¿Qué es la clínica?

(Ficha de catedra Nº 1 de Estela Madia Barrio // Dr. Gabriel Lombardi)

Historia de la clínica psa y psiq

La clínica es reciente, existe desde hace un par de siglos. Pues el término clínica jamás fue utilizado por los médicos hasta
1600 y pico. Cabe preguntarse ¿¿porque recién en 1790 surge la clínica?? considerando que la medicina existe hace tanto
tiempo… A lo largo del recorrido se hace referencia a esto.
La clínica es una forma de intervención médica que surge alrededor de 1790. La palabra clínica deriva del griego y quiere
decir lecho, de allí deriva que el clínico sería el profesional que se acerca al lecho del paciente para su atención.
Relacionando el lecho con el estado de reposo o yacente en el que nos coloca la debilidad física o mental.
 Situamos esta aparición de la clínica a partir del biólogo, anatomista y fisiólogo francés Xavier Bichat (1771-1802)
quien comienza agrupar síntomas a partir de una patología orgánica demostrable y definida.

Este encuentra que hay ciertas disposiciones de las enfermedades que siguen caminos bastantes raros en el
organismo, caminos que tienen que ver con membranas apenas perceptibles, y muchas veces no con un órgano en
particular. Lo que hace Bichat es en primer lugar atender a las patologías que responden a cierta generalidad, pero
luego el método clínico exige otras cuestiones. Por eso cuando se trata del método clínico de lo que se trata es de
la observación de lo superficial, de lo que le pasa a ese paciente y de lo que dice ese paciente que le pasa. Eso es lo
decisivo, en la clínica no se trata solamente de la observación, también se trata de la pregunta que el médico le
hace al paciente: ¿adonde le duele a Ud.? El lugar de ese dolor puede orientar al médico en relación a eso mucho
más general que es la patología, pero la subjetividad del enfermo, el saber del paciente, está todo el tiempo en
juego.

 También es necesario mencionar a Philippe Pinel (20 de abril de 1745 - 25 de octubre de 1826) quien fue un

médico francés dedicado al estudio y tratamiento de las enfermedades mentales. Este último, pertenece al grupo
de pensadores que constituyeron la clínica médica teniendo como método la observación y el análisis sistemático
de los fenómenos perceptibles de la enfermedad. Establece la primera clasificación de enfermedades mentales.
Propugnaba la humanización del trato que se daba por entonces a las personas enfermas, eliminando, como
primera medida, su encadenamiento a las paredes.
Pinel comienza a agrupar síntomas y se encuentra con una carencia de base orgánica , es decir que la causa no
estaba ni en lo anatómico ni en lo fisiológico. ¿Cómo armar así una ciencia en la que lo que se experimentaba, solo
era narrado por el paciente, donde el dato corporal era confuso? Esta fue una gran dificultad para la psiquiatría
para constituirse plenamente como disciplina medica al carecer de base orgánica o de hipótesis etiológica ubicada
en el cuerpo. Como el espacio científico ya no se podía armar con lo que se experimentaba, ya que solo era
narrado por el paciente y el dato corporal era confuso o no existía, el paradigma positivista ha colmado los
espacios científicos, por medio de una parte de las matemáticas, como lo es la estadística, utilizó los medios para
englobar, generalizar, contener mediante nominaciones específicas, las quejas y padecimientos
Ahora bien, en tanto falla algo a nivel de la causa, a nivel de la etiología, habrá que inventar algún sustrato
psicológico del tipo de "trastornos de la voluntad", "trastornos del afecto", "del curso del pensamiento", "de la
ideación", etc, que hace que de todas maneras se pueda ir constituyendo una cierta "ciencia". Esta ciencia
evoluciona sobre todo a partir de la observación de enorme cantidad de pacientes, y permite deslindar ciertas
constelaciones de síntomas que se repiten de un paciente a otro.

 Esto permite establecer ciertas tipologías para las enfermedades llamadas mentales, que alcanzan su momento
culminante con Kraepelin. El mismo comienza su primera edición de su tratado con unas pocas páginas, y
termina escribiendo un tratado de 8 volúmenes y 2500 páginas, que es lo más desarrollado que se ha logrado
hacer a nivel de la clínica psiquiátrica. Tiene siempre un aspecto de clasificación naturista, una especie de botánica
de los síntomas, pero aun así llegó a expresiones de las cuales aún el psicoanálisis tiene muchísimo que aprender.

