 días después de comer mariscos en el centro. Se
realiza coprocultivo, el cual resulta negativo.

1. Con respecto a la historia clínica de este paciente ¿Cuál es el probable agente

etiológico implicado en este cuadro?

Rotavirus

2. Esquematice y explique el mecanismo fisiopatológico de este cuadro.

Infectan celulas de las vellosidades del intestino delgado.

Se replican en el citoplasma de los enterocitos. Las
vellosidades intestinales dañadas son reemplazadas por
celulas absortivas inmaduras.

Lesionan mecanismos de transporte de enterocitos.

Absorcion deficiente de sodio y glucosa.

Enterotoxina viral (NSP4), desencadena via de

tranduccion de señales dependientes de calcio, por lo que
induce secrecion. Celulas lesionadas pueden
desprenderse y liberar grandes cantidades de virus.

35
3. ¿Cuál es la prueba diagnóstica más utilizada (Gold standard) para establecer el
diagnostico de este agente? Justifique su respuesta.

El diagnostico puede hacerse mediante la detección rápida del antígeno de rotavirus en una
muestra de heces. Las cepas pueden ser caracterizadas aún más mediante análisis
inmunoenzimatico (Serología de Elisa Directo) o reacción en cadena polimerasa con
transcriptasa inversa PCR, pero este análisis no se hace comúnmente.

4. En este tipo de infección existe un elevado riego de reinfecciones. Explique porque se

dan las reinfecciones

Se define como reinfección a la Segunda infección con un microorganismo igual u otro

semejante. Es decir que una persona se infectó se recuperó y luego volvió a infectarse

La reinfección por el agente etiológico puede ocurrir si la persona recibe una dosis alta del
virus o bien si es un paciente inmunodeprimido generalmente las reinfecciones son más leves
que las primo infecciones. Esto se explica por la respuesta local y sistémica al serotipo causal
(inmunidad homotipica) y a un alto porcentaje de otros serotipos (inmunidad heterópica) en
la primera infección, mientras que en la segunda infección la persona ha desarrollado el 100%
de inmunidad contra infecciones graves es por eso que las reinfecciones son más leves en
estos casos.

CASO #4

Se trata de un varón de 37 años, sin enfermedades previas conocidas ni tratamientos

habituales, Valorado en consulta por cuadro de 10 meses de evolución de alteraciones en el
hábito intestinal; Refiere episodios periódicos mensuales de unos 10-15 días de duración de
deposiciones líquidas, Marronáceas, abundantes, sin productos patológicos, precedidas de
dolor abdominal tipo cólico, Con urgencia y tenesmo, y una pérdida ponderal cuantificada
de 12 kg de peso en este periodo. Dentro de sus antecedentes destaca que consume con
regularidad batidos a base de huevo crudo.

Exámenes de Laboratorio: En el coprocultivo (Imagen 1) se informó crecimiento en medio

de cultivo Agar SS Colonias Incoloras o ligeramente coloreadas de beige. Pueden presentar

36
centro negro por efecto de Producción de H2S. Se realiza citología fecal que reporta
leucocitos y tinción de Gram (Observar Imagen 2).

1. Establezca Clasificación del cuadro de diarrea según fisiopatología según

clínica y Tiempo de evolución.

Clasificación de la diarrea

Según su tiempo de evolución

Diarrea aguda: menos 2 semana
Diarrea persistente: entre 2 a 4 semana de evolución
Diarrea crónica: más de 4 semana de evolución

37
 2. En base a los datos brindados determine el probable agente etiológico de este
cuadro.
El Agente etológico es Salmonelosis ”Sallmonela typhimurium”

3. Describa el mecanismo fisiopatológico de este cuadro. Establezca la clasificación

clínica y de este cuadro de diarrea.

Manifestación clínica

Los síntomas clínicos más comunes de S. typhimurium son la gastroenteritis, que es

manifiesta a través de diarrea, dolores abdominales y fiebre. La infección tiene un período
de incubación. de dos a
seis horas, y los signos
comienzan a aparecer 2-
3 días después de la
infección. Los síntomas
clínicos son
autolimitados y solo
aparecen por menos de
diez días. En casos
severos, en la infección
por patógenos puede
representar fiebres
entéricas, que son muy
peligrosas para la vida
del huésped. La
situación que pone en
peligro la vida se
produce cuando las bacterias entran en el torrente sanguíneo y propagan la enfermedad. a
todas las partes del cuerpo. La diseminación causa enfermedad sistémica. Por lo tanto, la
terapia con antibióticos es eficiente para el anfitrión. Los signos clínicos suelen ser más

38
visibles en niños y adultos mayores como son el huésped más susceptible a la infección por
Salmonella

4. Mencione y explique las principales complicaciones que puede generar la infección

por el probable agente etiológico.

