Structure of periodontal tissues

in health and disease*

El periodonto, definido como aquellos tejidos que sostienen e invierten el diente, comprende
cemento de la raíz, ligamento periodontal, hueso que recubre la cavidad del diente (hueso
alveolar) y la parte de la encía que se enfrenta al diente (unión dentogingival). La aparición
generalizada de enfermedades periodontales y la comprensión de que los tejidos perdidos
pueden repararse y, quizás, regenerarse ha generado un interés considerable en los factores y
las células que regulan su formación y mantenimiento. Es importante comprender que cada
uno de los componentes periodontales tiene su estructura muy especializada y que estas
características estructurales definen directamente la función. De hecho, el buen
funcionamiento del periodonto solo se logra a través de la integridad estructural y la
interacción entre sus componentes. En los últimos años, se han publicado varias descripciones
detalladas de las características estructurales y de composición de los tejidos periodontales (3,
5-7, 9, 15, 17, 46, 50, 56, 58, 61); remitimos al lector a estos para una descripción completa del
desarrollo, la formación y la estructura de los tejidos periodontales. La presente revisión se
centrará en las relaciones estructura-función pertinente para comprender la descomposición
del tejido periodontal y la reparación y regeneración de las estructuras afectadas.

Tejidos periodontales sanos

Unión dentogingival

La unión dentogingival (encía que se enfrenta al diente) es una adaptación de la mucosa oral
que comprende componentes del tejido conjuntivo y epitelial. El epitelio se divide en tres
compartimentos funcionales (gingival, surcolar y epitelio de unión) y el tejido conjuntivo en
compartimentos superficiales y profundos. El epitelio de unión desempeña un papel crucial, ya
que esencialmente sella los tejidos periodontales del entorno oral. Su integridad es, pues,
esencial para mantener un periodonto sano. La enfermedad periodontal comienza cuando la
estructura del epitelio de unión comienza a fallar, un excelente ejemplo de cómo la estructura
determina la función.

Las células epiteliales de unión difieren considerablemente de las del epitelio gingival.
Contienen más citoplasma, retículo endoplásmico rugoso y cuerpos de Golgi. Exhiben menos
tonofilamentos y desmosomas, y espacios intercelulares más amplios. Los últimos espacios
llenos de líquido normalmente contienen leucocitos polimorfonucleares y monocitos que
pasan del tejido conjuntivo subepitelial a través del epitelio de unión y al surco gingival. Las
células mononucleares, junto con las moléculas que secretan y otras que se originan a partir de
células epiteliales de unión, la sangre y el fluido tisular, representan la primera línea de
defensa en el control del desafío microbiano perpetuo. Entre estas moléculas se encuentran
las defensinas a y b, la catelicidina LL-37, la interleucina (IL) -8, la IL-1a y la -1b, el factor de
necrosis tumoral-a, la molécula-1 de adhesión intercelular y el antígeno-3 de la función de los
linfocitos.

Compartimiento del tejido conectivo

El tejido conectivo que soporta el epitelio de unión es estructuralmente diferente del que
sostiene el epitelio gingival oral. Incluso en circunstancias clínicamente normales, muestra un
infiltrado de células inflamatorias. El tejido conjuntivo gingival adyacente al epitelio de unión
contiene un plexo vascular extenso. Las células inflamatorias, como los leucocitos
polimorfonucleares y los linfocitos T, extravasan continuamente esta red densa de venas
capilares y postcapilares, y migran a través del epitelio de la unión hacia el surco gingival y
finalmente el fluido oral. La distribución vascular en la lámina propia gingival se describe en
detalle en Schroeder & Listgarten (58).

Un punto de vista considera el epitelio de unión como un epitelio escamoso estratificado

desarrollado de forma incompleta. Alternativamente, puede verse como una estructura que
evoluciona a lo largo de una ruta diferente y produce los componentes de la unión epitelial en
lugar de progresar hacia un epitelio queratinizado. Se cree que la naturaleza especial del
epitelio de unión refleja el hecho de que el tejido conectivo que lo soporta es funcionalmente
diferente al del epitelio sulcular, una diferencia con importantes implicaciones para
comprender la progresión de la enfermedad periodontal y la regeneración de la unión
dentogingival después de periodontal cirugía. Se cree que el tejido conjuntivo subepitelial
(lámina propia) proporciona señales instructivas para la progresión normal de los epitelios
escamosos estratificados (36, 38). Es probable que dicha señalización esté ausente en los
tejidos conectivos más profundos, de modo que el epitelio en contacto con él no alcance el
mismo grado de diferenciación. Por lo tanto, el epitelio sulcular, en marcada distinción con el
epitelio gingival, no es queratinizado, pero ambos están técnicamente apoyados por una
lámina propia similar. De hecho, esta diferencia en la expresión epitelial puede atribuirse a la
inflamación. Incluso en condiciones clínicas normales, el tejido conectivo asociado con la unión
dentogingival está ligeramente inflamado. Si el proceso inflamatorio se elimina mediante la
implementación de un régimen estricto de higiene oral combinado con cobertura de
antibióticos en animales de experimentación, el epitelio sulcular queratina (21, 22).

Cemento

El cemento es el tejido conjuntivo duro y avascular que recubre las raíces de los dientes y sirve
principalmente para invertir y unir las principales fibras del ligamento periodontal.
Básicamente, se distinguen dos variedades de cemento en función de la presencia o ausencia
de células en su interior y el origen de las fibras de colágeno de la matriz.

Variedades de cemento

El cemento de fibra extrínseca acelular (cemento primario o cemento acelular) se encuentra en

la mitad cervical a dos tercios de la raíz (fig. 2-4). Se desarrolla muy lentamente y se considera
acelular ya que las células que lo forman permanecen en su superficie. El gran número de
fibras principales del ligamento periodontal que se insertan en la AEFC (donde se denominan
fibras de Sharpey) apunta a su importante función en la unión de los dientes. El grado general
de mineralización de AEFC es de aproximadamente 45 a 60%, pero el examen de rayos X suave
revela que la capa más interna está menos mineralizada y que las capas externas están
caracterizadas alternando bandas de más y menos contenido mineral que corren paralelas a la
superficie de la raíz. Cemento de fibra intrínseca celular (cemento secundario, cemento
celular) se distribuye a lo largo de la tercera o la mitad apical de la raíz y en las zonas de
furcación. (Fig. 5). Como el cemento de fibra intrínseca celular también se produce como un
tejido de reparación que llena defectos de resorción y fracturas de la raíz, también se puede
encontrar más coronariamente. El colágeno producido por los cementoblastos (fibras de
colágeno intrínsecas) y la presencia de cementoblastos atrapados en las lagunas dentro de la
matriz que producen (cementocitos) son los rasgos característicos del cemento de fibra
intrínseca celular. La organización heterogénea del colágeno, su rápida velocidad de formación
y la presencia de células y lagunas pueden ser la razón por la cual esta variedad de cemento
está menos bien mineralizada que la fibra cementosa extrínseca acelular. El cemento de fibra
intrínseca celular constituye el componente intrínseco del cemento estratificado mixto celular,
que posee una estratificación que se deriva de capas alternadas depositadas
consecutivamente de cemento de fibra extrínseca acelular y de cemento de fibra intrínseca
celular. El cemento estratificado mixto celular no se encuentra en los molares de roedores,
pero siempre está presente en los dientes humanos. Debido a que la variedad de cemento
intrínseco puede formarse muy rápidamente y de manera focal, puede servir como un medio
para ajustar la posición del diente a los nuevos requisitos.

