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Freud en esta época tenia bien en claro un

esquema de aparato psíquico que es el que
se puede encontrar en el “Proyecto…”. Era
bastante simple, muy ligado a la teoría del
arco reflejo en donde Freud lo que hace es
definir distintos complejos neuronales con
funciones diferentes (se maneja con la
metáfora de la neurona en este momento)
y pone en funcionamiento el aparato a
partir de la “primera vivencia de
satisfacción”.

Jean-Martin Charcot (1825-1893) fue un neurólogo Francés.

Dicto durante muchos años la cátedra de anatomía patológica. La anatomía patológica tiene a su cargo dos órdenes de
contribuciones a la neuropatología: además de probar la alteración patológica, debe establecer su localización. También
en esta tarea Charcot prestó una colaboración sobresaliente para la localización de las enfermedades nerviosas.
1882: Se inaugura la primera cátedra de neurología del mundo, expresamente para él. Crea una escuela de neurología en
la Salpêtrière, donde pronto comienza a impartir clase.
1885: Sigmund Freud pasa un periodo de prácticas en la Salpêtrière, desde octubre de 1885 hasta febrero de 1886. Sigue
las clases con pasión, se reúne con Charcot e incluso consigue los derechos de traducir al alemán algunos de sus trabajos.
1893: Freud escribe esta nota en el año en que muere Charcot, conmovido por el suceso.

Trabajaba de manera metódica → su trabajo puramente clínico consistía en: ver y ordenar, contra los desbordes de la
medicina teórica (La clínica tiene prioridad sobre toda teoría). Freud lo denomina como un “visual”, componía con la mirada
cuadros clínicos: “Ante el ojo de su espíritu, se ordenaba el aparente caos que el retorno de unos síntomas siempre iguales
semejaba; así surgían los nuevos cuadros clínicos, singularizados por el enlace constante de ciertos grupos de síntomas; los
casos completos y extremos, los tipos, se podían recortar con el auxilio de una esquematización, y desde los tipos el ojo
perseguía las series de los casos menos acusados, menos frecuentes, las formes frustres. A este trabajo intelectual Charcot lo
llamaba cultivar la nosografía”.

Se inclinó en la doctrina de las enfermedades nerviosas orgánicas, y empezó a consagrar su interés a la “histeria”. En esa
época, no se quería creer nada a las histéricas, eran unas “simuladoras”; el trabajo de Charcot comenzó devolviendo dignidad
al tema: él sostenía el carácter auténtico y objetivo de los fenómenos histéricos.

Charcot trató a la histeria como a cualquier otro tema de la neuropatología:

o Proporcionó la descripción de sus fenómenos, demostró en éstos una ley y una regla, enseño a reconocer los
síntomas que posibilitaban diagnosticar la histeria.
o Se describieron las múltiples formas del ataque histérico, formulando un esquema que mostraba la articulación típica
del gran ataque histérico (grande hystérie) en 4 estadios, y se recondujeron a ese tipo los ataque ¨pequeños¨
comúnmente observados (petit hystérie).
o Se estudió la situación y frecuencia de las zonas histerógenas, su vínculo con los ataques, etc.
o También se halló histeria en los hombres.
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En cuanto a la etiología de la histeria: Charcot propuso para ella una formula simple → la herencia cuenta como única causa;
de acuerdo con ello, la histeria es una forma de degeneración. Todos los otros factores etiológicos desempeñan el papel de
causas de oportunidad, de “agentes provocadores”.

Charcot había planteado, a diferencia de lo que sostenía la psiquiatría clásica, que la histérica debía ser escuchada. Nada más
que él se proponía escucharla en estado hipnoide, en este estado él hacía que las pacientes revivan, reediten el ataque
histérico. Empeñado en el estudio de las parálisis histéricas que se generan después de traumas, se le ocurrió reproducirlas
artificialmente luego de haberlas diferenciado de las parálisis orgánicas. Para ello se valió de pacientes histéricos a quienes
ponía en estado de sonambulismo mediante hipnosis. Consiguió demostrar que esas parálisis eran consecuencia de
representaciones que en momento de particular predisposición habían gobernado el cerebro del enfermo → Así quedaba
esclarecido por primera vez el mecanismo de un fenómeno histérico. Esta magnífica pieza de la investigación clínica fue
retomada por Janet y Breuer.

La concepción de Charcot de la histeria tiene una relación con la “escena pública” con la “teatralización con la mirada”. Hay
relación entre la escena que se forma y la mirada. La teatralización tiene que ver con los síntomas. Con el hacer aparecer y
desaparecer a los mismos, en esta hay una exhibición de los síntomas, así Charcot establece una relación de sugestión: el
médico tiene lugar de poder. Primacía de la mirada sobre la escucha.

Tanto sobreestimaba Charcot el papel causal de la herencia que no dejo espacio alguno para la adquisición de neuropatías,
por eso Freud le critica.

Freud establecía que mientras la persona sana podría comunicar la impresión que la aflige, la histérica no podía hacerlo. Si uno
explora la biografía del paciente descubre un trauma. Cierto recuerdo puede exteriorizar su afecto mediante exteriorizaciones
corporales sin que el yo sepa nada de ello y sin que pueda intervenir para impedirlo.

CONFERENCIA 16: PSICOANÁLISIS Y PSIQUIATRÍA.

La conferencia gira en torno a la introducción en la comprensión de los fenómenos neuróticos, que tienen mucho en común
con las operaciones fallidas y del sueño, dice Freud.

Toma como ejemplo un a acción sintomática que había observado en muchos pacientes: al entrar al consultorio dejaban la
puerta abierta. En este acto, inconscientemente están manifestando su desprecio por el psicoanalista ("total, no tiene
pacientes, no hay nadie en la sala espera y nadie nos va a escuchar").

Freud asevera que esta acción sintomática no es contingente, sino que posee un motivo, un sentido y un propósito. Y que la
consciencia de quien la consuma ignora el proceso cuya marca es la acción misma, es decir, ninguno de los pacientes que han
dejado la puerta abierta admitirían que mediante esa omisión quisieron testimoniar su menosprecio.

Este acto admite un paralelo con otra observación clínica: una señora había recibido un anónimo donde le decían que su
marido la engañaba, pero luego descubrió que el anónimo era falso y había sido enviado por una criada envidiosa. Desde
entonces y a pesar de lo infundado del mensaje, esta señora entra en crisis cada vez que oye hablar de la cuestión, como si en
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el fondo no hubiese quedado convencida de la falsedad del anónimo. Se trata de un caso de delirios de celos, al lado del cual el
acto de no cerrar la puerta del consultorio puede parecerle al psiquiatra un acto insignificante y desprovisto de interés.

La psiquiatría explicaría el delirio de celos a partir de una predisposición hereditaria, pero el psicoanálisis busca una mejor
explicación, que consiste en lo siguiente: de alguna forma esta señora provocó el anónimo, ya que el día anterior había
confesado a su criada sus temores acerca de recibir un anónimo. Esto significa que su obsesión existía ya antes de recibir el
mensaje, en forma de temor o de deseo. Interpretando algunas manifestaciones de esta paciente, Freud concluye que ella
rechaza el amor erótico hacia su yerno, y la forma de no sentir remordimiento por este amor es creer que su marido la engaña.
Hubo así un mecanismo de desplazamiento sobre el marido: éste, y no ella, pasaba a ser el engañador.

Freud explica que → la idea delirante deja de ser algo disparatado o incomprensible, posee pleno sentido, tiene sus buenos
motivos, pertenece a la trama de una vivencia, rica en afectos, de la enferma. En segundo lugar, es necesaria como reacción
frente a un proceso anímico inconsciente colegido por otros indicios, y precisamente a esta dependencia debe su carácter
delirante, su resistencia a los ataques basados en la lógica y la realidad. Es a su vez algo deseado, una suerte de consuelo. En
tercer lugar, la vivencia que hay tras la contracción de la enfermedad determina unívocamente que habría de engendrarse
una idea de celos delirantes y ninguna otra cosa.

Existen también otras razones para estos celos obsesivos: la señora en cuestión estaba próxima al climaterio y por ello
exaltaba todo lo sexual, sintiendo además que su marido ya no la satisfacía como antes.

“Lo hice con el fin de comparar la psiquiatría con el psicoanálisis. Pero hay algo que tengo derecho a preguntarles: ¿Han
observado alguna contradicción entre ambos?”

La psiquiatría no aplica los métodos técnicos del psicoanálisis, omite todo otro anudamiento con el contenido de la idea
delirante y, al remitirnos a la herencia, nos proporciona una etiología muy general y remota, en vez de poner de manifiesto
primero la causación más particular y próxima.

Son entonces los psiquiatras los que se resisten al psicoanálisis, no la psiquiatría. El psicoanálisis es a la psiquiatría lo que la
histología a la anatomía: esta estudia las formas exteriores de los órganos; aquella, su constitución a partir de los tejidos y de
las células. Es inconcebible una contradicción entre estas dos modalidades de estudio, una de las cuales continúa a la otra.

La novedad que introduce Freud es el planteo de que los síntomas neuróticos tienen un sentido. Esto es, que son resultado de
un conflicto psíquico y que su presencia no es contingente sino que poseen un sentido a descifrar, es decir, “un nexo con la
vida de las personas que los exhiben”. Freud subraya que la conciencia del paciente ignora el proceso cuya marca es el síntoma
mismo.

Y también plantea que la posición del psiquiatra respecto del síntoma parte de excluir la existencia de motivos singulares que
conducen a él y que éste se explica fundamentalmente por una determinación hereditaria o genética. De la historia del
paciente solo toma lo que puede conducir a formular un diagnóstico que remita a una enfermedad. El acto psiquiátrico debe
ser un acto médico.

En tanto para el psicoanálisis, el síntoma remite al sujeto y al inconsciente. “…..la idea delirante, ha dejado de ser algo
disparatado o incomprensible, posee sentido…..pertenece a la trama de una vivencia, rica en afectos…..un proceso anímico
inconsciente…”.

Si para la psiquiatría clásica el síntoma era el signo de la enfermedad, para el psicoanálisis siempre se trató de un fenómeno
subjetivo, expresión de un conflicto inconsciente. Freud no buscaba oponer su doctrina a la psiquiatría, sino que afirmaba
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que ambas disciplinas son complementarias. Sin embargo, alegó que el psicoanálisis tenía mucho que aportar al
esclarecimiento del sentido de los síntomas. ¿Por qué? Porque para el psicoanálisis los síntomas poseen un sentido, el cual
“reside en un vínculo con el vivenciar del paciente”.

CONFERENCIA 17 EL SENTIDO DE LOS SÍNTOMAS.

En esta conferencia Freud hace una clara distinción entre el enfoque de la psiquiatría clásica de su época y la del psicoanálisis.
El describe a la sintomatología de la llamada Neurosis Obsesiva, en donde hay conductas para muchos irracionales, y a
diferencia de la psiquiatría que los consideraban como “degenerados” y no trataban de explicar estas conductas, el plantea
que hay un sentido oculto detrás de cada síntoma.

Para esto el narra dos casos de su propia clínica en dónde quiere demostrar que siempre hay un suceso precedente y
desencadenante que está oculto a la conciencia del paciente.

Él dice que → el síntoma en es individual y rico en sentido, y este sentido se entrama con la historia del enfermo. Coincide en
este punto con Janet al considerarlos “exteriorizaciones del Inconsciente”.

También hace una diferencia entre la sintomatología de la neurosis obsesiva y la de la histeria de conversión. En esta última la
angustia se aloja en el cuerpo y en la Neurosis Obsesiva el sufrimiento está en el alma, caracterizada por pensamientos
recurrentes que el enfermo no puede refrenar y son movidos a realizar acciones que no le dan satisfacción alguna. → Estos
pensamientos son el disparador de una esforzada actividad de pensamiento que deja exhausto al enfermo. Hay impulsos en
estos pensamientos que no puede materializar entonces realiza un montón de actividades para evitar llevar a cabo esas
atrocidades para la conciencia. El resultado es el triunfo de la huida y la precaución. El enfermo no puede dejar de hacer estas
rutinas, porque en ellas desplaza la pulsión que lo atormenta, pero no las suprime. Él lo describe como un penar estrafalario.

El plantea que analizar el síntoma te lleva al núcleo más íntimo de un caso.

“El primer caso que plantea es el de una mujer de 30 años cuya acción obsesiva más recurrente era la de correr de una
habitación a la otra, detenerse en el medio frente a una mesa, llamar a la mucama por cualquier tontería, despedirla y luego
corría a la habitación siguiente. Al preguntarle por qué lo hacía decía “no saber”, pero de pronto supo porque lo hacía. Relato
que en la noche de bodas su marido resulto impotente. Este había corrido de una habitación a la otra reiteradas veces para
intentar concretar el acto sexual sin éxito alguno; y este exclamo que era “como para avergonzarse ante una mucama”. Por
eso tomó un frasco con tinta roja y manchó en vez de las sábanas, un mantel, para simular que había desvirgado a su mujer.
Freud hace un paralelismo entre mesa y cama. En este caso la paciente se identifica con su marido, representa su papel. El
núcleo de esta acción es el llamado a la mucama a quién le pone la mancha ante los ojos y de esta manera salva al marido de
la vergüenza.”

Con este caso Freud insinúa que detrás de estas acciones repetitivas hay algo oculto que casi siempre seria de carácter sexual.
Para demostrarlo plantea el siguiente caso.

Ceremonial del dormir: Una muchacha de 19 necesita silencio, detener un reloj grande y sacar los demás, acomodar floreros y
vasos para que no se caigan, entreabrir las puertas al dormitorio de sus padres, acomodar la almohada sin que toque el
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travesaño, una almohadita donde apoya la cabeza formando un rombo sobre aquella y su cabeza en la diagonal del rombo,
sacudir el edredón. Siempre teme no haberlo hecho en el orden debido y debe repetirlo. Tarda de una a dos horas.

→ La proscripción del reloj es en tanto símbolo de los genitales femeninos: el tic tac como latido del clítoris excitado,
sensación que repetidas veces la había despertado.

→ Floreros y vasos son símbolos femeninos → De niña se cortó con una vajilla que rompió y de grande temía no sangrar en la
noche de bodas → Su cuidado en no romper los vasos significa angustia de sangrar y de no sangrar en el primer coito.

→ Para ella la almohada era una mujer y el respaldo un hombre → Quería mantener separados a sus padres → Antes del
ceremonial lo evitó simulando o explotando angustia para mantener abiertas las puertas y así espió con las orejas un coito que
le provocó un insomnio de meses → Luego empezó a dormir en la cama matrimonial → Cuando no cupo más fingió angustia
para que la madre la dejase con el padre → Esto disparó fantasías cuya repercusión se ve en el ceremonial.

→ Sacudir el edredón hasta que las plumas se acumulasen abajo en una hinchazón significaba preñar a la mujer, pero ella
volvía a eliminarla pues temía un hermano competidor.

→ Si la almohada grande era una mujer, la pequeña era una hija.

→ El rombo es un genital femenino abierto → Su cabeza era el pene del padre.

= No hay una única fantasía sino una serie de fantasías sexuales con un punto nodal.

= Vínculo erótico con el padre que data de su primera infancia.

No se aborda un solo síntoma hasta su final: se abandona repetidamente cada tema seguro de que reaparecerá.

Hay síntomas típicos de todas las Neurosis obsesivas e Histerias sobre los cuales se erigen condiciones individuales. Los
primeros dependen de un vivenciar típico y los segundos del individual.

Freud concluye que los síntomas neuróticos tienen un sentido similar al de las operaciones fallidas y los sueños y que están
en vinculación directa con el paciente. El plantea que la tarea del analista es descubrir esta situación del pasado en la que la
idea estaba justificada y la acción respondía a su fin. El habla de que los síntomas tienen rasgos “típicos” y rasgos
“particulares”. Es estos que se va a poder investigar la historia que los desencadeno. Los rasgos típicos son los que van a
ayudarnos para enmarcar al paciente en un diagnóstico, y los “singulares” sirven de material para desentramar la vivencia
particular.

Respecto de la ciencia de la época (Psiquiatría), a partir del dispositivo del análisis, Freud plantea un corte que tiene que ver
con la incidencia de una posición nueva respecto de la verdad del sujeto. Esta se encuentra primitivamente fuera del sujeto, es
para él un enigma.