Gastroenteritis

✓ Es más frecuente en los niños menores de 4 años

✓ El período de incubación varía, entre 6 y 72 horas
✓ Los animales infectados constituyen, el reservorio principal de las especies no
tifoideas de Salmonella
✓ Los seres humanos son portadores

Clínica

✓ Malestar general, cefalea, fiebre, escalofríos

✓ El comienzo es brusco, y se caracteriza por náuseas, vómitos, dolor abdominal tipo
cólico, diarrea.
✓ En personas sanas, los síntomas remiten entre 3 y 7 días
✓ Los pacientes, con una función inmunitaria alterada, corren el riesgo de sufrir
complicaciones

Menos del 4% de los pacientes con gastroenteritis pueden hacer bacteriemia y para hacer este
diagnóstico es necesario realizar hemocultivo con mayor probabilidad de aislar el germen en
la primera semana de la evolución clínica. En el caso de las infecciones localizadas va a dar
manifestaciones específicas, es frecuente que en los pacientes con anemia drepanocítica que
hacen osteomielitis sea por Salmonella. Puede estar en pulmón, SNC, corazón, etc.

Complicaciones

Deshidratación: La amenaza más grave de las enfermedades diarreicas es la deshidratación.

Durante un episodio de diarrea, se pierde agua y electrolitos (sodio, cloruro, potasio y
bicarbonato) en las heces líquidas, los vómitos, el sudor, la orina y la respiración. Cuando
estas pérdidas no se restituyen, se produce deshidratación.

39
Alteraciones electrolíticas: Son alteraciones del contenido de agua o electrolitos en el cuerpo
humano, cuando la cantidad de estas sustancias baja o aumenta. Tiene causas diversas, una
de las más importantes son las enfermedades diarreicas que junto a otros factores, como altas
temperaturas, alimentos mal lavados o poca hidratación, provocan un desequilibrio en el buen
funcionamiento del cuerpo; siendo los Adultos Mayores y los niños los grupos más afectados.

40
CASO #5:

La paciente acude a consulta médica de urgencias de atención primaria por presentar diarrea
de 2 días de evolución. Al realizarle la historia clínica refiere que, hace una hora acaba de
regresar de un viaje turístico organizado a Cuba de 10 días de duración. Presenta un aumento
del número de deposiciones (4 a 5/día), de consistencia líquida a semilíquida según la escala
Bristol, amarillentas, discretas, sin sangre ni moco, ni tenesmo, acompañándose de dolor leve
en mesogastrio y fosa iliaca izquierda que mejora tras la defecación. Refiere un episodio de
fiebre de 38ºC el día anterior, que cedió tras la administración de acetaminofén.

En la exploración física se encuentra afebril (36,4ºC), con una presión arterial de 122/58
mmHg y una frecuencia cardiaca de 72 latidos/min. Consciente, orientada, normocoloreada
y sin signos de deshidratación. Abdomen blando y depresible, sin dolor a la palpación. No
náuseas, ni vómitos.

Exámenes de laboratorio: Examen general de Heces: Se realiza tinción de Gram (Imagen

1) Coprocultivo en Agar Mac Conkey

Con respecto a la historia clínica de este paciente

1. ¿Cuál es el probable agente etológico implicado en este cuadro?

Escherichia coli enterotoxigénica (ECET), causa más frecuente de diarrea del viajero.

2. Realice interpretación del examen microscópico directo (Tinción de gram)

La tinción de Gram revela bacilos gram negativos, no esporulados, constituyendo a

Escherichia coli

41
 3. Describa los hallazgos del cultivo. ¿Cuáles otros medios se pueden utilizar para
establecer el diagnóstico del probable agente etiológico? Describa los hallazgos
esperados en otros medios de cultivo.

Agar Mac-Conkey: Colonias de color rosa o rojo (pueden estar rodeadas de una zona con
precipitación de bilis)

Otros medios:

Agar Sangre: Hemólisis

Agar EMB: Brillo iridiscente

Las colonias de E. Coli en agar E.M.B. (eosina y azul de metileno) tienen 2 a 4 mm de

diámetro, un centro grande de color oscuro e incluso negro, y tienen brillo verde metálico
cuando se observan con luz refleja.

