HISTORIA CLÍNICA

OCUPACIONAL
Dra. Betty Zavaleta Justiniano
La patología laboral no puede existir jamás sin la exposición
adecuada, sin el riesgo preciso derivado incuestionablemente
del área de trabajo.

“He notado a panaderos con las manos hinchadas y

dolorosas, de hecho las manos de todos estos trabajadores se
espesan mucho por la presión constante de amasar la pasta”
Bernardino Ramazzini
VIGILANCIA DE LA SALUD - MEDICINA DEL TRABAJO -
RECONOCIMIENTOS MÉDICOS

Medicina del Trabajo

Vigilancia de la salud

Reconocimientos médicos
(exámenes de salud)
¿CUÁLES SON LAS PRINCIPALES DESVIACIONES
DETECTADAS?

Mónica Ballester Roca

Especialista en Medicina del Trabajo
Auditoría de la Medicina del trabajo en el
ámbito sanitario
 DESVIACIÓN % DESVIACIÓN %
Defectos en la custodia de datos de carácter No se planifica ni evalúan los resultados de las
100% 63%
personal actividades de promoción de la salud
No se evalúan los riesgos para la función No se trabaja conjuntamente con otros miembros del
88% 63%
reproductora servicio de prevención
Anomalías documentales en la historia clínica 88% La vigilancia de la salud es inespecífica 50%
Existen deficiencias en la evaluación de riesgos 88% No se realiza VS para determinados riesgos específicos 50%
Incumplimientos en aspectos de la voluntariedad 75% No se garantiza la VS inicial o cambio de puesto 50%
No se realiza un seguimiento de las anomalías Los sanitarios no conocen los productos químicos que
75% 50%
detectadas en la VS se manipulan
No se calibran adecuadamente equipos médicos 75% Falta autorización de Salud para instalaciones 38%
Deficiencias (o inexistencia) de planificación de las No se solicita el consentimiento médico para cesión
75% 38%
actividades sanitarias de datos a terceros (SPA)
No se realiza VS colectiva (epidemiológica) 75% No existe procedimiento para la VS postocupacional 38%

No se investiga relación daños y riesgos laborales 75% No se realiza control biológico 38%

Desviación respecto a los protocolos de VS 63% Insuficiencia de recursos humanos 25%

No se analizan los datos de IT por causas comunes 63% Insuficiencia de medios para emergencias sanitarias 25%
Falta actualizar formación en soporte vital básico/ No se informa al empresario / miembros del servicio
63% 25%
avanzado de los profesionales del servicio de prevención de las conclusiones de la VS
 ANOMALÍAS DOCUMENTALES EN LA
HISTORIA CLÍNICO-LABORAL

• Falta: la descripción del puesto de trabajo.

• Deficiencias en la documentación de las exploraciones realizadas, que
dificultan el seguimiento temporal de la salud de los trabajadores.
• No se anota toda la información.
• Los médicos y enfermeros no firman sus anotaciones.
• Gran dispersión de la información.
• Parte de la documentación está en manos de terceros.
EXISTEN DEFICIENCIAS EN LA EVALUACIÓN DE RIESGOS

• Punto de partida para planificar toda la actividad sanitaria

• Básicamente se evalúan los riesgos de seguridad
• Los riesgos higiénicos están identificados, pocas veces evaluados
(especialmente los químicos)
• Los riesgos ergonómicos están siendo cada vez más evaluados
• Los riesgos psicosociales no están evaluados
• El procedimiento por el cual se asigna el/ los protocolos de VS a los
puestos de trabajo es inadecuado
 NO SE REALIZA VIGILANCIA DE LA SALUD PARA
DETERMINADOS RIESGOS
• Existen riesgos no detectados en la evaluación de riesgos
• Existen riesgos detectados, pero no se ha planteado realizar vigilancia de la
salud específica a los trabajadores expuestos
• Excusa ‘No existe ningún protocolo’
• Los más frecuentes: de tipo psicosocial, trabajo a turnos y nocturno,
químicos, ‘responsabilidad ante terceros’
• No se plantea la posibilidad de realizar vigilancia de la salud por técnicas
diferentes del examen médico
• Puestos de trabajo con riesgo de enfermedad profesional
 NO SE ANALIZA LA INFORMACIÓN DE LA VIGILANCIA
DE LA SALUD