El Psicoanálisis no resigna el síntoma a la generalización, no es un sistema especulativo, sino una experiencia. Se inaugura así
→ el campo de la escucha y la interpretación de una secuencia lógica, de una estructura, el inconciente, regida por las
operaciones de la condensación y el desplazamiento que dan forma a las dolencias neuróticas. → No se trata ya de la mirada
médica que se sirve de un saber previo totalizador y transforma, por la mirada exhaustiva, los síntomas en signos de un
proceso patológico. La verdad no está en lo visible que acota la apertura de sentido, no hay traducción punto por punto de ese
síntoma, no hay allí univocidad. Hay un corte, una ruptura, una “revolución copernicana” dice Lacan.
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El sujeto posee una verdad que no sabe que sabe. Los síntomas del sujeto tienen un sentido, no son contingentes, no se trata
de crear un código de visibilidad y desde allí clasificar las enfermedades y encontrar leyes generales. Esto es una lección que le
enseña la Histeria por aquellas épocas en que frecuentaba La Salpetriérè, “selva de parálisis, espasmos y convulsiones” y se
deleitaba con las enseñanzas de Charcot a quien él mismo, en su artículo homenaje, nombra como “vidente”. Este médico
devolvió su dignidad a la Histeria → Charcot hacía puestas en escena, teatralizaciones con objetivos pedagógicos en el
Hospital. En el campo de la mirada médica se articula un acto perceptivo al lenguaje. Búsqueda de la regularidad en el caos a
partir del ojo hasta lograr nombrar y clasificar. Mostración del enfermo.

En transferencia con él, interrogó la neurosis histérica y los límites que encuentran la hipnosis y la sugestión, que le permiten
pasar del campo clínico de la mirada a la escucha de los enfermos. Freud hace hablar a la neurosis: No las toma ni dormidas, ni
sugestionadas, ni en los escenarios universitarios de las presentaciones de enfermos. Las implica en un análisis de su propia
producción discursiva.

Las neurosis, catálogo desordenado de síntomas-signos, devienen neurosis de transferencia. La cura y la investigación
coinciden en el dispositivo freudiano. La transferencia, concepto fundamental articulado a la sugestión, la rememoración y la
repetición, es el lugar donde se instala la enfermedad. Esto es lo que Charcot no veía, no se percataba que los ataques
histéricos que las mujeres sufrían en público eran provocados por él mismo mediante este artilugio que estaba operando. Es a
partir de la escucha que las preguntas que el sujeto puede hacerse sobre su padecimiento se ponen en funcionamiento en una
temporalidad subjetiva. Se trata de implicar al sujeto por la vía de la ruptura de lo que aparece como más cristalizado y
estático, esto es, lo sígnico.

Entonces, la Histeria deja de ser considerada como una simulación y toma carácter auténtico. Los fenómenos histéricos
responden a un afecto, recuerdo que se exterioriza en el cuerpo. Hay representaciones que gobiernan el cuerpo del
enfermo.

 Sobre el mecanismo psíquico de fenómenos histéricos: COMUNICACIÓN PREELIMINAR.

En 1893 Freud publica una “Comunicación preliminar” junto con Breuer, donde establece tres teoremas fundamentales:

 Toda impresión que el sistema nervioso no puede resolver descargando, o por la reacción motriz por el pensamiento
asociativo, se convierte en trauma psíquico (teorema perteneciente a la psicofisiología).

 El proceso causal actúa en la histeria después de años ya que el histérico padece de reminiscencias, es decir, de los
recuerdos del trauma, no del trauma. (teoría de la memoria que implica la prevalecía de una teoría de las
representaciones). De lo que se trata es que hay una causa, traumática, que no actúa inmediatamente, aunque no haya
sido derivada por vía motriz o por vía asociativa, sino que por algún motivo puede permanecer enquistado en algún lugar y
solo va a hacerse efectivo después, cuando alguna condición nueva favorezca la reaparición de estos contenidos
mnémicos en la consciente (no está todavía construida la teoría de la represión).
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 Los contenidos de los diferentes estados de consciencia pueden ser asociados entre sí. Por medio de la abreacción, de la
expresión verbal, se puede reestablecer la corrección asociativa. La teoría consistía en que había un grupo de
asociaciones que por haber surgido en un momento particular estaban aislados, formando otra consciencia, diferente de
la normal del sujeto. Es en la medida en que es integrado esa especie de cuerpo extraño que no se conectaba con el resto
de las asociaciones, que se establece lo que Freud llama corrección asociativa, que el síntoma desaparece. La ilusión
freudiana de ese momento consiste en creer que mediante la expresión verbal se lograría verter todo en el Otro; se podría
hacer todo consciente y de esa manera el sujeto no tendría nada que no pudiera acceder alguna vez a ese otro, ese otro
como lugar de la consciencia, como lugar del saber. El sujeto pudiera ser concebido como un sujeto enteramente
significante, como un sujeto enteramente consistente en representaciones. Y en la medida en que esas representaciones
pueden ser actualizadas, pueden ser vertidas en el Otro, la salud seria perfecta, por lo menos en cuanto a la neurosis. No
habría un sujeto dividido. Unos años después, Freud se va a encontrar con obstáculos y, además de establecer la teoría de
la represión, va a tener la necesidad de establecer el hecho de una represión originaria, de algo irreductible a la
consciencia, de algo que no puede terminar de decirse, que tiene que ver con un registro diferente de las
representaciones (o significantes) y que es el registro traumático, de algo no simbolizado, de algo que Lacan llama real.

I.

Freud y Breuer investigan el ocasionamiento de la histeria, es decir, el proceso en virtud del cual el fenómeno en cuestión se
produjo por primera vez, hecho que se remonta muy atrás en el tiempo. Aunque, plantean, no suele aclararse dicho punto
inicial por medio del examen clínico, ya que se trata de vivencias desagradables para el enfermo y no las recuerda, e incluso,
no vislumbra el nexo causal entre el proceso ocasionador y el fenómeno patológico  “El sujeto no quiere acordarse” ya se
comienza a perfilar la noción de resistencia.

Por este motivo, proceden mediante hipnosis para evidenciar dicho nexo (despertándole los recuerdos de cuando el síntoma
afloro por primera vez).

NEXO CAUSAL  No es arbitrario, hay algo que enlaza un proceso ocasionador con el fenómeno patológico. Pretenden
demostrar que un síntoma histérico actual puede tener una causa psíquica en un hecho ocurrido en la infancia temprana del
paciente.

La hipnosis como método de indagación arrojó resultados valiosos tanto en el aspecto teórico como en el aspecto práctico.

Aspecto teórico: el factor accidental comanda la patología de la histeria.

En la histeria traumática el accidente provoca el síndrome, de manera que los síntomas mantienen un nexo con el trauma
ocasionador vinculados a sucesos infantiles. Este nexo puede ser evidentemente claro, ejemplo: un afecto dolorido, generado
en el curso de una comida, pero sofocado, produce luego náuseas y vómitos, y estos últimos duran meses como vómitos
histéricos. O bien puede consistir en un vínculo simbólico entre el ocasionamiento y el fenómeno patológico, como el que
también las personas sanas forman en el sueño; Ejemplo: se acoplan vómitos al afecto del asco moral o al dolor anímico una
neuralgia.

“Tales observaciones parecen demostrarnos la analogía patógena entre la histeria corriente y la neurosis traumática, y
justificar una extensión del concepto de “histeria traumática”. En el caso de la neurosis traumática, la causa eficiente de la
enfermedad (…) *es+ el trauma psíquico. Análogamente, nuestras pesquisas averiguaron para muchos síntomas histéricos, si no
para los más, unas ocasiones que es preciso designar traumas psíquicos.”
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Analogía entre histeria y neurosis traumática: En el caso de la neurosis traumática, la causa eficiente de la enfermedad es el
afecto de horror, el trauma psíquico. Análogamente muchos de los síntomas histéricos son ocasionados por traumas psíquicos,
siempre que la vivencia se haga valer como trauma. En la histeria corriente es frecuente encontrar, en lugar de un gran
trauma, varios traumas parciales que, por sumación, exteriorizan efecto traumático; circunstancias al parecer indiferentes en
sí mismas, por conjugación con el suceso eficaz, adquieren dignidad de trauma.

Traumas psíquicos en calidad de tal obra toda vivencia que suscite los afectos penosos del horror, la angustia, la
vergüenza, el dolor psíquico; de la sensibilidad de la persona afectada va a depender de que la vivencia se haga valer como
trauma.

Afirman que el trauma, o el recuerdo de él, obra al modo de un cuerpo extraño, es decir, extraño porque el paciente lo quiere
hacer extraño pero de todos modos, opera y tiene eficacia presente  En el inconsciente no hay cronología, hay lógica.

Descubren que los síntomas histéricos desaparecen sin volver a retornar siempre que se consiga despertar el recuerdo del
proceso ocasionador acompañado de su afecto, y cuando luego el enfermo describía ese proceso y expresaba en palabras el
efecto  Lo está haciendo hablar. Lo está haciendo unir la representación con el afecto concomitante que le trae este plus de
lo patológico. Se reprime la representación pero no el afecto, este se enlaza a otra representación.

El histérico padece por la mayor parte de reminiscencias.

II.

La pérdida de afectividad de un recuerdo depende de la reacción frente al suceso afectante. Si la reacción se produce en grado
suficiente, desaparece buena parte de los afectos, en cambio, si es sofocada, el afecto permanece conectado con el recuerdo.
La reacción del dañado frente al trauma solo tiene un efecto catártico si es una reacción adecuada, como la venganza. Sin
embargo, el lenguaje, como sustituto de la acción, permite que el afecto sea abreccionado de igual modo. Se entiende por
reacción la serie de reflejos voluntarios e involuntarios en que se descargan los afecto.

 En este texto, los autores plantean que un recuerdo tiene una carga afectiva (o un “monto de afecto”, según se ha
traducido el concepto freudiano) asociada. El que esta asociación entre el recuerdo y el afecto persista depende de la
manera en que el sujeto reacciona frente a los sucesos de su vida. Si esa reacción es una descarga de las intensas
emociones y sentimientos que algún suceso particular le producen, el afecto se separar de la representación. En cambio, si
el afecto es intención y no logra descargarse, permanece ligado al recuerdo.

La abreacción es esencialmente un mecanismo psíquico normal que ocurre generalmente de manera espontánea,
particularmente cuando la descarga puede producirse poco después del suceso emocionalmente relevante. Pero también
puede ser inducida (por ejemplo mediante hipnosis).

Abreacción  descarga de emociones y afectos ligados a recuerdos, generalmente de experiencias infantiles penosas o
dolorosas y que por esta razón han sido reprimidas. En el contexto terapéutico, el supuesto es que el sujeto, al revivir las
situaciones originarias a través de la palabra y otras expresiones conductuales o gestuales adecuadas, se liberaría de la tensión
afectiva ligada a esas representaciones.

Exponen, como otro modo de tramitar el trauma, la cadena asociativa. El recuerdo, aunque no se abreaccione, entra en el
complejo asociativo junto a otras representaciones, es rectificado por las mismas. Por ejemplo, tras un accidente, el hombre
puede ver desde otro lugar el recuerdo haciéndolo entrar en una cadena asociativa. Ya no está inscripto como el desamparo, la
desazón. Ahora puede asociarse al rescate, la consciencia de total seguridad. Por vía asociativa ese afecto (desazón) empieza a
entrar en un enlace y lo puede ver en su total seguridad, en que está hablando ahora. El recuerdo del terror se acopla a lo que
luego sobrevino, es rectificado poniendo en su sitio los hechos.
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Ahora bien, los recuerdos que devienen ocasionadores de fenómenos histéricos, conservaron su afectividad, aunque el
recuerdo no se halle a disposición para el enfermo, ya que se encuentran ausentes en la memoria del mismo en su estado
psíquico habitual. Dichos recuerdos corresponden a traumas que no han sido suficientemente abreaccionados.

Hay dos series de condiciones bajo las cuales es interceptada la reacción frente al trauma:

 Primer grupo: Se incluyen los casos en los que los enfermos no han reaccionado frente a traumas psíquicos porque la
misma naturaleza del trauma excluía la reacción (por ejemplo, la pérdida de una persona amada), o porque
circunstancias sociales lo impidieron, o porque el enfermo reprimió, inhibió y sofoco sus recuerdos.

 Segundo grupo: Están comandados por los estados psíquicos en los que sobrevinieron las vivencias en cuestión (no
por los contenidos del recuerdo), ya que dichos estados impidieron la reacción frente a lo sucedido.

Ambos grupos tienen en común que los traumas psíquicos no tramitados por vía de reacción, tampoco lo son mediante
procesamiento asociativo, sea por el designio del enfermo de querer olvidar y excluir de la asociación las vivencias penosas, o
por el estado patológico en el caso del segundo grupo. De manera que las representaciones devenidas patógenas se conservan
con su vigor afectivo porque le es denegado el desgaste por abreacción y por reproducción en estados de asociación
desinhibida.

III.

La escisión de la conciencia existe de manera rudimentaria en toda histeria. La inclinación a disociar y, con ello, el surgimiento
de estados anormales de conciencia (hipnoides) sería el fenómeno básico de esta neurosis. Base y condición de la histeria es la
existencia de estados hipnoides. Si tales estados existen antes de que se contraiga la enfermedad manifiesta, se trata de
histeria de predisposición, mientras que, si un trauma grave que trabajosamente intenta ser sofocado provoca una escisión de
grupos de representaciones aun en quienes este fenómeno no preexistía, se trata de histeria adquirida psíquicamente  Lo
que va pesquisando de lo que se puede llamar inconsciente. Doble consciencia, esta para que se tramite en las sombras las
situaciones extrañas, patógenas, que no pueden ser incluidas porque representan una amenaza de la que me tengo que
defender. Entonces, esa escisión de la consciencia es lo que después va a llevar a la represión.

IV.

Los ataques histéricos, descripción esquemática dada por Charcot, 4 fases:

1. La epileptoide, 2. La de los grandes movimientos, 3. La fase alucinatoria, 4. La del delirio terminal.

La trayectoria típica de una histeria grave es la siguiente: primero se forma en estados hipnoides un contenido de
representación que luego, cuando ha tomado el suficiente incremento, se apodera, durante un período de «histeria aguda»,
de la inervación corporal y de la existencia del enfermo, crea síntomas permanentes y ataques, y luego sana, salvo algunos
restos.

La provocación del ataque se produce por la estimulación de una zona histerógena o por una vivencia nueva que hace resonar
a la vivencia patógena en virtud de su semejanza con ella.

V.

Ahora se entiende el modo en que produce efectos curativos el método de psicoterapia: cancela la acción eficiente de la
representación originariamente no abreaccionada, porque permite a su afecto estrangulado el decurso a través del decir, y lo
lleva hasta su rectificación asociativa al introducirlo en la conciencia normal o al cancelarla por sugestión médica 
Trabajaban con hipnosis y sugestión. El trabajo asociativo era por medio de estos métodos. Inicialmente, el énfasis de Freud
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estaba puesto en la abreacción (primeramente con apoyo de la hipnosis y sugestión) como principal herramienta terapéutica
de la cura. Sin embargo el «método catártico» por hipnosis, aunque lograba la revulsión momentánea, no lograba la cura total
(por lo general el síntoma neurótico se desplazaba a otro nuevo síntoma, señal que indicaba que la causa inconsciente no
había devenido consciente, no estaba reelaborada, ni integrada).

 SOBRE LA PSICOTERAPIA DE LA HISTERIA

Comienza Freud este texto exponiendo su descubrimiento, realizado en colaboración con Breuer, respecto al método
terapéutico para tratar las histerias.

Definición: Los distintos síntomas histéricos desaparecían inmediata y definitivamente en cuanto se conseguía despertar con
toda claridad el recuerdo del proceso provocador, y con él el afecto concomitante, y describía el paciente con el mayor detalle
posible, dicho proceso, dando expresión verbal al afecto.

Luego aclara la forma en que actúa dicho método:

Anula la eficacia de la representación no descargada por reacción en un principio, dando salida, por medio de la expresión
verbal, al afecto concomitante, que había quedado estancado y llevándola a la reacción asociativa por medio de su atracción a
la conciencia normal (en una ligera hipnosis) o de su supresión por sugestión médica, como sucede en los casos de
sonambulismo con amnesia.

Finalmente expone la finalidad de este texto, que se puede resumir como sigue:

1. Alcance y ventajas del método.

2. Su técnica y las dificultades con que tropieza.
3. Las resistencias y las defensas.
4. La dinámica de las representaciones.
5. Sobre la transferencia.

