INFECCIONES URINARIAS

DEFINICIÓN
Es la respuesta inflamatoria del urotelio a la invasión bacteriana, generalmente asociada
con bacteriuria y piuria. La presencia de bacterias en la orina se llama bacteriuria, y la
presencia de leucocitos se llama piuria.
• La bacteriuria sin piuria indica contaminación.
• La piuria sin bacteriuria sugiere tuberculosis del tracto urinario u otra inflamación no
infecciosa.

Las ITU son más comunes en mujeres que en hombres, excepto durante el período
neonatal. Las infecciones urinarias sintomáticas afectan al 30% de las mujeres de 20 a 40
años, 30 veces más que los hombres, pero esta diferencia disminuye con la edad.

CLASIFICACIÓN
La infección urinaria se clasifican, según la propuesta de Stamey en 1980:
 infección aislada.
 infección no resuelta.
 infección recurrente e infección por persistencia bacteriana

La ITU se divide en:

 complicada: ITU en pacientes que presentan alguna de las condiciones que
determinan mayor riesgo de evolución desfavorable. Son las que ocurren en
mujeres gestantes, hombres, obstrucción, inmunosuprimidos, insuficiencia renal,
trasplante renal.
 no complicada: La ITU no complicada se define como la que ocurre en un paciente
sano, con tracto urinario anatómica y funcionalmente normal, que puede
presentarse de manera aislada como único episodio o convertirse en infección
urinaria recurrente.
 ITU asociada a catéter: ITU en presencia de catéter urinario permanente, sin
evidencia de otras fuentes de infección. Se define por una muestra de orina de
catéter, o en muestra de orina obtenida 48h después de retirado el catéter .
 La ITU recurrente: se puede presentar por persistencia bacteriana, que es
infrecuente, o por reinfección que explica el 95% de los casos. En pacientes con ITU
recurrente por persistencia bacteriana se deben descartar alteraciones urológicas
congénitas. (con una frecuencia de = 3 ITUs/año ó  = 2 ITUs en los últimos 6
meses).
 Urosepsis: disfunción orgánica que causa riesgo vital debido a una ITU. Por su
localización anatómica, nos encontraremos con:
- ITU de vía urinaria baja: uretritis, cistitis, prostatitis.
- ITU de vía urinaria alta: pielonefritis, prostatitis

Por lo general, se consideran infecciones urinarias no complicadas a la cistitis o la

pielonefritis que se producen en mujeres adultas premenopáusicas sin ninguna
anormalidad estructural o funcional de las vías urinarias, que no están embarazadas y no
tienen otras enfermedades significativas que pudiesen conducir a resultados más graves.
Además, se consideran que las infecciones urinarias no son complicadas incluso cuando
afectan a las mujeres menopáusicas o pacientes con diabetes bien controlada. En los
hombres, la mayoría de las infecciones urinarias se producen en niños o pacientes de edad
avanzada, se deben a anomalías anatómicas o a instrumentación, y se consideran
complicadas.

Las infecciones urinarias complicadas pueden afectar a cualquier sexo, a cualquier edad.

Generalmente se considera que la cistitis o la pielonefritis no cumplen con los criterios
para considerarse no complicadas. Una infección urinaria se considera complicada si el
paciente es un niño, una mujer embarazada o si:
 El paciente tiene una anormalidad estructural o funcional de las vías urinarias
y obstrucción del flujo de orina.
 Una enfermedad concomitante que aumenta el riesgo de adquirir la infección o
resistencia al tratamiento, como diabetes mal controlada, enfermedad renal
crónica o inmunodepresión.
 Instrumentación o cirugía reciente de las vías urinarias.

VIAS DE INFECCION
La ITU se puede producir por tres vías: ascendente, hematógena y linfática.
 Vía ascendente: La mayoría de las bacterias que entran al tracto urinario lo hacen
provenientes del reservorio fecal por vía ascendente a través de la uretra hacia la
vejiga y en algunos casos hasta el riñón donde causa pielonefritis; la presencia de
edema del urotelio en la cistitis debilita la unión ureterovesical y permite el reflujo,
lo que facilita el ascenso de bacterias al tracto urinario superior.
 Vía hematógena: se presenta principalmente en pacientes con bacteriemia por
Staphylococcus aureus con foco oral o en fungemia por Cándida. Su frecuencia
aumenta cuando hay uropatía obstructiva.
 Vía linfática: Ocurre raramente en procesos infecciosos vecinos graves como
absceso retroperitoneal o infección intestinal.