No se realizan Estudios epidemiológicos o son meras descripciones

estadísticas de los hallazgos en los exámenes de salud, sin ninguna utilidad
ni relevancia para la prevención de riesgos laborales

No se comparten con las personas adecuadas: otros técnicos de prevención,

Comité de Seguridad y Salud
 DEFICIENCIAS (O INEXISTENCIA) DE
PLANIFICACIÓN DE LAS ACTIVIDADES SANITARIAS

No se planifica
Se ‘planifica’ sin incluir:
• objetivos concretos
• recursos humanos y materiales necesarios
• presupuesto
• asignación de responsabilidades
• timing
No se incluyen otras actividades sanitarias del servicio de
prevención diferentes de la vigilancia de la salud
 “He notado a panaderos con las manos hinchadas y
dolorosas, de hecho las manos de todos estos trabajadores se
espesan mucho por la presión constante de amasar la pasta”
Bernardino Ramazzini

La patología laboral no puede existir jamás sin la exposición adecuada, sin el riesgo preciso
derivado incuestionablemente del área de trabajo.
 Historia clínica ocupacional
• Para la promoción de una cultura de seguridad y de la salud de los
trabajadores, objeto de la Ley 29783, la información tiene un papel
fundamental.
• El Servicio de Seguridad y salud en el Trabajo (SSST) determina sus
necesidades y establece una adecuada estructura en su sist. de gestión de
información que facilite:
• integrar los datos
• conocer alteración de la salud del trabajador
• evaluar las actividades preventivas; las de vigilancia de la salud y las
situaciones de riesgo.
• El SSST debe de disponer y usar registros, uno de ellos: historia clínico-
ocupacional.
Historia clínica ocupacional
• Es un componente de la historia médica clínica integral, que dirige
su entrevista a la historia laboral del individuo y la relación de su
salud con la existencia de riesgos derivados del ambiente laboral

• Recoge y conserva información socio-administrativa, de salud y de

trabajo del trabajador, formalizada y actualizada, necesaria para las
acciones preventivas individuales y colectivas de la salud
relacionada con el trabajo, conservando el secreto profesional.
Le dossier médical en santé au travail. Haute Autorité de Ssanté (HAS). 2009. www.has-sante.fr.
HISTORIA CLÍNICA
• Relato cronológico y coordinado de hechos y circunstancias.
• Se basa en el conocimiento pleno:
o de las operaciones y procesos laborales,
o de los agentes a los que ha estado expuesto,
o de las condiciones anormales de trabajo,
o de las medidas de control para reducir o eliminar los agentes
contaminantes del ambiente laboral
• Herramienta diagnóstica propia del Médico ocupacional.
• Imprescindible consignar en forma metódica y completa la vida laboral
del trabajador.
• Contiene toda la información sobre el proceso preventivo-asistencial
prestado a cada trabajador.
• Herramienta para planificar y gestionar los sistemas de información.
• Útil para prevenir los riesgos laborales en el trabajador,
• Fuente de renovación científica (fines docentes e investigadores),
• Testimonio documental válido desde la perspectiva jurídica,
• Garantía de calidad cuando las actividades de evaluación son fiel reflejo
de la atención prestada,
• Registro de datos para análisis epidemiológicos (factores de riesgo y su
prevención).
Objetivos:
• Conocer los antecedentes laborales trascendentes para conocer estado
de salud del trabajador.
• Relacionar el estado de salud del trabajador con sus antecedentes
ocupacionales y grado y tiempo de exposición a los diversos factores de
riesgo en el ambiente de trabajo.
• Orientar y facilitar la integración del diagnóstico etiológico, cuando se
trate de padecimientos relacionados con el trabajo.
• Derivar oportunamente al trabajador sospechoso de sufrir un
padecimiento relacionado con el trabajo, con el especialista.
• Orientar el tratamiento y la prevención, dirigidos específicamente
Valor:
• Asistencial: memoria escrita de la salud en la vida laboral del
trabajador; constituye un medio de comunicación entre los
diferentes profesionales sanitarios responsables de la vigilancia
de la salud del trabajador, que tienen el deber y el derecho de
registrar cualquier acto médico.
• Investigación, docencia y evaluación de la calidad y del ajuste a
los requerimientos legales.
• Jurídico: defensa o condena para médico, si un juez la admite
como prueba material.
 Datos de
identificación