1. METODO

Para aplicar este método catártico utilizando la hipnosis como técnica, Freud tropezó con dos obstáculos. Sus esfuerzos para
vencerlos lo llevaron a una modificación de la técnica y de su concepción respecto de la misma.

A- No todas las personas histéricas eran hipnotizables

B- Era necesario definir la cuestión de qué es aquello que caracteriza esencialmente la histeria y en qué se diferencia ésta
de otras neurosis.

Se ocupa de aclarar el segundo problema → La decisión del diagnóstico y de la terapia adecuada tiene que ser anterior a la
aplicación del método. De esta manera la única posibilidad de aplicar el método catártico era a aquellos casos en los que se
podía diagnosticar de histeria por presentar algunos o varios de estos síntomas característicos. Aun así, los resultados
terapéuticos eran muy pobres, no obstante haber diagnosticado una histeria. En cambio, otras veces intentó tratar con el
método de Breuer pacientes obsesivos con mucho éxito. Esto lo lleva a concluir que el método catártico podía aplicarse a todo
tipo de neurosis. De este modo y partiendo del método de Breuer llega Freud a ocuparse de la etiología y del mecanismo de
las neurosis en general.
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Llega a afirmar que dentro de las motivaciones causales mediante la cual se adquiere una neurosis, era necesario buscar la
etiología en los factores sexuales, y afirma además que factores sexuales diferentes daban origen a diferentes enfermedades
neuróticas.

De esta manera elabora una primera nosología psicoanalítica, y es la siguiente:

A- Neurastenia: era un cuadro patológico monótono en el cual no intervenía ningún “mecanismo psíquico”.

B- Neurosis obsesiva: se descubría un complicado mecanismo, una etiología análoga a la histeria y una amplia posibilidad
de reducirla por medio de la psicoterapia.

C- Neurosis de angustia: es un complejo derivado de la neurastenia, pero con la aparición de manifestaciones de angustia.
Nace por la acumulación de estados de tensión física de origen sexual. Esta neurosis no tiene tampoco un mecanismo psíquico
pero actúa regularmente sobre la vida psíquica, siendo sus manifestaciones peculiares la “expectación angustiosa”, las fobias y
la hiperestesia con respecto a los dolores. Tal como Freud la define, la neurosis de angustia coincide con la hipocondría.

Teniendo en cuenta esto, dice Freud, la concepción más justa lleva a admitir la frecuencia en una gran mayoría, de las
neurosis mixtas. Es difícil hallar formas puras de histeria y de neurosis obsesiva, ya que ambas aparecen combinadas con la de
angustia.

Ahora bien, el método catártico es susceptible de suprimir cualquier síntoma histérico, siendo, en cambio, impotente contra
los fenómenos de la neurastenia, y muy poco eficaz sobre las consecuencias psíquicas de la neurosis de angustia. De este
modo su eficacia terapéutica depende de que la componente histérica de cada cuadro patológico ocupe o no un lugar
importante. Esta es una limitación del método catártico, pero existe otra y es que no actúa sobre las condiciones causales de
la histeria, y por lo tanto no puede evitar que surjan nuevos síntomas en el lugar de los suprimidos. → No fue posible lograr
la supresión de los síntomas histéricos en todos los casos tratados con este método.

o Es un método sintomático y no causal.

o El carácter de sobredeterminación de su génesis.
o En los casos de histeria aguda, en el periodo de más intensa producción de síntomas y del dominio consecutivo del Yo
por los productos patológicos, psicosis histérica, el método catártico no consigue modificar el estado del sujeto.
Aunque la continuada supresión de los productos psicopatológicos representan un beneficio para el Yo preservándole
de caer en la psicosis o en la demencia.

2. TÉCNICA

1. El método resulta inaplicable a sujetos de bajo nivel intelectual.

2. Pleno consentimiento del paciente.
3. Su confianza, ya que el análisis conduce siempre a los procesos psíquicos más íntimos y secretos.
4. Su relación personal ocupa por algún tiempo un primer término, pareciendo que una tal influencia del médico es
condición indispensable para la solución de sus síntomas.

Algunos sujetos no eran hipnotizables, existía una voluntad contraria a la hipnosis, es decir abrigaban recelos contra la
hipnosis. Freud cambia de método y siguiendo a Bernheim en la conducta que utilizaba para la evocación de los recuerdos en
el sonambulismo, comenzó a usar la técnica del apremio, asegurándoles que no podían menos que saber lo que había causado
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sus síntomas, y no tenían más que recordarlo. Insistía y los hacía tender sobre un diván y les aconsejaba que cerrasen los
ojos para lograr mayor concentración. Este procedimiento tenía cierta analogía con el hipnotismo, pero con esto obtenía
mejores resultados, los pacientes producían recuerdos muy lejanos enlazados con el tema del que se estaba hablando.

Este apremio constituía un esfuerzo, esto lleva a pensar a Freud que se trataba de vencer una resistencia del sujeto
equivalente al esfuerzo realizado por el apremio. De este modo, Freud llega a esta afirmación: por medio de mi labor psíquica
había de vencer una fuerza psíquica opuesta en el paciente a la percatación consciente (recuerdo) de las representaciones
patógenas.

La nueva representación que llega al Yo es sometida a la censura, puesto que es considerada intolerable, despertando en él
una energía de repulsión encaminada a su defensa contra dicha representación. Esta defensa consiguió su propósito y la
representación quedó expulsada de la conciencia y de la memoria sin que pareciera posible hallar su huella. Al esforzarme en
orientar hacia ella la atención del paciente percibía a título de resistencia, la misma energía que antes de la génesis del
síntoma se había manifestado como repulsa.

Entonces, una fuerza psíquica, la repugnancia del Yo excluyó primitivamente de la asociación a la representación patógena y
se opuso a su retorno a la memoria. La ignorancia del histérico depende de una volición más o menos consciente y el objetivo
terapéutico consiste en vencer esta resistencia a la asociación.

Lo que surge bajo la presión de la mano no es un recuerdo realmente “olvidado”, los recuerdos realmente patógenos
raramente se encuentran tan próximos a la superficie. Lo que emerge es una representación que constituye un elemento
intermedio entre aquella que tomamos como punto de partida y la patógena buscada, o es el punto inicial de una nueva serie
de pensamientos y recuerdos, en cuyo extremo se encuentra la representación patógena.

Los resultados de estos procedimientos da la falsa impresión de que existe una inteligencia superior, exterior a la conciencia
del paciente, que mantiene en orden, para determinados fines el material psíquico. Algunos párrafos después, afirma Freud la
existencia de esta hipótesis de una inteligencia inconsciente.

El proceso de la repulsa →consistió en hacer de la representación enérgica una representación débil, despojándolo de su
afecto. De esta manera el paciente considera el recuerdo patógeno como algo nimio, sin importancia.

En el retorno de imágenes se hace más fácil su solución. Una vez surgida la imagen el paciente la va gastando y extinguiendo al
ir traduciéndose en palabras.

3- RESISTENCIAS Y DEFENSA

Para el progreso del análisis es importante que el médico conserve su autoridad sobre el enfermo, de lo contrario, dependerá
de lo que éste quiera o no comunicarle. Lo esencial es adivinar el secreto y confrontar con él al sujeto, el cual tiene que hacer
cesar sus resistencias. En otros casos es preciso algo más, la resistencia del sujeto se exterioriza en la incoherencia de los
elementos mnémicos emergentes que surgen incompletos y borrosos.

La resistencia psíquica que se halla constituida desde mucho tiempo atrás, no puede ser suprimida sino muy lentamente. Es
preciso despertar el interés intelectual del paciente. No es posible dar formulas de la actividad terapéutica.

En resumen, en esta parte, Freud concluye: la histeria nace por la represión de una representación intolerable, realizada a
impulso de los motivos de la defensa, perdurando la representación como huella mnémica poco intensa y siendo utilizado
el afecto que se le ha arrebatado para una inervación somática. Así, la representación adquiriría carácter patógeno,
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convirtiéndose en causa de síntomas patológicos, a consecuencia de su represión. A estas histerias las llama histerias de
defensa.

4. DINÁMICA DE LAS REPRESENTACIONES

El punto de partida es la observación de esta inteligencia inconsciente, es decir que el material psíquico patógeno
aparentemente olvidado y que no se halla a disposición del yo, está dispuesto en perfecto orden. Se trata de suprimir las
resistencias que cierran el camino hacia él. Cada una de las representaciones patógenas tiene con las demás y con otras no
patógenas con frecuencia recordados enlaces diversos, que se establecieron en un momento dado y que quedaron
conservados en la memoria. El material psíquico patógeno parece pertenecer a una inteligencia equivalente a la del yo
normal.

No nos encontramos ante un único síntoma, ni ante una sola representación patógena sino por el contrario, ante una serie
entera de traumas parciales y concatenaciones de procesos mentales patógenos.

El material psíquico se halla triplemente estratificado:

Un nódulo, compuesto por los recuerdos en los que ha culminado el factor traumático o hallado la idea patógena su más puro
desarrollo. Alrededor de este se acumula un distinto material mnémico, a través del cual hemos de penetrar, siguiendo tres
órdenes diferentes:

1- Ordenación cronológica lineal dentro de cada tema: inventario de recuerdos, particularidad de invertir en la
reproducción el orden de su nacimiento: el suceso más próximo y reciente del inventario emerge primero como cubierta del
mismo, al final aparece aquella impresión con la cual comenzó la serie. Se llama formación de un tema.

2- Concéntricamente: son estratos de la misma resistencia, creciente en dirección al nódulo, y con ello, zonas de la misma
modificación de la conciencia.

3- Contenido ideológico: el enlace por medio de los hilos lógicos que llegan hasta el nódulo, en cada caso puede
corresponder un camino especial, irregular y con múltiples cambios de dirección. Esta ordenación posee un carácter dinámico,
en contraposición del morfológico de las otras dos estratificaciones. El enlace lógico constituiría un sistema de líneas
convergentes y presentaría focos en los que irían a reunirse dos o más hilos que a partir de ellos continuarían unidos
desembocando en el nódulo varios hilos independientes unos de otros o unidos por caminos laterales.

Resulta de esta manera, que cada síntoma aparece múltiplemente determinado o sobredeterminado.

Se nos presenta una complicación, el material psíquico patógeno puede presentar más de un nódulo. En este caso se agregan
estratos y procesos mentales para enlazar estos dos nódulos. Esto nos demuestra que el material psíquico no puede ser
concebido como un cuerpo extraño, que hay que extirpar, sino que sus capas exteriores pasan a constituir el Yo normal y
pertenecen a éste tanto como a la organización patógena. La organización patógena no se conduce como un cuerpo extraño
sino como un infiltrado, el agente infiltrado seria la resistencia y la terapia consiste en fundir la resistencia y abrir así a la
circulación el camino hacia un sector que estaba vedado.

El concepto de “angostura de la conciencia” adquiere sentido con la afirmación de que nunca penetra en la conciencia del yo
sino un solo recuerdo.

Toda la amplia masa que forma el material patógeno se va filtrando hacia la consciencia a través de un desfiladero, llegando
en fragmentos a la conciencia. El terapeuta se ve obligado a reconstituir con estos fragmentos la organización psíquica, labor
parecida a armar un rompecabezas.
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 Al principio el paciente comunica lo que sabe y recuerda, por este camino avanza sin nueva resistencia. Luego surge en él
una fuerza colaboradora y evoca una gran cantidad de recuerdos. Esto quiere decir que nos hemos abierto camino hacia
una capa interior dentro de la cual el paciente dispone de todo el material de igual resistencia. A este material le va a dar
coherencia, el descubrimiento de la conexión lógica. Tomamos a nuestro cargo la penetración en los estratos interiores, la
penetración en dirección radial y dejamos al enfermo la labor periférica. Siguiendo el hilo lógico se puede tropezar con
ciertas lagunas, en los que dicho hilo aparece interrumpido y en su lugar aparece un remiendo cualquiera, el analista debe
descubrir el hilo lógico perdido detrás de estos motivos inconscientes ocultos que han producido estas lagunas y tratar de
llenar las mismas, deshaciendo las falsas conexiones, reemplazándolas por las verdaderas.

Ninguna reminiscencia carece de significación → estos recuerdos aparentemente sin importancia son puentes por el que pasa
la asociación entre dos recuerdos. Una imagen que se resiste a desaparecer es que necesita ser considerada más tiempo. Pero
una vez agotada una reminiscencia o traducida una imagen en palabras, jamás emerge por segunda vez.

Cuando se trata de suprimir un síntoma, observamos durante la labor analítica el fenómeno de la intervención de dicho
síntoma. Este aparece de nuevo o se intensifica cada vez que entramos en aquella región de la organización patógena que
contiene su etiología. La intensidad del síntoma va creciendo a medida que vamos penetrando más profundamente en los
recuerdos patógenos correspondientes.

5. SOBRE LA TRANSFERENCIA

Por último, destaca Freud en este artículo una dificultad en la relación del analista con el paciente, y esto constituye “el
obstáculo más grave que puede oponerse a nuestra labor”. Este obstáculo aparece en tres casos:

1. Cuando la paciente se cree descuidada y abandonada por el médico.

2. Cuando la paciente es presa del temor de quedar ligada con exceso a la persona del médico, perder su independencia, o
llegar a depender de él sexualmente. En este caso, más difícil, la enferma tiene un nuevo motivo de resistencia.

3. Cuando la paciente se atemoriza de ver que transfiere a la persona del médico representaciones displacenteras
emergidas durante el análisis. La transferencia al médico se lleva a cabo por medio de una falsa conexión. En este caso es el
deseo que surge sin conexión con el recuerdo en el cual se originó y se transfiere sobre el médico por esa coerción a la
asociación característica del inconsciente.

Solo sabiendo vencer las resistencias emergentes en estos tres casos nos es posible llevar a término un análisis. Conseguimos
la victoria tratando a este síntoma de la misma forma que los anteriores. Se trata de un fenómeno regular y constante. Con
esta terapia se consigue, según Freud, transformar la miseria histérica en un infortunio corriente.

II. HISTORIALES CLÍNICOS. (Breuer y Freud).

 ANNA O. (Breuer).

21 años cuando contrajo la enfermedad (1880). Fue siempre sana antes, sin mostrar nerviosismo alguno en su desarrollo. De
inteligencia sobresaliente. Por completo insugestionable, sólo argumentos, nunca afirmaciones, influían sobre ellas.

Contaba con una bondad compasiva, el cuidado y el amparo que brindó a algunos pobres y enfermos le prestaron a ella misma
señalados servicios en su enfermedad, pues por esa vía podía satisfacer una intensa pulsión.
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El elemento sexual estaba asombrosamente no desarrollado, no había conocido el amor, y en las masivas alucinaciones de su
enfermedad no afloró nunca ese elemento de la vida anímica.

Llevaba una vida en extremo monótona, y es probable que el modo en que ella se la embellecía resultara decisivo para su
enfermedad. Cultivaba sistemáticamente el soñar diurno. Informaré luego sobre cómo esa ensoñación habitual de la mujer
sana pasó directamente a la enfermedad.

El ciclo de la enfermedad se descompone en varias fases bien separadas, ellas son:

A- Incubación latente. Desde mediados de Julio de 1880 hasta el 10 de diciembre.

B- Contracción manifiesta de la enfermedad. Una psicosis peculiar, parafasia, perturbaciones graves de la visión, parálisis por
contractura, total en la extremidad superior derecha y en ambas inferiores. Progresiva reducción de la contractura en las
extremidades del lado derecho Alguna mejoría, interrumpida por un grave trauma psíquico en abril, la muerte del padre.

C- Un período de sonambulismo persistente, que alternará luego con estados más normales, hasta diciembre de 1881.

D- Progresiva involución de esos estados, y fenómenos hasta junio de 1882.

En Julio de 1880, el padre de la paciente, muy amado por ella, contrajo una enfermedad de la cual murió en abril de 1881.
Anna se consagró al cuidado del enfermo con toda la energía de su ser, y a nadie le sorprendió que se debilitara mucho. Poco
a poco empeoró, tenía estados de debilidad, anemia, asco ante los alimentos, que para su máximo dolor la alejaron del
cuidado del enfermo.

