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interpretación Rx Torax - Silueta Cardiaca V2

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Radiografía de Tórax Interpretación de la Silueta Cardiaca

Raúl M. Desvars G Abril 2012

 Radiografía

simple de tórax.  También conocida como Placa de tórax o simplemente Rx de tórax).  Es una prueba diagnóstica de carácter visual bidimensional.  Consiste en la emisión de rayos X sobre las estructuras del tórax y la fotografía consecuente de las diferentes radiaciones captadas una vez que han traspasado dichas estructuras.

 Es

una de las pruebas de diagnóstico más importantes.  Es una prueba fácil, rápida, barata, reproductible y “prácticamente” inocua que aporta una gran cantidad de información para el diagnostico de las enfermedades respiratorias.  Es ampliamente utilizada.  La radiografía de tórax, junto con la historia clínica y el examen físico, son la base sobre la que se fundamenta el diagnostico de las enfermedades respiratorias.

 Habitual

se utilizan la postero-anterior (PA) y lateral izquierda en inspiración.  En casos de sospecha de neumotórax pequeños puede ser beneficiosa la placa en espiración.

1.El tronco del paciente debe estar en posición vertical,

de pie o sentado en los casos de paciente imposibilitado o suspendido de los brazos si se trata de niños pequeños. 2.La distancia entre el tubo de Rayos X y la placa radiológica debe ser la máxima posible (72 pulgadas es la más usada). 3.La toma debe hacerse en inspiración, contenida (si se puede). 4.El paciente debe estar en contacto con la placa radiológica, buscando que el corazón esté lo más próximo posible a ella.

Valorar si está bien centrada: • Una placa de tórax no bien centrada pueden dar informaciones erróneas sobre el tamaño de los diferentes órganos y estructuras torácicas, como por ejemplo hipertrofias donde no las hay y al revés. Valorar si está bien penetrada: • Una placa poco penetrada (blanda) puede inducir a error sugiriendo imágenes patológicas que no lo son. • Una placa demasiado penetrada (dura) puede pasar por alto patologías existentes.

Foto cortesía de: Dr. Rodolfo Galeano.

 Analizar

las partes blandas parietales  Analizar el sistema óseo del tórax:
• Arcos costales, clavículas, escápulas, esternón,
 Analizar  Analizar

columna dorsal.

el mediastino superior:

la silueta cardiaca  Valorar los hilios  Analizar los campos pulmonares  Analizar los diafragmas

• Tráquea, esófago, aorta ascendente

Foto cortesía de: Dr. Rodolfo Galeano.

Cuatro

proyecciones son necesarias para una valoración adecuada de a sombra cardiovascular:
• Postero Anterior (PA),

• Oblicua Anterior Izquierda (OAI),
• Oblicua Anterior Derecha (OAD) y • Lateral izquierda (L).

 Observar: • Corazón: Forma y tamaño. • Vasos sanguíneos y pulmones: se marcan las siluetas.  Pueden observarse anormalidades de la forma

y del tamaño de estas estructuras, así como otras anomalías, como depósitos de calcio en el seno del tejido cardíaco.  Revelan también el estado de los pulmones (en especial de sus vasos sanguíneos) y la presencia de líquido en su interior o alrededor de ellos.

 El

aumento del tamaño del corazón puede deberse a una insuficiencia cardiaca o a una válvula anormal. Pero el tamaño puede ser normal incluso en personas que
presentan enfermedades cardíacas graves.

 En

la pericarditis constrictiva, que se caracteriza por hallarse el corazón constreñido por tejido cicatricial, el corazón no se agranda incluso aunque aparezca insuficiencia cardiaca.

 El

aspecto de los vasos sanguíneos pulmonares suele ser más importante para el diagnóstico que el aspecto del propio corazón. Por ejemplo, la dilatación de las arterias pulmonares cerca del corazón
pero estrechadas en el tejido pulmonar sugiere un aumento de tamaño del ventrículo derecho.

 Al

tomar la OAI al plano frontal del tórax debe formar un ángulo de 60 grados con el de la placa y el brazo izquierdo ponerse en contacto con ella. En la OAD dicho ángulo debe ser de 45 grados y el brazo que se pone en contacto con la placa es el derecho.  Inmediatamente antes de tomar esta última el paciente debe ingerir una cucharada de papilla de sulfato de bario con el fin de hacer visible el esófago.

I.C.T.

 El

Índice Cardiotorácico (ICT) se calcula midiendo:(en la proyección PA)
• Desde la punta más distal izquierda (ápex) hasta la parte más

externa de la sombra cardiaca derecha y… • Se divide entre el diámetro torácico (distancia entre ambas costillas internas a nivel de la cúpula diafragmática derecha).
 Se

considera un aumento de la silueta cardiaca si el índice cardiotorácico es mayor de 0,50. Habitualmente se corresponde con cardiomegalia, pero la patología pericárdica y con menos frecuencia una masa mediastínica puede determinar un aumento del ICT.