Composición bioquímica del cemento.

La composición del cemento se asemeja a la del hueso. A granel, contiene aproximadamente

un 50% de mineral (apatito sustituido) y un 50% de matriz orgánica. El colágeno tipo I es el
componente orgánico predominante, que constituye hasta el 90% de la matriz orgánica. Otros
colágenos asociados con el cemento incluyen el tipo III, un colágeno menos reticulado que se
encuentra en altas concentraciones durante el desarrollo y la reparación, la regeneración de
los tejidos mineralizados y el tipo XII, un colágeno asociado con fibrillas con hélices triples
interrumpidas (FACIT) que se une al tipo I Colágeno y también a proteínas de la matriz no
colágena. También se encuentran cantidades de otros colágenos, incluidos los tipos V, VI y XIV,
en extractos de cemento maduro; sin embargo, estos pueden ser contaminantes de la región
del ligamento periodontal asociado con fibras insertadas en el cemento. Casi todas las
proteínas de la matriz no colágena identificadas en el cemento también son encontradas en el
hueso (7). Estos incluyen sialoproteína ósea (Fig. 4), matriz de dentina proteína 1 (DMP-1) (20,
24, 44), sialoproteína dentina (1), fibronectina, osteocalcina, osteonectina, osteopontina,
tenascina (47, 69), proteoglicanos, proteolípidos y varios factores de crecimiento, incluido el
factor de crecimiento del cemento que parece ser una molécula similar al factor de
crecimiento similar a la insulina (IGF). También se ha sugerido que las proteínas del esmalte
están presentes en el cemento. Se ha informado que las células de la vaina epitelial de la raíz
de Hertwig (HERS) pueden sintetizar amelogeninas que se acumulan en la superficie de la raíz
en formación para formar una capa, conocida como Cemento intermedio (40-42, 60). Hasta la
fecha, sin embargo, no hay evidencia concluyente de que las amelogeninas o no amelogeninas
se acumulen en los constituyentes de la matriz de cemento normal o incluso formen una capa
distinta entre la dentina y el cemento. Cuando se encuentran proteínas de la matriz del
esmalte en la raíz, su presencia se limita a una región cervical muy corta que probablemente
representa la extremidad cervical de la sobre la cual se deposita el cemento (11, 12). La
expresión esporádica de proteínas del esmalte también se ha informado a lo largo de la raíz en
los dientes porcinos (Fig. 6) (13), y en molares de roedores en asociación con células
epiteliales atrapadas en la fibra celular intrínseca cemento (12, 25, 26, 63).

Finalmente, también se ha identificado una proteína de unión al cemento aparentemente

única en el cemento (64).

Desarrollo del cemento

La formación de cemento tiene lugar a lo largo de toda la raíz y durante toda la vida del diente.
Sin embargo, su inicio está limitado al avance del borde de la raíz durante la formación de la
raíz. En este sitio, se cree que la vaina epitelial de la raíz de Hertwig, que se deriva de la
extensión apical del epitelio interno y externo del esmalte, envía un mensaje inductivo,
posiblemente secretando algunas proteínas de la matriz del esmalte, a las células pulparas del
ectomesénquima enfrentadas. Estas células se diferencian en odontoblastos y producen una
capa de predentina. Poco después, el HERS se fragmenta y las células ectomesenquimales de la
porción interna del folículo dental ahora pueden entrar en contacto con la predentina. Algunas
células de la vaina de la raíz fragmentada forman masas discretas rodeadas por una membrana
basal, conocidas como restos epiteliales de Malassez que persisten en el ligamento periodontal
maduro. Después de estos eventos, los cementoblastos diferenciarán y depositarán la matriz
de cemento sobre la dentina radicular en formación. El origen de los cementoblastos y las
series de eventos que culminan en su diferenciación aún no se han resuelto y se analizarán a
continuación.

Formacion de cemento

Fibra de cemento extrínseco acelular: durante el desarrollo de la raíz en dientes humanos, las
primeras células que se alinean a lo largo de la superficie de la dentina del manto recién
formada, pero aún no mineralizada, presentan características fibroblásticas (Fig. 2). Estas
células depositan colágeno dentro de la matriz de dentina no mineralizada, de modo que las
fibrillas de ambas matrices se interdigitan. La mineralización de la dentina del manto comienza
internamente y no llega a la superficie hasta que se produce la mezcla de fibrillas de colágeno
de ambas capas. Luego se extiende a través de la matriz de cemento, estableciendo así la
unión dentina-cemento. Por lo tanto, el cemento de fibra extrínseca acelular inicial consiste en
una capa mineralizada delgada con una franja corta de fibras de colágeno implantadas
perpendicularmente a la superficie de la raíz. Las células en la superficie de la raíz continúan
depositando colágeno para que la franja de fibra se alargue y se espese. Al mismo tiempo,
también secretan proteínas de la matriz no colágena que rellenan los espacios entre las fibras
de colágeno y regulan la mineralización de la capa de cemento formadora (Fig. 4). Esta
actividad continúa hasta que se forman aproximadamente 15-20 lm de cemento, momento en
el cual la franja fibrosa intrínseca se conecta a los haces de fibras del ligamento periodontal en
desarrollo (Fig. 3). Después de eso, las células formadoras de fibra extrínseca extracelular se
engancharán esencialmente en la síntesis de proteínas de matriz no colágenas; Las fibrillas de
colágeno que se insertan en ella estarán formadas por fibroblastos del ligamento periodontal.
No existe una capa morfológicamente distinta de cementoide, similar a osteoide o predentina,
sobre la superficie de la fibra extrínseca cementosa acelular. Aunque esta variedad de
cemento se clasifica como que tiene fibras extrínsecas, uno puede preguntarse si su parte
inicial debería clasificarse más bien como tener fibras intrínsecas. Como se describió
anteriormente, la matriz de colágeno del primer cemento formado es el resultado de las
células asociadas al cemento y se elabora antes de que se forme el ligamento periodontal; por
lo tanto, el colágeno es de origen local y por lo tanto de derivación intrínseca.