Freud comenzó a tratar a la enferma, y pronto se convenció de estar ante una grave alteración psíquica. Existían dos estados
de conciencia enteramente separados, alternaban entre sí muy a menudo y sin transición y fueron divorciándose cada vez
más en el curso de la enfermedad. En uno de ellos, estaba triste y angustiada pero relativamente normal; en el otro,
alucinaba, insultaba, arrojaba almohadas a la gente.

Las perturbaciones desbordaban también sobre los momentos de conciencia relativamente clara; fugacísima alegría, de
ordinario sentimientos de angustia grave, oposición empecinada a las prescripciones terapéuticas.

En los momentos de claridad total, se quejaba de las profundas tinieblas que invadían su cabeza, de que no podía pensar, se
volvía ciega y sorda, tenía dos yoes, el suyo real y uno malo que la constreñía a un comportamiento díscolo.

Simultánea a la formación de las contracturas sobrevino una profunda desorganización funcional del lenguaje. Primero
faltaban las palabras, luego perdió toda gramática, toda sintaxis la conjugación del verbo.

Durante dos semanas enteras cayó en total mutismo, y en sus continuados y tensos ensayos de hablar no profería sonido
alguno. Aquí por vez primera se volvió claro el mecanismo psíquico de la perturbación. Algo la había afrentado mucho y se
había decidido a no decir nada. Cuando lo hube colegido y la compelí a hablar acerca de ello, desapareció la inhibición.

Esto coincidió en el tiempo con el retorno de la movilidad de las extremidades del lado izquierdo, la parafasia cedió, pero
ahora sólo hablaba en inglés.

El 1º de abril abandonó la cama por primera vez. El 5 de abril murió su padre, endiosado por ella. Era el más grave trauma
psíquico que pudiera afectarla. Continuaron la contractura del brazo y la pierna del lado derecho y subsistió un alto grado de
estrechamiento del campo visual.

Si ya antes había tomado mínimas porciones de alimento, ahora se rehusaba por completo a comer; pero permitió que Freud
la alimentara, por lo que, su nutrición fue en rápido aumento.
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El ciclo diario que la aquejaba era a la siesta, somnolencia, hacia el atardecer, un sueño profundo, la hipnosis profunda. Si
luego podía referir al terapeuta, bajo hipnosis las alucinaciones que había sufrido durante el día, despertaba con mente clara,
tranquila, alegre, se ponía a trabajar, dibujaba o escribía durante la noche con pleno uso de la razón. Era en extremo llamativa
la oposición entre la enferma diurna enajenada, asediada por alucinaciones, y la muchacha con plena claridad espiritual por
las noches.

Es acertado derivar esta periodicidad de las circunstancias que rodearon el cuidado de su padre. Por la noche velaba junto al
lecho del enfermo, o permanecía en su cama despierta hasta la mañana, al acecho y llena de angustia; a la siesta se recostaba
para reposar algún tiempo, y acaso este tipo de vigilancia nocturna y sueño a las siestas se deslizó de contrabando en su
propia enfermedad y persistió cuando hacía ya tiempo que el sueño había sido reemplazado por un estado hipnótico.

Su estado psíquico continúo empeorando, sobrevinieron intensos impulsos suicidas. Se volvió patente el dominio que sobre
su perturbación psíquica ejercía el afecto de angustia.

Breuer, quien la visitaba todos los días, por las noches, ponía a Anna en un estado hipnótico que vino en reemplazo del sueño.
Si en la hipnosis del anochecer, Anna no podía referirle la historia de las alucinaciones diurnas del día, le faltaba aquella calma
y al día siguiente era preciso que refiriera dos historias para producir esta tranquilidad.

Asombra cuan completa era la liberación de su psique después que, sobrecogida de angustia y horror, había reproducido y
declarado todas esas imágenes terroríficas.

Anna se muda desde la ciudad al campo, esto tiene como consecuencia que Breuer no pueda visitarla diariamente. Por lo que,
su operatoria era la siguiente: acudía al anochecer, cuando la sabía dentro de su hipnosis, y le quitaba todo el acopio de
fantasmas que ella había acumulado desde su última visita. Esto debía ser exhaustivo si se quería obtener éxito. Entonces ella
quedaba completamente tranquila, y al día siguiente, amable, dócil, laboriosa, hasta alegre.

Durante los encuentros, sólo hablaba después que se había convencido de la identidad de Breuer tanteando con cuidado sus
manos.

En el campo, las noches entre los alivios hipnóticos eran tan insoportables que resultó forzoso buscar refugio en el cloral, un
narcótico para dormir, pero poco a poco fue necesitando menos.

El sonambulismo persistente no reapareció; en cambio, prosiguió la alternancia de los dos estados de conciencia.

Su estado mejoró en líneas generales, también cobró el debido aprecio y gran afecto por el médico que la visitaba, el doctor
Breuer. De gran ayuda fue un perro de Terranova que le habían dado y al que amaba con pasión.

Cuando en el otoño la paciente regresó a la ciudad, su estado tanto físico como mental era tolerable, pues muy pocas
vivencias, en verdad sólo las más profundas, eran procesadas patológicamente como estímulos psíquicos. En diciembre, su
estado psíquico desmejoró sustancialmente, estaba de nuevo inquieta, presa de triste desazón, irascible, y tenía muy pocos
días totalmente buenos.

Los dos estados de conciencia se sucedían alternados, y siempre así: desde la mañana, y a medida que avanzaba el día, las
ausencias (es decir, el afloramiento de la condition seconde) se volvían cada vez más frecuentes, para subsistir ellas solas
hacia el atardecer. Esos dos estados, decía, ya no difirieron como antes, a saber, que uno (el primero) en ella era normal y en
el segundo alienada, sino que en el primero vivía como todos e invierno de 1881, mientras que en el segundo vivía en el
invierno de 1880 y había olvidado por completo todo lo sucedido después. Sólo la conciencia de que el padre había muerto
parecía quedarle.
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En la hipnosis del atardecer ella formulaba en palabras lo que la había excitado ese mismo día pero del año anterior. Había
una correlatividad día a día entre las dos condiciones, ella vivía en el mismo día en ambos estados, solo que en uno en 1881 y
en el otro en 1880. Era muy interesante ver los efectos de repercusión que en el primer estado, más normal, ejercían los
estímulos psíquicos revividos del estado segundo.

La suma de trabajo a realizar por la paciente y el médico aumentaba todavía enormemente en virtud de una tercera serie de
perturbaciones singulares que era preciso tramitar de igual manera: los sucesos psíquicos de la incubación de la enfermedad,
de julio a diciembre de 1880, que habían producido el conjunto de los fenómenos histéricos y con cuya declaración
desaparecieron los síntomas.

A esto se sumó la incapacidad de beber, sin que pudiera indicar razón alguna. Tomaba el vaso de agua, pero cuando lo
tocaban sus labios, lo arrojaba de sí como si fuera hidrofóbica. Era evidente, que durante esos segundos caía en estado de
ausencia. Solo vivía a fuerza de frutas, que le mitigaban esa sed martirizadora.

Al cabo de la seis semanas padeciendo esto, se puso a razonar en estado de hipnosis acerca de su dama de compañía inglesa,
a quien no amaba y refirió como ésta había ido a su habitación, y ahí vio a su perro, ese asqueroso animal, beber de un vaso;
ella no dijo nada, pues quería ser cortés. Tras dar todavía enérgica expresión a ese enojo que se le había quedado atascado,
pidió de beber, tomó sin inhibición una gran cantidad de agua y despertó de la hipnosis con el vaso en los labios. Con ello la
perturbación desaparecía para siempre.

Se dio un gran paso cuando desapareció el primero de sus síntomas permanentes, la contractura de la pierna derecha. A partir
de estas experiencias (que los fenómenos histéricos se disipaban en esta enferma tan pronto como en la hipnosis reproducía
el suceso que había ocasionado el síntoma), se desarrolló un procedimiento técnico-terapéutico que no dejaba nada que
desear en materia de realización sistemática.

Cada síntoma de este enredado clínico fue abordado por sí; el conjunto de las ocasiones a raíz de las cuales había emergido
fueron relatadas en secuencia inversa, comenzando desde el día anterior a aquel en que la paciente cayó en cama y yendo
hacia atrás hasta el ocasionamiento de su primera emergencia: hecho esto, el síntoma quedaba eliminado para siempre.

Así, se removieron por vía del relato las paresias por contractura y anestesias, las perturbaciones de la visión y la audición,
neuralgia, tos, temblores y por último, las perturbaciones del lenguaje.

Es por completo imposible abreviar el trámite procurando evocar de manera directa en su recuerdo el primer
ocasionamiento de los síntomas. Ella no lo hallaba, quedaba perpleja, y todo marchaba más lento que si uno, con calma,
desovillaba hacia atrás los hilos del recuerdo.

Se observaba que apalabrado un síntoma, emergía con renovada intensidad mientras se lo relataba.

Incubación y patogénesis de esta histeria:

En Julio de 1880 hallándose en el campo, el padre de la paciente había contraído una enfermedad grave. Anna participó junto
a su madre en los cuidados. Cierta vez hacía vigilancia nocturna con gran angustia por el enfermo, que padecía alta fiebre, y en
estado de tensión porque se esperaba a un cirujano de Viena que practicaría la operación. La madre se había alejado por un
rato, y Anna estaba sentada junto al lecho del enfermo, con el brazo derecho sobre el respaldo de la silla. Cayó en un estado
de sueño despierto y vio como desde la pared una serpiente negra se acercaba al enfermo para morderlo. Quiso espantar al
animal, pero estaba como paralizada, el brazo derecho, pendiente sobre el respaldo, se le había dormido, volviéndosele
anestésico y parético, y cuando lo observó, los dedos se mudaron en pequeñas serpientes rematadas en calaveras (las uñas).
Hizo intentos por ahuyentar a la serpiente con la mano derecha paralizada, y por esa vía su anestesia y parálisis entró en
asociación con la alucinación de la serpiente. Cuando esta hubo desaparecido, quiso en su angustia rezar, pero se le denegó
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toda lengua, no pudo hablar en ninguna, hasta que por fin se dio con un verso infantil en inglés y entonces pudo seguir
pensando y orar en esa lengua.

Al día siguiente, una rama torcida le convocó otra vez la alucinación de la serpiente y al mismo tiempo el brazo derecho le
quedó extendido y rígido. Y a partir de entonces esto se le repitió siempre que un objeto similar a una serpiente le provocaba
la alucinación. Ahora bien, tanto esta como la contractura sólo emergían en las breves ausencias que desde aquella noche se
le hicieron cada vez más frecuentes. (La contractura se volvió estable cuando la paciente ya no pudo abandonar el lecho).

Así se creó la inclinación a las ausencias autohipnóticas.

El día que siguió a la noche aquella, a la espera del cirujano cayó en un estado de ausencia tal que cuando al fin este entró en
la habitación ella no lo oyó llegar. El constante sentimiento de angustia la estorbaba al comer y poco a poco le produjo un asco
intenso. En todos los demás casos, los síntomas histéricos le sobrevinieron en estados afectivos.

Cada síntoma, desaparecía tras el relato de la primera ocasión. De este modo, llegó a su término la histeria integra.

Como predisponentes a contraer histeria hallamos en la muchacha todavía completamente sana dos peculiaridades psíquicas:

1. El excedente de energía psíquica no empleado en la monótona vida familiar y sin correspondiente trabajo espiritual, que se
aligera en el continuado y progresivo trabajar de la fantasía.

2. El soñar despierto habitual, con lo cual se crea el terreno para la disociación de la personalidad mental. El ensoñarse no
condiciona ninguna escisión patológica de la conciencia, puesto que cualquier perturbación de ellos, restablece la unidad
normal de aquella. Pero en Anna O. creaba el terreno sobre el cual, se establecía el afecto de angustia y de expectativa,
después que este hubiera recreado la ensoñación habitual como ausencia alucinatoria. Es notable como afloraron ya en esta
primera manifestación de la enfermedad los rasgos que luego permanecerían constantes: la existencia de un estado de
conciencia segunda, que, habiendo emergido primero como ausencia pasajera, se organizaría más tarde como double
conscience, la inhibición del lenguaje, condicionada por el afecto de angustia, parafasia y pérdida de la lengua materna,
sustituida por un excelente inglés.

La contractura como las otras perturbaciones que poco a poco se le aliaron, advenían sólo en las ausencias momentáneas
dentro de la condition seconde y dejaban la paciente, mientras duraba su estado normal, en plena posesión de su cuerpo y de
sus sentidos, de suerte que ni ella misma sabía nada de eso.

En la medida en que desde aquella primera autohipnosis alucinatoria se acumularon las ausencias con amnesia total y
fenómenos histéricos concomitantes, se multiplicaron las oportunidades para que se formaran nuevos síntomas de esta
índole. A ello se le sumo que cualquier afecto penoso y repentino le producía lo mismos efectos que una ausencia.
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 SEÑORITA ELISABETH VON R. (FREUD)

Freud lo describe como “su primer análisis completo de una histeria”

Primera parte  Derivación, primera entrevista, diagnóstico y posición del médico frente al paciente.

Derivación

La forma de derivación viene de un colega médico. Antes de conocer a Elisabeth (24), Freud sabía que se trataba de una joven
paciente con dolores en las piernas y dificultades para caminar, la cual había presentado desdichas en los últimos años:
o Muerte del padre de la paciente.
o Operación de los ojos de la madre.
o Muerte de la hermana, tras un parto.

En todas estas penas Elisabeth había prestado a los familiares una abnegada asistencia.

Primera entrevista

Freud comienza haciendo una descripción muy semiológica. Expone que Elisabeth:
o Parecía inteligente y psíquicamente normal. Llevaba con espíritu alegre su padecer.
o Caminaba con la parte superior del cuerpo inclinada hacia delante, pero sin apoyo. Su andar no era llamativamente torpe.
o Se quejaba de grandes dolores al caminar y al estar de pie así como de una fatiga que le sobrevenía en ambos casos. Los
dolores eran menores en posición de reposo pero, de todos modos, estaban presentes.

Sin embargo, dice “ese dolor era de naturaleza indeterminada”. Ya habla de naturaleza imprecisa y lo relaciona con la fatiga
dolorosa.
“una zona bastante grande, mal deslindada, de la cara anterior del muslo derecho era indicada como el foco de los dolores” 
impreciso.

Diagnóstico

Freud comienza diciendo que no le fue fácil establecer un diagnóstico, pero que fue del mismo parecer que su colega al
considerar el caso como una histeria. Expone dos razones:

1. Se va a situar en ver como este dolor ingresa en el discurso. Trabaja con el síntoma a nivel de discurso. Trata de ver como
uno habla de sus propios síntomas. Ahí comienza a ver la diferencia entre la descripción de un dolor real y de una conversión
ya que observa cuan difusa es la descripción de ese síntoma cuando se trata de una neurosis.

Diferentes maneras de decir el dolor:

 Un enfermo que padece de dolores orgánicos, si no sufre de los nervios además de esos dolores, los describiría con
precisión y tranquilidad.
 Un neurasténico (hipocondríaco aquejado de neurosis de angustia) opina que el lenguaje es demasiado pobre para
prestarle palabras a sus sensaciones, y estas mismas son algo único, algo novedoso que uno no podría describir de
manera exhaustiva. No cesa de ir añadiendo nuevos y nuevos detalles aunque, de todos modos, al final, lo domina la
impresión de no haber logrado hacerse entender por el médico. Sus dolores atraen su atención integra.
 Elisabeth, si bien le daba bastante valor a sus dolores, Freud podía inferir que su atención estaba demorada en
pensamientos y sensaciones que se entramaban con esos dolores.

2. Como no había más que un padecimiento mudo, Freud utilizaba algunos electrodos para pinchar las piernas de la paciente y
observaba cómo respondía. Tras esta práctica, el descubre que el gesto de Elisabeth no armonizaba con el dolor que
supuestamente era excitado por el pellizco de los músculos y la piel. “su rostro cobraba una particular expresión, más de
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placen que de dolor”. Freud supone que concordaba mejor con el contenido de los pensamientos escondidos tras ese dolor y
que él despertaba en la enferma mediante la estimulación de las partes del cuerpo asociadas con ellos (zona histerógena).

Tratamiento y posición del médico frente al paciente

Freud buscaba hallar un nexo, una relación entre la historia de padecimiento y la dolencia.
Comienza a vislumbrar la transferencia como clave para que alguien pueda entregar su secreto (cuerpo extraño, apartado de
la consciencia). “El interés que le demostramos, la comprensión que le hacemos suponer y la esperanza de curación que le
damos deciden al enfermo a entregarnos su secreto”.