A B C

 En

la proyección PA la vena cava superior comienza en el área de la primera costilla derecha y desciende hasta formar el borde superior del mediastino.  La aurícula derecha forma la porción inferior del borde cardiaco derecho.  La arteria subclavia izquierda constituye el borde mediastínico superior izquierdo.

 Por

debajo el borde cardiaco izquierdo está compuesto por cuatro estructuras, que de arriba abajo son: cayado aórtico, tronco pulmonar, aurícula izquierda y ventrículo izquierdo.  En la radiografía lateral el borde cardiaco anterior está formado de arriba a abajo por: aorta ascendente, tronco de la pulmonar y ventrículo derecho; el borde posterior incluye la aurícula y el ventrículo izquierdo.

 En

la proyección frontal puede dar lugar a una doble densidad justo por dentro del borde cardiaco derecho.  El signo más específico es calcular la distancia que va desde el borde medial de la doble densidad hasta la mitad del bronquio principal izquierdo, si es superior a 7 cm indica crecimiento auricular izquierdo.  Otros signos radiológicos son la rectificación del borde cardiaco izquierdo y la elevación del bronquio principal izquierdo con un incremento en el ángulo de la carina (superior a los 80º).

 

Se produce un aumento de la silueta cardiaca. El signo de Hoffman-Riggler es el hallazgo más específico de dilatación ventricular, visible en la radiografía lateral, implica la localización de la intersección de la vena cava con el diafragma y un punto localizado 2 cm por encima y por detrás de la intersección. Si el borde posterior de la silueta se localiza por detrás de este punto se considera aumentado de tamaño el ventrículo izquierdo. En la proyección PA la silueta cardiaca se desplaza hacia abajo y a la izquierda siendo más prominente la aorta ascendente, el cayado aórtico y la convexidad del ventrículo izquierdo. El diagnóstico radiológico de la hipertrofia es más difícil, pudiendo en ocasiones no existir cardiomegalia.

 

Los signos radiográficos detectables en una radiografía simple identifican de forma conjunta dilatación de ambas cavidades. La silueta cardiaca puede no verse afectada a no ser que exista una dilatación masiva del ventrículo derecho. En la proyección lateral el borde cardiaco anterior está en contacto con el esternón en más de un tercio de su longitud en caso de aumento del ventrículo y/o aurícula derecha. En la radiografía PA aumenta la convexidad de la silueta cardiaca derecha, elevándose el ápex cardiaco al desplazarse lateralmente el ventrículo izquierdo (corazón en “bota”).

 Derrame

pericárdico: Aumento rápido del tamaño de la silueta cardiaca, acompañado de hallazgos clínicos.  Presencia de densidad agua entre la grasa epicárdica y retroesternal en la radiografía lateral es muy específica, aunque poco frecuente, se ve en menos del 15 por ciento de los derrames pericárdicos.

 Son

visibles las prótesis valvulares debido al material radiopaco que llevan (incluso las biológicas).  Las localizaciones más frecuentes son a nivel de la válvula mitral y la aórtica.  En la proyección PA la aórtica se localiza en el tercio superior del borde cardiaco izquierdo, oculta por la densidad hueso de la columna; en la proyección lateral está por encima de la línea que va desde la carina al seno costofrénico anterior.  La válvula mitral se encuentra a la izquierda de la columna, por debajo de la línea descrita anteriormente.

 Es

la traducción radiológica de la ocupación de los alvéolos por material líquido (sangre, pus, serosidad, agua, etc.).  Sus principales características radiológicas son:
• Nódulos grandes de más de 0,5 cm de diámetro • Mal delimitados, con límites difusos. • Coalescencia precoz, formando imágenes de

condensación. • Presencia de broncograma y alveolograma aéreo. • Puede ser localizado o difuso.

Patrón alveolar localizado

Patrón alveolar difuso

• Neumonía. • Cáncer de células pequeñas. • Bronquiectasias.
• • • Litiasis alveolar. Aspiración bronquial. Contusión pulmonar.

• Edema agudo de pulmón (cardiogénico) • Neumonía bilateral. • SDRA.
• • • Edema pulmonar lesional. Neumonitis física / química. Contusión pulmonar.

 La

afectación del intersticio pulmonar puede dar diversos tipos de patrones radiológicos.  Los principales son: • Punteado intersticial difuso: Micronódulos muy finos que no hacen coalescencia. Muy raros. • Patrón micronodular o micronodulillar: Nódulos pequeños de 2-3 mm, bien delimitados y no hacen coalescencia. Frecuentes.