Cemento de fibra intrínseca celular: después de que se haya formado al menos la mitad de la
raíz, los cementoblastos comienzan a formar una variedad de cemento menos mineralizada
que se distingue porque sus fibrillas de colágeno constituyentes son producidas por los propios
cementoblastos (Fig. 5). En todos los casos, el primer colágeno se deposita sobre la superficie
de la dentina no mineralizada, de manera que las fibrillas de ambas capas se entremezclan. En
cuanto al cemento de fibra extrínseca acelular, los cementoblastos formadores de cemento de
fibra intrínseca celular también fabrican varias proteínas de matriz no colágenas que llenan los
espacios entre las fibrillas de colágeno, regulan la deposición de minerales e imparten
cohesión a la capa mineralizada. Una capa de matriz no mineralizada, denominada
cementoide, se establece en la superficie de la matriz de cemento mineralizada, con el frente
de mineralización en la interfaz entre las dos capas. En contraste con los osteoides, el
cementoide no es tan regular y fácilmente perceptible. A medida que avanza el proceso,
algunos cementoblastos quedan atrapados en la matriz que forman. Estas células atrapadas,
con una actividad secretora reducida, se denominan cementocitos y se sientan en lagunas. La
organización estructural de la matriz y la presencia de células en ella confieren a las fibras de
cemento intrínseco celular una apariencia similar a un hueso. Las fibrillas de colágeno se
producen rápidamente y se depositan al azar durante la fase inicial; sin embargo,
posteriormente la mayor parte de las fibrillas se organizan como paquetes orientados en su
mayoría paralelos a la superficie de la raíz. Cuando el ligamento periodontal se organiza, el
cemento puede formarse alrededor de algunos de los haces de fibras del ligamento
periodontal; por lo tanto, se incorporan al cemento y se mineralizan parcialmente. En los
dientes humanos, la incorporación de las fibras del ligamento periodontal en el cemento de la
fibra intrínseca celular ocurre raramente, esencialmente en el componente de cemento de la
fibra extrínseca acelular del cemento celular estratificado mixto.

¿Cómo se aferra el cemento a la dentina?

El mecanismo de unión del cemento a la dentina es de interés biológico y de relevancia clínica,

ya que las alteraciones patológicas y las intervenciones clínicas pueden influir en la naturaleza
de la superficie radicular expuesta y, por lo tanto, en la calidad del nuevo accesorio que se
forma cuando se deposita el cemento de reparación. El mecanismo por el cual estos tejidos
duros se unen es esencialmente el mismo para el cemento de fibra extrínseca acelular y el
cemento de fibra intrínseca celular. La mineralización de la dentina del manto comienza
internamente y no llega a la superficie hasta que las fibrillas de colágeno de la dentina y el
cemento han tenido tiempo de mezclarse. Luego se propaga a través de la capa superficial de
dentina, a través de la unión dentina-cemento y en el cemento, dando como resultado
esencialmente una masa amalgamada de mineral. Mientras que la mineralización de la dentina
es iniciada por las vesículas de la matriz, la propagación posterior de la deposición mineral está
bajo la influencia reguladora de las proteínas de la matriz no colágenas. Desde una perspectiva
biomecánica, esta disposición parece óptima para una unión fuerte entre la dentina y el
cemento. En el cemento de fibra extrínseca acelular de los dientes de roedores, el cemento se
deposita sobre la dentina mineralizada, lo que hace imposible la amalgama de la dentina y el
cemento y establece una interfaz debilitada. De hecho, las secciones histológicas de los dientes
de roedores a menudo muestran una separación entre la dentina y el cemento en el tercio
cervical de la raíz. Aunque el procesamiento del tejido es comúnmente responsable de la
separación del tejido en secciones histológicas, se han planteado argumentos para cuestionar
esta interpretación generalizada (16). Curiosamente, la reparación del cemento se adhiere
muy bien a la superficie de la raíz si una fase de resorción precede a la nueva deposición de
matriz (14, 8), lo que implica que los odontoclastos precondicionan favorablemente la
superficie de la raíz. El preacondicionamiento químico de la superficie de la raíz con ácidos o
quelantes (Fig. 7B) es un paso que se aplica con frecuencia en la terapia periodontal (43, 45).
Después de varios procedimientos de regeneración, se observa con frecuencia la separación
del tejido entre el cemento de reparación y la superficie radicular tratada, lo que implica una
calidad de fijación deficiente (8, 16) y sugiere que todavía hay espacio para mejoras en el
acondicionamiento químico de la superficie radicular de los dientes afectados por
periodontitis.

Origen de los cementoblastos y fibroblastos del ligamento periodontal.

Todavía hay varios problemas fundamentales que deben resolverse y cuya aclaración no solo
es esencial para comprender el proceso de cementogénesis sino, lo que es más importante,
para diseñar

Enfoques terapéuticos para la prevención y tratamiento de las enfermedades periodontales.

Estos incluyen determinar lo siguiente:

• los precursores de los cementoblastos;

• Si los cementoblastos son una población celular distinta.

que expresa productos genéticos únicos;

• si el cemento celular y celular son tejidos distintos;

• lo que regula la formación y el mantenimiento del ligamento periodontal frente al cemento,

lo que evita la fusión de la raíz con el hueso alveolar (anquilosis).

La visión de larga data es que los precursores de los cementoblastos y los fibroblastos del
ligamento periodontal residen en el folículo dental y que los factores dentro del entorno local
regulan su capacidad para funcionar como cementoblastos que forman la raíz del cemento, los
fibroblastos del ligamento periodontal o los osteoblastos que forman tejido óseo (32). ). La
opinión generalizada es que las células del folículo dental infiltrante reciben una señal
inductiva recíproca de la dentina en formación y se diferencian en cementoblastos. Sin
embargo, existe una evidencia creciente de que las células HERS pueden sufrir una
transformación epitelial-mesenquimal en cementoblastos durante el desarrollo (7). Este es un
proceso fundamental en la biología del desarrollo que se produce, entre otros, a medida que
las células ectodérmicas migran de la cresta neural y durante la fusión del borde medial de los
estantes del paladar. Los datos estructurales e inmunocitoquímicos apoyan la posibilidad de
que los cementoblastos se deriven, al menos en parte, de células epiteliales transformadas de
HERS. En roedores, la formación inicial de cemento acelular tiene lugar en presencia de células
epiteliales y se ha demostrado que las células del órgano del esmalte son capaces de producir
productos mesenquimales típicos como el colágeno tipo I, la sialoproteína ósea y la
osteopontina (10, 12, 13, 18, 48).