Por lo tanto, él apuesta a que este sufrimiento, este padecimiento mudo, ese cuerpo, esa angustia, pueda ser
tramitada por la palabra y expone su método, el cual consistía en ir implicando el material patógeno estrato por
estrato e ir observando el hilvanidamiento entre esos estratos, la conexión. Freud, a medida que la enferma le iba
relatando lo que le era consabido, ponía su atención en notar donde un nexo parecía enigmático o donde parecía
faltar un eslabón en la cadena de las causaciones e iba penetrando, de este modo, en estratos más profundos del
recuerdo.

Comienza describiendo como era el estrato más superficial de sus recuerdos:

¿Quién es Elisabeth?
Su lugar en relación a la familia y su entorno

o La menor de tres hijas mujeres (La ultima)

o La salud de la madre se quebrantó muchas veces a raíz de una dolencia ocular y también por estados nerviosos. Lo cual
llevo a la paciente a salir del terreno materno y apegarse al padre.
o Su padre, hombre alegre y dotado de sabiduría de vivir, la consideraba casi como un amigo, había sido alojada en el lugar
de semejante (hijo – varón – amigo).
o El padre solía pensar que le resultaría difícil encontrar marido. En el plano de las ambiciones: ella posee algo que no está
dispuesta a perder por el matrimonio (estudios, inclinaciones, libertad de su juicio)
o Descontenta con su condición de mujer. Había dificultad para acceder a una posición femenina.
o Su lugar en relación a su familia  abnegada.
o Con el entorno  atrevida y queriendo tener razón.
o Elisabeth se preciaba de su padre, del prestigio y la posición social de su familia.

La historia de los infortunios y la posición de Elisabeth frente a los mismos

 Enfermedad y muerte del padre:

El padre había ocultado o no había advertido una afección cardiaca crónica. Tras el primer ataque de edema pulmonar,
Elisabeth se había asegurado el primer lugar junto al enfermo. Disposición: dormía al lado de él, se despertaba a su llamado, lo
asistía durante el día (Lo que era querer sostenerlo).

Freud afirma que el comienzo de la afección de Elisabeth se entramo con este periodo de cuidado del enfermo, ya que la
paciente comienza a incluir el síntoma en el discurso. Aparece lo sintomático: La paciente recuerda que durante los últimos
seis meses de ese cuidado debió hacer reposo por un día y medio a causa de esos dolores, los cuales pasaron pronto y no
excitaron su preocupación y su atención. Solo dos años después de la muerte del padre lo toma como relevante, se siente
enfermo y no puede caminar.

Cuando muere el padre hay consecuencias:

o Vacío que deja en la familia.
o Aislamiento social, hay un decaimiento de toda la actividad que tenían.
o La salud de la madre se quebranta aún más.
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o Para Elisabeth  designio: Desea que los suyos hallen un sustituto de la dicha perdida y concentra todo su apego y
desvelo en la madre. Hay un deseo en relación con la falta del otro. Se relaciona con lo que al otro le falta. Pasa de
sostener al padre a sostener a la madre. Se hace cargo de todos menos de ella misma ya que no podía, era su forma de
goce. Ocupar el lugar del padre está en relación a la pregunta qué es ser una mujer, sin embargo no está completamente
en el lugar del hombre ya que lo sintomático es un compromiso entre las dos mociones si no la pregunta no existiría.

 Alejamiento de la hermana mayor:

Un año después de la muerte del padre, la hermana mayor se casó con un hombre talentoso y trabajador, de buena posición y
con gran futuro debido a su capacidad intelectual. Sin embargo, fue el primero en el círculo de la familia que, con una egoísta
obstinación en sus caprichos, descuido el miramiento por la madre de Elisabeth, contribuyendo a esto la mudanza a Austria de
la hermana mayor y el cuñado por un empleo más ventajoso. La paciente, le atribuía a ambos una seria de reproches y
consideraba un doloroso desengaño no poder, tras el alejamiento de ambos del grupo familiar primario, reconstruir la antigua
dicha familiar, ofrecerle un sustituto a la madre. La impotencia de no lograr cumplir el propósito que asumió tras la muerte del
padre. Elisabeth le atribuía a la hermana la posibilidad de haberse situado con un hombre, es decir, la posibilidad de la
respuesta al enigma qué es una mujer. La hermana va a ser la depositaria de la Otra mujer, la que encierra el enigma de la
feminidad.

 Fallecimiento de la segunda hermana:

El matrimonio de la segunda hermana reconcilio a Elisabeth con la institución del matrimonio y las ideas enlazadas a ella. Este
segundo cuñado era un hombre cordial, de gran apoyo para estas mujeres. Además, esta segunda pareja permaneció cerca de
la madre y el hijo de ambos paso a ser el preferido de Elisabeth.
El año en que nació este sobrino coincidió con otro suceso: La dolencia ocular de la madre exigió una cura de oscuridad de
varias semanas compartida por Elisabeth. Luego fue necesaria una operación; la inquietud que ello provoco coincidió con los
preparativos para la mudanza del primer cuñado.

El síntoma como conmemoración del recuerdo dolido

 Comienzo de los dolores en las piernas:

Tras la operación, las tres familias se encuentras en una residencia veraniega. Con esa temporada coincide el estallido de los
dolores de la paciente y su dificultad para caminar. Los dolores le sobrevinieron por primera vez con violencia tras un baño de
agua caliente que tomo luego de un paseo prolongado. Por este motivo, los médicos de lo atribuyeron a un exceso de fatiga y
enfriamiento.
“A partir de ese momento, Elisabeth fue la enferma de la familia”

o Sobreviene la enfermedad de la hermana. Viaje tortuoso desde Gastein (cura de baños) con su madre, dolores intensos y
terribles expectativas.
o Muerte de la misma tras una afección cardiaca agravada por el embarazo: sufrimiento por la pérdida y por los
pensamientos que esta incito. Es decir, la idea de que la cardiopatía era la herencia paterna de la familia, la culpa tras
haber permitido el matrimonio, el reproche al cuñado por haber puesto en peligro la salud de la hermana con dos
embarazos, la impresión de que habiéndose dado las condiciones para un matrimonio feliz, esa dicha tuviera que terminar
así. Veía imposible cumplir con el designio asumido tras la muerte del padre.
o El segundo cuñado se aleja de la familia con su hijo. Lo cual da motivos a Elisabeth para culparlo de dureza por primera
vez.
o Descripción de Elisabeth hecha por Freud: “muchacha ambiciosa y necesitada de amor. Enconada con su destino,
amargada por el fracaso de todos sus planes de restaurar el brillo de su casa; sus amores, muertos los unos, distantes los
otros; sin inclinación por refugiarse en el amor de un hombre extraño, vivía hacia un año y medio del cuidado de su madre
y sus dolores”.
o Posición de Elisabeth frente a las pérdidas: Para Elizabeth se trata de asumir la función de restituir al otro, aquello que
perdió subjetivamente con la pérdida sufrida. Tarea imposible: Sentimiento de desvalimiento, impotencia y soledad.
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Se ha logrado, entonces, establecer ese nexo entre la dolencia y la historia de padecimiento. El padecimiento ya no del cuerpo,
sino el padecimiento inscripto en la historia. Si no se hubiera producido algo más, todo eso no hubiera alcanzado a configurar
ninguna historia clínica porque no nos serviría para entender la causación y determinación del síntoma, como señala Freud.
A él no le interesaba saber por qué sufrió, le interesaba saber por qué ese sufrimiento produjo ese síntoma. A Freud no le
interesaba saber por qué sufre la gente cuando le va mal en la vida, porque eso es lo esperable, lo que le interesaba saber era
por qué ese sufrimiento toma la forma del síntoma. El análisis no apunta a que el paciente comprenda por qué sufrió en la
vida, sino que intenta desentrañar qué hizo el con ese sufrimiento. ¿Cómo lo sitúa respecto a Elisabeth?

Sustitución del dolor anímico por el dolor físico,

¿Qué motivos habría tenido para esa sustitución?

 Lo que Elisabeth recuerda con dolor:

Primer recuerdo: Ahí donde él no se contenta con toda esa historia dramática que ella cuenta de su vida, le pregunta por la
“impresión psíquica” a que se anudó el primer momento de producción del síntoma. Elisabeth recuerda entonces, tras la
presión en la cabeza por parte de Freud, una situación donde ella estaba abocada al cuidado del padre enfermo (era una
especie de enfermera del padre), pero había un muchacho (Hijo de una familia amiga a la suya, apegado al padre de Elisabeth,
convicción de que él la amaba y de que casarse con el no le impondría los sacrificios que temía del matrimonio) que le
proponía encontrarse y ella le decía que no tenía tiempo, que no podía, hasta que tanto insistió que accedió a salir con él a
una reunión social. Cuando regresa de su cita, encuentra que el padre empeoró y se reprochó por haber consagrado tanto
tiempo a su gusto personal. Esa fue la última vez que abandono al padre durante toda una tarde y en raras oportunidades
volvió a ver al joven. “El fracaso de su primer amor le seguía doliendo cada vez que se acordaba”  Elisabeth piensa que hay
algo de haber satisfecho su deseo que ocasiona la enfermedad del padre. Se ponía en el lugar de sostener la salud del padre.

Elisabeth estaba en el lugar del hijo varón y amigo que él no había tenido, con lo cual si ella sale con un hombre... ¿cómo, no
era varón ella? ¿Cómo es que sale con un hombre? Entonces dice Freud, se le presentó un caso de inconciliabilidad entre dos
registros. Un conflicto psíquico, un caso de inconciliabilidad entre el círculo de representaciones de los deberes hacia el padre
enfermo, por un lado, y lo que Freud nombra como una representación o deseo erótico, por el otro. La representación
erótica, el encuentro con ese hombre fue reprimido, y el afecto a ella adherido se consumó en una conversión con el fin de
defenderse, es decir, prefiere que un dolor corporal antes de satisfacer la representación erótica. Se defiende de algo que
irrumpe del deseo. Prefiere pagar el precio del síntoma.

El “círculo de representaciones de los deberes hacia el padre enfermo” es el modo de nombrar el yo: un círculo de
representaciones homogéneas que le permiten a ella reconocerse, decirse “sé quien soy”, que le permiten nombrarse como la
enfermera del padre, con todo lo que eso implica. Hasta ese momento funcionaba como una instancia de reconocimiento,
pero aparece una representación que no encaja en el círculo de representaciones porque, de entrar, ya el círculo de
representaciones deja de ser homogéneo, por lo tanto es necesario reprimirla. Una representación es algo que la representa
en el punto de su deseo, que en esta situación podríamos situar como ser “la mujer de un hombre”, es un significante que la
representa como sujeto, sólo que para otra representación, porque ella se nombra no sólo como la enfermera del padre, sino
también como la mujer de un hombre, y las dos representaciones resultan inconciliables para ella.

¿Por qué para Freud éste es el momento donde puede comenzar a pensar en la producción del síntoma como tal? ¿Por qué
hasta aquí a él le parecía que no era más que una novela, un culebrón, y recién ahora puede pensar en lo que a él le interesa
que es la “determinación del síntoma”?

Recién aquí lo que aparece es algo del orden de lo que a ella le ocurrió, de lo que ella deseó: ser la mujer de un hombre; y de
lo que ella hizo con ese deseo: lo reprimió. El deseo inconsciente es otro modo de nombrarse, otro punto de representación
del sujeto. Un modo de nombrarse que implica que ya no podría reconocerse unívocamente, con lo cual Elisabeth quedaría
entonces dividida entre lo que sabe de sí, ese “sé quién soy” (la “enfermera del padre”) y eso que no sabe de sí y que Freud lo
nombra “deseo erótico” (la “mujer de un hombre”).
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Segundo recuerdo: Ahora sabía por qué los dolores partían siempre del muslo derecho. Ese es el lugar donde descansaba la
pierna de su padre mientras ella renovaba las vendas que envolvían su pierna fuertemente hinchada.

Las piernas dolorosas empezaron a entrometerse en el análisis hasta que se convierten en la brújula con la que Freud se
orienta.

La enferma estaba casi siempre libre de dolor cuando comenzaban Freud a trabajar con ella. Cuando mediante una pregunta o
una presión sobre la cabeza convocaba un recuerdo, comenzaba una sensación dolorosa que subsistía mientras el recuerdo
gobernaba a la enferma, alcanzaba su apogeo cuando ella estaba en vías de declarar lo esencial y desaparecía con las últimas
palabras.
En este período de abreacción el estado de la enferma mejoró tanto en el aspecto somático como en el psíquico: Pudo pasar
mucho tiempo sin dolores y abandono el aislamiento que hasta entonces mantenía.

Mecanismos de la abasia
Las piernas dolorosas en tanto brújula permiten deslindar:

 Dolores en la pierna derecha: recuerdos del padre enfermo y del compañero de juventud.
 Dolores en la pierna izquierda: recuerdos de la difunta hermana y los dos cuñados.

1. El lugar originariamente doloroso del muslo derecho se había referido al cuidado de su padre; a partir de ahí, el ámbito de
dolor había crecido, por aposición, desde nuevas ocasiones traumáticas.  Multiplicidad de síntomas similares que al
abordarlos parecían funcionados en un solo síntoma (histeria monosintomática). 2. Cada una de las escenas impresionantes
había producido una investidura permanente de las diversas funciones de las piernas, un enlace de estas funciones con las
sensaciones de dolor.

 Escenas conectadas con impresiones dolorosas según:

 Estar de pie: enfermedad del padre. Frente al lecho de la hermana muerta.

 Al caminar: Caminata con el cuñado: El contraste entre su soledad y la dicha conyugal de la hermana.

 Al estar sentada: Sentada en la colina pensamiento dirigido nuevamente hacia su soledad y el deseo ardiente de ser
tan feliz como su hermana.

 Al yacer: Dos clases de dolor: Lo doliente de su soledad. Lo doliente era el sentimiento de desvalimiento. Y “La
sensación de no avanza un paso”. Expresión simbólica para los pensamientos de tinte dolido.

Mediante una simbolización pueden generarse síntomas somáticos de la histeria (la abasia de Elisabeth no era equiparable
sólo a una parálisis funcional asociativa psíquica, sino también a una parálisis funcional simbólica).

Durante el análisis utilizo el método de convocar imágenes y ocurrencias mediante la presión sobre la cabeza, lo cual
implicaba la colaboración de la enferma. En ocasiones relataba todo como si se estuviese “leyendo un libro”, y en otras,
existían obstáculos: ella decía que no se le ocurría nada. Entonces sitúa dos cosas: una, que el método fracasaba cuando
Isabel estaba alegre y no tenía dolores; y que era exitoso cuando estaba en días malos. Y segundo, que cuando Isabel decía
que no recordaba nada, hacía una pausa, y luego recordaba. Un silencio que Freud interpretaba como que ahí estaba
desarrollándose un “proceso psíquico”.
Pero se decide a admitir que el método no fallaba nunca; sino que la paciente podía, a su antojo, recordar o retener sus
asociaciones, esto último como una “conducta negativa”. Pero Freud se pregunta el por qué de esta “conducta negativa”. Y
ensaya dos motivos: uno, porque la paciente piensa que sus ocurrencias no tienen importancia o carecen de relación con lo
que viene diciendo; o bien porque se trata ocurrencias desagradables que no quiere comunicarle.

El amor por el cuñado y la posición histérica

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 Momento del descubrimiento y luego interpretación de Freud del amor por el cuñado:

La enferma se sentía mejor pero los dolores no habían sido eliminados por completo. Freud, aun, no sabia con exactitud en
qué momento y a través de qué mecanismo habían nacido los dolores de Elisabeth. Sin embargo, una percepción casual lo
lleva a confirmar su sospecha: En la habitación contigua a la que estaba trabajando con Elisabeth, se escuchan pasos y la voz
de un hombre. La enferma, quien hasta ese momento había estado libre de dolores, se levanta con el ruego de suspender por
hoy ya que dice haber escuchado que su cuñado llego y que estaba preguntando por ella. Tras esta perturbación, volvieron a
emerger los dolores.

 Ocasiones que lo confirman:

 Freud formula la pregunta por las circunstancias y causas de la primera emergencia de los dolores. Los pensamientos
de la paciente se orientaron hacia la residencia veraniega donde se comenzó a apoderar de ella una añoranza de
amor que hasta entonces no se había presentado ya que Elisabeth consideraba que era bastante fuerte para
prescindir del apoyo de un hombre. En estas circunstancias, el matrimonio dichoso de la hermana más joven la
conmovía profundamente.