Datos de Datos de
salud trabajo
 Descripción del puesto:

ORGANIZACIÓN DEL Descripción detallada del puesto en la historia

TRABAJO

Puesto de trabajo Riesgos Medidas preventivas

Fuentes de información Descripción del puesto
Trazabilidad de la historia
 Homogeneidad

• Clasificación y Descripción de las

Actividades Económicas según
Clasificación Internacional Industrial
Uniforme (CIIU) Revisión 4.
• Clasificación Internacional Uniforme
de Ocupaciones (CIUO-88) OIT.
• Código Nacional de Ocupaciones
(CNO) INEI, Perú. RM 375-2008, TR Norma básica de ergonomía y
proced de eval de riesgo disergonóm
Ley N° 29783. Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Artículo 49. Obligaciones del empleador
…
d) Practicar exámenes médicos antes, durante y al término de la
relación laboral a los trabajadores, acordes con los riesgos a los que
están expuestos en sus labores, a cargo del empleador.

DS 005-2012-TR. Reglamento de la Ley N° 29783.

Artículo 101.- El empleador debe realizar los exámenes médicos
comprendidos en el inciso d) del artículo 49 de la Ley, acorde a Las
labores desempeñadas por el trabajador en su récord histórico en la
organización, dándole énfasis a los riesgos a los que estuvo expuesto a
lo largo de desempeño laboral.
DS 005-2012-TR. Reglamento de la Ley N° 29783.
Artículo 101º.-…
Los exámenes médicos deben ser realizados respetando lo dispuesto
en los Documentos Técnicos de la VST expedidos por MINSA, o por el
organismo competente, según corresponda.
RM 312-2011-TR

AMBITO DE APLICACIÓN:…Todo establecimiento del Sector Salud: MINSA,

GOREs, Gobiernos Locales, EsSalud, Sanidad de las FFAA y de la PNP, clínicas
privadas, y personas naturales o jurídicas que prestan servicios de Salud
Ocupacional en el ámbito nacional.
Exigencias
1.Realizar exámenes médicos ocupacionales.
2.Realizar exámenes complementarios y de ayuda diagnóstica ocupacional.
3.Realizar exámenes médicos obligatorios por actividad
4.Realizar VST. Por el Médico Ocupacional bajo responsabilidad del empleador.
5.La documentación de la VS Médica debe quedar en custodia del Médico Ocupacional.
Conservar las Evaluaciones Médico Ocupacionales por 40 años.
 Finalidad de los Exámenes Médicos
Ocupacionales

Proteger y promover la seguridad y salud de los

trabajadores así como generar ambientes de trabajo
saludables; y servicios de salud ocupacional
adecuados para los trabajadores.
Obligaciones del Empleador
• Informar a trabajadores las razones para tomar los exámenes. Esta información la
realiza a título grupal.
• Informar a los trabajadores los resultados de los exámenes practicados. Esta
información se realiza a título personal.
• Implementar y actualizar el Registro de Exámenes Médicos Ocupacionales.

Obligaciones del Trabajador

Art 79. Obligaciones del trabajador en materia de prevención de riesgos laborales:
….
e) Someterse a los exámenes médicos a que estén obligados por norma expresa,
siempre y cuando se garantice la confidencialidad del acto médico.
Exámenes Médico Preventivos…..

“… pueden modificar la historia de

vida de la persona”
El beneficio del despistaje no ha sido
establecido en ningún grupo, incluso
fumadores.

