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Project No.: Q1CO febrero 2021
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ANEXO 2

INCIDENT INVESTIGATION REPORT / INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTE

Type of report / Tipo de reporte Safety / Seguridad Health / Salud Environmental / Medio ambiente

1. Background of the incident / Antecedentes del incidente

Date of Incident 23/04/2022 Time of Incident
Fecha de Incidente 17:00 Hrs
(sábado) Hora del incidente
(Especificar día de la semana)

Contract Number Employer or Contractor /

K-CC2-170 Consorcio Sacyr – Ajani
N° de Contrato Empleador o contratista
Area Where did Incident Occur Portal de Ingreso Túnel –
Area Área 2000 Lugar del incidente Progresiva Km 0 + 245

Incident Reported by/ Identification number/ Nro. de

Jimmy Silva Rodríguez 40379012
Incidente reportado por DNI

2. Clasification of the Incident / Clasificación del incidente

Safety
Fatal DART MTC FAC Property Damage Near Miss
Seguridad

Real Consequence
CAT 1 CAT 2 CAT 3 CAT 4 CAT 5
Consecuencia Real

Component Affected / Componente Afectado:

Incident Classification Water / Agua Superficial Marine Water / Agua Marina
Clasificación del incidente
Environmental Air Quality / Calidad de Aire Soil / Suelo
Medio Ambiente Water / Agua Subterránea Noise / Ruido
Biodiversity / Biodiversidad

Flora Fauna Wetland/ Bofedal

Potential Consequence
CAT 1 CAT 2 CAT 3 CAT 4 CAT 5
Consecuencia Potencial

Actual Severity Level/

Nivel de Severidad Actual 1 Colocar el punto
negro donde aplica

Potential Severity Level/

Nivel de Severidad 1
Potencial Ver 1.08 – Anexo 3 Matriz de Clasificación de incidentes

INCIDENT CLASSIFICATION / CLASIFICACION DE INCIDENTES

A Actual 4 x Potencial 4 B Actual 3 x Potencial 3 o 4 C Actual 0, 1, o 2 x Potencial 4
D Actual 0, 1 o 2 x Potencial 3 E Actual 2 x Potencial 2 F Actual 0 o 1 x Potencial 1 o 2
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Has happened before / Ha ocurrido antes

Repeat Incident / Incidente
Similar to another incident / Similar a otro accidente
Repetido?
First known case / Primer caso conocido

Life Critical Activity Equipos Pesados

¿Fatigue - Related? /
Relacionado con la fatiga?
No
¿Vehicular accident -
related? / Relacionado con Si
un accidente vehicular?
Hand Accident - related? /
Relacionado con un No
accidente de manos?
3. Detailed description of Incident / Descripción detallada del Incidente
Antes:
Siendo las 05:45 horas, el operador del equipo y el rigger, inician la guardia realizando la charla de cinco minutos
“Día mundial de la Tierra” liderada por el supervisor de izajes Jorge Zuloaga, la cual se realiza en el Truck Shop;
posteriormente a las 06:00 horas, el operador del equipo y rigger esperan indicaciones de su supervisor inmediato,
quien les indica que se dirijan al Portal de Ingreso del Túnel.

A las 06:30 horas, llegan al portal de ingreso de Túnel y realizan los documentos de gestión HSE, IPERC Continuo y
check list de equipo; de la actividad “Carga, traslado y descarga de materiales con telehandler”, para iniciar las
actividades de traslado de 30 tuberías de acero inoxidable (3m de largo, 6” y 190Kg) a punto de acopio ubicado en la
plataforma de descarga del Portal de Ingreso Túnel, para el sistema contra incendio; iniciando la actividad a las 07:00
horas y terminando a las 11:45 horas.

A las 11:50 horas, el operador y el rigger se retiran del área de trabajo y se dirigen al comedor ubicado en el V3
(horario de almuerzo).

A las 13:00 horas, el operador y el rigger retornan al Portal de Ingreso del Túnel, e inician una segunda actividad
“Descarga de 01 Slepeer desde la plataforma de un camión grúa”, descargando la carga en la plataforma de
descarga de material (Lado Sur – Portal de Ingreso Túnel), terminando la actividad a las 13:40 horas.