 En la caminata con el cuñado, enlazada tan íntimamente con los dolores de la paciente, se le hizo hiperpotente el
deseo de poseer un hombre que se le pareciese.

 Pocos días después, siguió la escena en que ella visito el punto panorámico, que había sido el paseo predilecto de la
hermana y el cuñado, y dirigió nuevamente sus pensamientos hacia el deseo de una dicha de amor como la deparada
a su hermana. Se puso de pie con dolores que otra vez desaparecieron, pero que tras el baño de agua caliente se
abatieron sobre ella y, en adelante, no la habían abandonado.

 De pie ante el lecho, en el momento de la certidumbre de que la hermana había muerto sin despedirse de ella y la
madre, un pensamiento paso por el cerebro de Elisabeth: “ahora él está libre de nuevo, y yo puedo convertirme en su
esposa”.

 Explicación del mecanismo psíquico de la defensa frente a una representación inconciliable:

Había conseguido ahorrarse la dolorosa certidumbre de que amaba al marido de su hermana creándose a cambio dolores
corporales y en los momentos en que esta certidumbre pretendía imponérsele (durante la caminata con él, en la ensoñación
matinal, en el baño, ante el lecho de su hermana) habían sido generados los síntomas por una conversión a lo somático.

Conflicto entre sus propios sentimientos y su conducta: haber enfermado, testimonio de su naturaleza moral.

Freud le propone a la enferma la posibilidad de aligerarse por abreacción de esa excitación almacenada desde hacía tanto
tiempo. Lo que llevo a explorar las primeras impresiones del trato con su cuñado. Aunque la abreacción de la ternura retenida
no se había hecho de una manera muy completa, Freud la da por curada y ambos le ponen fin al tratamiento.

Ya con el caso Elisabeth Freud estaba

En ese momento la transferencia tiene el
pensando el concepto de transferencia en
sentido de trasferencia de contenido, del
términos de “falso enlace”, ya que atribuye a
manifiesto al latente, pero como dispositivo
la detención de asociaciones de la paciente a
analítico aparece por primera vez en la
un falso enlace. “Puede pasar que Elisabeth
epicrisis del Caso Dora.
hasta hecho un falso enlace entre la persona
del médico y una persona de su entorno”.
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BERCHERIE- LOS FUNDAMENTOS DE LA CLÍNICA.

CAMPO DE LA MIRADA

 El sujeto como objeto de la mirada

Foucault diferencia un acampo de la mirada de un campo de la escucha. A principios de siglo XIX cambia la estructura de la
relación de lo visible con lo invisible e hizo aparecer, bajo la mirada del médico y en el lenguaje, lo que estaba más acá y más allá
de su dominio.
El vínculo entre saber y sufrimiento se asegura por una vía compleja; la presencia de la enfermedad en el cuerpo es discutida en su
objetividad por el discurso reductor del médico y fundada como tantos objetos por la mirada positiva. Hay una mutación del
discurso (hacia uno racional). Se pone en duda la distribución de lo visible y lo invisible; lo que se enuncia y lo que se calla. La
experiencia se identifica con el dominio de la mirada atenta. El ojo se convierte en el depositario y fuente de claridad, tiene el
poder de traer a la luz una verdad.

 La psicopatología como subcampo de la clínica médica

En el SXIX la clínica psiquiátrica es esencialmente la observación morfológica, la descripción formal de las perturbaciones
psicopatológicas. La mirada parece constituir la metáfora que obsesiona a esta práctica y que transparenta la relación que la
estructura. Estos volvieron sospechosa a la clínica de participar en la alienación de aquellos cuyas perturbaciones pretendía
describir exhaustivamente, analizar objetivamente y clasificar racionalmente.

La clínica como método conciente de sí mismo y sistemático apareció, según Bercheríe, con Pinel.

La clínica psiquiátrica es ante todo una acción médica aplicada, en un segundo tiempo, a lo que de entrada fue concebido como
una rama de la patología del cuerpo. Ese es el postulado de base de la clínica psiquiátrica desde su origen en Pinel; las
perturbaciones mentales deben considerarse como una variedad particular de las perturbaciones somáticas.

 El síntoma como signo

Garay: El médico recibe la queja del paciente referida a su cuerpo y procede a recoger datos, fechas y sucesos que van dibujando
el cuadro clínico. El signo remite a algo conocido que se encuentra como saber archivado en la memoria del médico.

El acto médico del diagnóstico consiste en confrontar los signos recogidos con el grupo de aquellos que configuran una patología,
una enfermedad, cuyo origen, desarrollo y futuro es la repetición estadística

Cuando un individuo habla dice más de lo que quiere decir, cuando habla se pierde como individuo, su cuerpo anatómico también
se pierde y empieza en el lugar de la palabra a configurarse otro cuerpo, el cuerpo del lenguaje. El lenguaje toma cuerpo, un
cuerpo marcado por la palabra.

Este otro lugar en el que el individuo se pierde sin que él lo sepa es una dimensión del inconciente. Allí se pone en juego un saber
sobre algo que alcanza al sujeto.

El descubrimiento freudiano comienza en el límite en que el discurso médico encuentra su borde y el sufrimiento persiste. La
insistencia de la queja y la repetición del síntoma interpelan al médico en su saber y escuchar. Comienzo de una escucha: los
síntomas, en tanto historia del sujeto, lo hacen a él sujeto de su historia. Es síntoma obliga al sujeto a interrogarse por una
cuestión que él no conocía. Este síntoma pude ser pensado como signo, aquello que se ofrece para que otro lo lea. Pero el
psicoanálisis plantea pensar el síntoma como anudamiento significante.

La terapéutica médica consiste en agregar lo que falta o quitar lo que sobre a un cuerpo cuya normalidad está establecida.
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Para el psicoanálisis el sufrimiento es constitutivo del sujeto en tanto sujeto de la falta. Todo lo que agreguemos allí para
cubrirla solo nos hará hacer síntomas. El síntoma del psicoanálisis es entonces una transacción entre el deseo de colmar la falta
que lo causa y los efectos de la fantasía en la cual el Deseo se sostiene.

 Construcción de los cuadros nosográficos, según el método de observación, descripción y ordenamiento de los síntomas.
Foucault. Se privilegia la mirada, la experiencia lee de un golpe las lesiones visibles del organismo y le atribuye una forma
patológica.

La medicina clínica (método anatomopatológico) fue precedida por la medicina clasificadora donde el espacio de configuración
de la enfermedad era independiente del espacio de localización.

La medicina clasificadora supone una configuración de la enfermedad, un espacio donde el parentesco se puede formalizar. El
cuadro nosológico implica una figura de las enfermedades que no es ni el encadenamiento de los efectos y las causas, ni la serie
cronológica de los acontecimientos; esta organización define un sistema fundamental de relaciones que pone en juego
desarrollos, subordinaciones, divisiones, similitudes. Es un espacio anterior a las percepciones y que las gobierna; distribuye y
jerarquiza la enfermedad que al emerger bajo la mirada va a tomar cuerpo en el organismo vivo.

El conocimiento del médico sobre los cuadros nosológicos es lo que permite el reconocimiento de la enfermedad.

El médico debe ajustarse a la nosología, abstrayéndose de las características específicas de enfermo, y permitir el devenir natural
de la enfermedad.

El cuadro nosológico es el que hace posible un saber médico racional y seguro, la mirada médica debe reconocer para conocer. El
trabajo de la medicina es construir las enfermedades a través de la clasificación.

Pinel

Pinel en el plano del método funda una tradición: la de la clínica como camino conciente y sistemático. Las categorías obtenidas
de la experiencia recibirán el nombre que les da existencia en la ciencia.
Pinel fue de los que constituyeron la clínica médica como observación y análisis sistemático de los fenómenos perceptibles de la
enfermedad; resultado de ello es su nosografía. Allí aisló las grandes clases sintomáticas en las cuales la anatomía patológica juega
solo un papel secundario en la clasificación.
Considera la alienación mental como una enfermedad en el sentido de las enfermedades orgánicas, una perturbación de las
funciones intelectuales, de las funciones superiores del sistema nervioso. Por eso las ubica en la clase de las neurosis: afecciones
del sistema nervioso sin inflamación ni lesión de estructura, son afecciones sin fiebre.
En su clasificación, las neurosis comprendían todas las enfermedades mentales.
La nosografía clasifica las enfermedades mentales en grandes categorías, sirviéndose para ello de los síntomas más notorios.
Para Pinel la mente es una manifestación del funcionamiento del cerebro y "las relaciones de lo físico y lo moral del hombre".
Concibe la locura como consecuencia del desarreglo de las facultades cerebrales y propondrá a ese desarreglo cierto número de
causas: físicas (cerebrales, simpáticas, fisiológicas y la ebriedad); la herencia y causas morales (las apasiones intensas y los
excesos de todo tipo)
Pinel retoma de Hipócrates la idea de que la enfermedad es una reacción saludable del organismo contra la acción de causas que
perturban su equilibrio, cuya terminación natural es la cura. Proponía el tratamiento moral: la mente alterada puede ser
conducida a la razón con ayuda de la institución curativa. El medio ambiente del alienado jugará así un papel capital en la cura.
Pinel y la anatomía patológica de la alienación mental: la locura está exenta de daño material del cerebro, la mente solamente
está alterada en su funcionamiento, de aquí surge la acción posible del tratamiento moral y la durabilidad potencial de la locura en
la manía y la melancolía, en la demencia y el idiotismo las curas son raras.

Esquirol
Discípulo de Pinel. Define a la locura como una afección cerebral crónica, sin fiebre, caracterizada por desordenes de la
sensibilidad, la inteligencia y la voluntad.
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La nosología de Esquirol marca un progreso sobre la de Pinel.

Controversia en la medicina legal, puesto que con ella quedaban catalogados como enfermos muchos asesinos y violadores.
Acepta la existencia de casos que presentan alucinaciones y delirios como epifenómenos de enfermedades generales como
epilepsia, locura puerperal, a las que considera Psicosis sintomáticas.
Tratamiento: volvemos a encontrar el método expectante hipocrático, utilización moderada y adaptada a casa caso de la
farmacopea e insistencia sobre el tratamiento moral. La institución tiene un papel preponderante como espacio higiénico.
Esquirol y la anatomía patológica: concluye que la locura depende de una modificación desconocida del cerebro y que este
conocimiento no es indispensable para la cura de los alienados.

Nosología clásica
Un descubrimiento en particular puso en marcha la corrosión de la ideología de Pinel y Esquirol. Bayle, al descubrir las lesiones
cerebrales (anátomo-patología) de la parálisis general, trata de extender su descubrimiento a todas las enfermedades
mentales. Tuvieron que pasar 30 años para que su teoría fuera tomada en cuenta y produjera una revolución en la psiquiatría, tal
que la etiología y la evolución de las enfermedades mentales cobraron valor nosológico.

Morel
En su Tratado de las Degeneraciones propone que el hombre ha sido creado según un tipo primitivo perfecto, esa corrección
natural se expresa en que lo moral domina lo físico, se impone la fuerza del deber a cumplir. Toda desviación de ese tipo perfecto,
constituye una degeneración. se pone en evidencia cuando la inteligencia queda encadenada a las aberraciones de un cuerpo
enfermo. La enfermedad mental es la demostración del extravío moral del hombre que queda convertido en una bestia. Lo
esencial de la doctrina de la degeneración reside en su carácter de transmisibilidad hereditaria. Por primera vez se habla de la
herencia de estas enfermedades.
Para Morel existían causas primitivas (adquiridas) y causas predisponentes.
Así la nosología de Morel, basada en la etiología divide las enfermedades mentales.
"Demencia Precoz" no coincide con la postulada por Kraepelin.
Para Morel la Locura histérica se caracteriza por la extrema movilidad de los fenómenos patológicos (sucesión de periodos de
exaltación, postración o remisión completa), la presencia de alucinaciones y de delirios extravagantes, las tendencias impulsivas
(homicidio, suicidio, incendio y otros actos de naturaleza “maligna”), la tendencia a “terminaciones deplorables”, en el
embotamiento, la degradación y una demencia precoz.

LA PSIQUIATRÍA CLASICA: LA CLÍNICA DE LAS ENFERMEDADES MENTALES.

De l876 a 1910 año en el que nuevas ideas surgidas de la psicología dinámica y de la fenomenología comienzan a penetrar y a
conmover las concepciones clásicas en psiquiatría que verá elaborarse la mayor parte de las nociones y de las entidades
nosológicas que aún manejamos.

Para el conjunto de los alienistas de entonces, la psiquiatría es una rama de la neurología. La psiquiatría entrará en la neurología
y, por lo tanto, en la patología general.

En todo este período una sola teoría psicológica será dominante. La actividad psíquica se concibe en función del esquema del arco
reflejo.

La escala del placer y del displacer y el recuerdo de las experiencias anteriores agradables o desagradables son los que regulan
en último término el comportamiento del sujeto. Concepción del inconsciente es bastante diferente: de Herbart, la que
considerará la consciencia como un “lugar” o una función limitada, dejando fuera de ella segmentos enteros de actividad psíquica
“a media luz”, pero siempre prestos para invadir la consciencia; la primera tendrá una concepción más bien fisiológica del
inconsciente: lo que no alcanzó el límite del nivel de la consciencia, el nivel funcional de los fenómenos conscientes.

Charcot.
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Charcot, utilizando el método que ya le fuera tan exitoso en neuropatología, busca constituir un “tipo clínico” completo reuniendo
la mayor parte de los síntomas conocidos y cuyos casos corrientes son “formas frustradas” o mixtas: “el método del estudio de los
tipos es fundamental en nosografía. Pero, una vez constituido el tipo es necesario aprender a reconocer los casos imperfectos. “La
locura histérica”: la histeria incluye perturbaciones mentales típicas: los estados de delirio que corresponden a la fase del gran
ataque completo y que se presentan como onirismos con obnubilación de la consciencia, delirios ecmnésicos, estados segundos o
estados crepusculares; su duración es en general corta y el retorno a la razón rápido. Las psicosis prolongadas y las perturbaciones
del comportamiento de ‘la locura histérica” deben ser atribuidas a esas asociaciones mórbidas sobre las cuales Magnan había ya
insistido.

1886, Freud trabajó en la Salpetriere de París como alumno de Charcot. Este periodo fue un punto de viraje en su carrera pues en
él su interés pasó de la neuropatología a la psicopatología (de la ciencia física a la psicología)

Cultivar la nosografía. Que la máxima satisfacción que un hombre puede tener es ver algo nuevo, y volvía siempre, en
puntualizaciones repetidas, sobre lo difícil y meritorio de ese ver. La neuropatología ganó gracias a él, riqueza de formas.

Charcot nunca cesó de abogar por los derechos del trabajo puramente clínico, que consiste en ver y ordenar, contra los desbordes
de la medicina teórica. Creó, por un lado, mediante la observación clínica, los cuadros nosológicos, y por el otro puso de
manifiesto, tanto en el tipo como en la forme fruste, idéntica alteración anatómica como base de la afección. Este método
anatomoclínico de Charcot obtuvo gran éxito en el campo de las patologías nerviosas orgánicas,

Muchas veces se le ha reprochado su terapia, que por su abundancia de prescripciones ofendía a una mentalidad racionalista.
Promovió en su clínica el ensayo de nuevos métodos de tratamiento, métodos cuyo éxito, Charcot empezó a consagrar su interés
casi exclusivamente a la histeria, que así pasó a ocupar el centro de la atención general. Esta enigmática enfermedad nerviosa
había caído por aquella época en un total descrédito, El trabajo de Charcot comenzó devolviendo su dignidad al tema; las
enfermas ya no serían necesariamente unas simuladoras, pues Charcot sostenía el carácter auténtico y objetivo de los
fenómenos histéricos.

¿A qué se debe que el histérico caiga presa de un afecto sobre cuyo ocasionamiento afirma no saber nada?

el enfermo se encuentra en un particular estado anímico en que ya no todas sus impresiones ni sus recuerdos se mantienen
cohesionados en una entramadura única, y en que cierto recuerdo puede exteriorizar su afecto mediante fenómenos corporales sin
que el grupo de los otros procesos anímicos, el yo, sepa la razón de ello ni pueda intervenir para impedirlo.