Todavía se discute si el cemento acelular (primario) y el celular (secundario) se producen por

poblaciones distintas de células que expresan comportamientos espacio-temporales que dan
como resultado las diferencias histológicas características entre estos tejidos. Se ha planteado
la posibilidad de que el cemento de fibra extrínseca acelular esté formado por células
derivadas de HERS, mientras que el cemento de fibra intrínseca celular es producido por
células que se derivan del folículo dental (68). La evidencia experimental apoya el concepto de
que el ligamento periodontal es un depósito para las células involucradas en la formación de
cemento, el propio ligamento periodontal y el hueso alveolar (37); sin embargo, la naturaleza y
la ubicación precisa de las células progenitoras aún no se han determinado. Tampoco se sabe
si existen líneas celulares precursoras distintas para cada uno de los tres tejidos de soporte o si
los fibroblastos, cementoblastos y osteoblastos del ligamento periodontal surgen de un
precursor común. La complejidad del ligamento periodontal se ve aumentada por el hecho de
que contiene varios tipos de células (subpoblaciones fibroblásticas, osteoblastos,
cementoblastos, células endoteliales, células perivasculares, células transmitidas por la sangre
y células epiteliales).
Además, los hallazgos recientes también sugieren la presencia de células con características de
células madre (59). Bosshardt (7) ha publicado recientemente una revisión exhaustiva de la
literatura sobre el origen y la diferenciación celular. Esta revisión destaca varias líneas de
evidencia que apoyan el concepto de que los cementoblastos que producen tanto el cemento
de fibra extrínseca acelular celular como el cemento de fibra intrínseca celular son fenotipos
únicos que difieren de los osteoblastos, y propone un modelo que puede explicar cómo
evoluciona la diversidad celular en el ligamento periodontal. Esta nueva teoría propone que las
células derivadas de HERS desempeñan un papel esencial en el desarrollo y mantenimiento de
los tejidos, y que la regeneración periodontal recapitula el desarrollo de los dientes. Las células
que descienden de HERS pueden dar lugar a un crecimiento directo de las células que forman
nuevos tejidos del cemento y del ligamento periodontal, o desempeñar un papel indirecto al
producir las moléculas de señalización necesarias para el reclutamiento y la diferenciación de
las células. Comprender el origen celular y los mecanismos de diferenciación celular dentro del
ligamento periodontal es obligatorio para el desarrollo de terapias más efectivas dirigidas a
lograr una regeneración periodontal verdadera y significativa.

Factores moleculares que regulan la cementogénesis.

Proteínas morfogenéticas óseas: las proteínas morfogénicas óseas son miembros de la

superfamilia del factor de crecimiento transformante b (TGF-b) que actúa a través de los
receptores transmembrana de serina y treonina proteína quinasa. Estas moléculas de
señalización tienen una variedad de funciones durante la morfogénesis y la diferenciación
celular y, en los dientes, se consideran parte de la red de moléculas de señalización epitelial-
mesenquimáticas que regulan el desarrollo de la corona. Las funciones de las proteínas
morfogénicas óseas en el desarrollo de la raíz, incluso si están involucradas en la señalización
epitelial-mesenquimática, y las vías de señalización y los factores de transcripción implicados
en la modulación de su comportamiento aún no se han definido. Sin embargo, se sabe que
varias de las proteínas morfogénicas óseas, incluyendo BMP-2, -4, y -7, promueven la
diferenciación de preosteoblastos y supuestas células precursoras de cementoblastos. En este
contexto, las proteínas morfogénicas óseas se han utilizado con éxito para inducir la
regeneración periodontal en varios modelos experimentales, pero su uso clínico todavía se
está quedando atrás.

Factores epiteliales: las mismas dos poblaciones de células involucradas en la morfogénesis de

la corona, es decir, el epitelio del esmalte y las células ectomesenquimales, también participan
en la formación de la raíz. Por lo tanto, no sería sorprendente que algunas de las mismas
moléculas de señalización implicadas en la morfogénesis de la corona también estuvieran
activas durante el desarrollo de la raíz. Los posibles candidatos incluyen proteínas de la matriz
del esmalte, proteínas relacionadas con la hormona paratiroidea y constituyentes de la
membrana basal. En el caso de las proteínas de la matriz del esmalte, el debate se centra en el
hecho de que no se han detectado sistemáticamente a lo largo de la raíz, en todas las especies
y en todos los dientes. Sin embargo, esta inconsistencia no descarta su participación en la
formación de raíces. Algunas proteínas aún pueden ser secretadas transitoriamente en
cantidades limitadas en las etapas iniciales de la formación de la raíz por las células HERS para
influir en la diferenciación de odontoblastos o cementoblastos; Una expresión tan limitada
sería difícil de detectar.

Proteínas de la matriz: como se indicó anteriormente, la sialoproteína ósea y la osteopontina

son constituyentes fundamentales de la matriz de cemento, durante su desarrollo y
reparación. Los datos actuales sugieren que la osteopontina participa en la regulación del
crecimiento mineral, mientras que la sialoproteína ósea promueve la formación de minerales
en la superficie de la raíz (18, 49). También pueden estar involucrados en eventos celulares a
través de sus motivos de unión a células RGD. Dado que hasta la fecha no se han reportado
anomalías en el desarrollo de la raíz del diente en ratones knockout para osteopontin, es
probable que otras proteínas de la matriz no colagenosas compensen la ausencia de
osteopontin en estos animales.

Hueso? Gla? La proteína (osteocalcina) es un marcador para la maduración de los osteoblastos,

odontoblastos y cementoblastos que pueden regular el grado de mineralización. Hasta ahora
no se han reportado problemas de desarrollo y formación de raíces en ratones knockout.

Factores de transcripción: Runx-2 (factor de transcripción relacionado con runt 2), también
conocido como Cbfa1 (factor de unión del núcleo alfa 1), y osterix, aguas abajo de Cbfa1, se
han identificado como interruptores maestros para la diferenciación de los osteoblastos. Runx-
2 se ha encontrado ahora en las células del folículo dental, células del ligamento periodontal,
cementoblastos, cementocitos, odontoblastos y ameloblastos. Según las similitudes
propuestas con los osteoblastos, también pueden participar en la diferenciación de los
cementoblastos. Sin embargo, la expresión de Runx-2 en celdas completamente diferenciadas
sugiere roles adicionales. Los factores exactos que desencadenan la expresión y la activación
de estos factores clave de transcripción se están investigando, sin embargo, las proteínas
genéticas óseas ya se han identificado como factores que promueven la expresión de Runx-2.