Sin embargo, el pensamiento científico fue influido un siglo antes por René Descartes, nacido en 1596 en Suecia y fallecido
en 1650 quien fuera un filósofo, matemático y físico francés, considerado como el padre de la filosofía moderna, quien
produjo una revolución científica al poner en duda la relación del sujeto con el saber, su efecto produjo una nueva forma
de subjetividad. A partir de que este pone en duda toda su relación con el saber, a partir de que debe extraer del
cuestionamiento de esa relación la suposición de un sujeto, algo nuevo nace.
El sujeto cartesiano tiene que ver con la clínica porque la clínica es precisamente el primer acceso, la primera apertura del
discurso universal de la ciencia a la subjetividad. Es la primera apertura del discurso científico al sujeto, a la singularidad de
él, a lo que le pasa a un sujeto con su enfermedad.

A partir de lo dicho señalamos que una ruptura epistemológica aparece en la filosofía y penetra en todo el contexto
científico modificando las prácticas y los saberes previos. Es de nuestra incumbencia el saber y accionar médico en el
campo de lo psíquico, es así que de esta nueva mirada surge la duda respecto a lo que le pasa a una persona con su
enfermedad, la enfermedad ya no se explica solo por los datos externos y observables sino, que se espera la queja, los
decires del paciente en su singularidad.
En el siglo XX irrumpen dos sistemas que modifican mucho la clínica de comienzos de siglo:
el psicoanálisis en primer lugar y los psicofármacos en segundo lugar
 El psicoanálisis freudiano produce una ruptura, un corte epistemológico, algo similar a lo que Bichat y Descartes
produjeron en su tiempo. Esta modificación en la forma de percibir la realidad científica, en este caso médica (con
respecto a la neurología y no la psiquiatría), se formaliza mediante un concepto de Gastón Bachelard (1884-1962 ,
fue un filósofo, epistemólogo francés) quien en su texto “La formación del espíritu científico”, expone sus ideas
sobre la filosofía de la ciencia en las que se destaca su lucha contra las ilusiones del conocimiento inmediato,
cuestión que llama obstáculo epistemológico, el cual implica como requisitos el vencimiento de obstáculos que
aparecen como muy sugestivos pero que tienen una función encubridora, en tanto aparecen como supuestas
verdades.
Según Bachelard, la ciencia no puede producir verdad. Lo que debe hacer es buscar mejores maneras de preguntar
a través de rectificaciones. Él usa para ejemplificar el caso una metáfora: el conocimiento de lo real es una luz que
siempre proyecta alguna sombra. Bachelard nomina al psicoanálisis como una contribución del conocimiento ya
que este se aleja del empirismo y de la captación inmediata del dato.

Hay un artículo importantísimo de Freud que es el Estudio comparativo de las parálisis histéricas y neurológicas, a
partir del cual deslinda muy bien algo que ya había sido imaginado por Charcot y algunos otros psiquiatras de fines
del siglo pasado, pero que sólo Freud se ocupa de demostrar cabalmente. Se trata de que la histeria no responde
a una patología que siga la distribución de las inervaciones neurológicas en el cuerpo, sino que sigue la manera en
que se distribuyen las representaciones en el cuerpo. Cuando a una histérica se le paraliza el brazo, no se le
paraliza el brazo con los límites que impone la neurología, sino que se le paraliza el brazo con los límites que
determina la concepción vulgar del brazo, a lo que habitualmente se refiere el significante brazo. El psicoanálisis
aporta nuevos objetos de conocimiento, teorías que dan cuenta de estos nuevos objetos y técnicas para operar
con esos nuevos conocimientos. Conjuga con la posición de Bachelard que es una postura que no opera velando
otros conocimientos.

La clínica freudiana es una clínica que se ocupa esencialmente de lo que para el enfermo es su enfermedad, no de
lo que para el médico es la enfermedad. La singularidad del padecimiento del paciente es llevada al máximo por
Freud en la medida en que cede la palabra al paciente. Con lo que se encuentra Freud es con que precisamente
allí, en las cadenas de asociaciones del paciente, surge una nueva relación causal, absolutamente novedosa, por la
cual los síntomas histéricos se explican por ciertas conexiones de representaciones que llevan a la sexualidad, la
muerte, etc. Esa verdad freudiana que pasa por el método de la asociación libre, por cederle el lugar de sujeto al
paciente, tiene un efecto sobre la clínica muy importante. Freud presta la máxima atención, piensa que hay un
padecimiento que es del orden subjetivo, se pregunta: ¿qué le pasa a ese ser humano?