Charcot trató a la histeria como a cualquier otro tema de la neuropatología, proporcionó la descripción completa de sus
fenómenos, demostró en estos una ley y una regla, enseñó a reconocer los síntomas que posibilitaban diagnosticar la histeria.
De igual modo, se estudiaron la situación y frecuencia de las llamadas zonas histerógenas, su vínculo con los ataques, etc. Y sobre
la base de todas estas noticias acerca de la manifestación de la histeria se hizo una serie de sorprendentes descubrimientos; se
halló histeria en el sexo masculino. Y del mayor alcance fueron las investigaciones sobre las afecciones nerviosas sobrevenidas
tras graves traumas, las neurosis traumáticas y respecto de las cuales Charcot sustentó su

Nació la necesidad de profundizar en la etiología de la histeria. Charcot propuso para ella una fórmula simple: la herencia cuenta
como única causa; de acuerdo con ello, la histeria es una forma de la degeneración, un miembro de la «familia neuropática»;
todos los otros factores etiológicos desempeñan el papel de causas de oportunidad, de «agentes provocadores».

Empeñado en el estudio de las parálisis histéricas que se generan después de traumas, se le ocurrió reproducirlas artificialmente
luego de haberlas diferenciado de las parálisis orgánicas. Para ello se valió de pacientes histéricos a quienes ponía en estado de
sonambulismo mediante hipnosis. Consiguió demostrar que esas parálisis eran consecuencia de representaciones que en
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momentos de particular predisposición habían gobernado el cerebro del enfermo. Así quedaba esclarecido por primera vez el
mecanismo de un fenómeno histérico.

Bernheim, comenzó a edificar la doctrina del hipnotismo sobre una base psicológica más amplia y a hacer de la sugestión el
núcleo de la hipnosis.

KRAEPELIN ANTES DE 1900.

En 1883 aparece el Compendio de psiquiatría de Emil Kraepelin. Al principio las posiciones de Kraepelin siguen siendo una de las
más clásicas. Se trata de una clasificación puramente sindromática. Distingue entre estados agudos, periódicos, crónicos y
deteriorativos. Como Pinel, está persuadido de que es indispensable una investigación psicológica para la comprensión de las
enfermedades mentales y que la psicología “normal” puede así suministrar herramientas conceptuales para el análisis clínico. Por
eso, tomando el modelo de la psicología experimental de Wundt, se preocupará por hacer experimentaciones psicológicas en
psiquiatría (es decir, diversas medidas psicométricas en los diferentes estados mórbidos). Constantemente volveremos a
encontrar en su obra una preocupación por el análisis psicológico.

La cuarta edición (1893): Kraepelin intercala entre las paranoias (él también adopta este término para las psicosis delirantes
crónicas) y las neurosis generales una nueva clase: los procesos psíquicos degenerativos. Estos comprenden tres formas:

a — Dementia praecox: forma ligera y forma grave (hebefrenia),

b — Catatonía,

c — Dementia paranoides: “en estos casos, después de un período depresivo inicial, se instala una floración de ideas delirantes
quijotescas, absurdas y constantemente cambiantes, primero construidas alrededor de interpretaciones e ilusiones de la memoria.
Aparte de ocasionales explosiones de cólera, el delirio pierde rápidamente toda influencia sobre el comportamiento y las acciones
del enfermo. Después del desarrollo inicial bastante rápido, no se constata ni evolución ni progreso verdadero en la enfermedad.
El estado mórbido puede mantenerse casi sin cambios durante una década o más. La claridad de la consciencia y el
comportamiento exterior permanecen prácticamente sin cambios, a pesar de las ideas delirantes completamente incoherentes
acompañadas de una producción masiva de neologismos”.

Kraepelin y otros autores habían insistido sobre la considerable diferencia existente entre los delirios sistematizados primitivos, en
los que la integridad afectiva e intelectual se conservaba, y los estados secundarios, pálidos, descoloridos, en los que la
personalidad se encuentra fuertemente disociada; esto justificaba su clasificación aparte. La constitución del nuevo grupo esta
construida sobre la idea de que el estado terminal caracteriza un proceso mórbido y que puede ya preverse desde su origen en
base a pequeños signos.

Kraepelin modificará la concepción de la clínica; para él se tratará de la entidad clínico-evolutiva, y lo veremos rechazar todo el
grupo de las “psico-neurosis”, simples síndromes clínicos que pueden pertenecer a diversas entidades evolutivas, por ende a
diversas enfermedades, únicas dignas de figurar en la nosología.

La sexta edición (1899):

Opone las enfermedades mentales adquiridas, de origen exógeno, a las enfermedades mentales congénitas, de origen endógeno.
El segundo grupo comprende las psicosis degenerativas que se pueden encontrar en todos los autores de la época.

Dementia praecox: su terminación deficitaria hace sospechar la existencia de lesiones cerebrales todavía desconocidas, pero muy
verosímiles.
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La psicosis maníaco-depresiva, la paranoia se desencadenan en un momento preciso de la vida; son degenerativas pero no
originarias; los factores exógenos entran por lo tanto en su producción.

Tres entidades problemáticas del sistema de Kraepelin:

1 - La paranoia: “desarrollo insidioso, bajo la dependencia de causas internas y según una evolución continua, de un sistema
delirante duradero e imposible de romper, que se instaura con una conservación completa de la claridad y del orden en el
pensamiento, la voluntad y la acción”. Este último carácter es el que lo lleva a “separar de las demás” las formas de desarrollo
lento que no conducen a estados manifiestos de debilitamiento intelectual. La paranoia, enfermedad constitucional, reposa sobre
dos mecanismos fundamentales: el delirio de referencia (delirio de significación personal) y las ilusiones de la memoria
(confabulaciones), que producen los diferentes temas de persecución, de celos, de grandeza (profetas, inventores, reformadores,
grandes hombres), de erotomanía y la forma especial del delirio de querulancia (perseguidos-perseguidores de los franceses). Se
trata siempre de una enfermedad crónica.

2- La Locura Maniaco-Depresiva reagrupa, alrededor de los estados maníacos y depresivos, todos los estados agudos
(“psiconeurosis”) no confusionales que no constituyen estados sindrómicos de la demencia precoz. Para Kraepelin el acceso es
siempre bipolar a pesar de que las variaciones alternativas sean a veces suficientemente ligeras como para pasar desapercibidas.

La descripción clínica de las formas de la demencia precoz se la encuentra en todos los manuales actuales. Se puede insistir sobre
algunos puntos:

- la distinción de los síntomas fundamentales (repliegue afectivo, indiferencia, afección consecutiva de la voluntad: falta de
voluntad, perturbación del curso del pensamiento y del razonamiento, “pérdida de la unidad interior”) y de los síntomas
accesorios (alucinaciones, ideas delirantes, automatismos gestuales catatónicos, accesos depresivos o excitativos, impulsiones)
está netamente afirmada.

- la naturaleza especial de la “demencia”: la inteligencia, la memoria, la orientación, están intactas; la afectividad, la voluntad,
el razonamiento y en consecuencia la personalidad, están afectadas primaria y profundamente, cada una de esas tres funciones
especialmente en cada una de las tres grandes formas.

Seglas y el grupo de La Salpêtrière

Los delirios sistematizados: Séglas considerará que los delirios sistematizados, crónicos o agudos, forman una gran clase, para la
cual el término de paranoia le parece cómodo, que reposa en una constitución mental anormal. La idea fundamental de Séglas es
que “no es tanto la fórmula sino la génesis de las ideas delirantes lo que puede servir de elemento capital de diagnóstico, por
otra parte, el diagnóstico completo siempre debe enfocar todos los síntomas, tanto somáticos como psíquicos, su modo de
aparición, de sucesión, sus relaciones respectivas, así como la evolución de conjunto de la afección. No es la fórmula, sino el
conjunto clínico-evolutivo en la que una idea delirante viene a inscribirse lo que la especifica.

Séglas ha consagrado numerosos trabajos a las alucinaciones. Apoyándose en las ideas entonces reinantes sobre el tema de las
localizaciones cerebrales y de las diferentes formas de afasia, en particular sobre la enseñanza de Charcot, describe a las
alucinaciones sensoriales (elementales, comunes o verbales), y las alucinaciones motrices debidas al despertar de imágenes
quinestésicas; así como la alucinación sensorial es debida a la activación de las imágenes perceptivas.

Define a la alucinación como a una percepción sin objeto. El enfermo afirma que escucha voces en su oído no obstante está solo,
como él mismo a menudo señala. Es un fenómeno subjetivo, el único criterio que podemos tener es la afirmación que hace el
sujeto de haberlas escuchado. La teoría que sostiene Séglas para explicar la alucinación es la que relaciona la alucinación con un
trastorno funcional de los centros corticales.
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Diferencia la alucinación de la ilusión, La ilusión se diferencia a su vez de la interpretación delirante, Con respecto a las
alucinaciones las hay concientes e inconcientes; en las primeras el enfermo reconoce que se trata de un fenómeno patológico; en
las segundas ignora su carácter mórbido. De acuerdo con los sentidos que afectan las alucinaciones pueden dividirse en auditivas,
gustativas, del tacto; también las hay referidas al sentido genital.

Los alucinados auditivos tienen el aspecto de personas que escuchan, los motores mueven los labios o parecen murmuran
palabras ininteligibles. Los gestos nos permiten reconocer las distintas alucinaciones. Son los síntomas objetivos que sirven para el
diagnóstico.

Séglas señalará la oposición de dos variedades fundamentales de paranoia alucinatoria (separa los perseguidos-perseguidores
como forma alucinatoria) de persecución:

Seglas insiste en la integridad relativa de la personalidad en el alucinado sensorial, por el contrario, en el alucinado motor el
desdoblamiento se traduce por ideas de posesión, de influencias, de hechizo, por la idea de ser portador de una entidad alojada en
su propio cuerpo (animal, hombre, incluso demonio), de ideas hipocondríacas.

La demencia precoz: término utilizado en Francia desde Morel, designaba un modo de terminación de las psicosis degenerativas y
no la entidad clínica. En 1900 Séglas fijará la posición de la escuela francesa hasta nuestros días sobre la cuestión de la forma
paranoide. Rechazando la síntesis de Kraepelin, limita su alcance a las formas que éste había descripto primero bajo el nombre de
Dementia paranoides, siendo excluidos los delirios sistematizados fantásticos (paranoia alucinatoria). El síntoma más
sorprendente es la incoherencia del lenguaje.

La corriente psicodinámica alemana.

Como reacción contra las concepciones clásicas de Kraepelin aparece en Alemania, en los años 1900, una fuerte reacción
“psicodinámica”. Este movimiento se apoya en dos bases principales.

Primero se vincula con la enseñanza de Moebius. A partir de 1888, considera histéricas todas las modificaciones enfermizas del
cuerpo causadas por representaciones. Una teoría psicogenética de los síntomas histéricos; y también como constitucionalista ya
que el síndrome se arraiga en una particularidad del funcionamiento psíquico de estos sujetos, concebida como degenerativa.

Se constituirá así una corriente crítica en relación a Kraepelin. La segunda corriente, constituida en Zurich alrededor de Bleuler y
Jung, se origina en la primera avanzada que habían efectuado las ideas de Freud en un medio psiquiátrico. Desde 1904 el grupo
de Zurich se esfuerza en utilizar algunas de las ideas de Freud para la comprensión de las psicosis. El año 1906 verá la aparición
de los primeros frutos de este trabajo: el libro de Jung sobre la demencia precoz y el de Bleuler sobre la paranoia.

Bleuler aplica primero este tipo de concepciones a la paranoia de Kraepelin. Ella se presenta entonces como “una formación
psíquica que aparenta ser una simple exageración de los procesos normales. El único síntoma de la paranoia, la formación
delirante, demuestra ser una forma de reacción a ciertas situaciones externas e internas”.” La realidad no puede ser enteramente
rechazada en el delirio de grandeza (realización de deseo) y sus objeciones al delirio son vividas como persecutorias.

Esta preponderancia de la afectividad, también su estabilidad, su dominio sobre el intelecto, el sentimiento de sí contrariado por
cierta inferioridad adaptativa (contraste entre las pretensiones del sujeto y sus capacidades), constituyen la base constitucional de
la paranoia, reacción de una personalidad predispuesta ante las dificultades exteriores que no puede afrontar. A Bleuler el orgullo
y la desconfianza de la paranoia le parecen secundarios a la reacción pasional de estos sujetos.

La esquizofrenia: A partir de 1906, Bleuler emplea este término con el que trata de traducir lo que considera la esencia de la
enfermedad (división de la mente), para designar a la demencia precoz de Kraepelin, mal denominada a su juicio, puesto que no
se trata de una demencia y porque ella no siempre es juvenil, ni precoz en el desarrollo del proceso patológico. Para Jung “la
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separación del esquizofrénico de la realidad, la pérdida del interés por los acontecimientos reales, se explica si se toma en cuenta
que éste permanece persistentemente bajo la influencia de un complejo invencible”; su intereses está absorbidos por este,
continúa pensando en él y no puede adaptarse psicológicamente al medio ambiente”
En lo que hace a la causa de esta “fijación” Jung remite a una causalidad orgánica que fija los procesos psíquicos, provocando su
repetición, su automatización. Una toxina particular podría estar en juego, liberada por la acción del complejo causal o actuaría
antes que él, dándole su poder patógeno (esta segunda versión corresponde a Bleuler)

La originalidad de las concepciones de Bleuler se debe a su enfoque psicoanalítico de los síntomas esquizofrénicos. Perturbaciones
del curso de pensamiento (interceptaciones), perturbaciones de su contenido (asociaciones extrañas, ambivalencia), bizarrerías
afectivas o volitivas, síntomas catatónicos, delirios y alucinaciones, etc., encuentran así su sentido en la psicología de los complejos
y los mecanismos (condensación desplazamiento, simbolización, etc.) descubiertos por Freud en el estudio de los sueños y de los
actos fallidos. Todo aquello que, para los autores anteriores, parecía deberse al azar o a la lesión se transforma en expresión de un
movimiento psicológico: deseo, en particular sexual, aversión, temor, negación de una realidad penosa, reacción ante un
acontecimiento vivido o esperado, ante una relación interpersonal, ante un medio específico.

En esas condiciones el conjunto de las operaciones psicológicas es abandonado a la acción de los complejos y el sujeto parece vivir
un estado análogo a la asociación libre, a la ensoñación o al sueño, estados psíquicos que corresponden, en el normal, a la
desaparición voluntaria o fisiológica de la acción directiva del yo y de la consciencia sobre el funcionamiento de la psiquis.

Así se esclarece el detalle particular de los síntomas:

La importancia de la “disociación de las funciones psíquicas, una de las características más importantes” de la esquizofrenia
(razón de la elección de este término para designarla), orienta a Bleuler hacia la idea de que la perturbación primaria consiste
en “una perturbación de las asociaciones en la medida en que se trata de un empobrecimiento o de una nivelación de las
afinidades asociativas.

Para Bleuler es la concepción psicopatológica la que constituye la clave del concepto de esquizofrenia, proceso mórbido que
puede presentarse bajo aspectos clínicos multiformes pero de estructura análoga.

KRAEPELIN DESPUÉS DE 1900 - JASPERS

Pero la mutación conceptual en curso culminará finalmente con su alumno Jaspers.

+ Octava edición (1909): Kraepelin imbuyó a la psiquiatría alemana un fuerte espíritu clínico descriptivo y las escuelas que
nacieron en el siglo XX no se alejaron de él.
La concepción general de la paranoia ha evolucionado notablemente. Kraepelin retoma el análisis psicopatológico de Bleuler, pero
insistiendo en las lagunas del desarrollo intelectual (mantenimiento de una lógica afectiva) y en la hipertrofia de la consciencia de
sí. Pero, clínicamente, separa de la paranoia (ahora limitada a su delirio de interpretación) el delirio de querulancia, delirio
sectorializado, con curso más remitente que crónico y ligado a un acontecimiento exterior definido.

La segunda innovación de esta octava edición está constituida por la sustitución de la antigua demencia precoz por un grupo de
“demencias endógenas” (debilitamientos) compuestas por una demencia precoz restringida y por un nuevo grupo, las
parafrenias, que responde a la polémica de los psiquiatras franceses contra la inclusión de todos los delirios crónicos alucinatorios
en la demencia precoz. Kraepelin separa las parafrenias de la demencia precoz porque atribuye a la esquizofrenia (“pérdida de
la unidad interior”) un valor secundario, en el sentido conceptual pero también patogénico, en relación a la afección afectiva y
volitiva (indiferencia, apatía, automatización catatónica); Bleuler y sus alumnos, debido a un análisis inverso, rechazarán esta
distinción.
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Aunque construida alrededor del mismo eje (el Delirio Crónico), la Parafrenia no corresponde a la psicosis alucinatoria crónica
francesa.