El balance de riesgos y beneficios es

desfavorable para asintomáticos, porque que
hay muchos falsos positivos, en ellos se
estarían haciendo pruebas adicionales
innecesarias.

IPEN señala que no debe tomarse Rx en sanos

sin molestias, por exposición innecesaria a
radiación.
• La tuberculosis no se descarta con una
placa de pulmones.
Reglamento de Seguridad Radiológica
Título II. De los requisitos de protección
Capítulo IV. De la Exposición Médica
GEMO-001 GUIA DE EVALUACION MEDICO OCUPACIONAL
Tipos de Exámenes Médicos Ocupacionales

1. Evaluación Médica Pre-empleo o Pre-ocupacional

2. Evaluación Médica Ocupacional Periódico
3. Evaluación Médica Ocupacionales de Retiro o Egreso.
4. Otros:
• Por cambios de ocupación o puesto de trabajo.
• Por reincorporación laboral luego de una incapacidad
temporal prolongada.
• Por los contratos temporales de corta duración.
 Tipos de Exámenes Médicos
Ocupacionales

Evaluación Médica Pre-empleo o Pre-ocupacional, se realiza al trabajador antes

de que ingrese al puesto de trabajo. Tiene por objetivo determinar el estado de
salud al momento del ingreso, y su aptitud al puesto de trabajo.

Evaluación Médica Ocupacional Periódico, se realiza con el fin de monitorear la

exposición a factores de riesgo e identificar en forma precoz, posibles
alteraciones temporales, permanentes o agravadas del estado de salud del
trabajador, que se asocien al puesto de trabajo y los estados pre-patológico.

Evaluación Médica Ocupacionales de Retiro o Egreso: se realiza al trabajador

días previos al cese laboral. Validez con una antigüedad no mayor a 2 meses.
Busca detectar enfermedades relacionadas al trabajo, secuelas de
accidentes de trabajo y en general lo agravado por el trabajo.
 METODOLOGÍA Y TÉCNICA E INSTRUMENTOS

El Médico Ocupacional determina la metodología y técnica requerida de

acuerdo al tipo de exposición.
Usa los siguientes instrumentos:
• Ficha Clínica Ocupacional
• Ficha Psicológica y,
• Exámenes Complementarios enfocados a determinar el estado de
salud basal del trabajador desde su evaluación pre-ocupacional y
cambios que ayuden a detectar precozmente patologías asociada
al trabajo o estados pre patológicos.
RM 312-MINSA/2011
EVALUACIÓN MÉDICA OCUPACIONAL
I. Ficha Clínica Ocupacional
II. Examen físico completo.
III. Ex Complementarios Grales:
a) Biometría sanguínea.
b) Bioquímica sanguínea.
c) Grupo y factor sanguíneo.
d) Examen completo de orina.
IV. Ex complementarios específicos
según exposición:
e) Audiometría
f) Espirometría
g) Valoración músculo esquelética
h) Radiografía de tórax
i) Exámenes toxicológicos:
• Basadas en la orina.
• Basadas en el análisis del aire
espirado.
• Basadas en el análisis de sangre.
j) Otros exámenes y procedimientos
relacionados al riesgo de exposición a
criterio del médico ocupacional,
incluyendo pruebas de tamizaje para
estudio de condiciones preclínicas.
V. Estudios psicológicos.
VI. Declaración jurada del trabajador.
1. Interrogatorio
Ficha Médico Ocupacional
Ficha Médico Ocupacional
ACTIVIDAD 3:
• En el Programa de Vigilancia Específica que están
elaborando, incluye la historia laboral, la historia clínica,
los controles biológicos y complementarios, los criterios
de valoración y la conducta a seguir según las
alteraciones, respecto del Factor de Riesgo elegido en el
grupo.
• Lecturas:
Ballester Mónica. La historia clínico-laboral: custodia y confidencialidad de los datos de salud del
trabajador. Gestión Práctica de Riesgos Laborales, nº 31, pág. 22, octubre 2006.