Durante:
A las 13:45 horas el supervisor de Instrumentación José Flores Tapia brinda las indicaciones al operador del equipo y
rigger, respecto al traslado de materiales (01 Rollo de tubería PVC 2” con un peso de 30 Kg, 01 bobina con cable
acerado con un peso de 100Kg y 04 cajas de accesorios: 40kg), los cuales se descargarían en el interior túnel –
estocada 05. Posteriormente a las 13:50 horas el operador del equipo y rigger evalúan las condiciones en los
primeros 280 metros del interior túnel e identifican una condición peligrosa en la progresiva del Km 0 + 245 (andamio
voladizo con las siguientes especificaciones: altura del vertical 2.95m sobre el nivel del suelo; ancho que sobresalía
de la mesa de faja de cola: 0.73m); por lo que, el operador del equipo y el rigger toman la decisión de retraer los
faros neblineros ubicados en la parte superior del equipo y posicionar la circulina al lado lateral derecho del equipo.

A las 14:05 horas inician las actividades de traslado del material desde el Portal de Ingreso del Túnel con dirección a
la estocada 05 con una velocidad promedio de 3km/h y 5Km/h; llegando a las 15:30 horas a la estocada 05, sin
problema alguno y proceden a descargar el material.

Posteriormente a las 15:40 horas el operador del equipo inicia su traslado en reversa con dirección al Portal de
Ingreso del Túnel, siendo dirigido por el rigger que se encontraba ubicado a 20 metros delante de la cabina del
equipo. El traslado se realizaba cada 150 metros, donde el equipo se detiene y se realiza una evaluación de la ruta.

A las 16:45 horas, llegan a la progresiva del km 0 + 255 y detienen el equipo para la evaluación de la condición de
espacio (voladizo de andamio); siendo a las 17:00 horas el operador recibe indicaciones del rigger (ubicado a 20m
de la parte delantera del equipo) que prosiga con el traslado del equipo que venía trasladándose en reversa; es en
dichas circunstancias en la progresiva del km 0 + 245 el equipo a consecuencia del terreno irregular se tambalea e
impacta con el vertical del andamio
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voladizo, ocasionando un trizado de la mica del faro de navegación ubicado en la parte superior del equipo.

Después:
A las 17:05 horas El operador del equipo y rigger salen del interior túnel, parquean el equipo y se dirigen a Oficinas
del CSA ubicadas en plataforma T4.

A las 17:30 horas el operador llega a oficina del área de Equipos ubicado en la plataforma T4 y reporta el evento a su
jefe inmediato Danny Villanueva, quien posteriormente reporta a la Gerencia HSE; por lo que, a las 17:45 horas los
Ingenieros SST Jhon Lopez y José Rodríguez en compañía del Supervisor de equipos Jimmy Silva y el Capataz de
andamios Remigio Silva se trasladan al Portal de Ingreso Túnel a verificar los daños; constatando que las estructuras
de andamios se encontraban sin daño alguno sin embargo solo se identificó el daño al equipo telehandler (trizado de
la mica del faro de navegación ubicado en la parte superior).

Vista fotográfica del lugar del evento Progresiva del Km 0 + 245; muestra vertical del voladizo que recibió el impacto del equipo telehandler.

Vista fotográfica de las dimensiones del quipo telehandler Vista fotográfica del daño del equipo (trizado de mica de luz de
navegación parte superior)
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Name of Person involved / Carlos Enrique Identification number/

41258373
Nombre de persona involucrado Toledo Mena Nro. de DNI

Operador de Cellular number /

Position / Cargo 955 885 704
Telehandler Numero de celular
City of origin / Estado Civil
Lugar de procedencia Lima Sex / Sexo Masculino
Civil status /
Age / Edad 41 años
Estado civil Conviviente
Education/
Monthly Salary/
Grado de
--- Salario Mensual ---
Instrucción (Solo
(Solo para DART)
Para DART)

Day / Día
Shift / Turno
Noche / Night
Information of the Type of contract /
Date Hired / Fecha de Contratación 06 setiembre 2021 Construcción Civil
personnel involved Tipo de Contrato
Información del Manhours
Personal involucrado Length of time in Project / Tiempo en el (worked before the accident)
proyecto 08 meses N° de horas trabajadas 10 horas.
(Ej: 1 año y 5 meses) en la jornada laboral
(Antes del accidente)

Years in Current Position

Construction years of experience /
10 años / Tiempo de experiencia 10 años
Tiempo de experiencia en construcción
en el puesto de trabajo
Rotation Day / Día de
Rotation System / Sistema de Rotación 28x7 Rotación
14 Días

Was he/she in the assigned work area?

(Annex 5) /
Si
¿Se encontraba en su área de trabajo
asignada? (Cuenta con el Anexo 5)

Who did he/she get the order from

directly?
¿De quién recibió la orden Supervisor
directamente?