Otros factores: Otras moléculas que pueden tener una función reguladora en la diferenciación
y la actividad de los cementoblastos y que se encuentran dentro de los tejidos periodontales
en desarrollo y maduros incluyen fosfatasa alcalina, varios factores de crecimiento (por
ejemplo, IGF, TGF-b y factor de crecimiento derivado de plaquetas), metaloproteinasas, y
proteoglicanos. Estos últimos son importantes en la formación de tejidos mineralizados,
aunque no se ha establecido un papel específico relacionado con la promoción de la inhibición
de la diferenciación de los cementoblastos. Se ha observado una acumulación de
proteoglicanos en la unión dentina-cemento y se ha propuesto que, junto con otras proteínas
de la matriz no colagenosa, como la sialoproteína ósea y la osteopontina, pueden asociarse
con la mineralización inicial y la unión de la fibra (65). La importancia de la fosfatasa alcalina
para la formación de cemento se ha apreciado durante mucho tiempo, en particular con
respecto al potencial distintivo celular y formativo entre la fibra de cemento extrínseca celular
y la fibra de cemento intrínseca celular. En ratones nulos para tejido no específico de fosfatasa
alcalina gen o ratas tratadas con bifosfonatos, la formación de cemento acelular se ve afectada
significativamente mientras que el cemento celular parece desarrollarse normalmente. Esto
sugiere diferencias en los tipos de células y ⁄ o factores que controlan el desarrollo de estas
dos variedades de cemento. En la contraparte humana, la hipofosfatasia, caracterizada por
niveles muy bajos de fosfatasa alcalina, parece haber una formación limitada o nula de
cemento. En contraste, los ratones con mutaciones en genes que mantienen niveles de
pirofosfato extracelular, como ank y PC-1, que producen niveles limitados de pirofosfato,
exhiben más cemento celular en comparación con compañeros de camada de tipo salvaje,
incluso en etapas tempranas del desarrollo de la raíz (51). Estos hallazgos sugieren un papel
importante para el fosfato en el control de la tasa de formación de cemento.

Ligamento periodontal

La mayor parte del ligamento periodontal es el tejido conjuntivo blando y especializado

situado entre el cemento que cubre la raíz del diente y el hueso que forma la pared de la
cavidad (ligamento alveolo-dental). Su ancho varía de 0.15 a 0.38 mm, con su porción más
delgada alrededor del tercio medio de la raíz, mostrando una disminución progresiva del
grosor con la edad. Es un tejido conectivo particularmente bien adaptado a su función
principal, que soporta los dientes en sus cavidades y al mismo tiempo les permite resistir las
considerables fuerzas de la masticación. Además, el ligamento periodontal tiene la capacidad
de actuar como un receptor sensorial necesario para la correcta colocación de las mandíbulas
durante la masticación y, lo que es más importante, es un reservorio de células para la
homeostasis del tejido y la regeneración de la regeneración.

Formación del ligamento periodontal

Además del reconocimiento de que el ligamento periodontal se forma dentro de la región del
folículo dental, el momento exacto de los eventos asociados con el desarrollo de un ligamento
periodontal organizado varía entre las especies, con familias de dientes individuales y entre
dientes primarios y permanentes. Al principio, el espacio del ligamento está ocupado por un
tejido conectivo no organizado que se extiende entre el hueso y el cemento. Luego, este tejido
se remodela y la matriz extracelular provisional se convierte en un sistema de fibra organizado
como haces que se extienden entre las superficies del hueso y el cemento. El tejido
reorganizado ahora puede establecer una continuidad a través del espacio del ligamento y así
asegurar la unión del diente al hueso. El movimiento de los dientes eruptivos y el
establecimiento de la oclusión modifican aún más este sistema de fijación inicial.

Células del ligamento periodontal y constituyentes de la matriz extracelular.

Al igual que todos los demás tejidos conectivos, el ligamento periodontal está formado por
células y un compartimento extracelular que comprende constituyentes de la matriz
colagenosa y no colágena. Las células incluyen osteoblastos y osteoclastos, fibroblastos, restos
de células epiteliales de Malassez, monocitos y macrófagos, células mesenquimales
indiferenciadas y cementoblastos y odontoclastos. El compartimento extracelular consiste
principalmente en haces de fibra de colágeno bien definidos incrustados en un material de
fondo amorfo, conocido como sustancia fundamental.

Fibroblastos: las células principales del ligamento periodontal son los fibroblastos. Aunque
todos los fibroblastos tienen un aspecto microscópico, existen poblaciones celulares
heterogéneas entre diferentes tejidos conectivos y también dentro del mismo tejido conectivo.
Los fibroblastos del ligamento periodontal se caracterizan por su rápida rotación del
compartimento extracelular, en particular, el colágeno. Los fibroblastos del ligamento
periodontal son células grandes con un extenso citoplasma que contiene una gran cantidad de
orgánulos asociados con la síntesis y secreción de proteínas. Tienen un citoesqueleto bien
desarrollado y muestran adherencias frecuentes y uniones de huecos, lo que refleja las
demandas funcionales de las células. Los fibroblastos de ligamento se alinean a lo largo de la
dirección general de los haces de fibras y extienden los procesos citoplasmáticos que los
envuelven. Las fibrillas de colágeno de los haces están siendo remodeladas continuamente por
los fibroblastos, que son capaces de sintetizar y degradar simultáneamente el colágeno.

Células epiteliales: las células epiteliales en el ligamento periodontal son remanentes de HERS
y se conocen como los restos de células epiteliales de Malassez. Ocurren cerca del cemento
como un grupo de células que forman una red epitelial, y parecen ser más evidentes o
abundantes en las áreas de furcación. La función de estos descansos no está clara, pero
podrían estar involucradas en la reparación / regeneración periodontal (analizada en [7]).
Células mesenquimales indiferenciadas: un importante componente celular del ligamento
periodontal es la célula mesenquimatosa indiferenciada o célula progenitora. El hecho de que
se están produciendo nuevas células para el ligamento periodontal, mientras que las células
del ligamento están en un estado estable significa que la eliminación selectiva de células por
apoptosis debe equilibrar la producción de nuevas células. En la cicatrización de heridas
periodontales, el ligamento periodontal contribuye a las células no solo para su propia
reparación sino también para restaurar la pérdida de hueso y cemento (5, 37). Recientemente,
se han aislado células con características de células madre del ligamento periodontal humano
(59).

Fibras: los colágenos predominantes del ligamento periodontal son de tipo I, III y XII, con
fibrillas individuales que tienen un diámetro promedio relativamente más pequeño que las
fibrillas de colágeno tendinosas, una diferencia que se cree refleja la vida media relativamente
corta del colágeno del ligamento, y por lo tanto menos Tiempo para el montaje fibrilar. La gran
mayoría de las fibrillas de colágeno en el ligamento periodontal están dispuestas en haces de
fibras definidas y distintas, y estas se denominan fibras principales. Cada paquete se asemeja a
una cuerda empalmada; Los filamentos individuales pueden ser remodelados continuamente,
mientras que la fibra en general mantiene su arquitectura y función. De esta manera, los haces
de fibra pueden adaptarse a las tensiones continuas que se les imponen. Las extremidades de
los haces de fibras de colágeno están incrustadas en cemento o hueso. La parte incrustada se
conoce como fibras de Sharpey. Las fibras de Sharpey en el cemento acelular primario están
completamente mineralizadas; Los que están en el cemento y el hueso celular generalmente
están parcialmente mineralizados en su periferia.