Jaspers

Separa así la “comprensión estática” (“fenomenología” por la cual se representa la vivencia particular de los enfermos tal como
ella se presenta a su consciencia) y la “comprensión genética” (captación intuitiva del engendramiento de los hechos psíquicos los
unos por los otros, tal como ella se impone con respecto a las reacciones psicológicas) de los hechos psíquicos, de “las relaciones
causales” que se invocan cuando las relaciones de comprensión chocan con un escollo y los hechos psíquicos se manifiestan de
manera incomprensible.

Jaspers hace notar que la alteración esquizofrénica, que se intentó comprender como incoherencia, disociación, discordancia,
se reduce a una única impresión: la ininteligibilidad. Es ésta la que es percibida por el observador como discordancia, mientras
que a los ojos de los enfermos, ésta “no es para nada incomprensible, se le aparece como bien fundada y para nada bizarra”.
Esta comunicación inmediata del sentido es la que falta entre el esquizofrénico y el sujeto normal, mientras que al lado de esta
incomprensibilidad, “vemos enfermos cuya comprensión es buena, que no tienen ninguna perturbación de la consciencia, que
están orientados”.

La Psicopatología general de Jaspers, suma de todos los conocimientos psiquiátricos positivos de su época dará el marco
conceptual de la psiquiatría alemana moderna.

LA PSIQUIATRÍA FRANCESA DEL PERIODO DE ENTRE GUERRAS

Corrientes tienen en común el ubicarse en función de tentativas que tienden a captar el mecanismo psicopatológico íntimo de las
psicosis.

La corriente fenomenológica: aun basándose sobre una conceptualización muy alejada de la de Jaspers, persiguen un objetivo
bastante idéntico al suyo: tomar en cuenta en la patología mental lo que no representa más que una desviación de los
mecanismos psicológicos normales y que por ende se deja comprender y lo que no puede ser aprehendido de esta manera y
corresponde a una modificación específica, explicable, pero irreductible al psiquismo normal. Se trata de las psicosis
constitucionales.

AUTOMATISMO MENTAL- DE CLERAMBAULT.

Los estudios que Clérambault consagra a partir de 1920 a un síndrome, que es el primero en describir y analizar completamente y
al que se propone consagrarle el término de erotomanía, hasta entonces destinado a un grupo de “casos heterogéneos”,
conducen a la disociación del grupo paranoico.

La erotomanía pura es un delirio.

El grupo paranoico se encuentra disociado en dos partes: psicosis pasionales por un lado, carácter paranoico y delirio de
interpretación (y de imaginación también, que se le opone como el optimismo al pesimismo) por otro.

Su descripción clínica del síndrome del automatismo mental se impuso ampliamente en la escuela francesa. Su origen se
encuentra en la observación de casos en que el delirio ocupa un lugar mínimo en relación a los fenómenos alucinatorios y pseudo-
alucinatorios.

El automatismo mental es un proceso primitivo susceptible de subsistir durante un lapso prolongado, o indefinidamente, en un
estado puro. Él solo no es suficiente para engendrar la idea de persecución. Ésta, cuando se produce, es secundaria; ella resulta
a la vez de un ensayo de explicación y de una predisposición hostil (constitución paranoica).
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El automatismo mental carece en sí de todo tipo de hostilidad. Cuando subsiste en estado puro comporta una tendencia
vagamente optimista. El sujeto se siente lisonjeado, las voces le hacen compañía, en el peor de los casos le molestan las
experiencias de las que es la sede, pero que no han sobrevenido para perjudicarlo. Por estas razones el enfermo se presenta al
examen médico en una actitud confiada que lo diferencia claramente de los perseguidos intelectuales.

El automatismo mental es un síndrome que parece ser fundamental en gran número de psicosis; los sistemas delirantes se le
superponen y le son posteriores en el tiempo. Delirios de muy distinta apariencia (misticismo, grandeza, persecución, posesión),
tienen como punto de partida un proceso idéntico.

El automatismo es el fenómeno primordial, basándose en él pueden edificarse los más variados delirios secundarios.

La paranoia le parece ser la suma de muchos rasgos de carácter: desconfianza, envidia y celos, disimulación e hipocresía,
irritabilidad y emotividades diversas, morosidad, hostilidad esencial. En cada caso, varios de esos elementos pueden faltar o estar
disminuidos, hay por lo tanto un número infinito de caracteres paranoicos. El carácter paranoico puede estar agravado por dos
taras constitucionales: perversidad propiamente dicha y Mitomanía. Por último, sobre un terreno paranoico pueden sobrevenir
Estados Pasionales.

Claude y Ey muestran la analogía de las pseudo-alucinaciones con las obsesiones y en particular con los fenómenos “neutros”
señalados por de Clérambault, con las obsesiones parásitas (por oposición a las obsesiones “activas” cuyo contenido provoca una
violenta reacción afectiva interior) las cuales también están aparentemente vacías de contenido.

CONCLUSIÓN

El psicoanálisis, ganaba cada vez más terreno en psicopatología y forma parte de su misma naturaleza el presentarse como un
sistema explicativo que tiende a la completitud y no falto de imperialismo. Por otra parte, el ángulo nuevo bajo el cual
considera los fenómenos psicopatológicos, aquél de su significación subjetiva, lo lleva a considerar la observación clínica,
centrada sobre la morfología externa de los fenómenos, como formal y estéril, incluso alienante.

Por eso la clínica, desde el origen, concibe la locura como una enfermedad y al enfermo mental como el sujeto de un cuerpo
enfermo.

La actitud diagnóstica es un residuo psiquiátrico en el interior del enfoque psicoanalítico, que tiende a desembocar sobre otra cosa
que una comprensión de la esencia, de la naturaleza categorial del paciente. La concepción dinamista está muy presente en la
mayor parte de los trabajos de clínica psicoanalítica, en suspensión o más bien en equilibrio inestable con la actitud diagnóstica. Se
la encuentra particularmente en Freud, siempre más bien avaro de diagnósticos “estructurales” y a quien no le repugnaba para
nada ver al mismo enfermo oscilar de neurosis a psicosis o a perversión.

CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
 Categorías del diagnóstico y del pronóstico

D.S.M. III
LAS PSICOSIS.
Pueden ser funcionales o estar asociadas a SCO. Los pacientes con SCO son psicóticos cuando su funcionamiento mental está lo
suficientemente alterado como para interferir groseramente en su capacidad de hacer frente a las demandas ordinarias o
comunes de la vida. La alteración puede ser consecutiva a una seria distorsión en su capacidad de reconocer la realidad. Las
alucinaciones y delirios pueden perturbar sus percepciones. Las alteraciones del humor pueden ser tan profundas que la
capacidad del paciente de responder apropiadamente esté muy alterada. El déficit en la percepción, en el lenguaje y en la
memoria puede ser tan grave que se pierda definitivamente la capacidad para la comprensión mental de su situación.
Algunos trastornos no orgánicos descritos originariamente en sus etapas de sintomatología florida son psicóticos. Por razones
históricas estos trastornos son todavía clasificados como psicosis, aún cuando ahora se reconoce que muchos de los que lo
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padecen no son en realidad clínicamente psicóticos. Esto es así particularmente en los estados incipientes i de convalecencia de la
enfermedad.
Este manual permite clasificar un cuadro orgánico como psicosis, sólo si el paciente está psicótico durante el episodio que se está
diagnosticando.

Psicosis asociadas a SCO

Demencia senil: síndrome que se presenta en la enfermedad cerebral senil. Su nombre deriva de la edad en que son más
frecuentes, pero su diagnóstico debe fundarse en el trastorno cerebral presente. Síntomas: egocentrismo, dificultad para asimilar
nuevas experiencias e infantilismo emocional. El deterioro puede ser mínimo o progresar hasta su existencia vegetativa.
Demencia presenil: enfermedades de la corteza cerebral que presentan cuadros clínicos parecidos a los de la demencia senil, pero
que aparecen en edades más tempranas (Alzheimer).
Psicosis alcohólicas: son causadas por la intoxicación por alcohol. Cuando la ingestión moderada de alcohol agrava un trastorno
preexistente se debe diagnosticar la enfermedad fundamental y no la psicosis alcohólica.

Psicosis no atribuidas a cuadros físicos mencionados anteriormente.

Esquizofrenia: esta amplia categoría incluye un grupo de trastornos que se manifiesta por alteraciones características del
pensamiento, de la afectividad y de la conducta. Los trastornos del pensamiento se caracterizan por perturbaciones en la
formación de los conceptos, lo cual puede conducir a una mala interpretación de la realidad y, algunas veces, a delirios y
alucinaciones que tienen una función psicológica de autoprotección. Los cambios en la afectividad incluyen ambivalencia,
respuestas emocionales constreñidas e inapropiadas, y pérdida de la empatía con otros. La conducta puede ser retraída, regresiva
o extravagante. Las esquizofrenias en las cuales el estado mental se atribuye primariamente a un trastorno del pensamiento,
deben ser distinguidas de los trastornos afectivos mayores, determinadas primordialmente por trastornos de la afectividad. Los
estados paranoides se diferencian de la esquizofrenia por la limitación de las distorsiones de la realidad y por al ausencia de otros
síntomas psicóticos.
Esquizofrenia simple: se manifiesta por una reducción insidiosa y lenta del interés por el mundo externo; apatía e indiferencia, que
conducen al empobrecimiento de las relaciones interpersonales, deterioro mental y adaptación a un nivel de funcionamiento más
pobre.
Esquizofrenia hebefrénica: se caracteriza por pensamiento desorganizado, afectos superficial e inapropiado, risa insólita, conducta
y maneras tontas y regresivas (manerismo) y frecuentes quejas hipocondríacas. Hay delirios y alucinaciones pero son transitorias y
poco organizadas.
Esquizofrenia catatónica: con excitación: actividad motora excesiva, a veces violenta; con retraimiento: inhibición generalizada,
estupor, mutismo, negativismo. Con el tiempo algunos casos se deterioran hasta llegar a un estado vegetativo.
Esquizofrenia paranoide: se caracteriza por la presencia de delirios persecutorios o de grandeza, asociados a menudo con
alucinaciones. Existe, a veces, una religiosidad excesiva. La actitud del paciente es, frecuentemente, hostil y agresiva, y su
conducta tiende a ser coherente con sus delirios. Este trastorno no manifiesta, en general, la desorganización grosera de la
personalidad del hebefrénico o del catatónico, tal vez porque el paciente usa el mecanismo de proyección, atribuyendo a otros
características que no puede aceptar en sí mismo. Algunas veces pueden diferenciarse tres subtipos, de acuerdo con los síntomas
predominantes: el hostil, el de grandezas y el alucinatorio.
Estados paranoides
Son trastornos psicóticos en los cuales la anormalidad esencial es un delirio, generalmente persecutorio o de grandeza que
provoca trastornos de la afectividad, de la conducta, y del pensamiento (incluyendo alucinaciones). Los expertos cuestionan la
individualidad nosológica de estos trastornos que podrían ser considerados como meras variantes de la esquizofrenia y de a
personalidad paranoide.
Paranoia: se caracteriza por el desarrollo gradual de un intrincado, complejo y elaborado sistema paranoide basado en (y a veces
precedido por) la mala interpretación de un hecho real. A menudo el paciente se considera a sí mismo investido de una habilidad
única y superior. A pesar de su curso crónico, este trastorno no parece interferir con el resto del pensamiento y de la personalidad
del paciente.
Neurosis
La angustia es la característica principal de las neurosis. Se la puede sentir y expresar directamente, o controlarla inconciente y
automáticamente por mecanismo psicológicos de defensa como la conversión, el desplazamiento y otros. Generalmente, estos
mecanismos producen síntomas que se experimentan como malestar subjetivo del cual el paciente desea aliviarse. No se
manifiesta distorsión grosera de la realidad externa ni desorganización grave de la personalidad. Una excepción es la neurosis
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histérica, la cual puede acompañarse por alucinaciones y otros síntomas psicóticos. Los pacientes neuróticos, aun cuando estén
gravemente obstaculizados por sus síntomas, tienen conciencia de su funcionamiento mental perturbado.
Neurosis de angustia: caracterizada por una exagerada y ansiosa preocupación por sí mismo que puede llegar al pánico y que se
asocia comúnmente con síntomas somáticos. La ansiedad puede presentarse bajo cualquier circunstancia y no estar circunscripta
a situaciones u objetos específicos. Este trastorno debe distinguirse del miedo o temor normal que se experimenta en situaciones
realmente peligrosas.
Neurosis histérica: se distingue por pérdida o trastorno involuntario psicogenético de alguna función. Los síntomas comienzan y
terminan súbitamente en situaciones cargadas emocionalmente y expresan, en forma simbólica, los conflictos subyacentes. A
menudo pueden ser modificados por la sugestión.
Neurosis histérica de conversión: los sentido especiales o el sistema nerviosos voluntario están afectados, causando síntomas
como: ceguera, sordera, anosmia, anestesias, parestesias (Sensación anormal de hormigueo, adormecimiento o ardor), parálisis,
ataxias (Pérdida parcial o completa de la coordinación del movimiento muscular voluntario.), aquinesias y disquinesias. A menudo,
el paciente muestra una gran despreocupación o indiferencia hacia sus síntomas, los cuales pueden, a su vez, proporcionarle
ventajas secundarias consiguiéndole simpatías o evitándole responsabilidades desagradables.
Neurosis fóbica: se define por intenso temor a un objeto o a una situación que el paciente conscientemente reconoce como
inocua. Su inquietud se puede acompañar con desvanecimiento, fatiga, palpitación, nausea, temblor y aun pánico. Las fobias se
atribuyen generalmente a temores desplazados hacia los objetos o las situaciones fóbicas desde otros objetos o situaciones
desconocidas para él.
Neurosis obsesivo-compulsiva: cuadro caracterizado por la persistente intromisión de pensamientos, impulsos y reacciones
indeseables que el paciente es incapaz de impedir. Los pensamientos pueden consistir en ideas o palabras, reflexiones o cadenas
de pensamientos que carecen de sentido para el paciente. Las acciones varían desde simples movimientos hasta rituales
complejos. Cuando no puede completar su ritual compulsivo, o se preocupa por su incapacidad para controlarse, hay
frecuentemente angustia e inquietud.
Atención de “urgencias” o “crisis subjetivas”
En estos casos, siempre teniendo en cuenta el diagnóstico diferencial, se suele trabajar en la clínica de una manera
interdisciplinaria. Se introduce una terceridad que le muestra al paciente que no está solo, que hay un lugar donde se puede
alojar. La mediación es una referencia. Hace que la persona pueda acotar su angustia. Uno se implica junto al paciente
Internación y tratamientos
En la clínica psiquiátrica, dentro del marco de los manuales diagnósticos, se realiza en base a estos una serie de “recetas” que
incluyen los procedimientos a seguir según el diagnóstico y el pronóstico de la enfermedad. El psicoanálisis no puede permanecer
ajeno a esto, hay que tener en cuenta la diferenciación entre neurosis y psicosis, en esta última se trabaja interdisciplinariamente,
en una institución que incluya cierta terceridad. Se va regulando una cuestión que se hace necesaria. La mediación hace que la
persona pueda calmarse y hablar de eso.

 El problema clínico de la medicación

La clínica psiquiátrica se basa en la “receta”, desde el psicoanálisis se piensa que la medicación no arregla nada pero uno no puede
ponerse en posición de negar la medicación a ultranza. Hay que discriminar entre la medicación en la neurosis y en la psicosis. Se
trata de acompañar al paciente en ese proceso hasta que pueda dejar de sostenerse en la medicación para sostenerse en otra
cosa.
En la clínica psiquiátrica la medicación es lo que se va a pedir, esto aparece desde el lado del médico, pero también por parte del
paciente. El acto médico está centrado en la receta.
Desde el psicoanálisis se piensa a la medicación en un lugar acotado, no es la respuesta pero tampoco el demonio; muchas veces,
en momentos de grandes crisis subjetivas, es lo que permite que el paciente pueda hablar de su sufrimiento.
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