Finalmente, para dar algunos ejemplos de la ruptura epistemológica producida por el psicoanálisis desde lo
teórico, señalamos el valor de los sueños que se consideran como actos psíquicos completos y significativos, el
abandono de la teoría de la seducción en la temprana infancia y el surgimiento del concepto de fantasía, el
descubrimiento de la represión inconsciente y la sexualidad infantil.

 Los psicofármacos van a producir un barrido, una disolución del interés por la clínica y solo les interesa modificar
la patología con la eficacia de la droga. La búsqueda del detalle clínico ha perdido sentido para el
psicofarmacologo. Esto plantea problemas ya que por un lado no se inventan otras cosas, la clínica se empobrece
y por otro lado el psicofármaco por sí solo no es algo demasiado bueno. No obstante, y muy a nuestro pesar es
esta modalidad la que determina en la actualidad las diversas categorías clínicas, lo que implica empobrecimiento
clínico, des-subjetivacion, olvido de la causa y etiología.
 La máxima expresión de estas formas terapéuticas se manifiesta en los manuales de clasificación psiquiátrica
(DSM y CIE 10) que reemplazan la noción de enfermedad por una suma de síntomas que se agrupan bajo la forma
de trastornos. Estas formas de tratar la clínica de lo psíquico, encierra un desplazamiento a la biología, buscando
causas genéticas o solo químicas en sus etiologías.

Otra dificultad es la estadística, ya que se basa en la idea de promedio, este concepto se encuentra siempre
respaldado por una norma social en vigencia ya que el promedio solo puede lograrse por la apreciación, por
ejemplo, de una conducta, en función de otra cosa que está catalogada como normal, buena o esperada y esta
otra cosa revela criterios articulados por el orden social establecido. La causa estructural del malestar no aparece
y solo hay promedios.

Con el psicofármaco y la estadística, la psicología clínica se reduce a un trío constituido por el diagnóstico, la
psicoterapia y la psicopatología. Un trío que se ocupa de la adaptación de la conducta del organismo biológico. De
esta manera se logra la ecuación salud=adaptación=normalidad o bien enfermedad=inadaptación= anormalidad.

De los manuales estadísticos se desprende la expresión “trastorno mental” como una metáfora no inocente ya
que tras él miles de personas son rotuladas, alteradas y discriminadas. El ideal de la salud mental que encierra es
que las personas no protesten, no sientan deseos de protestar y no despierte las protestas de los demás.