ETIOLOGIA
Las ITUs pueden estar causadas por una gran variedad de patógenos, incluyendo bacterias
gram negativas, bacterias gram positivas y hongos. 
En general, se suele aislar un único patógeno en la mayoría de los casos, excepto en casos
de anomalías estructurales del aparato urinario o en pacientes con cateterización crónica
de la vía urinaria (polibacterianas). La bacteria más frecuentemente aislada es la E. Coli
uropatógena, tanto en ITUs no complicadas (75%) como en ITUs complicadas (65%). La
infección por E. coli aumenta la probabilidad de recurrencia en 6 meses.
Proteus, Klebsiella y Corynebacteria urealyticum son bacterias productoras de ureasa, por
lo que favorecen la aparición de litiasis infecciosa.
  En ITUs no complicadas otros gérmenes causantes son: Klebsiella pneumoniae,
Staphylococcus, Streptococcus del grupo B, Staphylococcus aureus y Candida spp. 
 En ITUs complicadas, por detrás de E coli (65%), los patógenos más frecuentes son:
Enterococcus spp, K. pneumoniae, Candida spp, S. aureus, y Streptococcus del
grupo B.  

PATOGENESIS
Las infecciones del tracto urinario son el resultado de la interacción de las bacterias
uropatógenas con los mecanismos de defensa del huésped. El flujo de orina a través del
tracto urinario y el vaciado de la vejiga son los principales mecanismos de defensa contra
las infecciones urinarias; el pH bajo y la osmolaridad urinaria inhiben el crecimiento
bacteriano; además, las sales, la urea y los ácidos orgánicos en la orina reducen la
supervivencia bacteriana en el tracto urinario. Los lactobacilos (probióticos (bacterias
"buenas")) de la flora vaginal normal en mujeres premenopáusicas se convierten en una
defensa esencial contra la colonización bacteriana de la abertura vaginal, un paso esencial
en las infecciones urinarias.

FACTORES DE RIESGO
 La actividad sexual es un factor de riesgo para la infección urinaria demostrado en
múltiples estudios; el mecanismo de acción es desconocido y parece estar ligado a
la anticoncepción, principalmente a los espermicidas que contienen nonoxynol 9
que tiene efecto tóxico sobre los lactobacilos, lo que favorece la colonización por
Escherichia coli.
 Ser hombre entre 20 y 35 años
 Tener parejas sexuales múltiples
 Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual (ETS)
 La menopausia es otro factor de riesgo establecido para la ITU; durante ella ocurre
una disminución en el glicógeno del epitelio vaginal con alteración de la flora y
paso del dominio de los lactobacilos al de la Escherichia coli y otras bacterias Gram
negativas. Para mujeres con atrofia urogenital e infección urinaria a repetición se
recomienda el uso de estrógenos conjugados tópicos vaginales.

DIAGNOSTICO GENERAL
 Análisis de orina: suministra información importante para sospechar la infección
urinaria: la presencia de nitritos, estearasa leucocitaria, bacterias, hematuria y
piuria. Estas dos últimas son signos de respuesta inflamatoria que están a favor del
diagnóstico de infección. Se pueden observar bacterias en la orina en ausencia de
infección cuando existe contaminación por gérmenes provenientes de la vulva o la
vagina; la presencia de células epiteliales en el citoquímico aumenta la sospecha
de contaminación.

 Urocultivo: La presencia de más de 100.000 unidades formadoras de colonias

(UFC) es indicativa de infección urinaria.
  Imaginología: En todos los hombres con una UTI bien documentada,
independientemente de la edad, se deben realizar estudios de imagen para
descartar una enfermedad urológica como causa subyacente. En pacientes con ITU
recurrente se debe realizar una evaluación inicial con ultrasonografía renal y de
vías urinarias y cistoscopia, los análisis se complementan por separado en función
de los hallazgos y la evolución del paciente. La ecografía renal es una prueba ideal
para iniciar un estudio, es fácil de realizar, no requiere de medio de contraste,
brinda información general sobre el estado de las vías urinarias, detecta la
presencia de hidronefrosis y determina la necesidad de estudios adicionales. La
urografía excretora valora la presencia y causa de la obstrucción como factor de
infección del tracto urinario, pero cada vez es menos indicativa.