Se encuentran otros haces de fibras (fibras del ligamento gingival) que se extienden desde la
región cervical de un diente hasta la del diente adyacente (fibras del ligamento transeptal), y
en la lámina propia de la encía.

Estas, junto con las principales fibras del ligamento alveolo-dental, constituyen el sistema
periodontal-fibra.

Fibras elásticas: Existen tres tipos de fibras elásticas: elastina, oxitano y elaunina. Solo las fibras
de oxitano están presentes dentro del ligamento periodontal; sin embargo, las fibras de
elaunina también se pueden encontrar en asociación con haces de fibras en el ligamento
gingival. Las fibras oxitáreas son haces de microfibrillas que se extienden más o menos
verticalmente desde la superficie del cemento, formando una malla tridimensional que rodea
la raíz y termina en el complejo apical de arterias, venas y linfáticos. También se asocian con
elementos neurales. Aunque su función no se ha determinado completamente, se piensa que
regulan el flujo vascular en relación con la función dental. Debido a que son elásticos, pueden
expandirse en respuesta a las variaciones de tensión, y dichas variaciones se registran en las
paredes de las estructuras vasculares.

Proteínas de la matriz no colágena: se encuentran varias proteínas de la matriz no colágena

producidas localmente por las células residentes o traídas por la circulación en el ligamento
periodontal, que incluyen la fosfatasa alcalina (31), los proteoglicanos (33) y las glicoproteínas
como la undulina, la tenascina y la fibronectina ( 69).

Sustancia fundamental: la sustancia fundamental del ligamento periodontal se ha calculado en

un 70% de agua y se cree que tiene un efecto significativo en la capacidad del diente para
soportar cargas de estrés. Hay un aumento en los fluidos tisulares dentro de la matriz amorfa
de la sustancia fundamental en áreas de lesión e inflamación.
La homeostasis del ligamento periodontal y la adaptación a la demanda funcional.

Una capacidad notable del ligamento periodontal es que mantiene su anchura más o menos a
lo largo del tiempo, a pesar de que se comprime entre dos tejidos duros. Existe evidencia
convincente que indica que las poblaciones de células dentro del ligamento periodontal, tanto
durante el desarrollo como durante la regeneración, segregan moléculas que pueden regular
el grado de mineralización y prevenir la fusión de la raíz del diente con el hueso circundante,
por ejemplo. anquilosis. Entre estas moléculas, el equilibrio entre las actividades de la
sialoproteína ósea y la osteopontina puede contribuir a establecer y mantener una región del
ligamento periodontal no mineralizada. ¿Matrix? Gla? La proteína también está presente en
los tejidos periodontales; Basándose en su papel como inhibidor de la mineralización, también
puede actuar para preservar el ancho del ligamento periodontal. A nivel celular, se ha
informado que Msx2 previene la diferenciación osteogénica de los fibroblastos del ligamento
periodontal al reprimir la actividad transcripcional de Runx2⁄ Osf2 (67). De hecho, Msx2 puede
desempeñar un papel central en la prevención de los ligamentos y tendones, en general, de la
mineralización (67). También se ha sugerido que los glicosaminoglicanos (39) o la proteína de
unión a RGD-cemento, una proteína asociada al colágeno (52) también pueden desempeñar un
papel en el mantenimiento del estado no mineralizado del ligamento periodontal. En este
punto, la cuestión de cómo el ligamento periodontal permanece sin calcificar mientras está
atrapado entre dos tejidos calcificados sigue sin resolverse y requerirá más atención. El
ligamento periodontal también tiene la capacidad de adaptarse a los cambios funcionales.
Cuando aumenta la demanda funcional, el ancho del ligamento periodontal puede aumentar
hasta en un 50%, y los haces de fibras también aumentan notablemente en grosor. A la
inversa, una reducción en la función conduce a un estrechamiento del ligamento y una
disminución en el número y el grosor de los haces de fibras. Estas modificaciones funcionales
del ligamento periodontal también implican cambios adaptativos correspondientes en el
cemento y el hueso alveolar.

Hueso alveolar

El proceso alveolar es el hueso de las mandíbulas que contienen las cavidades (alvéolos) de los
dientes. Consiste en placas corticales externas (bucales, linguales y palatinas) de hueso
compacto, una espongiosa central y el hueso que recubre el alveolo (hueso alveolar). La placa
cortical y el hueso que recubren el alveolo se encuentran en la cresta alveolar. El revestimiento
del hueso del zócalo se conoce específicamente como hueso del haz debido a que proporciona
una unión para los haces de fibras del ligamento periodontal. Las placas corticales están
formadas por capas superficiales (laminillas) de hueso de fibra fina soportadas por sistemas de
Havers. En general, son más delgados en el maxilar y más gruesos en el aspecto bucal de los
premolares y molares inferiores. El hueso trabecular (o esponjoso) que ocupa la parte central
del proceso alveolar también consiste en hueso dispuesto en lamelas, con sistemas de Havers
en las trabéculas más grandes. La médula amarilla, rica en células adiposas, generalmente
llena los espacios intertrabeculares, aunque a veces también puede haber algo de médula roja
o hematopoyética. El hueso trabecular está ausente en la región de los dientes anteriores y, en
este caso, la placa cortical y el hueso alveolar se fusionan entre sí. La parte importante de este
complejo, en términos de soporte dental, es el hueso del haz, que consiste en capas sucesivas
de haces de fibras intrínsecas que corren más o menos paralelas al zócalo. Incrustados dentro
de este haz de huesos, casi perpendiculares a su superficie, se encuentran las extremidades
(fibras de Sharpey) de los haces de fibras de colágeno extrínsecos del ligamento periodontal
(que, como en la fibra intrínseca celular cemento ⁄ cemento cementado estratificado mixto
celular, se mineralizan solo en su periferia ). Debido a que el diente está haciendo
movimientos menores constantemente y el hueso alveolar debe responder a la demanda
funcional que le imponen las fuerzas de la masticación, el hueso de la pared del zócalo se
remodela constantemente y su organización estructural varía a lo largo de la pared (56). La
presencia de un hueso alveolar a lo largo de toda la cavidad del diente separa el hueso de
soporte anatómica y funcionalmente del ligamento periodontal. La organización del proceso
alveolar es otro ejemplo más de la relación estructura-función en el periodonto.