Name / Nombre José Flores Tapia

Direct supervisor Position / Cargo Supervisor de instrumentación

information
Years of Experience / Años de
Información del 04 años
Experiencia en el Puesto
Supervisor Directo
Location at the time of the incident /
Estocada 06 – Interior túnel.
Ubicación al momento del incidente

Information of the
Type(s) of equipment(s) / Equipment Brand /
equipment(s) involved N/A N/A
Tipo(s) de equipo(S) Marca del equipo
Información del
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Activity performed at the time of the

equipo(s) Code or Plate /
incident / Actividad que realizaba al N/A N/A
involucrado(s) Código o Placa
momento del incidente

Name / Sergio Jhosep de la Identification

44585308
Nombre Cruz Valdivia number Nro. de DNI

Cel number /
Witness (1) Position / Cargo Rigger 923 107 229
Numero de celular
Testigo (1)
Location at the time of the
incident /
Delante de la cabina del equipo a una distancia de 20 metros.
Ubicación al momento del
incidente
Identification
Name /
N/A number Nro. de N/A
Witness Information Nombre
DNI
Información de los
testigos Cel number /
Witness (2) Position / Cargo N/A N/A
Numero de celular
Testigo (2)
If applicable Location at the time of the
En caso aplique incident /
N/A
Ubicación al momento del
incidente
Name / Identification
N/A N/A
Nombre number Nro. de DNI
Cel number /
Position / Cargo N/A N/A
Witness (3) Numero de celular
Testigo (3) Location at the time of the
incident /
N/A
Ubicación al momento del
incidente

Nature of Injury / Naturaleza de la lesión N/A

Name of the medical staff /

Injury information N/A
Nombre del personal Médico
Información de la
lesión Place of Medical attention
N/A
Lugar de atención médica
If applicable
En caso aplique
Date and time of medical attention
N/A
Fecha y hora de atención médica

Final Diagnosis/ Diagnostico Final N/A

Equipment / Property
damage information Rotura de mica de la luz de Cost of
Información del daño Nature of damage / Naturaleza del daño navegación ubicada en la damage / Costo $35.00
al equipo o a la parte superior de la cabina. del daño US$
propiedad
Spill information Amount spilled /
Spilled substance
Información del N/A Cantidad N/A
Sustancia derramada
derrame derramada (gal /
litros /kg):
Amount of soil impacted N/A Number of affected N/A
Cantidad de suelo impactado (kg): species / Número
If applicable
En caso aplique de especies
afectadas:
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Did someone else's property impact?

Specify / ¿Se impactó propiedad de N/A
terceros? Especificar
Did the spill go beyond the ownership of
the project? Specify/ ¿El derrame se N/A
extendió fuera de la propiedad del
Proyecto? Especifique