Clínica psicoanalítica
En la clínica psicoanalítica opera la hipótesis del inconsciente, dicha hipótesis dice que ese sufrimiento que
tiene el paciente está sostenido por algún enunciado, por alguna representación o por algún significante
reprimido, para llegar a este significante reprimido es necesario que el paciente diga sin controlar, sin cuidarse
en relación a su decir, que produzca un discurso singular, que es el discurso de la Asociación Libre.
En la Asociación Libre, no se trata de hablar de cualquier cosa, Freud decía que es un relato que tiene que
diferenciarse de la conversación ordinaria: “Usted observará que en el curso de su relato le acudirán
pensamientos diversos que preferiría rechazar con ciertas objeciones críticas. Tendrá la tentación de decirse:
“Esto o aquello no viene al caso, o no tiene ninguna importancia, o es disparatado, y por ende no hace falta
decirlo”. Nunca ceda a esa crítica, dígalo a pesar de ella y aún, justamente por haber registrado una
repugnancia”. Lo desagradable, lo que uno no querría decirle a otro, lo que muchas veces uno piensa, pero en la
relación con el otro resulta inconfesable, lo que no se puede decir. En un psicoanálisis uno tendría que decir lo
que habitualmente no querría decirle al otro.
La Clínica Psicoanalítica es lo que se dice Esta manera de ver lo psíquico pone atención fundamental en los
dichos del paciente, por lo que su palabra alcanza a ser la clave del método psicoanalítico. Así, el psicoanalista
recibe de la palabra su instrumento, su material, es toda la estructura del lenguaje lo que la experiencia analítica
descubre en lo inconsciente.
Freud subraya la validez constante del principio del determinismo psíquico según el cual todo producto
psicológico aún de apariencia banal reconoce significaciones que lo incluyen por lo tanto en la totalidad
significativa de la actividad psíquica del sujeto. Se trata de la realización de deseos, pero estos están en conflicto
con prohibiciones y deben disfrazarse, disimularse, para hacerse aceptables. Ello les permite burlar la
prohibición y sortear la censura psíquica.
La teoría psicoanalítica sostiene un supuesto teórico de que existe un saber en el sujeto que no está al alcance
de la conciencia (el saber está del lado del paciente, este no sabe que el saber está de su lado ya que es un saber
inconsciente). Se refiere a que existen motivaciones ignoradas por el yo, pero no por una ignorancia en la
capacidad de conocer sino porque este no saber se sostiene en el concepto de inconsciente. El inconsciente
posee un saber sin sujeto ya que este saber nace en la interrelación de un sujeto con Otro. El sujeto desconoce
la influencia del Otro en su causalidad psíquica.
La clínica psicoanalítica se refiere al sujeto El lenguaje determina la condición de sujeto sujetándolo a la
lengua. El sujeto es efecto del lenguaje, el sujeto no es antes y después del habla, sino que es hablado desde
antes de su nacimiento. El niño que ha de nacer, ya está rodeado por esta red de lenguaje que lo recibe y al
mismo tiempo lo aprisiona.
Estamos sujetados a un mundo que hace constancia de la ausencia del objeto a través de la palabra que lo
nombra, dirigiéndose a otro, pero haciendo siempre alusión a ese tercero ausente.
Si el psicoanálisis existe, si tiene efectos, es de todos modos en el orden de la declaración de la palabra.
El sujeto es efecto de lo que el lenguaje produce en el ser hablante, una tachadura que hace de él un ser que
habla, pero desconoce lo que dice.
El lenguaje se presenta en psicoanálisis con una materialidad de la que da cuenta el significante definido como
lo que representa al sujeto para otro significante. El sujeto, no es el yo, pero como él, también es un efecto del
significante inserto en una cadena.
Este Otro que es el lenguaje no se localiza ni tiene origen alguno, este Otro, habla en nosotros, somos hablados.
El psicoanálisis pretende en su clínica que pueda obtener una respuesta ante el enigma que lo separa, lo que
desconoce en lo que dice y le permita responsabilizarse de su posición de sujeto. Se pretende realizar una
operación que se denomina “separación”, separación de un saber estático, coagulado, dado por único y cierto al
que respondemos sin saber porque y al que nos hemos sujetado pasivamente. Esta concepción que apela a la
singularidad del paciente se pone en evidencia desde el encuadre ya que no hay tiempos ni costos ni posición
del analista prefijados.
El efecto terapéutico característico del tratamiento psicoanalítico es la transformación por la que el sujeto
que se presenta como paciente comienza a responsabilizarse de su situación y de la división que, por falta o
exceso de satisfacción encuentra en su síntoma.
Hay más de un modo de satisfacer en el paciente a la demanda que es la forma de la expresión pulsional: se la
puede padecer, se la puede repetir, se la puede transferir, se la puede actuar, y también llevar al plano donde se
juega el acto humano por excelencia, que es asumirla y hacerse cargo de ella.
Ahora bien, el sujeto en psicoanálisis, es el sujeto que tratará de constituirse en el avance de un análisis. Se
manifiesta o habla en otra escena es decir en el inconsciente. Lo inconsciente está estructurado como un
lenguaje y sus elementos son los significantes. El sujeto esta en los significantes, el sujeto es lo que se
representa por un significante ante otro significante.
En la clínica psicoanalítica, se piensa que funciona una estructura en esa estructura hay una parte que es un
mecanismo y otra parte que es el sujeto.
 La parte de mecanismo es la estructura del lenguaje, que funciona como un mecanismo S1 S2, entre esos
significantes hay un intervalo donde se va a ubicar ese sujeto dividido.
 Ese mecanismo tiene un elemento que es ese sujeto barrado, que hace que el mecanismo funcione de
manera impredecible.
En esta clínica el Otro tiene un lugar preponderante, por eso se llama que es una clínica bajo transferencia. Lo
que el paciente dice, es un decir dirigido al Otro.
Cuando aparece el Otro, aparece también el enigma de qué quiere ese Otro y frente a ese enigma aparece que
quiero yo de ese Otro. El padecimiento psíquico es un mensaje dirigido al Otro.
La teoría psicoanalítica es un conjunto complejo de conceptos articulados, obtenidos a partir de un dispositivo
especifico que es la situación analítica. La situación analítica es un encuentro de dos personas, el analizante y el
analista.