Pruebas bioquímicas

Fermentación CHO

Descarboxilación de aminoácidos

Prueba de Indol

Prueba Voges-Proskauer

Prueba de Citrato y prueba de Ureasa

42
 Esquematice y explique mecanismo fisiopatológico de este cuadro.

Diarrea del
viajero

Proceso leve y
autolimitado,
pero puede tener Tratamiento:
consecuencias -Sales de
graves en rehidratación
inmunocomprom
etidos. -Uso de
Resultado del antibióticos
movimiento neto de dependerá de la
agua y electrólitos severidad de los
desde la mucosa síntomas.
Se presentan
intestinal hasta el
deposiciones de 3 a 5
lumen, y cuyo
al día, por un
volumen excede los
promedio de 4 a 5
10 mL/kg/día y cuya
días, sin tratamiento.
osmolaridad es
similar al plasma.

El primer síntoma es
diarrea semilíquida a
líquida, acompañada de
Se manifiesta en fiebre baja, náuseas, con
turistas del o sin tenesmo, dolor
mundo, que se abdominal.
han expuesto, a
zonas con falta
de higiene.
Agente etiológico
implicado E. Coli
Enterotoxigénica, Las
Transmisión cepas de ECET poseen los
fecal/oral, plásmidos necesarios
alimentos y para producir una
bebidas enterotoxina TL, que es
contaminadas similar a la TC.

43
Conclusión
El estudio de microorganismos que infectan el tracto digestivo es importante para un
diagnóstico clínico adecuado, dado que las enfermedades diarreicas son la principal causa de
muertes en niños menores de 5 años en países de desarrollo, el personal de salud debe tener
conocimientos epidemiológicos y de la fisiopatogenia de estos M.O y saber como
diferenciarlos en base a su presentación clínica y las características para conducir un
tratamiento y recuperación satisfactoria de los pacientes afectados.

En este trabajo se resolvieron una serie de casos de enfermedades diarreicas de origen viral
y bacteriano donde aprendimos su mecanismo patológico, asociación de características
clínicas y métodos diagnósticos a implementar en cada caso y cuando aplicarlos de forma
pertinente, lo que será de mucha ayuda en nuestra formación como futuros médicos.

44
Bibliografía
Organización Mundial de la Salud. (2022). Tratamiento de Diarrea. Obtenido de
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease

Organización Panamericana de la Salud. (s.f.). Manual para el Tratamiento de la Diarrea. págs. 34-
117

Brooks, G., Butel, J., Morse, S. & Mietzner, T. (2019). Microbiología Médica de Jawetz, Melnick y
Adelberg. México: Mc Graw Hill LANGE

Patogenia, A. O., Farfán-García, A. E., Ariza-Rojas, S. C., Vargas-Cárdenas, F. A., & Lizeth, V.
(s/f). Mecanismos de virulencia de Escherichia coli enteropatógena. Conicyt.cl. Recuperado
el 30 de mayo de 2022, de https://scielo.conicyt.cl/pdf/rci/v33n4/art09.pdf

Coli, E. (s/f). página 1 de 12. Iastate.edu. Recuperado el 30 de mayo de 2022, de

https://www.cfsph.iastate.edu/Factsheets/es/ecoli-es.pdf

uDocz. (2021). Rotavirus. uDocz. https://www.udocz.com/apuntes/246317/ema-n-9-a-rotavirus

Fernández-Bañares, F., Accarino, A., Balboa, A., Domènech, E., Esteve, M., Garcia-Planella, E.,
Guardiola, J., Molero, X., Rodríguez-Luna, A., Ruiz-Cerulla, A., Santos, J., & Vaquero, E. (2016).
Diarrea crónica: definición, clasificación y diagnóstico. Gastroenterologia y hepatologia, 39(8),
535–559. https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2015.09.018

Argente, H (2013) semiología médica (2 Ed). Panamericana.

FAPap - Formación Activa en Pediatría de Atención Primaria -. (s/f). Fapap.es. Recuperado el 30 de

mayo de 2022, de
https://archivos.fapap.es/ListaArticulos/_MiZfyH0bIb9eozJRb9a_d3zc0UK_LdmmE_qMWl
Tu61X4RxF9N-ClgEUfucBuhvoqycGbl1kMnmjE0qn2-udqkxzKA0uSkFKM

Ocampo, G. (2018). CITOLOGIA FECAL. https://www.academia.edu/36671494/CITOLOGIA_FECAL

(METODO SOLO PARA Salmonella, Shigella, y Vibrio (también Aeromonas, y Plesiomonas), s/f)
METODO SOLO PARA Salmonella, Shigella, y Vibrio (también Aeromonas, y Plesiomonas).
(s/f). Ucol.mx. Recuperado el 30 de mayo de 2022, de
https://invifar.ucol.mx/content/micrositios/294/file/coprocultivo.pdf

45
46