Mientras que la formación general y los eventos reguladores en el hueso alveolar son los
mismos que en otros sitios anatómicos, el hueso alveolar es distintivo porque gira muy
rápidamente y se pierde en ausencia de un diente. Estas dos características sugieren que los
mecanismos reguladores locales son particularmente importantes en el caso del hueso
alveolar. También demuestran claramente la interdependencia de los tejidos periodontales y
subraya el hecho importante de que los tejidos periodontales funcionan juntos como una
unidad. El proceso de remodelación del hueso alveolar es esencialmente similar al del hueso
en general (56). Sin embargo, la reabsorción es asíncrona, por lo que la unión del ligamento
periodontal se pierde solo focalmente y por cortos períodos de tiempo. Durante la migración
dental, la distribución de la fuerza es tal que el hueso perdido por la reabsorción en una
superficie de la cavidad del diente se equilibra por la formación de hueso a lo largo de la
superficie opuesta. Este equilibrio óseo junto con la deposición continua de cemento durante
toda la vida actúa para mantener una relación más o menos constante entre la superficie de la
raíz y la de la cavidad alveolar. Los factores que desencadenan los diversos eventos en la
homeostasis periodontal aún deben ser determinados. Para aclarar esta pregunta, tal vez
podamos aprovechar los eventos durante el tratamiento de ortodoncia, que esencialmente
representa una circunstancia en la que los límites de la fisiología normal se estiran. Como se
mencionó anteriormente, hay células progenitoras en el ligamento periodontal que pueden
diferenciarse en osteoblastos para el mantenimiento fisiológico del hueso alveolar y, lo más
probable, también para su reparación. Dado que la evidencia apunta hacia un precursor
común que reside en el ligamento periodontal para cementoblastos, fibroblastos de ligamento
periodontal y células óseas (7), un problema importante para diseñar terapias regenerativas
dirigidas es la identificación de las señales que guían la diferenciación celular a lo largo de cada
una de estas vías.

Alteraciones patológicas estructura-función de los tejidos periodontales.

La gingivitis y la periodontitis (fig. 7 y 8) son enfermedades infecciosas que afectan a un alto

porcentaje de la población, incluso a edades más tempranas. En su Hoja de datos del año fiscal
2003, la Asociación Estadounidense de Investigación Dental informa que? 48% de los adultos
de 35 a 44 años de edad tienen inflamación de la encía (gingivitis) y 22% de enfermedad
periodontal destructiva, ¿una de las principales causas de pérdida de dientes? Además, se ha
ido acumulando evidencia de que las enfermedades periodontales crónicas están relacionadas
con enfermedades sistémicas importantes, como las enfermedades cardiovasculares y
pulmonares (4, 23, 28, 53). Aunque las bacterias son esenciales para el desarrollo de la
periodontitis, el hecho de que se desarrolle en grados variables en diferentes individuos
sugiere una etiología multifactorial. Sin embargo, todas las formas de periodontitis parecen
tener una serie común de eventos subyacentes que llevan a la ruptura del tejido y la pérdida
de la inserción del diente. El epitelio de unión, en virtud de su singularidad estructural y
funcional, proporciona una barrera muy eficaz contra los patógenos periodontales y sus
productos. Sin embargo, los patógenos periodontales, en particular Porphyromonas gingivalis,
pueden perturbar su integridad permitiendo la propagación subgingival de bacterias y sus
antígenos (9, 19, 35, 55). La respuesta inflamatoria resultante conduce a la degradación del
tejido conectivo subyacente, primero alrededor de los vasos sanguíneos y luego se disemina en
regiones adyacentes, lo que resulta en la desintegración estructural y funcional de la encía.
Uno de los primeros cambios de la periodontitis es la migración del epitelio de unión a lo largo
de la superficie de la raíz y su alargamiento, lo que resulta en la formación de un epitelio de
unión largo y una bolsa gingival. Esta alteración estructural va acompañada de una serie de
cambios funcionales. La dirección de la migración de los neutrófilos y del flujo de exudado
crevicular a través del epitelio cambia drásticamente a medida que la superficie libre del
epitelio se desplaza del fondo del surco a la superficie de la raíz. Además, la superficie libre
aumenta de tamaño y, por lo tanto, está expuesta a más placa bacteriana. Al igual que se cree
que la naturaleza del tejido conectivo con el que el epitelio de unión está en contacto influye
en su desarrollo, se puede explicar la formación de un epitelio de unión largo en la misma
línea. El epitelio de unión necesita un? Cierto? Entorno del tejido conectivo para establecerse
cuyas características específicas aún no se han definido, pero que, en un periodonto sano,
generalmente se encuentran cerca de la porción cervical del diente. Cuando aparece la
gingivitis, el tejido conjuntivo que bordea el epitelio de unión se ve alterado continuamente
por la respuesta inflamatoria. Por lo tanto, debe migrar más profundamente a lo largo de la
superficie de la raíz para encontrar una estructura de tejido conectivo que esté lo
suficientemente intacta y capaz de indicar al epitelio que detenga su movimiento hacia abajo,
forme una unión epitelial funcional y se adhiera a la superficie del diente.