TIPOS DE INFECCION URINARIA

1. CISTITIS : Se define como una inflamación de la vejiga que por lo general es de

origen infeccioso con manifestaciones histológicas, cistoscópicas y bacteriológicas
definidas y caracterizada por la presencia de disuria, polaquiuria, urgencia y dolor
suprapúbico.

FISIOPATOLOGIA:
• Ascenso de los microorganismos desde el meato urinario hasta la vejiga. En
condiciones normales las vías urinarias son estériles, solo la uretra distal esta
colonizada por flora cutánea o vaginal.
• El mecanismo de colonización por E. Coli se realiza por la presencia en el urotelio
de receptor específicos para la fijación de determinadas cepas de E. Coli provistas
en su superficie de filamentos de naturaleza proteica denominadas fimbrias.
• Una vez que está en la vejiga el microorganismo el posterior desarrollo de la
infección está relacionado con la densidad de población bacteriana presente en la
orina y la potencia de virulencia del microorganismo.
• El mecanismo de defensa de la vejiga se realiza con las Micciones ya que se realiza
un efecto de barrido de bacterias en la vejiga cuando hay un vaciado completo de
esta, de lo contrario cuando quedan residuos la densidad de bacterias en orina
aumenta rápidamente hasta el umbral crítico.
• La uretra femenina es corta, por lo que el paso de los microorganismos al interior
de la vejiga es frecuente, especialmente durante el coito.
• En el varón la cistitis obedece con frecuencia a la manipulación instrumental de la
uretra o a la existencia de una prostatitis crónica ya que el varón posee una uretra
más larga y contiene una sal de zinc secretada por la próstata que ejerce efecto
bactericida.
 Manifestaciones clínicas: Ocasionalmente se presenta con hematuria franca como
cistitis hemorrágica. La mayoría de los casos se manifiestan sin fiebre.
• Disuria (Malestar, dolor o ardor al orinar)
• Polaquiuria (Necesidad de orinar con más frecuencia de lo normal)
• Tenesmo vesical(Deseo de orinar, que puede presentarse incluso con la vejiga
vacía)
• Hematuria (La sangre en la orina)
• Presión o retorcijones en la ingle o la parte inferior del abdomen

Diagnóstico: además de la clínica se basa en el citoquímico de orina y el urocultivo.

Como diagnósticos diferenciales hay que tener en cuenta la uretritis, la cistitis no
bacteriana, la vaginitis, los síntomas irritativos asociados a la atrofia urogenital, el
carcinoma vesical y la cistitis crónica o intersticial.

Tratamiento: primera línea se hace con Fluoroquinolonas y trimetoprima

sulfametoxazol por períodos cortos (3 a 5 días) asociados al tratamiento sintomático
del dolor y la irritación vesical con antinflamatorios y anticolinérgicos.

2. PIELONEFRITIS AGUDA
Es una infección bacteriana que causa inflamación del parénquima y la pelvis
renales. Ocurre principalmente por vía ascendente. Puede llevar a la sepsis y al
fallo múltiple del órgano. La pielonefritis es una causa frecuente de formación de
cicatrices en los riñones y puede llevar a la pérdida parcial de la función renal,
especialmente en pacientes que tienen infecciones recurrentes.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Los síntomas típicos incluyen fiebre, escalofríos, dolor de espalda o vientre,
náuseas y vómitos. Otros síntomas incluyen pérdida del apetito, orinar con
frecuencia, sangre en la orina y orina con olor inusual.
Al examen físico se observa que el paciente está críticamente enfermo, febril, con
taquicardia y puño percusión renal positiva; incluso puede manifestarse por signos
de distensión abdominal y simular un abdomen agudo.
Síntomas más habituales:
 Picor y escozor miccional.
 Aumento de la necesidad de miccionar.
 Fiebre.

DIAGNOSTICO: El cultivo es positivo en la mayoría de los pacientes con más de 100.000

UFC. El hemograma revela leucocitosis con neutrofilia y aumento de la velocidad de
sedimentación globular. Se recomienda la ecografía renal y en algunos casos la TAC de
abdomen para buscar si hay complicaciones como pielonefritis enfisematosa, absceso o
colección renal.
 3. PIELONEFRITIS CRONICA
La pielonefritis crónica es la infección piógena persistente del riñón, que aparece
casi exclusivamente en pacientes con anomalías anatómicas importantes. La
mayoría de los pacientes con pielonefritis crónica son asintomáticos y se
descubren de manera incidental.