5. Timeline of the Incident / Cronología del Incidente

Date / Fecha Time / Hora Description / Descripción

Charla de seguridad de inicio de jornada “Día mundial de la Tierra” realizada en el Truck Shop
23.04.22 05:45
por el supervisor de izajes.
El operador del telehandler y rigger esperan indicaciones de su supervisor inmediato y
23.04.22 06:00
posteriormente se dirigen del Truck Shop hacia el Portal de Ingreso del Túnel.
El operador del telehandler y rigger llegan a portal de ingreso de Túnel y realizan los
23.04.22 06:30 documentos de gestión HSE IPERC Continuo y check list del equipo, cuya tarea es “Carga,
traslado y descarga de materiales con telehandler”.
Inician la actividad de carga y traslado de materiales (30 tuberías de acero inoxidable de 3m de
23.04.22 07:00 largo y 6”), la cual sería descargada en la plataforma de descarga de material del portal de
ingreso del Túnel, para el sistema contra incendio.
23.04.22 11:45 Se culmina la actividad del traslado de la tubería de acero inoxidable.
23.04.22 11:50 El operador del equipo y el rigger se retiran del área de trabajo con dirección al comedor V3.
El operador del equipo y rigger retornan al Portal de Ingreso del Túnel, e inician una segunda
23.04.22 13:00
actividad “descarga de sleeper desde la plataforma de camión grúa”.
Culminan la segunda actividad, descargando el sleeper en el lado sur del Portal de Ingreso del
23.04.22 13:40
Túnel (plataforma de descarga de materiales).
El supervisor de instrumentación José Flores Tapia, brinda las indicaciones al operador del
equipo y rigger, respecto al traslado de materiales (01 Rollo de tubería PVC de 2” con un peso
23.04.22 13:45
de 30 Kg, 01 bobina con cable acerado con un peso 100Kg y 04 cajas de accesorios: 40kg),
los cuales se deben de descargar en el Interior Túnel – Estocada 05.
El operador del equipo y rigger, evalúan las condiciones en el interior túnel (primeros 280m),
identificando una condición peligrosa en la progresiva del km 0 + 245, andamio voladizo (altura
23.04.22 13:50 del vertical 2.95m, ancho que sobresalía de la mesa de faja de cola: 0.73m); por lo que,
deciden retraer los faros neblineros ubicados en la parte superior y trasladar la circulina al lado
derecho del equipo.
Inician las actividades de traslado de material con dirección a la estocada 05 (Portal de
23.04.22 14:05
Ingreso), trasladándose a una velocidad promedio de 3km/h y 5km/h.
23.04.22 15:30 Llegan a la estocada 05, sin problema alguno y proceden a descargar el material.
El operador del equipo inicia su traslado en reversa con dirección al Portal de Ingreso del
Túnel; siendo dirigido por el rigger que se encontraba ubicado a 20 metros delante de la cabina
23.04.22 15:40
del equipo. El traslado se realizaba cada 150 metros, donde el equipo se detiene y se realiza
una evaluación de la ruta.
Llegan a la progresiva del km 0 + 255 y detienen el equipo para la evaluación de la condición
23.04.22 16:45
de espacio (voladizo de andamio).
El operador recibe indicaciones del rigger (ubicado a 20m de la parte delantera del
equipo) que prosiga con el traslado del equipo que venía realizando su traslado en
reversa; es en dichas circunstancias en la progresiva del Km 0 + 245 el equipo se
23.04.22 17:00
tambalea a consecuencia del terreno irregular y la parte superior de la cabina impacta
con el vertical del andamio voladizo, ocasionando la rotura de la mica del faro de
navegación ubicado en la parte superior.
El operador del equipo y rigger salen del interior túnel, parquean el equipo y se dirigen a
23.04.22 17:05
Oficinas del CSA ubicadas en plataforma T4.
El operador llega a oficina del área de equipos ubicado en la plataforma T4 y reporta el evento
23.04.22 17:30
a su jefe inmediato Danny Villanueva, quien posteriormente comunica a Gerencia HSE.
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Los ingenieros SST Jhon Lopez y José Rodríguez en compañía del Supervisor de equipos
Jimmy Silva y el Capataz de andamios Remigio Silva se trasladan al Portal de Ingreso Túnel a
23.04.22 17:45 verificar los daños materiales; constatando que las estructuras de andamios se encontraban
sin daño alguno, sin embargo, solo se identificó el daño del equipo telehandler (trizado de la
mica del faro de navegación ubicado en la parte superior).

6. Incident Analysis / Análisis de Incidente

Direct Cause / Impacto de parte superior de la cabina del telehandler con pieza vertical de andamio (voladizo): Rotura
Causa Directa de mica de faro de navegación ubicado en la parte superior del equipo.

 Tolerancia al Peligro / riesgo: El rigger tuvo una percepción inadecuada del riesgo
por exceso de confianza debido que al inicio el equipo se trasladó sin problema alguno;
por lo que, tuvo una falta de claridad para indicar al operador del equipo sobre el
Individual Factors peligro en el entorno del lugar (vertical de andamio voladizo).
/ Factores
Individuales  Competencia, capacidad o nivel de habilidad: Inadecuada; la práctica que realiza el
rigger por voluntad propia al brindar las indicaciones al operador que prosiga con su
traslado sin evaluar correctamente el entorno y el operador del equipo por una
inadecuada tolerancia al riesgo.
 Condiciones del lugar de trabajo: Acceso restringido del entorno por espacio
limitado para realizar maniobras con el equipo Telehandler.

Workplace  Supervisión o inspecciones: Inadecuada al no evaluar correctamente los riesgos del

Contributing Factors/ Factores entorno para la actividad.
Factors / Factores del Lugar de
Contribuyentes Trabajo  Gestión del trabajo: No se dispone del equipo de acuerdo con las necesidades que
se realizan en el interior túnel, debido que no se sigue el programa de revisión de
acuerdo con el avance de las actividades del proyecto.

 Políticas y procedimientos: En el Procedimiento escrito de Trabajo Seguro no se

considera la evaluación del entorno (dimensiones) para el ingreso del equipo
Telehandler al interior túnel (Rigger/Operador).
Organizational
 Gestión de riesgos: Se evidencia una deficiente evaluación de riesgos al no
Factors/ Factores
considerar los factores del entorno del lugar y del equipo que no se tiene disponible
Organizacionales
según las necesidades del proyecto, para el traslado de materiales en el interior túnel.