Patrón micronodular: causas frecuentes

Patrón reticular (algunos en panal de miel)

•Tuberculosis miliar •Fibrosis intersticial •Neumonías intersticiales
•Neumoconiosis •Sarcoidosis •Toxicidad de algunos fármacos y tóxicos

•Fibrosis pulmonar primaria o secundaria •Algunas neumoconiosis
•Fármacos y tóxicos pulmonares •Sarcoidosis

Nódulos solitarios: causas •Abscesos pulmonares •Quistes pulmonares •Tuberculomas •Tumores benignos y malignos

Líneas de Kerley: causas •Linfangitis •Insuficiencia cardiaca •Anasarca

 Es

consecuencia de la destrucción de estructuras parenquimatosas del pulmón, formándose cavidades ocupadas por aire, líquido o ambos.  Pueden darse de forma difusa o bien de forma localizada.  Patrón destructivo difuso: enfisema pulmonar
• • • •

Signos de hiperinsuflación Arcos costales horizontalizados Aumento de los espacios intercostales Aplanamiento de los hemidiafragmas

Imágenes aéreas redondeadas mal delimitadas. Pared muy fina y apenas perceptible.

Abscesos pulmonares • Pared delgada y fina. • Bien delimitada. • Nivel hidroaéreo.

  

Pared gruesa e irregular. Puede haber nivel hidroaéreo. Bronquio zonal de drenaje.

Localizados
•Cavernas tuberculosas •Bullas enfisematosas •Abscesos pulmonares

Difusos
•Enfisema pulmonar

 La

pleura, en condiciones normales, no es visible en la radiografía simple de tórax.  Sin embargo, cuando existe patología, en ciertas situaciones, sí que se puede evidenciar a Rx.  Las patologías más frecuentes son:

 Supone

la entrada de aire en la cavidad pleural, convirtiendo la cavidad virtual en real.  Signos radiológicos más comunes:
• Imagen de hiperinsuflación localizada • Línea fina de separación generalmente paralela a la

pared torácica • Ausencia de parénquima pulmonar entre dicha línea y la pared • Posible desviación contralateral de estructuras mediastínicas.

 Se

produce por la presencia de líquido, de diverso origen y naturaleza, en la cavidad pleural.  Los signos radiológicos más prominentes son:
• • • •

Imagen de condensación uniforme. Borramiento del diafragma. Disposición según “principio de capilaridad”. Posible desviación contralateral de estructuras mediastínica.

 Generalmente

debidos a procesos fibróticos o tumorales.
• Imágenes gruesas, irregulares localizadas en

pared torácica o en vértices. • Generalmente de tipo fibrótico o calcificadas. • A veces de tipo tumoral.

Neumotórax •Traumatismos •Heridas incisas torácicas •Ventilación mecánica •Espontáneos

Derrame pleural UNILATERALES •Traumatismos •Neumonía •Cáncer broncopulmonar •Cáncer metastásico •Pleuritis BILATERALES •Insuficiencia cardiaca •Traumatismos •Cáncer metastásico •Sobrehidratación

Engrosamiento pleural •Fibrosis post-tuberculosa o de otro origen •Tumores primitivos o metastásicos

 La

patología de partes blandas del tórax y parilla costal es poco frecuente y se produce especialmente en los traumatismos torácicos.  El árbol bronquial, excepto en ocasiones los grandes bronquios, habitualmente no es visible a Rx.  La patología bronquial más importante y prevalerte –la bronquitis – no es evidenciable en la radiografía de tórax.

 Las

obstrucciones bronquiales son frecuentes y muy expresivas, dan lugar a las atelectasias o colapsos pulmonares.  Los signos radiológicos son:
• Desplazamientos de las cisuras. • Pérdida de la aireación de una zona y condensación

secundaria del pulmón. • Hiperinsuflación de zonas pulmonares vecinas. • Engrosamiento bronquiales y vasculares. • Posible desviación homolateral de los hemidiafragmas, hilio y estructuras mediastínicas.

Atelectasias (frecuentes)

Parrilla costal (poco frecuente)
•Fracturas traumáticas •Tumoraciones •Destrucciones vasculares

Partes blandas (poco frecuente)
•Tumoraciones redondeadas u ovaladas •Enfisema subcutáneo

•Tapones mucosos •Traumatismos con contusión bronquial •Cáncer broncopulmonar •Tumores benignos •Intubación traqueal: intubación selectiva en un bronquio principal

http://www.flickr.com/photos/ro entgenator/sets/72157601198 404570/show/
http://www.radiologiatecnica.bl ogspot.com/

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