DIAGNOSTICO:
 En la urografía: los riñones afectados muestran atrofia secundaria a
infección bacteriana y cicatrización por espasmo calicial; la pielonefritis
crónica a menudo se asocia con reflujo vesicoureteral.
 En el citoquímico de orina: se puede encontrar piuria y proteinuria, y las
pruebas de función renal pueden estar alteradas. En pacientes con
insuficiencia grave de la función del riñón afectado, se observa hipertrofia
compensatoria del otro riñón. Cuando se afectan de forma bilateral, se
produce insuficiencia renal crónica e hipertensión secundaria.

INFECCION URINARIA EN EL EMBARAZO

La prevalencia de bacteriuria durante el embarazo es similar a la de la población general
pero las alteraciones anatómicas y funcionales de la gestación alteran el curso de la
infección urinaria en este grupo de pacientes. Las mujeres embarazadas son más
susceptibles a presentar pielonefritis.
Los principales cambios que favorecen la ITU durante el embarazo son:
 la pérdida del peristaltismo ureteral y la hidronefrosis por la compresión que
ejerce el útero.
 Independientemente del tratamiento, las mujeres en embarazo sufren bacteriuria
recurrente. Un 60% a 70% de las mujeres que presentan pielonefritis durante el
embarazo lo hacen en el tercer trimestre cuando es mayor la hidronefrosis.

Precauciones: debe tratar siempre la bacteriuria durante el embarazo, incluso en

pacientes asintomáticas. Se debe escoger el antibiótico ideal para evitar posibles efectos
adversos sobre el embarazo y el feto.
CONTRAINDICADAS:
 Las sulfas en el tercer trimestre por causar hiperbilirrubinemia y kernícterus,
 El trimetoprim tiene actividad teratogénica por ser un antagonista del ácido fólico
y no se debe utilizar en el primer trimestre.
 la nitrofurantoína está contraindicada en el tercer trimestre y causa anemia
hemolítica en pacientes y fetos con deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenada. L
 Las quinolonas también están contraindicadas en el embarazo.
TRATAMIENTO: Las aminopenicilinas y cefalosporinas son seguras y efectivas durante el
embarazo para el tratamiento de la ITU.

TRATAMIENTO DE LA ITU RECURRENTE:

La profilaxis antibiótica es lo importante del tratamiento de la ITU recurrente
El antibiótico ideal para la profilaxis es uno frente al que no haya resistencia mediada por
plásmidos, que tenga mínimos efectos sobre la flora vaginal o intestinal y buena tasa de
sensibilidad en el medio:
 la nitrofurantoína es el que mejor cumple estos requisitos.
 Las aminopenicilinas como la amoxicilina y la ampicilina son poco útiles por la alta
frecuencia de desarrollo de resistencia que conduce a una eficacia disminuida;
pueden mejorar con la asociación de un inhibidor de las beta lactamasas como el
ácido clavulánico.
 La cefalexina tiene mayor cobertura para bacterias grampositivas, no tiene efecto
contra Enterococcus y Pseudomonas. Es útil durante el embarazo y no se
desarrolla contra ella resistencia significativa.
 El trimetoprima sulfametoxazol es de bajo costo, tiene pocos efectos secundarios,
elimina la colonización vaginal, pero no cubre Enterococcus ni Pseudomonas.

La nitrofurantoína fue el medicamento del pasado, es el del presente y será el del futuro,
lleva cincuenta años en el mercado y no se ha desarrollado resistencia significativa contra
ella, no afecta la flora vaginal o intestinal y garantiza altas concentraciones en la orina.
Puede presentar toxicidad pulmonar y se debe evitar en pacientes con depuración de
creatinina menor de 60 mL/min. Es menos efectiva que las quinolonas para bacterias
gramnegativas diferentes de Escherichia coli, no tiene actividad contra Proteus y
Pseudomonas y no elimina la colonización del introito vaginal, pero las bacterias que
logran colonizar permanecen sensibles por el bajo efecto sobre la flora normal.

Las fluoroquinolonas del tracto son altamente efectivas y tampoco alteran la flora vaginal
o intestinal, son activas contra la Pseudomonas y tienen un 60% a 70% de efecto sobre el
Enterococcus, su utilidad depende de la resistencia adquirida en el medio y no se deben
administrar con antiácidos o hierro por alteración de la absorción.