 Cultura: se realizó una incorrecta evaluación del riesgo, priorizando la producción por
encima de la seguridad.

7. Conclusion / Conclusión
 No se evaluó conjunta y adecuadamente el entorno para el traslado del equipo en el interior túnel.
 Personal prioriza la producción por presión de las actividades, dejando de lado una correcta planificación de las actividades.
 Personal no aplica su derecho a DECIR NO.
 No se retiraron interferencias en las rutas de traslado del equipo en el interior del túnel.

8. Corrective and Preventative Actions/ Acciones Correctivas y Preventivas

Responsible Name /
Close date / Fecha de Type of Control/
Action description / Descripción de la Acción Nombre del
Cierre Tipo de Control
Responsable

1. Difusión de las lecciones aprendidas del evento a Sergio Seguil/Raul

las diferentes disciplinas. Toyosato
26/04/2022 Administrativo
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2. Realizar un plan de las actividades en el interior

túnel proyectándose a la cantidad de accesorios,
instrumentos y/o estructuras que aún faltan Sergio Seguil/Raul
29/04/2022 Administrativo
ingresar, evaluando que estos traslados se realicen Toyosato
con el minicargador y/o camioneta, según
evaluación.
3. Actualizar el PETS/JSA K-CC2-170-CONST-JSA-
006, referente a la correcta operación y evaluación
previa del entorno del trabajo Rigger/Operador,
configuración del entorno del lugar, dimensiones Sergio Seguil / Danny
del equipo, ergonomía Hombre/Maquina (posición Villanueva
29/04/2022 Administrativo
forzada del operador en cabina al realizar traslados
en reversa mayores a 100m), con equipo pesados
y plasmarlo en el IPERC Continuo.

4. Taller lúdico en Liderazgo Efectivo a la línea de

SBC 30/04/2022 Administrativo
Mando.

9. Investigation Team / Equipo de investigación

NAME/ NOMBRE POSITION / CARGO SIGNATURE / FIRMA

1. FRANK SOLANO COLPAERTH ING. HSE SMI

2. ABEL CARRANZA PEREGRINO SUP. CONSTRUCCION SMI

3. DANNY VILLANUEVA AGUIRRE JEFE DE EQUIPOS - CSA

4. JHON LOPEZ QUISPE ING. HSE CSA

5. JOSÉ RODRÍGUEZ JUÁREZ ING. HSE CSA

10. Lessons Learned from Incident / Lecciones aprendidas del incidente

 Siempre se debe de evaluar las condiciones del entorno del lugar aplicando el derecho de DECIR NO al trabajo inseguro.
 La línea de mando debe realizar un análisis del entorno de trabajo con interferencias, para determinar si es factible el método de
trabajo o si es necesario cambiar o reemplazar requisitos del método.

11. Assurance/ Aseguramiento:

“We the undersigned, hereby confirm that the above-mentioned incident has been properly investigated, the root cause(s) identified
are correct, accountability for the corrective action has been assigned and that these corrective actions will be implemented /
scheduled for implementation.”
“Los abajo firmantes, confirmamos que el incidente arriba descrito ha sido apropiadamente investigado, las causas raíces
identificadas son correctas, las responsabilidades por las acciones correctivas han sido asignadas y que éstas van a ser
implementadas /programadas para su implementación.”
DATE /
POSITION / CARGO NAME / NOMBRE SIGNATURE / FIRMA
FECHA

CONTRACTOR PROJECT MANAGER

SERGIO SEGUIL V. 25/04/2022
GERENTE DE PROYECTO DEL CONTRATISTA

CONTRACTOR CONSTRUCTION MANAGER

RAUL TOYOSATO R. 25/04/2022
GERENTE DE CONSTRUCCIÓN DEL CONTRATISTA
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CONTRACTOR HSE MANAGER

JUAN CELIS A. 25/04/2022
GERENTE HSE DEL CONTRATISTA

CONTRACTOR DIRECT SUPERVISOR EDWAR CAMPOS

25/04/2022
SUPERVISOR DIRECTO DEL CONTRATISTA .

1. Manifestaciones / Declaraciones del involucrado, capataz y testigo

2. IPERC Línea Base
3. JSA/PETS de la Actividad
4. IPERC Continuo de la Actividad
5. Fotografías de la escena del incidente
6. Check list de equipo
7. Lista de asistencia de la reunión de investigación
8. Otros documentos necesarios para la investigación