Las bacterias causan la destrucción del tejido de manera indirecta al exacerbar la respuesta
inmune del huésped. Los avances recientes en las respuestas inmunitarias adquiridas que
involucran linfocitos B, linfocitos T y mediadores inflamatorios en el contexto de la progresión
de la enfermedad periodontal han sido revisados por Teng (62) y Yamazaki et al. (66). Se sabe
que varias citoquinas proinflamatorias y factores de crecimiento, en particular la IL-1 y el factor
de necrosis tumoral-a (TNF-a), están asociados con la reabsorción ósea (Fig. 9). La
remodelación ósea normal depende de un delicado equilibrio entre la formación ósea y la
reabsorción ósea. El receptor del factor-kappa nuclear (RANK) y su ligando RANK-L, miembros
de la familia de receptores del factor de necrosis tumoral, están directamente involucrados en
la diferenciación de los precursores de osteoclastos y la activación y supervivencia de los
osteoclastos (Fig. 9). RANK-L se expresa mediante células estromales de la médula ósea,
osteoblastos y fibroblastos, mientras que RANK se expresa mediante precursores de
osteoclastos y osteoclastos maduros. La unión de RANK y RANK-L induce la diferenciación y la
actividad de los osteoclastos. Sin embargo, la osteoprotegerina, que es producida por las
células estromales de la médula ósea, los osteoblastos y los fibroblastos del ligamento
periodontal, compite por esta unión y funciona como un receptor señuelo soluble para RANK-
L. Por lo tanto, la osteoprotegerina es un inhibidor natural de la diferenciación y activación de
los osteoclastos. Cualquier interferencia con este sistema puede cambiar el equilibrio hacia
una mayor formación ósea o reabsorción. Se ha demostrado que las citocinas proinflamatorias
como la IL-1 y el TNF-a, dos jugadores muy importantes en la pérdida de hueso periodontal,
regulan la expresión de RANK-L y la osteoprotegerina. Además, las células T también expresan
RANK-L, que al unirse directamente a RANK en la membrana celular de los progenitores,
preosteoclastos y osteoclastos de osteclast, estimula tanto la diferenciación celular como la
activación de las células del linaje osteoclasto.
Por lo tanto, el cambio de la homeostasis ósea hacia la resorción ósea en la periodontitis
puede ser impulsado por citoquinas proinflamatorias que regulan la expresión de RANK-L en
células tanto mesenquimáticas como en células T activadas específicas. En este contexto, se ha
demostrado que hay una disminución de la pérdida de hueso alveolar después de la infección
oral con P. gingivalis en ratones que carecen de linfocitos T (2). El descubrimiento de este
sistema regulador que vincula la biología ósea con la biología celular inmune (29, 30, 34) ha
abierto nuevas posibilidades terapéuticas, como la inhibición de la interacción RANK-RANK-L a
través de la aplicación local de osteoprotegerina. Debido a la tasa excepcionalmente alta de
recambio de colágeno en el ligamento periodontal, cualquier interferencia con la función de
los fibroblastos por la enfermedad rápidamente produce una pérdida del tejido de soporte del
diente. Es importante destacar que, en situaciones inflamatorias, como las asociadas a
enfermedades periodontales, existe una mayor expresión de las metaloproteinasas de la
matriz que destruyen de manera agresiva el colágeno (54). Por lo tanto, las terapias atractivas
para controlar la destrucción de tejidos pueden incluir moduladores del hospedador que
tienen la capacidad de inhibir las metaloproteinasas de matriz. Cuando la inflamación llega a la
superficie de la raíz, puede producirse reabsorción, lo que resulta en su excavación. Es
probable que este proceso destructivo implique algún desequilibrio en el sistema de
osteoprotegerina RANK ⁄ RANKL ⁄ (Fig. 9) (7). La reabsorción radicular se produce con bastante
frecuencia con gingivitis hiperplásica y con menor frecuencia adyacente a las lesiones
inflamatorias en el ligamento periodontal. Las fracturas y las microfisuras en la parte de la raíz
superficial pueden facilitar la invasión de bacterias o la difusión de productos bacterianos en la
raíz. El cemento y la dentina dañados también pueden servir como un reservorio bacteriano
desde el cual se puede recolonizar las superficies radiculares escalonadas y cepilladas. En el
lado positivo, la exposición al ambiente oral a menudo conduce al establecimiento de una zona
hipermineralizada en la capa de cemento superficial. Los cristales minerales en esta capa
superficial son muy resistentes a la desmineralización ácida, lo que ralentiza la progresión de
las lesiones cariosas.

Observaciones finales

En el prefacio de Periodontology 2000 (57), el editor Schroeder afirma lo siguiente: "La

comprensión de la arquitectura de los tejidos (humanos) es necesaria para permitir que una
mente creativa haga preguntas biológicas pertinentes". De hecho, el conocimiento de cómo se
desarrolla la estructura del tejido y cómo se relaciona con la función es fundamental para
comprender el proceso de la enfermedad y para diseñar estrategias terapéuticas efectivas,
particularmente en el caso de destrucción de tejido y, por lo tanto, una pérdida de función
concomitante. El presente capítulo se ha reunido con esto en mente, y con la esperanza de
proporcionar a los investigadores bases sólidas para terapias regenerativas. Un ejemplo
particularmente bueno de la reparación tisular inducida que puede no dar resultados
funcionales óptimos es la estimulación de la formación de cemento de fibra intrínseca celular
para la reparación de la raíz. Como se comentó, el cemento de fibra intrínseca celular
depositado en las raíces afectadas por periodontitis que se trataron de varias maneras no es
un medio importante para la fijación del diente y, cuando se deposita sobre una superficie
mineralizada, no se relaciona con la matriz calcificada preexistente y, por lo tanto, está sujeto
al desapego. Sin embargo, esto puede estar relacionado con propiedades inadecuadas de la
superficie de la raíz. La primera línea de defensa es el epitelio de unión. Su alteración
estructural es claramente el primer paso hacia la progresión de la enfermedad.
Comparativamente, se ha prestado poca atención a la comprensión de lo que desencadena su
formación y la composición de la estructura de lámina basal que media su unión a la superficie
del diente. ¿Se podrían usar los componentes de esta capa adhesiva para reducir la velocidad
de crecimiento hacia abajo del epitelio de unión y su desprendimiento de la superficie del
diente? Una vez que la enfermedad ha progresado más allá del sello epitelial y se extiende a
los elementos del tejido conectivo del periodonto, la regeneración se complica por el hecho de
que ahora están involucrados tres tejidos: el cemento, el ligamento periodontal y el hueso.
Aunque cualquiera de estos puede ser reconstruido en principio, uno debe recordar que la
función de unión del diente requiere que la arquitectura de los tres tejidos se restaure en
grados correspondientes. En el caso del cemento, además de la cantidad, el tipo de cemento
también será crítico. Todavía no sabemos si el precursor de las células periodontales es
ectodérmico o ectomesenquimatoso, o si hay más de un precursor. Esto puede ser un
problema de semántica, sin embargo, ya que las células ectomesenquimales también son de
origen ectodérmico. El hecho de que las terapias periodontales actuales estimulan
principalmente la formación de cemento de fibra intrínseca celular y que la fibra de cemento
extrínseca celular y la fibra de cemento intrínseca celular pueden verse afectadas de manera
distintiva por la enfermedad o las condiciones experimentales, sugiere ciertamente que
pueden obtenerse vías celulares específicas y que existen diferentes vías de señalización.

Para una regeneración periodontal efectiva y dirigida, por lo tanto, es muy importante
reconocer esto. En los últimos años, las proteínas de la matriz del esmalte han generado
mucha atención para la reparación periodontal y han mostrado resultados clínicos
prometedores. La variabilidad en los resultados clínicos y el beneficio con respecto al
desbridamiento con colgajo abierto o la regeneración tisular guiada siguen siendo problemas
que deben resolverse. Se pueden obtener resultados clínicos relativamente cercanos con
enfoques terapéuticos muy distintos, lo que sugiere que estas proteínas de la matriz del
esmalte pueden funcionar indirectamente. De hecho, todavía no hay evidencia de que
realmente sean actores importantes en la formación de raíces. Ciertamente, aún no se ha
reportado ningún defecto importante en la raíz de amelogenina y ameloblastina y en ratones
transgénicos. Esto no quiere decir que las proteínas de la matriz del esmalte no deben usarse
para el tratamiento periodontal, sino que si entendemos mejor el mecanismo por el cual
ejercen su influencia, podríamos usarlas u otras proteínas de manera más eficiente.